Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler

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Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Table of Contents
1. Allgemeine Informationen zum Medulloblastom und zum supratentoriellen primitiv ektodermalen Tumor
(stPNET) ................................................................................................................................ 8
1.1. Beschreibung: Was ist ein Medulloblastom / ein stPNET? ........................................................ 8
1.2. Ursachen: Wie entsteht ein Medulloblastom / stPNET? ............................................................ 8
1.2.1. Mögliche Ursachen für die Entstehung von ZNS-Tumoren ................................................... 9
1.2.1.1. Ionisierende Strahlung ........................................................................................... 9
1.2.1.2. Andere Krebserkrankungen .................................................................................... 9
1.2.1.3. Vererbung ........................................................................................................... 9
1.2.1.4. Familiäre Faktoren ................................................................................................ 9
1.2.1.5. Genetische Faktoren ............................................................................................. 9
1.2.1.6. Umweltfaktoren .................................................................................................. 10
1.2.2. Mögliche Ursachen für die Entstehung eines Medulloblastoms / stPNET ............................... 10
1.3. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Medulloblastom / stPNET auf? ................ 11
1.3.1. Allgemeine Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems ................................ 11
1.3.1.1. Mögliche Symptome bei Kindern und Jugendlichen im schulpflichtigen Alter .................... 11
1.3.1.2. Mögliche Symptome bei Babies und Kleinkindern ...................................................... 12
1.3.2. Lokalisierte (spezifische) Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems .............. 13
1.3.2.1. Mögliche Symptome bei Tumoren des Kleinhirns und des Hirnstamms (infratentorielle Tumoren wie das Medulloblastom) ....................................................................................... 13
1.3.2.2. Mögliche Symptome bei Tumoren in Großhirn und Zwischenhirn (supratentorielle Tumoren
wie die stPNET) ............................................................................................................ 14
1.3.2.3. Mögliche Symptome bei Tumorabsiedlungen (Metastasen) im Bereich des Rückenmarks
................................................................................................................................... 14
2. Diagnostik und Therapieplanung: Welche Untersuchungen sind erforderlich? ................................. 16
2.1. Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom / stPNET festgestellt? ............................................ 16
2.1.1. Diagnostisches Vorgehen bei einem Medulloblastom / stPNET vor der neurochirurgischen Tumorentfernung (Primärdiagnostik) ......................................................................................... 16
2.1.2. Diagnostisches Vorgehen bei einem Medulloblastom / stPNET nach der neurochirurgischen Tumorentfernung) .................................................................................................................. 17
2.1.3. Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese) ............................................................. 18
2.1.4. Körperliche / neurologische Untersuchung ...................................................................... 18
2.1.5. Augenhintergrundspiegelung (ophthalmologische Untersuchung) ........................................ 19
2.1.6. Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und/oder des Rückenmarks ....................... 20
2.1.7. Magnetresonanzangiographie (MRA) ............................................................................ 20
2.1.8. Magnetresonanzspektroskopie (MR-Spektroskopie, MRS) ................................................. 21
2.1.9. Computertomographie (CT) des Gehirns (CCT) ............................................................... 21
2.1.10. Ultraschalluntersuchung (bei ZNS-Tumoren im Säuglingsalter) ......................................... 21
2.1.11. 99Tc – Skelettszintigraphie ........................................................................................ 22
2.1.12. Octreotid-Scan (Somatostatinrezeptor-Szintigraphie) ....................................................... 22
2.1.13. Bild gebendes Verfahren: Röntgenübersichtsaufnahme der Lunge ..................................... 23
2.1.14. Untersuchung einer Gewebeprobe (Biopsie; histopathologische Untersuchung) .................... 23
2.1.15. Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit (Liquorzytologie) ............................................. 23
2.1.16. Untersuchung von Knochenmark (Knochenmarkpunktion) ................................................ 24
2.1.17. Laboruntersuchungen ............................................................................................... 24
2.1.18. Elektrokardiographie (EKG) ....................................................................................... 24
2.1.19. Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) .............................................. 25
2.1.19.1. Sonderform: Transösophageale Echokardiographie (TEE; Schluckecho) ....................... 25
2.1.20. Neurophysiologische Untersuchungen ......................................................................... 25
2.1.20.1. Elektroenzephalographie (EEG) ........................................................................... 25
2.1.20.2. Messung evozierter Potentiale ............................................................................. 26
2.1.20.3. HNO-ärztliche Untersuchung (Audiogramm) ........................................................... 26
2.1.21. Neuropsychologische Untersuchungen ......................................................................... 26
2.1.22. Hormon- (endokrinologische) Untersuchungen .............................................................. 26
2.2. Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastome/stPNET eingeteilt und nach
welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und -intensität festgelegt? ...................................... 27
2.2.1. Alter des Patienten bei Erstdiagnose ............................................................................ 27
2.2.2. Klassifikation des Medulloblastoms nach Tumorausdehnung und Stadium der Metastasierung
(Stadieneinteilung) ............................................................................................................. 28
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2.2.3. Einteilung der Patienten in risikoangepasste Behandlungsgruppen (Stratifizierung) ................. 29
2.3. Krankheitsverläufe: Wie kann der Krankheitsverlauf von Patienten mit Medulloblastom oder stPNET
aussehen? .......................................................................................................................... 29
2.3.1. Wie ist der Krankheitsverlauf ohne Behandlung? ............................................................. 29
2.3.2. Wie kann der Krankheitsverlauf bei Patienten in Behandlung aussehen? .............................. 30
2.3.2.1. Unbehandeltes Medulloblastom/unbehandelter stPNET .............................................. 30
2.3.2.2. Verschiedene Ergebnisse nach der neurochirurgischen Tumorentfernung ....................... 30
2.3.2.2.1. Vollständige Tumorentfernung ....................................................................... 31
2.3.2.2.2. Nahezu vollständige Tumorentfernung ............................................................ 31
2.3.2.2.3. Tumorteilentfernung ..................................................................................... 31
2.3.2.2.4. Biopsie ..................................................................................................... 31
2.3.2.3. Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie ........................................................... 31
2.3.2.3.1. Vollständiges Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie ................................. 31
2.3.2.3.2. Teilweises Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie ..................................... 31
2.3.2.3.3. Kein Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie ............................................ 31
2.3.2.3.4. Fortschreitendes Tumorwachstum / Rückfall ..................................................... 32
2.3.2.3.5. Vollständige Remission ................................................................................ 32
2.3.2.3.6. Teilweise Remission .................................................................................... 32
2.3.2.3.7. Stabile Erkrankung ...................................................................................... 32
2.3.2.3.8. Anmerkung ................................................................................................ 32
2.4. Verlaufs- und Abschlussdiagnostik: Welche Untersuchungen sind während und nach der Therapie erforderlich? ........................................................................................................................... 32
2.4.1. Untersuchungen bei Therapieende ............................................................................... 32
2.4.2. Untersuchungen im Verlauf der Therapie ....................................................................... 32
2.4.3. Untersuchungen bei Therapieende ............................................................................... 33
2.4.4. Untersuchungen bei Verdacht auf Erkrankungsrückfall (Rezidivverdacht) .............................. 33
3. Therapie: Wie ist die Behandlung eines Patienten mit Medulloblastom / supratentoriell primitiv ektodermalem Tumor (stPNET)? ........................................................................................................ 35
3.1. Welche Behandlungsmethoden sind erforderlich? ................................................................. 35
3.1.1. Operation ................................................................................................................ 35
3.1.1.1. Notwendigkeit einer Zweitoperation ........................................................................ 36
3.1.2. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es nach der Operation? ............................................... 36
3.1.3. Strahlentherapie ........................................................................................................ 37
3.1.3.1. Was passiert vor und während der Bestrahlung eines Medulloblastoms / stPNET? ........... 37
3.1.3.2. Wie wird die Bestrahlung eines Medulloblastoms / stPNET durchgeführt? ....................... 37
3.1.3.2.1. Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (konventionelle kraniospinale
Strahlentherapie) ...................................................................................................... 38
3.1.3.2.2. Lokale Bestrahlung (Beschränkung des Zielvolumens auf das Tumorgebiet) ............ 38
3.1.3.2.3. Hyperfraktionierte Bestrahlung ....................................................................... 38
3.1.3.2.4. Stereotaktische Radiochirurgie ....................................................................... 39
3.1.3.3. Wie erfolgreich ist die Bestrahlung bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET? ................ 39
3.1.3.4. Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie und welche Möglichkeiten zur Behandlung
und Vorbeugung gibt es? ................................................................................................ 40
3.1.4. Chemotherapie ......................................................................................................... 41
3.1.4.1. Bedeutung und Ziele der Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom / stPNET ........ 41
3.1.4.2. Welche Patienten erhalten eine Chemotherapie? ...................................................... 41
3.1.4.3. Welche Medikamente werden bei der Chemotherapie von Medulloblastomen / stPNET eingesetzt und wie werden sie verabreicht? ............................................................................... 42
3.1.4.4. Wie wird die Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET durchgeführt? ....... 42
3.1.4.5. Wie erfolgreich ist die Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET? ............ 43
3.1.4.6. Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie und welche Möglichkeiten zur Vorbeugung
und Behandlung gibt es? ................................................................................................ 43
3.1.5. Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Knochenmark-/Blutstammzelltransplantation ............. 44
3.1.5.1. Welche Möglichkeiten der Transplantation gibt es? .................................................... 45
3.1.5.2. Wie läuft eine autologe Stammzelltransplantation ab? ................................................ 45
3.1.5.2.1. 1. Konditionierung ....................................................................................... 45
3.1.5.2.2. 2. Stammzelltransplantation .......................................................................... 45
3.1.5.3. Wie werden die Stammzellen gewonnen? ................................................................ 45
3.1.5.3.1. Stammzellgewinnung aus dem Knochenmark ................................................... 45
3.1.5.3.2. Stammzellgewinnung aus dem Blut ................................................................ 45
3.1.5.4. Wo werden Stammzelltransplantationen durchgeführt? ............................................... 46
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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3.1.5.5. Wie erfolgreich ist die Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation bei
Patienten mit Medulloblastom / stPNET? ............................................................................ 46
3.1.5.6. Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit einer Stammzelltransplantation verbunden und
welche Maßnahmen werden zu ihrer Vorbeugung beziehungsweise Linderung ergriffen? ............. 46
3.1.6. Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) ............................................ 47
3.1.6.1. Linderung und Behandlung tumorbedingter Krankheitszeichen ..................................... 47
3.1.6.1.1. Maßnahmen zur Senkung des erhöhten Schädelinnendrucks ............................... 47
3.1.6.1.2. Maßnahmen zur Unterstützung bei anderen tumorbedingten Krankheitszeichen ....... 49
3.1.6.2. Linderung und Behandlung von Therapie begleitenden Nebenwirkungen ........................ 49
3.1.6.2.1. Übelkeit und Erbrechen ................................................................................ 49
3.1.6.2.2. Entzündungen der Schleimhäute .................................................................... 50
3.1.6.2.3. Hautreaktionen durch Strahlentherapie ............................................................ 51
3.1.6.2.4. Strahlenödem ............................................................................................. 51
3.1.6.2.5. Schmerzbehandlung .................................................................................... 51
3.1.6.3. Vorbeugung und Behandlung von Infektionen ........................................................... 52
3.1.6.3.1. Welche Infektionen treten bei Kindern und Jugendlichen mit einer Krebserkrankung
besonders häufig auf? ............................................................................................... 52
3.1.6.3.2. Welche Krankheitszeichen weisen auf eine Infektion hin? .................................... 53
3.1.6.3.3. Vorbeugung von Infektionen .......................................................................... 53
3.1.6.3.4. Behandlung von Infektionen .......................................................................... 54
3.1.6.3.5. Gabe von G-CSF ........................................................................................ 56
3.1.6.4. Impfempfehlung .................................................................................................. 57
3.1.6.5. Ersatz von Blutbestandteilen ................................................................................. 57
3.1.6.5.1. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (Ek) ................................................. 57
3.1.6.5.2. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (Tk) ............................................... 57
3.1.6.6. Katheterimplantation ............................................................................................ 57
3.1.6.7. Künstliche Ernährung .......................................................................................... 58
3.1.7. Empfehlungen für zu Hause (bei Chemo- und Strahlentherapie) ......................................... 59
3.1.7.1. Impfungen ......................................................................................................... 63
3.1.7.2. Schwangerschaftsverhütung ................................................................................. 63
3.1.7.3. Wichtiger Hinweis ............................................................................................... 63
3.2. Wie wird die Behandlung kontrolliert, qualitätsgesichert und fortentwickelt? Therapieoptimierungsstudien ..................................................................................................................................... 63
3.2.1. Dokumentation und Kontrolle ....................................................................................... 64
3.2.2. Welche aktuellen Therapieoptimierungsstudien gibt es für Patienten mit Medulloblastom/stPNET?
....................................................................................................................................... 64
3.2.2.1. Fragestellungen und Studienziele der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 ................... 65
3.2.2.2. Begleitstudien im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 ............................ 65
3.2.2.2.1. Projekt: "Gesundheitsbezogene Lebensqualität und Spätfolgen bei krebskranken
Kindern und Jugendlichen" ......................................................................................... 66
3.2.2.2.2. Projekt: "Prospektive endokrinologische Nachsorge" .......................................... 66
3.2.2.2.3. Projekt: "Molekulare Grundlagen pädiatrisch-onkologischer Erkrankungen" ............. 66
3.2.2.2.4. Projekt: "Tumorantigene in malignen Hirtumoren im Kindesalter" ........................... 66
3.2.2.2.5. Projekt: "Leukenzephalopathie nach intraventrikulärer Gabe von Methotrexat" ......... 66
3.2.2.2.6. Projekt: "Qualitätssicherung Strahlentherapie" ................................................... 66
3.2.2.2.7. Projekt: "Octreoscan als diagnostisches Mittel zur Differenzierung zwischen vitalem Tumorrest oder Rezidiv und posttherapeutischen Veränderungen im CT/MRT" ......................... 67
3.2.2.2.8. Projekt: Insulin-like-Growth-Factors (IGF) und IGF-Bindungsproteine (IGFBP) im Liquor
als Marker für maligne Kindliche Hirntumoren und deren Metastasierung in den Liquorraum: Bedeutung für die Wachstumsregulation maligner kindlicher Hirntumoren" ............................... 67
3.3. Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und wie wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt? Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ 2005 ............................................................................................. 67
3.3.1. Was ist ein Rezidiv? .................................................................................................. 67
3.3.1.1. Auftreten von Rückfällen bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET .............................. 68
3.3.2. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Rezidiv des Medulloblastoms oder stPNET auf? ......................................................................................................................... 68
3.3.3. Wie erfolgt die Diagnose eines Rezidivs? ...................................................................... 68
3.3.3.1. Basisuntersuchungen vor Behandlungsbeginn .......................................................... 68
3.3.3.2. Zusatzuntersuchungen vor Behandlungsbeginn ........................................................ 69
3.3.3.3. Verlaufs-/Abschlussdiagnostik ............................................................................... 69
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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3.3.4. Wie erfolgen Therapieplanung und Behandlung von Patienten mit einem Rezidiv eines Medulloblastoms/stPNET? ........................................................................................................... 69
3.3.4.1. Allgemeine Behandlungsstrategie .......................................................................... 69
3.3.4.2. Behandlung von Krankheitsrückfällen / fortschreitendem Tumorwachstum nach Therapieoptimierungsstudie HIT-2000 ................................................................................................ 70
3.3.4.2.1. Frühes Lokalrezidiv oder fortschreitendes Tumorwachstum während der Chemotherapie bei Kindern mit nicht metastasiertem Medulloblastom, die älter als 3 Jahre sind ................ 70
3.3.4.2.2. Frühes Lokalrezidiv oder lokale Tumorprogression während der Chemotherapie bei
Kindern mit nicht metastasiertem Medulloblastom, die jünger als 3 Jahre sind ....................... 70
3.3.4.2.3. Spätrezidiv nach Chemotherapie bei Kindern mit nicht metastasiertem Medulloblastom
.............................................................................................................................. 70
3.3.4.2.4. Metastasenbildung während der Chemotherapie ............................................... 70
3.3.4.3. Behandlung von Krankheitsrückfällen nach Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ 2005
................................................................................................................................... 70
3.3.4.3.1. Chemotherapie-Arme – Primäre Chemotherapie ................................................ 71
3.3.4.3.2. Weiteres Vorgehen bei Patienten, deren Erkrankung sehr gut auf die primäre
Chemotherapie anspricht ........................................................................................... 71
3.3.4.3.3. Weiteres Vorgehen bei Patienten, deren Erkrankung auf die primäre Chemotherapie
anspricht, aber nicht mit einem kompletten Rückgang ...................................................... 71
3.3.4.3.4. Weiteres Vorgehen bei Patienten, deren Erkrankung auf die primäre Chemotherapie
schlecht anspricht ..................................................................................................... 72
3.3.4.3.5. Vorgehen bei Patienten mit Metastasen im Liquorraum ....................................... 72
3.3.4.3.6. Vorgehen bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder bei Patienten, deren
Erkrankung während der Rezidivbehandlung weiter fortschreitet – Dokumentations-Arm ......... 72
3.3.4.4. Begleitstudien im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ 2005 .................. 72
4. Nachsorge und Rehabilitation (Reha): Was geschieht nach der Behandlung? ................................. 73
4.1. Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich? ............................................................ 73
4.1.1. Psychosoziale Nachbetreuung ..................................................................................... 74
4.2. Welche Maßnahmen zur Reha können durchgeführt werden? ................................................. 75
4.2.1. Rehabilitationskonzepte .............................................................................................. 75
4.2.1.1. Familienorientierte Rehabilitation (FOR) .................................................................. 75
4.2.1.2. Kleingruppenorientierte Rehabilitation ..................................................................... 75
4.2.2. Rehabilitationsmaßnahmen ......................................................................................... 76
4.2.3. Rehabilitationsvoraussetzungen und -vorbereitung ........................................................... 76
4.3. Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur Verfügung? ................................................................................................... 76
4.3.1. Spätfolgen durch den Tumor ....................................................................................... 77
4.3.1.1. Tumoren im Bereich des Kleinhirns (Medulloblastom) ................................................ 77
4.3.1.2. Tumoren im Bereich des Großhirns (stPNET) ........................................................... 77
4.3.1.3. Tumoren im Bereich des Rückenmarkkanals (Metastasen) .......................................... 77
4.3.2. Behandlungsbedingte Langzeitschäden ......................................................................... 78
4.3.2.1. Spätfolgen der Operation ..................................................................................... 78
4.3.2.2. Spätfolgen der Strahlentherapie ............................................................................. 78
4.3.2.2.1. Hormonstörungen ....................................................................................... 78
4.3.2.2.2. Neuropsychologische Störungen .................................................................... 79
4.3.2.3. Langzeitfolgen nach Bestrahlung des Rückenmarks ................................................... 79
4.3.2.4. Zweitkrebserkrankung .......................................................................................... 79
4.3.2.5. Sonstige Langzeitfolgen ....................................................................................... 79
4.3.2.6. Spätfolgen der Chemotherapie .............................................................................. 79
4.3.2.7. Spätfolgen der (autologen) Stammzelltransplantation ................................................. 80
4.3.3. Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung von Spätfolgen ......................................... 81
5. Prognose: Wie sind die Überlebensaussichten bei Patienten mit einem Medulloblastom / stPNET?...... 82
5.1. Prognose bei Patienten mit Ersterkrankung eines Medulloblastoms / stPNET .............................. 82
5.2. Prognose bei Patienten mit Rezidiv eines Medulloblastoms / stPNET ........................................ 82
6. Zusammenfassung ............................................................................................................. 84
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Tumoren, die aus Gewebe des Zentralnervensystems (ZNS) entstanden sind, werden primäre Hirn-,
Rückenmarks- oder, zusammenfassend, ZNS-Tumoren genannt. Sie sind mit circa 21 % aller bösartigen
Neubildungen die häufigsten soliden Tumoren im Kindes- und Jugendalter und, nach den Leukämien, die
zweithäufigsten Krebserkrankungen in dieser Altersgruppe.
Der häufigste ZNS-Tumor im Kindes- und Jugendalter ist, mit einem Anteil von circa 25 %, der primitiv neuroektodermale Tumor (PNET), der zu 75 bis 85 % vom Kleinhirn ausgeht und dann Medulloblastom genannt wird. Die Gesamtheit der primitiv neuroektodermalen Tumoren bildet, nach den niedrigmalignen Gliomen,
die zweitgrößte Gruppe innerhalb der ZNS-Tumoren. Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 90 Kinder
und Jugendliche neu an einem primitiv neuroektodermalen Tumor. Dies entspricht einer Häufigkeit von 0,7
Neuerkrankungen pro 100.000 Kinder [KAA2006] [KAA2001].
Primitiv neuroektodermale Tumoren können in jedem Alter vorkommen, am häufigsten sind sie jedoch
im Kleinkindalter. Das Durchschnittsalter der Patienten mit Medulloblastom liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen dem fünften und siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen
(Geschlechterverhältnis etwa 1.5 : 1). Supratentorielle primitive neuroektodermale Tumoren (stPNET) kommen (mit einem Anteil von etwa 5 % aller ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter) selten vor. Kinder mit
stPNET sind in der Regel etwas jünger als Kinder mit Medulloblastom. Jungen und Mädchen sind ungefähr
gleich häufig betroffen [KAA2006] [KAA2001].
Während Medulloblastome definitionsgemäß im Kleinhirn entstehen, gehen stPNET überwiegend von einer
der Großhirnhälften oder vom Zwischenhirn aus. Beide Tumorformen wachsen rasch und unkontrolliert in das
sie umgebende Gewebe hinein und können über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) auch in andere
Bereiche des Zentralnervensystems streuen.
Die Behandlung und Überlebenswahrscheinlichkeit von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom konnten in den letzten Jahren dank moderner Diagnose- und Therapieverfahren deutlich verbessert werden. Die Überlebensrate (5-Jahres-Überlebensrate) liegt heute insgesamt deutlich über 50 % [KüH1998],
bei Kindern ohne Metastasen werden Überlebensraten bis 90 % erreicht [KOR2000b] [KüH2006] [RUT2006]
[RUT2005]. Die Behandlungsmöglichkeiten und damit auch die Prognose der Erkrankung hängen allerdings
maßgeblich von Art und Ausdehnung des Tumors, dem Grad der Metastasierung und dem Lebensalter des
Patienten ab. Darüber hinaus können neurologische, intellektuelle, hormonelle und psychosoziale Defizite zu
einer Beeinträchtigung der Lebensqualität führen [CAL2004c]. Patienten mit einem stPNET zeigen generell
deutlich ungünstigere langfristige Überlebensraten von 20 bis 30 % [KüH2006] [TIM2002] [TIM2006].
Informationen über weitere Hirntumoren finden Sie hier:
Hochmaligne
Gliome
[http://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.hg.1.20070625];
Niedrigmaligne
Gliome [http://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.ng.1.20070725]; Ependymom [http://dx.doi.org/10.1591/
poh.patinfo.ependy.1.20071126]
Anmerkungen zum Text
Die Informationen sind vor allem auf der Grundlage der unten angegebenen Literatur sowie unter
Berücksichtigung der aktuellen Therapiepläne zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom/stPNET (Therapieoptimierungsstudie HIT 2000) erstellt worden. Weitere Literaturquellen werden im Text
genannt. Der Text wurde durch die oben angegebenen Editoren am 21.12.2007 überprüft und zur Einstellung
ins Internet für die Dauer von zwei Jahren freigegeben. Er soll spätestens nach Ablauf der zwei Jahre erneut
überprüft und aktualisiert werden.
Bitte beachten Sie, dass es sich im Folgenden um allgemeine Informationen und Empfehlungen handelt, die –
aus der komplexen Situation heraus – nicht notwendigerweise in ihrer Gesamtheit bei jedem Patienten zutre-
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ffen. Viele Therapieempfehlungen müssen im Einzelfall und interdisziplinär entschieden werden. Ihr Behandlungsteam wird Sie über die für Sie zutreffenden Maßnahmen informieren.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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1. Allgemeine Informationen zum Medulloblastom
und zum supratentoriellen primitiv ektodermalen Tumor (stPNET)
Das Medulloblastom und der supratentorielle primitive neuroektodermale Tumor (stPNET) entstehen durch
bösartige Veränderung von Zellen des Zentralnervensystems (ZNS). Die folgenden Kapitel bieten Informationen über die Art der Erkrankung sowie über Krankheitsentstehung (Ursachen) und Krankheitszeichen (Symptome).
Ausführliche Informationen zum Aufbau und zur Funktion des Zentralnervensystems (ZNS) erhalten Sie hier.
[http://dx.doi.org/10.1591/poh.patinfo.zms.1.20070626] Der Text bietet Informationen darüber, wie Gehirn und
Rückenmark aufgebaut sind, welche Aufgaben sie im menschlichen Körper erfüllen und wie sie arbeiten, wenn
sie gesund sind. Er dient dem besseren Verständnis der Probleme, die ein ZNS-Tumor verursachen kann und
soll somit dabei helfen, die Behandlungsstrategien für Patienten mit diesen Tumoren besser nachvollziehen
zu können.
1.1. Beschreibung: Was ist ein Medulloblastom / ein stPNET?
Primitive neuroektodermale Tumoren (PNET) – nicht zu verwechseln mit den peripheren neuroektodermalen
Tumoren, die ebenfalls PNET abgekürzt werden, jedoch zur Familie der Ewing-Sarkome gehören – sind Tumoren, die aus extrem unreifen und undifferenzierten Vorläuferzellen des Zentralnervensystems (ZNS) entstehen.
Man unterscheidet den häufigsten bösartigen Hirntumor bei Kindern und Jugendlichen, das Medulloblastom,
und den selteneren supratentoriellen PNET (stPNET). Das Medulloblastom geht vom Kleinhirn aus, ist also
infratentoriell (das heißt unterhalb des Kleinhirndaches) und in der hinteren Schädelgrube gelegen. Das Kleinhirndach (Tentorium cerebelli) ist eine anatomische Struktur, die das Kleinhirn wie ein Zelt von den hinteren
Anteilen des Großhirns abgrenzt.
Supratentorielle PNET wachsen – wie der Name sagt, supratentoriell, also oberhalb des Kleinhirndaches.
Wurde bei Ihrem Kind ein Medulloblastom oder stPNET festgestellt, bedeutet dies, dass ihr Kind eine bösartige
Erkrankung hat, die unbehandelt zum Tode führt. Medulloblastome und stPNET wachsen schnell in das sie
umgebende Gewebe hinein und können sich darüber hinaus über das Nervenwasser (Gehirn-RückenmarkFlüssigkeit, Liquor) und die Hirnhäute in weitere Bereiche des Zentralnervensystems und gelegentlich auch
in andere Körperregionen ausbreiten.
Aus diesen Gründen empfehlen die Experten der Kinderkrebsheilkunde international, dass die Therapieplanung, Behandlung und Nachsorge für Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom oder stPNET in Behandlungszentren stattfindet, die unter anderem auf dieses Krankheitsbild spezialisiert sind.
1.2. Ursachen: Wie entsteht ein Medulloblastom / stPNET?
Die Ursachen, die an der Entstehung von primären Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) im Kindes- und
Jugendalter und damit auch an der Entstehung von Medulloblastomen / stPNET beteiligt sind sowie die für
deren besondere Biologie verantwortlichen Gene sind bisher nur teilweise identifiziert. Das liegt nicht zuletzt
daran, dass ZNS-Tumoren bei Kindern- und Jugendlichen insgesamt eine seltene Erkrankung darstellen, und
dadurch die Erfahrungen mit diesen Patienten und entsprechend wissenschaftlich verwertbare Beobachtun-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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gen nach wie vor verhältnismäßig gering sind. Im Folgenden wird der aktuelle Stand der Forschung hinsichtlich
der Risikofaktoren für die Entstehung von ZNS-Tumoren im Allgemeinen und Medulloblastomen / stPNET im
Besonderen zusammengefasst.
1.2.1. Mögliche Ursachen für die Entstehung von ZNS-Tumoren
1.2.1.1. Ionisierende Strahlung
Eine mittlerweile eindeutig belegte Ursache für die Entstehung von ZNS-Tumoren ist die ionisierende
Strahlung. Es hat sich gezeigt, dass infolge einer Bestrahlungsbehandlung des Gehirns im Kindesalter, zum
Beispiel bei einer akuten Leukämie oder einem bösartigen Augentumor, das Risiko für die spätere Entwicklung eines Hirntumors bereits bei geringen Strahlendosen merklich zunimmt. Diesem Wissen wird heute durch
entsprechend veränderte Behandlungskonzepte (zum Beispiel weitgehender Verzicht auf vorbeugende Bestrahlung des Gehirns bei Kindern und Jugendlichen mit einer akuten lymphoblastischen Leukämie (ALL;
akute lymphoblastische Leukämie) oder Verwendung geringerer Strahlendosen) Rechnung getragen.
1.2.1.2. Andere Krebserkrankungen
Primäre ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen werden auch im Zusammenhang mit dem Auftreten anderer bösartiger Erkrankungen und/oder als eine Folge deren Behandlung beobachtet. Beispielsweise können
Patienten mit einem Retinoblastom in seltenen Fällen ein Pinealoblastom entwickeln, das ist ein seltener
bösartiger Tumor, der von der Zirbeldrüse im Zwischenhirn ausgeht. Man spricht in diesem Fall von einem
trilateralen Retinoblastom-Syndrom. Auch bei Patienten mit malignem Rhabdoidtumor – einem im Kindesund Jugendalter selten vorkommenden Weichteiltumor (Weichteilsarkom) – ist das gleichzeitige Auftreten von
Hirntumoren beschrieben [PIZ2006].
1.2.1.3. Vererbung
Insgesamt haben weniger als 10 % der Kinder und Jugendlichen mit einem primären Tumor des Zentralnervensystems gleichzeitig eine Erbkrankheit, die mit einem erhöhten Risiko für die Entstehung eines ZNS-Tumor einhergeht. Es ist jedoch bekannt, dass den meisten (insgesamt seltenen) vererbbaren Erkrankungen,
die bisher mit der Entstehung von primären ZNS-Tumoren in Verbindung gebracht werden konnten, ein autosomal-rezessiver Erbgang mit somatischer Mutation [somatische Mutation] eines bestimmtes Gens zugrunde
liegt [PIZ2006].
1.2.1.4. Familiäre Faktoren
Die aktuellen Kenntnisse hinsichtlich eines gehäuften Auftretens von Tumoren des Zentralnervensystems in
manchen Familien werden noch kontrovers diskutiert: Manche Untersuchungsreihen zeigen überhaupt keinen
Hinweis auf einen familiären Zusammenhang; andere berichten über ein gehäuftes Auftreten von ZNS-Tumoren bei Kindern und Jugendlichen, in deren Familie auch Leukämien, Knochentumoren oder Lymphome
vorkommen. Es wurde auch beschrieben, dass im Falle eines an einem Hirntumor erkrankten Elternteils oder
Zwillings die Kinder beziehungsweise der andere Zwilling ebenfalls ein erhöhtes Risiko haben, an einem Hirntumor zu erkranken. Familiäre Häufungen von ZNS-Tumoren sind also beschrieben, lassen jedoch noch keine
eindeutigen Schlussfolgerungen zu, da – mit Ausnahme des Li-Fraumeni-Syndroms in den bisher bekannten
Familien – die genauen (biologischen) familiären Risikofaktoren noch identifiziert werden müssen [PIZ2006].
1.2.1.5. Genetische Faktoren
Krebserkrankungen entstehen als eine Folge von Veränderungen in Genen (Mutationen), die Zellwachstum
und Zelltod regulieren. Wie oben erläutert, finden sich bei Kindern und Jugendlichen mit primären Tumoren
des Zentralnervensystems selten genetische Veränderungen, die von den Eltern vererbt wurden; stattdessen
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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entstehen derartige genetische Veränderungen meist neu in den Hirnzellen des Kindes (spontane somatische Mutation), die Ursache ist in aller Regel unbekannt. Neben ihrer Beteiligung an der Entstehung von Krebserkrankungen haben molekularbiologische Faktoren auch eine Bedeutung für die Prognose des einzelnen
Patienten.
1.2.1.6. Umweltfaktoren
Der Einfluss verschiedenster Umweltfaktoren (wie beispielsweise Ernährung, Mobiltelefone, chemische Substanzen, Tabakrauch und Viren) auf das Auftreten von Tumoren des Zentralnervensystems im Kindes- und
Jugendalter wurde und wird von zahlreichen Forschergruppen in aller Welt untersucht. Bisher konnten jedoch
aus den vielen mittlerweile veröffentlichten Analysen noch keine eindeutigen, allgemein gültigen Schlussfolgerungen gezogen werden, die einen ursächlichen Zusammenhang rechtfertigen würden [JAN2004]. Gründe
dafür sind insbesondere die niedrigen Patientenzahlen, das Fehlen angemessener Kontrollen (das heißt
"Normalpersonen" in "normalen Umweltverhältnissen", mit denen die Beobachtungen, die für die Patienten
gemacht wurden, verglichen werden können), sowie zu kurze Nachbeobachtungszeiträume.
1.2.2. Mögliche Ursachen für die Entstehung eines Medulloblastoms / stPNET
Die Tumorzellen von Medulloblastomen und stPNET haben eine große Ähnlichkeit mit den (embryonalen)
Vorläuferzellen des Nervengewebes, also zum Beispiel den Vorläuferzellen von Nervenzellen oder Gliazellen. Daraus lässt sich ableiten, dass diese Tumoren durch bösartige Veränderung (Entartung) dieser
Zellen entstehen. Da Medulloblastome und stPNET in aller Regel besonders häufig bei jüngeren Kindern
(Durchschnittsalter: sechs Jahre) auftreten, vermutet man, dass vergleichsweise wenige genetische Schritte
zwischen gesunder Ursprungszelle und ihren entarteten Nachkommen, den bösartigen Tumorzellen, liegen.
Während man zum Beispiel beim Retinoblastom, einem seltenen embryonalen Netzhauttumor, weiß, dass
bereits der Verlust eines einzigen Genabschnitts (doppelter Verlust des Rb1-Tumorsuppressorgens auf dem
Chromosom 13q) offenbar zur Tumorentstehung ausreicht, sind für das Medulloblastom inzwischen schon
mehrere genetische Veränderungen beschrieben.
So wird das Auftreten eines Medulloblastoms häufig im Zusammenhang mit bestimmten
Chromosomenveränderungen beobachtet: Bei 30 bis 50 % der Patienten mit Medulloblastom werden in den
Tumorzellen zum Beispiel Verluste (Deletionen) von Teilen eines bestimmten Chromosoms (kurzer Arm von
Chromosom 17 {17p}) beschrieben. Häufig ist auch der komplette Verlust von Chromosom 17p, der dann
oftmals mit einer Verdopplung des langen Arms von Chromosom 17 (17q) einhergeht (Isochromosom 17q).
Die zweithäufigste mit einem Medulloblastom einhergehende genetische Veränderung ist die Trisomie 7, das
bedeutet, dass das Chromosom 7 dreimal statt zweimal in der Zelle vorliegt. Bei 10 bis 15 % der Patienten
mit Medulloblastom finden sich Veränderungen (Deletionen oder Mutationen) auf dem langen Arm von Chromosom 9. Auch eine Monosomie 22, also ein einfaches statt zweifaches Vorliegen von Chromosom 22, ist
regelmäßig beschrieben. Es hat sich gezeigt, dass Medulloblastom-Patienten mit bestimmten genetischen
Veränderungen eine ungünstigere Prognose haben als Patienten ohne diese Veränderung. Dies gilt zum
Beispiel für Patienten, bei denen das Onkogen c-myc verändert ist (Amplifikation).
Bei stPNET gibt es, aufgrund ihrer Seltenheit, bisher nur vereinzelt Hinweise auf typische molekulargenetische
Veränderungen. Zahlreiche wissenschaftliche Projekte haben zum Ziel, diese Hinweise zu bestätigen und
weitere Merkmale dieser Tumoren zu ergründen. Da Kinder und Jugendliche mit stPNET im Allgemeinen eine
schlechtere Langzeitprognose haben als Patienten mit Medulloblastom, wird derzeit davon ausgegangen,
dass die Entstehung von stPNET zum Teil auf anderen molekulargenetischen Mechanismen beruht als die
Entstehung von Medulloblastomen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die bisherigen Erkenntnisse zu den Entstehungsmechanismen
dieser Tumoren es ermöglichen, das Rückfallrisiko der Patienten zumindest teilweise einzuschätzen. Dies
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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wiederum erlaubt eine risikoangepasste Behandlungsstrategie mit einer Intensivierung der Therapie für
Hochrisiko-Patienten und einer Milderung der Therapie für Standardrisiko-Patienten, wodurch vor allem auch
eine Verminderung der Nebenwirkungen verbunden ist.
Die konsequente Durchführung und Auswertung von Untersuchungen, die zur Ermittlung von weiteren molekularbiologischen Prognosefaktoren notwendig sind, sind Ziel des Kompetenznetz-Projektes "Molekulare Grundlagen pädiatrisch-onkologischer Erkrankungen".
1.3. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Medulloblastom / stPNET auf?
Die Krankheitszeichen eines Medulloblastoms oder eines stPNET richten sich (wie bei anderen Arten von
ZNS-Tumoren) vor allem nach dem Alter des Patienten und danach, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem (ZNS) befindet und wie er sich ausbreitet. Dabei werden allgemeine (unspezifische) und lokale (spezifische) Krankheitszeichen unterschieden.
Allgemeine Symptome treten unabhängig von der Lage des Tumors auf (und ganz generell auch bei anderen
Krankheiten, die nichts mit einem ZNS-Tumor zu tun haben), während lokale Symptome Hinweise darauf
geben können, wo sich der Tumor im Zentralnervensystem befindet und welche Aufgabenzentren er dort
beeinträchtigt.
Im Folgenden erhalten Sie weitere, ausführliche Informationen über allgemeine (unspezifische) und
lokale (spezifische) Krankheitszeichen, die im Zusammenhang mit einem Medulloblastom / stPNET
(beziehungsweise allgemein einem Hirntumor) auftreten können. Das Auftreten eines oder mehrerer dieser
Krankheitszeichen muss allerdings nicht bedeuten, dass ein Medulloblastom, ein stPNET oder ein anderer Hirntumor vorliegt. Viele der unten genannten Symptome können auch bei vergleichsweise harmlosen
Erkrankungen auftreten, die mit einem Hirntumor nichts zu tun haben. Bei entsprechenden Beschwerden
(zum Beispiel immer wiederkehrenden Kopfschmerzen, bei kleinen Kindern auch bei einer unverhältnismäßig
schnellen Zunahme des Kopfumfanges) ist es jedoch ratsam, so bald wie möglich einen Arzt zu konsultieren,
um die Ursache zu klären. Liegt tatsächlich ein Medulloblastom / stPNET oder ein anderer Hirntumor vor,
muss schnellstmöglich mit der Therapie begonnen werden.
1.3.1. Allgemeine Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems
Wie andere Hirntumoren, so führen auch Medulloblastome / stPNET zu einer Steigerung des Drucks im
Schädelinneren (intracranieller Druck). Dieser erhöhte Druck kann, wie zum Beispiel beim stPNET, einerseits
direkt durch den Tumor bedingt sein, der in normales Hirngewebe hineinwächst oder auf dieses drückt und der
zudem meist eine Schwellung (Ödem) in seiner Umgebung verursacht. Andererseits kann es, wie beispielsweise beim Medulloblastom, durch die Lage und Größe des Tumors zu Zirkulations- oder Abflussstörungen
der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) kommen, was ebenfalls zu einem erhöhten Schädelinnendruck
und infolgedessen zu einem Wasserkopf (Hydrocephalus) führt (siehe auch Informationen zu Aufbau und
Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel: "Das Liquorsystem").
Die mit einem erhöhten Schädelinnendruck einhergehenden Krankheitszeichen sind anfangs eher unspezifisch und richten sich in erster Linie nach dem Alter des Patienten.
1.3.1.1. Mögliche Symptome bei Kindern und Jugendlichen im schulpflichtigen Alter
Bei Kindern und Jugendlichen im schulpflichtigen Alter werden als erste Zeichen eines erhöhten
Schädelinnendrucks häufig folgende Symptome beobachtet:
• Leistungsknick, Müdigkeit und Konzentrationsstörungen
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• Wesensveränderungen
• zeitweiliges Auftreten von Kopfschmerzen
Im weiteren Verlauf kommen, durch weiter steigenden Druck im Schädelinneren, meist folgende Symptome hinzu:
• regelmäßige, morgendliche Kopfschmerzen
• hormonelle Störungen / verzögerter Pubertätsbeginn, Wachstumsstörungen
• Nüchternerbrechen
• Gewichtsverlust
• zunehmende Müdigkeit bis Lethargie
Anmerkungen: Ein länger bestehender erhöhter Schädelinnendruck zeigt sich außerdem bei der Augenhintergrundspiegelung als Schwellung und knopfförmige Vorwölbung des Sehnervs in Richtung des Untersucherauges (auch als Stauungspapille bezeichnet; siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitte zu "Hirnstamm und Hirnnerven"; "Sehnerv").
Dadurch, dass sich der erhöhte Druck auch auf das Brechzentrum im Hirnstamm (Area postrema) auswirkt,
sind Übelkeit und Erbrechen unabhängig von der Nahrungsaufnahme (Nüchternerbrechen) und oft auch morgens und im Liegen sehr ausgeprägt (denn im Liegen ist der Druck im Schädelinneren immer etwas höher
als in aufrechter Position).
Die Kopfschmerzen, über die von jungen Hirntumorpatienten berichtet wird, zeigen viele Facetten: Sie
werden oft wie Spannungskopfschmerzen im Bereich des ganzen Kopfes beschrieben, zeigen aber auch
migräneartige Eigenschaften. Sie sind besonders heftig im Liegen, da in horizontaler Körperlage prinzipiell ein höherer Druck im Schädelinneren besteht als in stehender Position. Die Kopfschmerzen nehmen
mit dem Wachstum des Tumors beziehungsweise mit dem langsam steigenden Druck zu. Deshalb sind
bei Kindern und Jugendlichen, die wiederholt über Kopfschmerzen klagen, weiterführende Untersuchungen
äußerst wichtig, um einen Hirntumor als Ursache auszuschließen oder ihn so früh wie möglich behandeln
zu können. Rückblickende Untersuchungen haben nämlich gezeigt, dass bei 100 % der Hirntumorpatienten
dieser Altersgruppe schon sechs Monate nach Beginn der ersten Kopfschmerzen gleichzeitig auch neurologische Ausfälle wie Seh- und Gleichgewichtsstörungen auftreten.
1.3.1.2. Mögliche Symptome bei Babies und Kleinkindern
Bei Babies und Kleinkindern kann sich der Schädel dem steigenden Schädelinnendruck bis zu einem gewissen Grad noch anpassen, denn die Schädelnähte und Fontanellen beginnen erst nach dem sechsten Lebensmonat, sich nach und nach zu schließen/zu verknöchern. Daher finden sich in dieser Altersgruppe andere
Krankheitszeichen als bei Schulkindern, vor allem treten diese erst sehr spät auf, wenn der Tumor bereits ein
großes Ausmaß einnimmt. In dieser Altergruppe werden im Zusammenhang mit einem erhöhten Druck
im Schädelinnern beispielsweise beobachtet:
• Unruhe, Nesteln
• regelmäßige Trinkunlust/Nahrungsverweigerung
• Entwicklungsverzögerungen/Entwicklungsrückschritte
• Wachstumsstörungen
• nicht altersgemäße Kopfumfangszunahme (Makrozephalus)
• klaffende Schädelnähte
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• gespannte oder vorgewölbte vordere Fontanelle und häufiges schrilles Schreien
• "Sonnenuntergangsphänomen", das heißt, beidseits nach unten gerichtete Augäpfel mit Lähmung für den
Blick nach oben
• neu aufgetretenes Schielen
• Störungen der Pupillenreaktionen
• Blickrichtungsstörungen (Nystagmus)
• Schiefhaltung des Kopfes.
Anmerkungen: Das "Sonnenuntergangsphänomen" und die anderen Hinweise auf Sehstörungen entstehen
dadurch, dass der steigende Schädelinnendruck sich beispielsweise auf die Ursprungsorte der Augenmuskelnerven im Hirnstamm ausgebreitet hat oder er deren Verlauf in der Schädelhöhle beeinträchtigt. Ebenso ist
die Kopfschiefhaltung hier Folge von Augenmuskellähmungen: Die Kinder versuchen, durch die veränderte
Kopfhaltung die Bewegung des Augapfels zu ersetzen.
Bei fortschreitender Druckerhöhung kann es durch den Verbrauch des Reserveraums im Schädelinneren
zu einer Verschiebung von Großhirn- oder Kleinhirnanteilen in Richtung Hirnstamm und dadurch zu lebensbedrohlichen Einklemmungs- und Hirnstammsymptomen kommen. Dabei handelt es sich um einen Notfall,
der so schnell wie möglich durch einen operativen Eingriff und weiteren intensiven medizinischen Maßnahmen
behandelt werden muss (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt: "Hirnstamm und Hirnnerven").
1.3.2. Lokalisierte (spezifische) Krankheitszeichen bei Tumoren des Zentralnervensystems
Medulloblastome sind primitive neuroektodermale Tumoren (PNET), die vom Kleinhirn ausgehen, also infratentoriell (das heißt unterhalb des Kleinhirndaches) und in der hinteren Schädelgrube gelegen sind. Das
Kleinhirndach (Tentorium cerebelli) ist eine anatomische Struktur, die das Kleinhirn wie ein Zelt von den
hinteren Anteilen des Großhirns abgrenzt. Supratentorielle PNET wachsen oberhalb des Kleinhirndaches.
Im Folgenden erhalten Sie Informationen zu den Krankheitszeichen, die meist den Zeichen eines erhöhten
Schädelinnendrucks vorausgehen, in Abhängigkeit vom Tumorsitz auftreten und auf der direkten Schädigung
eines bestimmten Hirn- oder Rückenmarkareals durch den Tumor beruhen.
1.3.2.1. Mögliche Symptome bei Tumoren des Kleinhirns und des Hirnstamms (infratentorielle Tumoren wie das Medulloblastom)
Tumoren, die – wie das Medulloblastom – vom Kleinhirn ausgehen und oft in den IV. Hirnventrikel sowie in
den Hirnstamm hineinwachen, verursachen beispielsweise:
• Gleichgewichtsstörungen, Gangstörungen, Unsicherheiten beim Springen, Treppensteigen
• zunehmende Ungeschicklichkeit
• sich verschlechternde Handschrift
• Störungen von Bewegungsabläufen und Gefühlsempfindungen
• Sehstörungen, zum Beispiel Schielen, Doppelbilder, Augenzittern (Nystagmus) (durch Störung von Hirnnerven, besonders von Augenmuskelnerven)
• Ausfall von Hirnnervenfunktionen
• Häufiges, heftiges Erbrechen
• Wasserkopf (Hydrocephalus) und dadurch allgemeine Zeichen des erhöhten Drucks im Schädelinneren
(siehe oben)
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Weitere Einzelheiten zu den Störungen, die auftreten können, wenn Kleinhirn- oder Hirnstammstrukturen
beispielsweise durch einen Tumor geschädigt werden, finden Sie in unseren Informationen zu Aufbau und
Funktion des Zentralnervensystems (siehe Abschnitte zu "Kleinhirn", "Hirnstamm und Hirnnerven" und "Funktionelle Systeme").
1.3.2.2. Mögliche Symptome bei Tumoren in Großhirn und Zwischenhirn (supratentorielle
Tumoren wie die stPNET)
Tumoren, die wie die stPNET im Bereich des Groß- oder Zwischenhirns auftreten können (supratentorielle
Tumoren), können beispielsweise die folgenden neurologischen Ausfälle verursachen:
• Halbseitenlähmungen
• halbseitige Empfindungsstörungen
• unwillkürliche, das heißt ungesteuerte, spontane Muskelregungen (durch gesteigerte Muskeleigenreflexe)
• Krampfanfälle
• Sehstörungen (Verschlechterung oder Verlust der Sehfähigkeit)
• Sprachstörungen
• Verhaltensstörungen
• Stimmungsschwankungen, Schlafstörungen, Appetitregulationsstörungen
Die oben aufgezählten Krankheitszeichen und der genaue Mechanismus ihres Zustandekommens sind im
Detail in unseren Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems erläutert (siehe Kapitel
"Das Großhirn" und "Das Zwischenhirn").
Anmerkung: Neben den Sehstörungen, die durch den tumorbedingt erhöhten Druck im Schädelinneren und
die damit einhergehenden Funktionsausfälle von Seh- und Augenmuskelnerven zustande kommen, kann es
bei einer bestimmten, seltenen Form des stPNET, dem Pinealoblastom, zu einer Blicklähmung kommen. Diese
Form der Sehstörung, die durch die besondere Lage dieses Tumors im Bereich des Zwischenhirns bedingt
ist, wird Parinaud-Syndrom genannt. Dabei können die Patienten unter anderem die Augäpfel nicht nach
oben richten (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt zu "III.
Hirnnerv" in Kapitel "Hirnstamm und Hirnnerven").
Krampfanfälle kommen bei Kindern und Jugendlichen mit Tumoren des Zentralnervensystems seltener vor als
bei Erwachsenen. Dennoch bedarf es bei jedem erstmalig aufgetretenen Krampfanfall der Abwägung eines
erfahrenen Arztes, ob zur weiteren Klärung der Ursache eine Bild gebende Diagnostik mittels Magnetresonanztomographie erforderlich ist.
1.3.2.3. Mögliche Symptome bei Tumorabsiedlungen (Metastasen) im Bereich des
Rückenmarks
Tumorabsiedlungen, die im Rückenmarkskanal wachsen (spinale Metastasen), können ebenfalls allgemeine
sowie lage- und altersabhängige Krankheitszeichen verursachen, zum Beispiel:
• Rückenschmerzen (bei kleinen Kindern Bewegungsunlust, Ruhelosigkeit)
• Gangstörungen, Gleichgewichtsstörungen im Sitzen
• veränderte Muskelspannung (schlaffe oder spastische Lähmungen)
• Querschnittslähmung
• Lähmung einzelner Gliedmaßen
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• Störungen von Gefühlswahrnehmungen
• Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion (durch Schädigung im Bereich des Hals- oder Lendenwirbelmarks)
• Schiefhals (durch Schädigung im Halsmark)
Die in diesem Kapitel erwähnten Krankheitszeichen und der genaue Mechanismus ihres Zustandekommens
sind im Detail in unseren Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems erläutert (siehe
Kapitel "Funktionelle Systeme" und "Das Rückenmark und seine Nerven").
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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2. Diagnostik und Therapieplanung: Welche Untersuchungen sind erforderlich?
Bei Verdacht auf einen Tumor des Zentralnervensystems sind umfangreiche Untersuchungen erforderlich,
um die Diagnose zu sichern und das Ausmaß der Erkrankung zu bestimmen (Erstdiagnose). Die Ergebnisse
dieser Untersuchungen sind für die Planung der Behandlung entscheidend. Auch während der Behandlung
sind immer wieder Untersuchungen notwendig, um den Krankheitsverlauf zu überprüfen und gegebenenfalls
Änderungen in der Therapieplanung vorzunehmen (Verlaufsdiagnostik).
2.1. Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom / stPNET festgestellt?
Findet der (Kinder-)Arzt durch Krankheitsgeschichte (Anamnese) und körperliche Untersuchung Hinweise auf
einen Hirn- oder Rückenmarkstumor (ZNS-Tumor), wird er den Patienten in ein Krankenhaus überweisen,
das auf Krebserkrankungen bei Kindern und Jugendlichen spezialisiert ist (Klinik für pädiatrische Onkologie/Hämatologie). Denn bei Verdacht auf einen Tumor des Zentralnervensystems (ZNS) sind umfangreiche Untersuchungen und die Zusammenarbeit von Spezialisten unterschiedlicher Fachrichtungen (zum
Beispiel Kinderonkologen, Neurochirurgen, Neuro- und Kinderradiologen, Neuropathologen) notwendig, um
festzustellen, ob tatsächlich ein ZNS-Tumor vorliegt und, wenn ja, um welche Form des Tumors es sich handelt und wie weit sich die Erkrankung im Zentralnervensystem ausgebreitet hat. Die Klärung dieser Fragen ist
die Voraussetzung für eine optimale Behandlung und Prognose des Patienten.
Das Behandlungsteam wird:
• eine ausführliche Krankengeschichte erheben,
• körperliche Untersuchungen durchführen,
• festlegen und Ihnen erklären, welche Untersuchungen für die Diagnosefindung und, gegebenenfalls, die
Behandlungsvorbereitung notwendig sind,
• die durchgeführten Untersuchungen auswerten und, wenn sich der Verdacht auf einen Tumor bestätigt, die
Möglichkeiten der Tumorentfernung oder der neurochirurgischen Gewebeentnahme sowie möglicherweise
zusätzlich notwendige operative Maßnahmen (wie zum Beispiel die Anlage einer Ventrikeldrainage oder
eines Shunts) im Team und mit Ihnen besprechen,
• nach Erhalt der feingeweblichen Diagnose den weiteren Behandlungsplan aufstellen und Ihnen diesen
erklären sowie Ihr Kind und Sie während der gesamten Behandlungs- und Nachsorgezeit begleiten.
2.1.1. Diagnostisches Vorgehen bei einem Medulloblastom / stPNET vor der neurochirurgischen Tumorentfernung (Primärdiagnostik)
Im Folgenden wird erklärt, welche Untersuchungen das Behandlungsteam in Erwägung ziehen und für die Diagnosefindung vorschlagen wird. Natürlich wird außerdem immer individuell entschieden und mit dem Patienten beziehungsweise seinen Angehörigen besprochen, welche Untersuchungen möglicherweise zusätzlich
notwendig sind, um eine optimale Behandlungsvorbereitung und Behandlung zu gewährleisten. Dabei werden insbesondere das Alter des Patienten und, sobald ermittelt, die Lage, Ausbreitung und Art des Tumor
berücksichtigt.
Am Anfang der Erstdiagnose stehen immer die ausführliche Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese)
und die körperliche / neurologische Untersuchung.
Im Anschluss daran stehen Bild gebende Verfahren wie die Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns
(kraniale MRT) und/oder des Rückenmarkskanals (spinale MRT) oder die Computertomographie (CT) im
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Vordergrund der Diagnostik von Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS). Mit Hilfe dieser Methoden lässt
sich genau feststellen, ob ein Tumor des ZNS und gegebenenfalls Tumorabsiedlungen (Metastasen) im
Gehirn oder Rückenmarkskanal vorliegen. Auch Lage und Größe des Tumors und seine Abgrenzung zu Nachbarstrukturen sowie ein Wasserkopf (Hydrocephalus) lassen sich sehr gut darstellen. Die MRT ist darin dem
CT überlegen, so dass eine CT heute nur noch als die unter Umständen schneller verfügbare Methode in
Notsituationen angezeigt ist. Bei Säuglingen mit noch offener Fontanelle kann zum Nachweis eines Tumors
zunächst auch eine Ultraschalluntersuchung des Schädels erfolgen. In manchen Fällen benötigt der Neurochirurg vor der Operation Informationen über die Gefäßversorgung des Tumors, so dass eine Darstellung
der Gehirngefäße (Magnetresonanzangiographie oder digitale Subtraktionsangiographie) erforderlich wird.
Zur endgültigen Sicherung der Diagnose muss in aller Regel eine Gewebeprobe entnommen und untersucht
werden (Biopsie).
Behandlungsvorbereitend erfolgen in der Regel ferner:
• eine Röntgenuntersuchung der Lunge (zur Überprüfung der Lungenfunktion vor einer Narkose)
• eine Elektrokardiographie (EKG) und Echokardiographie (zur Überprüfung der Herzfunktion)
• umfangreiche Laboruntersuchungen (um den Allgemeinzustand des Patienten zu überprüfen und
festzustellen, ob die Funktion einzelner Organe, wie Nieren und Leber, beeinträchtigt ist oder
Stoffwechselstörungen vorliegen, die vor oder während der Behandlung besonders berücksichtigt werden
müssen).
Abhängig vom Zustand des Patienten können zusätzlich folgende Untersuchungen angezeigt sein:
• Schwangerschaftstest (bei Patientinnen im gebärfähigen Alter)
• spezielle Tumor- und Metastasendiagnostik: Bei bestimmten Fragestellungen oder bei Verdacht auf eine
Streuung der Tumorzellen in andere Organe (Metastasen) werden möglicherweise weitere Untersuchungen
durchgeführt. Dazu gehören zum Beispiel die Skelett-Szintigraphie (bei Knochen-/Gelenkschmerzen oder
-schwellungen); die Knochenmarkuntersuchung nach Knochenmarkpunktion (bei Anämie, Thrombozytopenie oder Granulozytopenie; die Ultraschalluntersuchung verdächtiger Lymphknoten (das heißt, bei Lymphknoten mit mehr als zwei Zentimeter Durchmesser oder zunehmenden Lymphknotenschwellungen); der
Octreotid-Scan (wenn ein Resttumor nach der Erstoperation oder Metastasen mit anderen Bild gebenden
Verfahren nicht sicher nachgewiesen beziehungsweise ausgeschlossen werden können).
Weitere Untersuchungen dienen dazu, bereits bestehende Schäden, die der Tumor verursacht haben kann,
so früh wie möglich zu entdecken, damit eventuell später auftretende behandlungsbedingte Probleme besser
von diesen abgegrenzt werden können (Spätfolgendiagnostik). Im Rahmen dieser Spätfolgendiagnostik
werden zum Beispiel folgende Untersuchungen durchgeführt:
• eine Elektroenzephalographie (EEG) zur Untersuchung der Gehirnströme beziehungsweise zum Auffinden
von Hirngebieten, die möglicherweise durch den Tumor eine erhöhte Tendenz zu Krampfanfällen aufweisen
• eine Untersuchung der Hör- und Sehfunktion mittels elektrophysiologischer Untersuchungen (evozierte
Potentiale), augenärztlicher Untersuchung (zum Beispiel von Sehkraft, Gesichtsfeld) und Hörprüfung durch
den Hals-Nasen-Ohrenarzt
• Untersuchung der Hormondrüsenfunktion mittels Blutentnahme
• neuropsychologische Untersuchungen zur Erfassung der Lebensqualität
2.1.2. Diagnostisches Vorgehen bei einem Medulloblastom / stPNET nach der neurochirurgischen Tumorentfernung)
Unmittelbar nach der neurochirurgischen Tumorentfernung vor dem Beginn der Chemo-/Strahlentherapie werden folgende Untersuchungen durchgeführt:
• körperliche / neurologische Untersuchung (zum Ausschluss von neu aufgetretenen Schäden)
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns (nach 24 bis 48, spätestens nach 72 Stunden; zum Ausschluss eines Resttumors)
• MRT des Rückenmarks (falls diese Untersuchung nicht bereits vor der Operation durchgeführt wurde)
• unter Umständen (das heißt nach Beseitigung eines erhöhten Schädelinnendruckes) auch eine Untersuchung der Rückenmarkflüssigkeit (Lumbalpunktion), um eine Aussaat von Tumorzellen in den
Rückenmarkskanal nachzuweisen beziehungsweise auszuschließen.
Wie die Untersuchungen im Einzelnen ablaufen und welche Bedeutung ihnen bei der Diagnosestellung eines
Ependymoms zukommt, erfahren Sie im Anschluss.
Allgemeine Informationen zu verschiedenen diagnostischen Verfahren finden Sie hier. [http://dx.doi.org/
10.1591/poh.kinderkrebsinfo.untersuchungen]
2.1.3. Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese)
Obwohl der Kinderarzt des Patienten diesen und seine Angehörigen meist genau kennt, wird sich der Arzt, der
das Kind im Krankenhaus auf die Station aufnimmt (das ist meist ein Kinderarzt in der Ersten Hilfe, ein (Kinder)Neurochirurg oder ein Kinderonkologe), erneut nach allen Einzelheiten der Krankheitsgeschichte erkundigen.
Diese "Anamnese"-Erhebung sowie die anschließende körperliche Untersuchung (siehe unten) mögen zwar
angesichts der angespannten Situation für den Patienten und seine Angehörigen manchmal emotional unangenehm sein, sie tun aber nicht weh und sind unverzichtbar, denn nur so kann das Behandlungsteam das Kind
und seine Probleme kennen lernen und in der Zukunft so mit ihnen umgehen, dass eine optimale Behandlung
erfolgen kann.
Die Erhebung der Krankengeschichte gliedert sich meist in:
• die aktuelle Anamnese: Es wird nach der Dauer und der Art der Beschwerden gefragt, die in die Klinik
geführt haben und danach, was bisher diesbezüglich unternommen wurde.
• die frühere Anamnese: Es wird zum Beispiel danach gefragt, wie die Schwangerschaft, die Geburt und die
ersten Wochen nach der Geburt verlaufen sind, ob und wie lange gestillt wurde, nach den "Meilensteinen“
(wie erstes Krabbeln, erstes Sitzen, erstes Sprechen), nach dem Impfstatus, nach Kinderkrankheiten, nach
anderen Erkrankungen und früheren Krankenhausaufenthalten, nach Allergien und den Ess- und Trinkgewohnheiten, nach Stuhlgang und Wasserlassen, ob und welche Medikamente eingenommen werden/wurden, nach besonderen Fähigkeiten und Schwächen.
• die Sozialanamnese: Es wird zum Beispiel danach gefragt, wie und wo der Patient lebt, gegebenenfalls
auch, welchen Kindergarten oder welche Schule er besucht, ob er dort gut zurechtkommt, ob die Eltern
berufstätig sind.
• die Familienanamnese: Es wird beispielsweise danach gefragt, ob und welche Erkrankungen es in den
Familien der Angehörigen gibt/gab, ob es Geschwister gibt und diese gesund sind.
Natürlich kann man sich als Betroffener nicht immer gleich an alle Einzelheiten erinnern – das macht nichts. Es
gibt genügend Gelegenheit, dem Behandlungsteam immer wieder neue Informationen zukommen zu lassen.
Es ist immer hilfreich, das gelbe Heft bei sich zu haben [Gelbes Heft].
2.1.4. Körperliche / neurologische Untersuchung
Eine körperliche / neurologische Untersuchung tut nicht weh. Die Ärzte schauen sich den Patienten genau
an, tasten bestimmte Bereiche ab und benutzen Geräte wie beispielsweise ein Blutdruckmessgerät und ein
Stethoskop (zum Abhorchen von Herz, Lunge und Bauch), eine kleine Lampe (zur Untersuchung von Mund,
Augen und Ohren) und einen Reflexhammer. Außerdem bitten sie den Patienten, soweit sein Alter und sein Zustand es erlauben, zur Prüfung mancher Körperfunktionen mitzumachen (zum Beispiel die Luft kurz anzuhalten, auf einem Bein zu hüpfen, den Mund weit aufzumachen).
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Die Untersuchung beinhaltet in der Regel bei jedem Patientendie Prüfung von:
• Vitalzeichen
(Allgemeinzustand,
Atmungstätigkeit, Körpertemperatur)
Ernährungszustand,
Bewusstseinslage,
Puls,
Blutdruck,
• Entwicklungszustand (Körpergewicht, Körperlänge, Kopfumfang, bei kleinen Kindern Fontanellen, Entwicklungs-"Meilensteine", Verhalten)
• Haut (Farbe, Beschaffenheit, eventuelle Auffälligkeiten wie Cafe-au-Lait-Flecken bei Neurofibromatose Typ
1 (NF 1)
• Lymphknoten (Größe)
• Skelett (Haltung, Schädelform, Beschaffenheit und Beweglichkeit sowie eventuelle Klopfschmerzhaftigkeit
der Wirbelsäule, eventuelle Auffälligkeiten an den Knochen von Armen, Beinen, Händen und Füßen,
Beschaffenheit und Beweglichkeit der Gelenke, eventuelle Fehlbildungen)
• Mund, Hals (Mundschleimhaut, Zähne, Gaumen, Rachen)
• Nase
• Ohren (Beschaffenheit von Gehörgang und Trommelfell)
• Herz (Herztöne), Lunge (Art der Atmung), Bauch (Beschaffenheit, eventuelle Druckschmerzen, Art der
Darmgeräusche, Tastbefund für Leber und Milz)
• Lendenbereich (eventueller Klopfschmerz als Zeichen für eine Nierenschädigung)
• Geschlechtsorgane (Reifezustand, eventuelle Fehlbildungen)
• After (eventuelle Fehlbildungen)
• Hirnnerven (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel "Hirnstamm und Hirnnerven")
• Muskelkraft und Muskelspannung (Ausschluss/Einstufung von Lähmungen)
• Reflexe (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel "Das
Rückenmark und seine Nerven")
• Gefühlsempfindungen (zum Beispiel weich, hart, spitz, stumpf, warm, kalt; Buchstaben oder Zahlen erkennen an Rumpf, Armen, Beinen)
• Koordination (Gangbild, Einbein-Stand, Hüpfen, Strichgang, Handschrift und vieles mehr)
• Sprache und Sprechen (Klang der Worte, Satzbau, Wortwahl)
Anmerkung: Jeder Arzt hat seinen eigenen Stil. Daher kann es sein, dass die körperliche Untersuchung bei
Ihrem Kind nach einem anderen Schema abläuft als hier beschrieben. Das bedeutet aber nicht, dass ein
anderes Vorgehen weniger sorgfältig ist.
2.1.5. Augenhintergrundspiegelung (ophthalmologische Untersuchung)
Diese Untersuchung ist Teil der körperlichen Untersuchung (siehe oben), die in der Regel vom Kinderarzt
durchgeführt wird. Bei dieser Untersuchung (auch Fundusspiegelung, Funduskopie oder Opthalmoskopie
genannt) wird mit Hilfe von Augenspiegeln der Augenhintergrund betrachtet. Von Bedeutung ist vor allem das
Erscheinungsbild des Sehnervs, denn daraus können sich Hinweise auf das Ausmaß der Drucksteigerung im
Gehirn ergeben (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt "I.
Hirnnerv" in Kapitel "Hirnstamm und Hirnnerven").
In die augenärztliche Untersuchung mit eingeschlossen ist zudem eine auf das Alter des Patienten abgestimmte Prüfung der Sehschärfe (Visus) und des Gesichtsfeldes. Diese beinhaltet zum Beispiel Untersuchungen auf Kontrast- und Farbensehen, Sehfeld, Pupillenreaktion, Augenbewegungen und Nystagmus (Augenzittern). Diese Untersuchungen werden ebenfalls zunächst vom Kinderarzt im Rahmen der Aufnahmeun-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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tersuchung (Hirnnervenprüfung) durchgeführt, oftmals jedoch später durch einen Spezialisten (Augenarzt)
wiederholt.
2.1.6. Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und/oder des Rückenmarks
Die Magnetresonanztomographie (Kernspintomographie, MRT) des Gehirns und/oder Rückenmarks ist ein
wichtiges Bild gebendes Verfahren in der Diagnostik von ZNS-Tumoren. Mit ihrer Hilfe können die genaue
Lage, Größe und Abgrenzbarkeit eines Tumors bestimmt werden. Letzteres ist insbesondere vor einem operativen Eingriff am Gehirn oder Rückenmark zur Operationsplanung wichtig.
Bei Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET erfolgen in der Regel eine MRT des Gehirns (so genannte craniale MRT) sowie eine MRT des Rückenmarks (spinale MRT) zum Ausschluss oder Nachweis von
Metastasen im Rückenmark. Nach der Entfernung eines Hirn- oder Rückenmarkstumors sollte zusätzlich innerhalb der ersten 24 bis 48 (spätestens 72) Stunden nach der Operation ein MRT nach bestimmten technischen Vorgaben durchgeführt werden, durch das sich Operationsgebiet beziehungsweise eventuell belassenes
Resttumorgewebe sehr genau darstellen lässt.
Die Magnetresonanztomographie arbeitet mit Magnetfeldern. Sie tut nicht weh, birgt keine Strahlenbelastung, dauert jedoch relativ lange und ist mit langem Stilliegen in einem relativ engen Untersuchungsgerät
verbunden, das zudem auch noch Geräusche macht. Aus diesem Grund mögen die meisten Kinder die MRT
nicht. Daher ist oft eine Ruhigstellung durch [https://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/glossar] oder [https://
www.kinderkrebsinfo.de/e1664/e1812/e1946/behandlung/operation/narkose] notwendig oder zweckmäßig. In
den meisten großen Behandlungszentren sind mittlerweile jedoch kindgerechte Untersuchungsräume und geräte etabliert, so dass eine MRT-Untersuchung heutzutage für Kinder weniger belastend ist.
Die Beurteilung der MRT-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das Behandlungsteam. Eine MRT-Untersuchung wird bei einem Kind oder Jugendlichen (unter 18 Jahren) in der
Regel nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem Aufklärungsgespräch durch den
zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
Allgemeine Informationen zur Magnetresonanztomographie finden Sie hier [http://www.kinderkrebsinfo.de/
e1664/e1812/e1946/e1998/e2014/e2026/index_ger.html].
2.1.7. Magnetresonanzangiographie (MRA)
Die Magnetresonanzangiographie (MRA) ist ein Bild gebendes Verfahren [Bild gebendes Verfahren]. Es
ermöglich durch Einsatz eines Kernspingerätes, Bilder vom Gefäßsystem des Gehirns zu erstellen (siehe
auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt "Das Gefäßsystem"). Das
Verfahren kann in manchen Fällen ergänzend zur Magnetresonanztomographie (MRT) nützlich sein, um vor
einem operativen Eingriff den Verlauf von Blutgefäßen in der Nachbarschaft des Tumors sowie die Versorgung
des Tumors mit Blutgefäßen (Vaskularisation) zu überprüfen.
Die Untersuchung funktioniert wie die MRT, das heißt, mittels Magnetfeldern und ohne Röntgenstrahlung.
Die Beurteilung der MRA-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das
Behandlungsteam. Eine MRA-Untersuchung wird bei einem Kind oder Jugendlichen (unter 18 Jahren)
nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem Aufklärungsgespräch durch den
zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
In manchen Fällen reicht die Magnetresonanzangiographie (MRA) nicht aus, um die Blutversorgung im
Gehirn vor einer Operation gut genug beurteilen zu können. In diesen Fällen kann zusätzlich oder ergänzend
eine digitale Subtraktionsangiographie (DSA) erforderlich sein. Es handelt sich dabei um ein spezielles
Röntgenverfahren, mit dessen Hilfe besonders Hirntumoren mit einer sehr starken eigenen Gefäßversorgung
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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sehr gut dargestellt werden können. Das ist sehr wichtig, denn um Gefäßverletzungen und damit Blutungen
vorzubeugen, muss der Operateur Lage und Verlauf der Blutgefäße vor Beginn einer Operation sehr genau
kennen.
Weitere Informationen zur Subtraktionsangiographie und allgemein zu angiographischen Methoden finden Sie
hier [http://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/e1812/e1946/e1998/e2014/e2036/index_ger.html].
2.1.8. Magnetresonanzspektroskopie (MR-Spektroskopie, MRS)
Eine Magnetresonanzspektroskopie (MRS), ein weiteres Bild gebendes Vefahren [Bild gebende Verfahren],
kann in besonderen Fällen hilfreich sein, um lebendes Tumorgewebe von entzündlichen oder abgestorbenen
(nekrotischen) Gewebeanteilen zu unterscheiden (zum Beispiel nach einer Chemotherapie oder Strahlentherapie). Das Verfahren kann vor allem auch im Rahmen der Verlaufsdiagnostik eine Rolle spielen. Es funktioniert
wie die Magnetresonanztomographie (MRT), das heißt, mittels Magnetfeldern und ohne Röntgenstrahlung.
Die Beurteilung der MRS-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das
Behandlungsteam. Eine MR-Spektroskopie wird bei einem Kind oder Jugendlichen (unter 18 Jahren)
nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem Aufklärungsgespräch durch den
zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
2.1.9. Computertomographie (CT) des Gehirns (CCT)
Die Computertomographie (CT) des Gehirns (craniale Computertomographie; CTT) ist ein weiteres Bild
gebendes Verfahren [Bild gebende Verfahren]. Es wird heute bei Patienten mit einem Medulloblastom oder
stPNET in der Regel nur noch durchgeführt, wenn eine Magnetresonanztomographie (MRT) nicht verfügbar
ist oder wenn, in einer Notsituation eine sehr schnelle Diagnose erforderlich ist (die MRT ist keine Notfalluntersuchung). Die CCT ermöglicht, wie die MRT, den Nachweis und die Lokalisation eines Hirn- oder
Rückenmarktumors. Die Untersuchung erfolgt mit und ohne Kontrastmittel, welches intravenös verabreicht
wird. Das Kontrastmittel dient der Kontraststeigerung und somit der besseren Unterscheidung zwischen
krankem und gesundem Gewebe.
Die Computertomographie ist ein spezielles Röntgenverfahren, mit dem der Körper (mit Hilfe von
Röntgenstrahlen) Schicht für Schicht dargestellt werden kann (siehe unten). Die Untersuchung dauert nicht
lange, so dass sie selbst bei Säuglingen und Kleinkindern oft ohne Sedierung oder Narkose erfolgen kann.
Die Beurteilung der CT-Bilder erfolgt immer gemeinsam durch einen Facharzt für Radiologie und das Behandlungsteam. Eine CT-Untersuchung wird bei einem Kind oder Jugendlichen unter 18 Jahren (außer
im lebensbedrohlichen Notfall) nur durchgeführt, wenn einer der Erziehungsberechtigten nach einem
Aufklärungsgespräch durch den zuständigen Radiologen schriftlich in die Untersuchung eingewilligt hat.
Allgemeine Informationen zur Computertomographie finden Sie hier [http://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/
e1812/e1946/e1998/e2014/e2020/index_ger.html].
2.1.10. Ultraschalluntersuchung (bei ZNS-Tumoren im Säuglingsalter)
Im Säuglingsalter, das heißt, so lange manche Knochenlücken am kindlichen Schädel, besonders die große
Fontanelle, noch offen sind, kann ein Hirntumor in Abhängigkeit von seiner Lage und Größe auch mit Hilfe
einer Ultraschalluntersuchung durch die offene Fontanelle festgestellt werden. Der sichere Ausschluss eines
Tumors ist durch die Ultraschalluntersuchung in der Regel nicht möglich.
Bestätigt sich der Verdacht auf einen ZNS-Tumor, so wird zur genaueren Diagnostik und weiteren Therapieplanung/Operationsvorbereitung auch bei Säuglingen eine Magnetresonanztomographie (MRT) durchgeführt.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Eine Ultraschalluntersuchung dauert in der Regel nicht lange, tut nicht weh und funktioniert ohne Strahlen.
Allgemeine Informationen zur Ultraschalluntersuchung finden Sie hier [http://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/
e1812/e1946/e1998/e2014/e2024/index_ger.html].
2.1.11. 99Tc – Skelettszintigraphie
Die Skelettszintigraphie gehört in der Krebsheilkunde zu den am häufigsten durchgeführten nuklearmedizinischen Bild gebenden Verfahren [Nuklearmedizin]. In der Diagnostik von Krebserkrankungen bei Kindern und
Jugendlichen dient es hauptsächlich dem Nachweis oder Ausschluss von Knochenmetastasen [Metastasen].
Zum Nachweis von Tumorgewebe wird dem Patienten zunächst radioaktives Technetium (99Tc), das an eine
Phosphatverbindung gebunden ist, intravenös verabreicht. Phosphat ist ein natürlicher Bestandteil der Grundsubstanz von Knochen. Entsprechend kann sich das an Phosphat gebundene Technetium bevorzugt dort vermehrt anreichern, wo ein erhöhter Knochenstoffwechsel stattfindet, also beispielsweise bei gesunden Kindern
im Bereich der Wachstumsfugen der Gelenke, aber auch bei Erkrankungen, die das Skelettsystem betreffen und dort vermehrten Knochenstoffwechsel hervorrufen (zum Beispiel Knochenentzündungen, Knochenmetastasen, Knochentumoren).
Da beim Medulloblastom und beim stPNET (selten) Absiedlungen von Tumorzellen in anderen, nicht zum Zentralnervensystem gehörenden Körperregionen vorkommen (zum Beispiel Knochenmetastasen), wird, sofern
die betroffenen Patienten von Knochen- und/oder Gelenkschmerzen berichten, eine Skelettszintigraphie empfohlen.
Vor jeder nuklearmedizinischen Untersuchung werden der Patient und (solange dieser jünger als 18 Jahre
ist) seine Angehörigen von einem erfahrenen Facharzt für Röntgen- und Strahlentherapie (Neuroradiologe,
Kinderradiologe) unter anderem über die Notwendigkeit und die Durchführung dieser Untersuchung aufgeklärt.
Ohne Ihre schriftliche Einwilligung nach der Aufklärung darf die Untersuchung nicht durchgeführt werden.
Weitere Informationen zu nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren [http://www.kinderkrebsinfo.de/
e1664/e1812/e1946/e1998/e2014/e2030/index_ger.html], so auch zur Positronen-Emissions-Tomographie
(PET) (sie kann in Spezialfällen zur Darstellung von Tumoren eventuell zusätzlich hilfreich sein) finden Sie hier.
2.1.12. Octreotid-Scan (Somatostatinrezeptor-Szintigraphie)
Der Octreotid-Scan ist ein spezielles nuklearmedizinisches Verfahren [Nuklearmedizin]. Es wird für Patienten
mit Medulloblastom oder stPNET empfohlen, wenn ein Resttumor nicht mit Sicherheit nachgewiesen oder
ausgeschlossen werden kann (zum Beispiel weil die nach der Erstoperation erforderliche frühzeitige Diagnostik verspätet durchgeführt wurde) oder wenn Verdacht auf Metastasen besteht.
Bei dieser Untersuchung wird dem Patienten eine Somatostatin-ähnliche Substanz in die Vene verabreicht (zum Beispiel radioaktives Octreotid oder Indium-111-Pentetreotid), die daraufhin über den Blutkreislauf
zu bestimmten Körperregionen gelangt. Dort kann sie an bestimmte Rezeptoren, die Somatostatin-Rezeptoren, andocken. Somatostatin ist ein großes Körpereiweiß (Peptid), das neben vielen anderen Aufgaben
die eines Botenstoffes im Zentralnervensystem (Neurotransmitter) erfüllt. Entsprechend finden sich Somatostatin-Rezeptoren unter anderem im Hypothalamus, in der Großhirnrinde und im Hirnstamm, jedoch auch in
embryonalen Tumoren. Die radioaktive Substanz sammelt sich also überall dort an, wo Somatostatin-Rezeptoren vorhanden sind und gibt dort Strahlung ab, die wiederum von einer Spezialkamera (Gammakamera)
aufgefangen und anschließend zu einem Bild verarbeitet wird.
Vor jeder nuklearmedizinischen Untersuchung werden der Patient und (solange dieser jünger als 18 Jahre
ist) seine Angehörigen von einem erfahrenen Facharzt für Röntgen- und Strahlentherapie (Neuroradiologe,
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Kinderradiologe) unter anderem über die Notwendigkeit und die Durchführung dieser Untersuchung aufgeklärt.
Ohne Ihre schriftliche Einwilligung nach der Aufklärung darf die Untersuchung nicht durchgeführt werden.
Allgemeine Informationen zu nuklearmedizinischen Untersuchungsverfahren finden Sie hier [http://
www.kinderkrebsinfo.de/e1664/e1812/e1946/e1998/e2014/e2030/index_ger.html].
2.1.13. Bild gebendes Verfahren: Röntgenübersichtsaufnahme der Lunge
Im Rahmen der Operations- und Narkosevorbereitung von Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET
wird in der Regel eine Röntgenübersichtsaufnahme der Lunge / des Brustkorbes angefertigt. Sie dient hier
vor allem der Feststellung, ob der Zustand der Atmungsorgane und des Herzens für eine Vollnarkose (bei der
künstlich beatmet wird) in Ordnung ist.
Die Durchführung einer Röntgenübersichtsaufnahme geht schnell und tut nicht weh. Sie ist jedoch mit einer gewissen Strahlenbelastung verbunden. Daher wird bei Kindern und Jugendlichen darauf geachtet, dass
(abgesehen von den für die Erstdiagnose notwendigen Untersuchungen) so wenig wie möglich geröntgt wird.
Die Beurteilung der Röntgenübersichtsaufnahme erfolgt immer durch einen Facharzt für Radiologie gemeinsam mit dem Behandlungsteam.
Allgemeine Information zur Röntgenuntersuchung finden Sie hier [http://www.kinderkrebsinfo.de/e9031/
e10566/e40955/e41039/e41041/e41110/index_ger.html].
2.1.14. Untersuchung einer Gewebeprobe (Biopsie; histopathologische Untersuchung)
Um eine Therapie planen zu können, müssen die Art des Tumors und seine feingeweblichen Eigenschaften
im Hinblick auf die Bösartigkeit bekannt sein. Aus diesem Grund muss in jedem Fall eine Tumorgewebeprobe
untersucht werde (Biopsie).
Die Gewebeentnahme kann – je nach Lage des Tumors – durch eine offene Operation, zum Beispiel während
der Tumorentfernung, oder durch eine stereotaktische Biopsie erfolgen. Letzteres spielt zum Beispiel bei tiefer
liegenden Hirntumoren eine Rolle, die einer Operation nicht oder nur schwer zugänglich sind. Bei manchen
Patienten mit stPNET kann das beispielsweise notwendig werden.
Im Histopathologie-Labor wird das entnommene Material mit verschiedenen Techniken vorbehandelt und
anschließend von einem eigens dafür ausgebildeten Facharzt für Neuropathologie (Neuropathologe), unter
dem Mikroskop untersucht.
Dem Neuropathologen kommt in der Diagnostik von Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS) eine
hochgradig verantwortungsvolle Aufgabe zu: Er entscheidet, ob es sich bei dem, was er sieht, um einen
bösartigen Tumor, also um Krebs, handelt oder nicht. Außerdem muss er festlegen, um welche Art von ZNSTumor es sich handelt und welche besonderen Eigenschaften dieser auf mikroskopischer und/oder molekulargenetischer Ebene hat. Der Neuropathologe stellt also die entscheidende Diagnose, nach der sich alles
Weitere richtet. Um in diesem Zusammenhang Irrtümern so sorgfältig wie möglich vorzubeugen, wird die
jeweilig entnommene Gewebeprobe von JEDEM Kind beziehungsweise Jugendlichen mit Verdacht auf eine
Krebserkrankung an mindestens noch ein weiteres kinderonkologisches Behandlungszentrum, das so genannte Referenzzentrum, verschickt, um dort von einem zweiten erfahrenen Neuropathologen untersucht und
begutachtet zu werden.
2.1.15. Untersuchung der Rückenmarksflüssigkeit (Liquorzytologie)
Gehirn und Rückenmark sind sehr empfindliche Gewebe, die zu ihrem Schutz und zu ihrer Versorgung mit
Nährstoffen dauernd von einer Flüssigkeit umspült werden, die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit, Nervenwass-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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er oder Liquor genannt wird. Dieser Liquor fließt in einem Raum zwischen den verschiedenen Hirn- bzw.
Rückenmarkshäuten, der sich vom Großhirn bis zum Ende des Rückenmarks (Lumbalsack) im Bereich der
Lendenwirbelsäule erstreckt.
Die mikroskopische Untersuchung von Liquor (Liquor-Zytologie) bei Patienten mit einem Medulloblastom
oder stPNET ist ein wichtiger Bestandteil der Erstdiagnostik, um das Vorhandensein von Metastasen im
Rückenmarkskanal zu bestimmen. Im Rahmen der Verlaufsdiagnostik dient die Liquoruntersuchung der
Beurteilung des Therapieansprechens.
Der Liquor wird in der Regel über eine Lumbalpunktion, in manchen Fällen auch über eine Ventrikelpunktion
entnommen. Bei einer Lumbalpunktion sticht der Arzt, meist unter örtlicher Betäubung, mit einer sehr feinen
und langen Hohlnadel zwischen zwei Wirbeln der Lendenwirbelsäule in den Nervenwasserkanal ein. Dort ist
der Liquorraum am besten zu erreichen.
Bei einer Ventrikelpunktion wird über ein so genanntes Rickham-Reservoir, das im Rahmen eines gesonderten Eingriffs implantiert wurde, Liquor aus einer Hirnkammer (Hirnventrikel) für Liquoruntersuchungen entnommen. Bei dieser Punktion kann das Kind sitzen oder liegen.
Bei beiden Eingriffen können die Eltern zugegen sein, um dem Kind Trost und Ruhe zu vermitteln und, nach
Anleitung des Arztes, bei der richtigen Lagerung zu helfen. Sowohl Lumbal- als auch Ventrikelpunktion sind
zügige Eingriffe, nach denen die Patienten normalerweise selten über Beschwerden klagen. In seltenen Fällen
treten Kopfschmerzen auf, die verhindert werden können, wenn sich der Patient nach der Punktion eine Stunde
lang hinlegt.
2.1.16. Untersuchung von Knochenmark (Knochenmarkpunktion)
Die mikroskopische Untersuchung von Knochenmark (Knochenmarkzytologie) wird bei Patienten mit Medulloblastom oder stPNET im Rahmen der Erstdiagnose dann empfohlen, wenn ein Mangel an roten
Blutkörperchen (Anämie), weißen Blutkörperchen (Granulozytopenie) oder Blutplättchen (Thrombozytopenie)
vorliegt. In diesem Fällen geht es darum, das Vorhandensein von Metastasen außerhalb des Zentralnervensystems auszuschließen. Das zu untersuchende Knochenmark wird in der Regel über eine Knochenmarkpunktion gewonnen.
Bei einer Knochenmarkpunktion, auch Knochenmarkaspiration genannt, wird dem Patienten aus dem hinteren
Beckenkamm mit einer speziellen Nadel eine kleine Menge Knochenmark entnommen.
Dafür empfiehlt sich bei größeren Kindern eine örtliche Betäubung, eventuell in Kombination mit einer
Sedierung. Bei kleineren Kindern kann eine kurze Allgemeinnarkose zweckmäßig sein. Eine Knochenmarkpunktion dauert im Allgemeinen nicht lange. Das Kind kann anschließend sofort aufstehen und herumlaufen. Schmerzen sind in der Regel nicht zu erwarten.
2.1.17. Laboruntersuchungen
Vor Behandlungsbeginn werden immer Blut- und Urinuntersuchungen durchgeführt, um den Allgemeinzustand
des Patienten und die Funktion von Leber, Nieren und anderen Organen zu überprüfen. Ferner werden ein
Blutbild und ein Differentialblutbild angefertigt und der Gerinnungsstatus überprüft.
Einzelheiten zu den Blut- und Urinuntersuchungen, die im Rahmen der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einer Krebserkrankung regelmäßig durchgeführt werden, erhalten Sie hier. [./../../../../../../
e1664/e1812/e1946/e1998/e2000/index_ger.html]
2.1.18. Elektrokardiographie (EKG)
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Im Elektrokardiogramm (Elektrokardiographie; Herzstromkurve; EKG) werden sämtliche elektrischen
Aktivitäten aller Herzmuskelfasern registriert, von der Körperoberfläche abgeleitet und in einer Zeitachse
aufgezeichnet. So entsteht ein Bild der elektrischen Herzaktion, mit dem sich Aussagen zu Eigenschaften und
Erkrankungen des Herzens (zum Beispiel Herzrhythmusstörungen) treffen lassen. Die Elektrokardiographie
gehört zu den Routineuntersuchungen vor Beginn einer Behandlung.
2.1.19. Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie)
In manchen Fällen kann vor Durchführung einer Operation, je nach Operationsmethode, auch eine Ultraschalluntersuchung des Herzens (Echokardiographie) erforderlich sein. Mit Hilfe des Herzechokardiogramms können die Leistungsfähigkeit des Herzens, die Lage der Herzklappen und die Wanddicke des
Herzmuskels beurteilt werden. Wichtig ist die Untersuchung, wenn ein Schaden des Herzmuskels oder eine
Herzentzündung vermutet wird. Auch die Lage eines zentralvenösen Katheters [zentraler Venenkatheter] kann
damit untersucht und dokumentiert werden.
2.1.19.1. Sonderform: Transösophageale Echokardiographie (TEE; Schluckecho)
Bei Patienten mit einem Tumor in der hinteren Schädelgrube (zum Beispiel einem Tumor des Kleinhirns,
des hinteren Hirnstamms oder des vierten Hirnventrikels) kann vor einer Operation zusätzlich eine Echokardiographie in sitzender Lagerung sinnvoll sein. Es handelt sich dabei um eine spezielle Form der Ultraschalluntersuchung, bei der ein Endoskop mit einem eingebauten Schallkopf in die Speiseröhre eingeführt wird
(transösophageale Echokardiographie; Schluckecho; TEE). Da die Speiseröhre direkt hinter dem Herzen
vorbeiläuft, kann man mit der TEE sehr gut das Herz untersuchen. Dazu muss der Patient einen dünnen
Schlauch schlucken.
Die Untersuchung ist in der Regel nicht mit einem speziellen Risiko behaftet, es sei denn, der Patient
hat ein offenes "Foramen ovale" (das ist eine kleine Öffnung zwischen den beiden Herzvorhöfen, die sich
bei den meisten Menschen nach der Geburt von selbst verschließt, jedoch keinen Krankheitswert hat,
wenn sie offen bleibt). In diesem besonderen Fall können kleine Luftbläschen über kleinste, während der
Schädelöffnung eröffnete Blutgefäße zum Herzen (rechte Herzhälfte) und durch das offene Foramen ovale
(über die linke Herzhälfte) wieder in den Körperkreislauf gelangen, wo sie in den Endstrombahnen, das heißt
zum Beispiel den Blutgefäßen der Lunge, Hände, Füße) Gefäßverschlüsse verursachen, die zu dramatischen Durchblutungsstörungen führen können (Luftembolie). Findet sich daher bei der transösophagealen
Echokardiographie ein offenes Foramen ovale, so wird der Patient entweder in Bauchlage operiert, oder es
wird während der gesamten Operation (in sitzender Lagerung) eine TEE durchgeführt, damit eventuell ins
Gefäßsystem gelangte Luft rechtzeitig erkannt werden kann.)
2.1.20. Neurophysiologische Untersuchungen
2.1.20.1. Elektroenzephalographie (EEG)
Mit der Elektroenzephalographie (EEG) wird die gesamte elektrische Aktivität des Gehirns gemessen,
indem Schwankungen der elektrischen Spannung an der Kopfoberfläche registriert werden. Zu diesen
Schwankungen kommt es im Rahmen der Informationsvermittlung/-verarbeitung im Gehirn, die elektrische
Veränderungen in den Nervenzellen erzeugt (siehe auch Kapitel „Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems“, „Einleitung“). Die so entstehenden und aufgezeichneten Daten können von geübten Spezialisten (Kinderneurologen) auf auffällige Muster untersucht werden, wodurch wiederum indirekt Hinweise auf
Funktionsstörungen des Gehirns sowie auf Hirnbereiche mit erhöhter Neigung zu Krampfanfällen gewonnen
werden können. Die Untersuchung kann zum Beispiel bei tumorbedingten Ausfallerscheinungen des Gehirns
zur Diagnostik und Verlaufskontrolle sowie zur Erkennung eventuell auftretender Behandlungsfolgen herangezogen werden.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Eine EEG ist schmerzfrei.
2.1.20.2. Messung evozierter Potentiale
Im Rahmen einer Elektroenzephalographie (EEG; siehe oben) können – durch besondere Aktitvitäten –
so genannte evozierte Potentiale im Elektroenzephalogramm abgeleitet werden. Dabei werden während
der EEG-Ableitung Sinnesorgane des Patienten gereizt, zum Beispiel das Gehör durch akustische Signale, die Haut durch Berührungsreize und die Augen durch Bilder, Muster oder Lichtblitze. Man spricht
hier entsprechend auch von akustisch evozierten Potentialen (AEP), somato-sensibel evozierten Potentialen (SSEP) beziehungsweise visuell evozierten Potentialen (abgekürzt: VEP). Bei einer Unterbrechung
bestimmter Leitungsbahnen durch einen Tumor können sich diese Potentiale in charakteristischer Weise
verändern (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt „Funktionelle Systeme“). Dadurch können indirekte Hinweise auf die Art und den Ort einer Erkrankung im Gehirn
oder Rückenmark gewonnen werden. Akustisch evozierte und somato-sensibel evozierte Potentiale können
bei Tumoren der hinteren Schädelgrube und des Rückenmarks, vor allem zur Beurteilung des Krankheitsverlaufes, von Bedeutung sein. Die Messung visuell evozierter Potentiale spielt insbesondere bei Tumoren der
Sehbahnregion eine Rolle.
2.1.20.3. HNO-ärztliche Untersuchung (Audiogramm)
Eine HNO-ärztliche Untersuchung (Hör- und Labyrinthfunktionsprüfungen) wird im Rahmen der Erstdiagnose
bei Patienten mit Medulloblastom oder stPNET durchgeführt, um möglicherweise bereits bestehende tumorbedingte Schädigungen zu erkennen und dadurch später auftretende behandlungsbedingte Probleme von diesen
abgrenzen zu können.
Regelmäßige Hörprüfungen sind vor allem im Behandlungsverlauf (zum Beispiel vor einer Strahlentherapie
oder Chemotherapie) sowie im Rahmen der Nachsorge nach Chemo- oder Strahlentherapie von Bedeutung
(siehe auch Kapitel "Verlaufsdiagnostik: Welche Untersuchungen sind während der Therapie erforderlich?"
und Kapitel "Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich?").
2.1.21. Neuropsychologische Untersuchungen
Neuropsychologische Untersuchungen dienen der Abschätzung krankheits- und therapiebedingter kognitiver
und neuropsychologischer Ausfälle. Sie werden im Laufe oder nach Abschluss der Behandlung immer dann
durchgeführt, wenn sich ein Verdacht auf Leistungs- oder Verhaltensprobleme ergibt. Dazu werden die Kinder
und Jugendlichen anhand von altersangepassten Tests hinsichtlich ihrer mentalen, motorischen, sensomotorischen, feinmotorischen, reaktiven Leistungen sowie ihrer Aufmerksamkeit und bei der Bewältigung von
Aufgaben untersucht.
Nach Möglichkeit erfolgen erste neuropsychologische Untersuchungen bereits vor Therapiebeginn, um
Ausgangswerte und somit Vergleichswerte für spätere Untersuchungen zu gewinnen. Dies ist jedoch
häufig aufgrund der Notwendigkeit eines raschen Behandlungsbeginns (zum Beispiel bei akut erhöhtem
Schädelinnendruck) nicht möglich.
Patienten, die im Rahmen der aktuellen Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 behandelt werden, können
an einer Begleitstudie teilnehmen, bei der Art und Ausmaß geistiger, funktioneller und motorischer
Beeinträchtigungen bei Patienten mit Medulloblastom in Abhängigkeit von der Erkrankung, der Operation
sowie der weiteren Behandlung (Chemotherapie, Strahlentherapie) systematisch erfasst werden.
2.1.22. Hormon- (endokrinologische) Untersuchungen
Je nach Lage des Tumors und je nach Behandlung (Ausmaß der Operation und/oder Auswirkungen einer nicht-chirurgischen Therapie) kann es beim Patienten zu komplexen Hormonstörungen kommen [Hor-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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mone]. Aus diesem Grund werden vor oder nach der Operation, auf alle Fälle aber vor einer Chemotherapie oder Strahlentherapie, Hormonuntersuchungen durchgeführt und das Wachstum sowie die Geschlechtsentwicklung des Patienten bestimmt. Die Untersuchungen dienen dazu, eine tumor- oder behandlungsbedingte Beeinträchtigung der Hormon bildenden Hirnbereiche (Hypothalamus und Hypophyse) einschätzen und
gegebenenfalls behandeln zu können. Funktionsstörungen von Hypothalamus und Hypophyse haben weit
reichende Folgen, da sie mit ihren übergeordneten Hormonen alle anderen Hormondrüsen im Körper steuern
(siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt zu "Zwischenhirn").
Zu den Untersuchungen gehören beispielsweise:
• Die Messung von Körperlänge, Sitzhöhe, Armspannweite, Körpergewicht und Kopfumfang
• Klinische Untersuchungen: zum Beispiel Pubertätsentwicklung
• Bestimmung des Knochenalters (anhand einer Röntgenaufnahme der Hand)
• Laboruntersuchungen: Bestimmung der Konzentration bestimmter Hormone im Blut, zum Beispiel von
Schilddrüsenhormonen, Geschlechtshormonen und Wachstumshormon
Die Untersuchungen werden in der Regel bis zum Ende der Wachstums- und Entwicklungsphase des Patienten durchgeführt.
2.2. Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastome/stPNET eingeteilt und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und -intensität festgelegt?
Die Gruppe der Medulloblastome / stPNET umfasst verschiedene Arten von Erkrankungen, die sich
zum Teil hinsichtlich ihres Wachstumsverhaltens, ihres Krankheitsverlaufs, ihrer Therapierbarkeit und ihrer
Heilungsaussichten (Prognose) voneinander unterscheiden. Durch die exakte Bestimmung der Art des Medulloblastoms beziehungsweise des supratentoriellen primitiv neuroektodermalen Tumors (stPNET) (feingewebliche Diagnose / Klassifikation) sowie weiterer Faktoren, die auf die Prognose der Erkrankung Einfluss
nehmen (zum Beispiel Alter des Patienten bei der Erstdiagnose; Tumorausdehnung; Vorhandensein von
Metastasen, zum Teil auch Vorhandensein von Resttumor nach der neurochirurgischen Operation) erhalten
die Ärzte Hinweise darauf, wie der Patient auf eine bestimmte Behandlungsmethode ansprechen wird und
wie hoch das Risiko eines Krankheitsrückfalls oder eines weiter fortschreitenden Tumorwachstums sein wird.
Dieses Wissen wird dazu genutzt, Patienten mit einem Medulloblastom / stPNET verschiedenen Behandlungsgruppen zuzuordnen.
Die Einteilung der Patienten in unterschiedliche Behandlungsgruppen (die Fachleute sprechen hier auch
von Stratifizierung) ermöglicht eine an die jeweilige Situation des Patienten angepasste, individuelle Therapieplanung, die nicht nur die Überlebenschancen, sondern auch die Spätfolgen einer Behandlung und die
Lebensqualität des Patienten berücksichtigt. Dadurch kann auch die Prognose bei Patienten mit weniger
günstigen Prognosefaktoren noch positiv beeinflusst werden.
2.2.1. Alter des Patienten bei Erstdiagnose
Das Alter des Patienten ist ein wichtiges Kriterium bei der Wahl der geeigneten Behandlungsform im Anschluss
oder an Stelle einer Operation und hat einen großen Einfluss auf die Langzeitprognose und das Ausmaß der
therapiebedingten Langzeitfolgen [KüH1993a] [KüH1993b] [ZEL1999].
Es hat sich gezeigt, dass jüngere Patienten aufgrund der noch nicht vollständig abgeschlossenen Gewebeentwicklung in Gehirn und Rückenmark besonders empfindlich gegenüber einer Bestrahlung sind: Neben
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Funktionsausfällen des Gehirns, Entwicklungsstörungen und einer Intelligenzminderung besteht auch das
Risiko, einen Zweittumor zu entwickeln. Dieses Wissen wird bei der Planung der nicht-chirurgischen Therapie
berücksichtigt:
So wird zum Beispiel bei jüngeren Kindern mit einem Medulloblastom (Kinder unter vier Jahren) eine geringere
Strahlendosis verabreicht oder ganz auf die Bestrahlung verzichtet; bei Patienten mit einem stPNET wird,
wenn möglich, die Strahlentherapie zugunsten einer anderer Therapieform (Hochdosis-Chemotherapie mit
autologer Stammzelltransplantation) verschoben.
Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET, die das vierte Lebensjahr erreicht haben oder älter sind,
werden, wenn möglich, mit schonenderen Bestrahlungstechniken (hyperfraktionierte Strahlentherapie) behandelt (siehe Kapitel "Welche Behandlungsformen sind erforderlich?", Abschnitt "Strahlentherapie").
2.2.2. Klassifikation des Medulloblastoms nach Tumorausdehnung und Stadium der
Metastasierung (Stadieneinteilung)
Das Medulloblastom wird je nach Tumorausdehnung und Stadium der Metastasierung in verschiedene
Krankheitsstadien eingeteilt. Die Einteilung (Klassifikation) erfolgt international nach der "modifizierten Klassifikation nach Chang" [CHA1969]. Sie berücksichtigt:
a. das Tumorstadium (T), das heißt Tumorgröße und Ausdehnung des Tumors in der hinteren Schädelgrube
[hintere Schädelgrube]. Das Tumorstadium wird vom Neurochirurgen während der Operation beurteilt.
b. das Stadium der Metastasierung (M); es wird im Rahmen der Erstdiagnose bestimmt.
Die "modifizierte Klassifikation des Medulloblastoms nach Chang" istwie folgt definiert (zum besseren
Verständnis bietet es sich an, die Abbildungen zur Lage des Zentralnervensystems und zu den Liquorräumen
in unserer Information zum "Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems" hinzuzunehmen):
• T1 beschreibt einen Tumordurchmesser von weniger als 3 cm sowie eine Begrenzung der Tumorausdehnung auf den Kleinhirnwurm, das Dach des 4. Hirnventrikels oder auf eine Kleinhirnhälfte
(Kleinhirnhemisphäre).
• T2 beschreibt einen Tumordurchmesser von 3 cm oder größer sowie entweder ein Eindringen des Tumors in
benachbarte Strukturen (zum Beispiel Kleinhirnschenkel) oder ein teilweises Ausfüllen des 4. Hirnventrikels.
• T3a bedeutet, dass der Tumor in zwei Nachbarstrukturen eingedrungen ist oder den 4. Hirnventrikel völlig
ausfüllt und dadurch sowie durch Ausdehnung in weitere Liquorräume einen Hydrocephalus (H. internus)
verursacht.
• T3b heißt, dass der Tumor den 4. Hirnventrikel vollständig ausfüllt und in den Hirnstamm sowie den Boden
des 4. Hirnventrikel hineingewachsen ist.
• T4 beschreibt eine Tumorausdehnung nach oben (kranial) bis ins Mittelhirn oder in den 3. Hirnventrikel
hinein beziehungsweise nach unten (kaudal) bis zum oberen Halsmark.
• M0 bedeutet, dass kein Anhaltspunkt für Metastasen besteht.
• M1 heißt, dass im Liquor (gewonnen mittels Lumbalpunktion) Tumorzellen unter dem Mikroskop zu sehen
sind.
• M2 beschreibt durch Bild gebende Verfahren sichtbare Metastasen im Bereich des Kleinhirns und/oder des
Großhirns.
• M3 beschreibt durch Bild gebende Verfahren sichtbare Metastasen im Rückenmarkskanal.
• M4 beschreibt Metastasen außerhalb des ZNS.
Anmerkungen: Es wird in Spezialistenkreisen derzeit noch kontrovers diskutiert, inwieweit das Tumorstadium
Voraussagen über die Prognose erlaubt, jedoch ist unumstritten, dass Metastasen, die bereits bei der Erstdiagnose im MRT oder CT erkennbar sind, einen ungünstigen Einfluss auf die Prognose haben [ZEL1999].
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Außerdem zeigen manche rückblickenden (retrospektiven) Untersuchungen, dass bei Patienten, bei denen
nach der Erstoperation kein Resttumor mehr nachweisbar ist, die Wahrscheinlichkeit, dass die Erkrankung
in den nächsten fünf Jahren nicht fortschreitet, doppelt so hoch ist wie bei Patienten mit einem Resttumor
[BOU1992] [JEN1990] [Küh1998a] [KüH1998].
2.2.3. Einteilung der Patienten in risikoangepasste Behandlungsgruppen (Stratifizierung)
In Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der feingeweblichen (histologischen) Diagnose sowie dem Stadium
der Metastasierung, in manchen Fällen zusätzlich auch in Abhängigkeit von der feingeweblichen Unterform
(Subtyp) oder vom Vorhandensein eines Resttumors, werden Patienten mit Medulloblastom oder stPNET in
verschiedene Behandlungsgruppen eingeteilt, die nach unterschiedlichen Therapieplänen behandelt werden.
Dieses Vorgehen wird in der Fachsprache auch Stratifizierung genannt.
Anmerkungen : Es gibt Faktoren, von denen man zwar annimmt, dass sie auch Einfluss auf die Prognose
nehmen können, die jedoch noch nicht für die Einteilung in die verschiedenen Behandlungsgruppen eingesetzt werden, weil ihr prognostischer Wert dazu noch überprüft werden muss. Diese Überprüfung findet durch
gezielte Analyse der verschiedenen Krankheitsverläufe der einzelnen Patienten (anonym) im Rahmen der
Therapieoptimierungsstudien statt.
Zu den möglichen Prognosefaktoren gehören beispielsweise:
• feingewebliche Faktoren (zum Beispiel Merkmale der Differenzierung sowie immunhistochemische oder
molekularbiologische Merkmale)
• Tumoreigenschaften (zum Beispiel Ausmaß der Tumorentfernung, Tumorausdehnung, Vorhandensein
eines Hydrocephalus
• unterschiedliche Stadien der Metastasierung (M1 verglichen mit M2 oder M3 beziehungsweise M2/M3 verglichen mit M4)
• Ansprechen der Erkrankung auf die Strahlen- und/oder Chemotherapie
• Geschlecht des Patienten
• Alter des Patienten (0 bis 1.9 verglichen mit 2 bis 3.9 und 4 bis 15.9 verglichen mit 16 bis 21 Jahren)
• Größe des Behandlungszentrums (mehr als vier Patienten verglichen mit vier Patienten oder weniger pro
Jahr)
2.3. Krankheitsverläufe: Wie kann der Krankheitsverlauf von Patienten mit Medulloblastom oder stPNET aussehen?
Der Krankheitsverlauf von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom oder stPNET ist von Patient zu Patient verschieden. In erster Linie hängt er jedoch von Art, Lage und Ausdehnung des Tumors,
vom Stadium der Metastasierung sowie von weiteren Prognosefaktoren und somit von den in Frage kommenden Therapiemöglichkeiten ab. Auch das Alter und der Gesamtzustand des Patienten sowie das Vorhandensein eines Resttumors nach der Erstoperation spielen dabei eine große Rolle (siehe Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastome / stPNET eingeteilt und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und -intensität festgelegt?"). Diese Faktoren werden zwar bei der Therapieplanung
berücksichtigt, können aber nicht immer gleichermaßen gut beeinflusst werden, so dass es bei bestimmten
Patienten zu typischen Krankheitsverläufen kommt. Die verschiedenen Krankheitsverläufe werden bei der
weiteren Behandlung berücksichtigt und sollen im Folgenden erläutert werden.
2.3.1. Wie ist der Krankheitsverlauf ohne Behandlung?
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Medulloblastome wachsen vom Kleinhirn aus unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hinein, beispielsweise in den Hirnstamm, aber auch in die Hirnkammern (Hirnventrikel), genauer, in den 4. Ventrikel der
hinteren Schädelgrube. Durch eine Streuung (Disseminierung) der Tumorzellen über den Liquorweg kann
es zur Bildung von Metastasen innerhalb des Zentralnervensystems kommen. Bei insgesamt einem Drittel
der Patienten mit Medulloblastom können bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Metastasen (durch Bild
gebende Verfahren und/oder Lumbalpunktion) nachgewiesen werden. Bei jüngeren Kindern, ganz besonders bei Kindern in den ersten drei Lebensjahren, verhalten sich Medulloblastome aggressiver als bei älteren
Kindern und Jugendlichen [SCH1998m].
Supratentorielle PNET (stPNET) entstehen, wie der Name sagt, supratentoriell, das heißt, oberhalb des
Kleinhirndaches, und zwar überwiegend in den Großhirnhälften oder im Bereich der Zirbeldrüse (Pinealisregion), wo sie auch als Pineoblastom bezeichnet werden.
Die stPNET zeigen im Vergleich zum Medulloblastom ein agressiveres lokales Wachstumsverhalten. Häufig
wachsen sie von einer Großhirnhälfte aus in die andere Großhirnhälfte und/oder in die Hirnhäute hinein und
breiten sich entlang dieser weiter aus.
Eine Metastasierung außerhalb des Zentralnervensystems, beispielsweise in Knochen, Knochenmark,
Lunge oder Lymphknoten, kommt sowohl beim Medulloblastom als auch bei den stPNET zum Zeitpunkt der
Erstdiagnose selten vor.
2.3.2. Wie kann der Krankheitsverlauf bei Patienten in Behandlung aussehen?
Bei Patienten mit einem Medulloblastom / stPNET kann die Erkrankung auch im Rahmen einer Behandlung
individuell sehr verschieden verlaufen. Neben Art, Lage und Ausbreitung des Tumors sowie dem Alter des Patienten spielt für den Krankheitsverlauf dabei unter anderem eine Rolle, ob die Krankheit zum ersten oder zum
wiederholten Male auftritt, wie gut sie behandelt werden kann und wie dauerhaft der Erfolg der Therapie ist.
Ziel der Behandlung ist es, den Tumor, wenn möglich, vollständig zu entfernen oder, wenn eine (vollständige)
Tumorentfernung nicht möglich ist, eine Verkleinerung oder einen Wachstumsstillstand des Tumors zu erreichen, das heißt, eine hohe Überlebenswahrscheinlichkeit ohne fortschreitendes Tumorwachstum zu erzielen.
Die Experten benutzen während der Behandlungsplanung und im Rahmen der Verlaufsbeurteilung bestimmte
Begriffe, die im Folgenden erklärt werden.
2.3.2.1. Unbehandeltes Medulloblastom/unbehandelter stPNET
Die Bezeichnung "unbehandeltes Medulloblastom / unbehandelter stPNET" bedeutet, dass bei einem Patienten die Diagnose zum ersten Mal gestellt wird und bisher außer einer Behandlung der Symptome noch keine
Therapie durchgeführt wurde.
2.3.2.2. Verschiedene Ergebnisse nach der neurochirurgischen Tumorentfernung
Die neurochirurgische Tumorentfernung (Tumorresektion) ist von großer Bedeutung, einerseits weil Patienten mit einem Medulloblastom / stPNET häufig durch die lokale Raumforderung des Tumors und eine
Liquorzirkulationsstörung lebensgefährlich bedroht sind und andererseits, weil das Ausmaß der Tumorentfernung offensichtlich eine wichtige Rolle für die Prognose der Patienten spielt. Jedoch ist eine im onkologischen Sinn radikale Tumorentfernung, das heißt eine Tumorentfernung "im Gesunden", bei ZNS-Tumoren nicht
möglich, da gesundes Gehirn- oder Rückenmarksgewebe nicht entfernt werden darf. Entsprechend richtet
sich das Ausmaß der neurochirurgischen Tumorentfernung nach der Lagebeziehung des Tumors zu wichtigen
ZNS-Strukturen (wie Hirnnerven, Sprachzentrum). Diese verbietet in vielen Fällen ein aggressives, das heißt
ein neurochirurgisches Vorgehen, bei dem viel Gewebe entfernt wird, da schwere bleibende neurologische
Schäden vermieden werden müssen.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Anmerkung: Zurzeit ist noch nicht genau definiert, wie sich das Ausmaß der Tumorentfernung auf die Prognose des Patienten auswirkt. Das Ausmaß der Tumorentfernung (Resektionsausmaß) wird jedoch als einer der möglichen Prognosefaktoren im Rahmen der aktuellen Therapieoptimierungsstudien zur Behandlung
von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom oder stPNET überprüft, um gegebenenfalls zukünftig als
zusätzliches Klassifikationkriterium für die risikoangepasste Therapieplanung verwendet zu werden.
Begriffe, die das jeweilige Ausmaß der neurochirurgischen Tumorentfernung beschreiben, sind:
2.3.2.2.1. Vollständige Tumorentfernung
Von einer vollständigen Tumorentfernung (totale oder komplette Resektion) spricht man, wenn der Neurochirurg durch das Operationsmikroskop keinen Resttumor mehr nachweisen kann und wenn bei der
frühzeitig nach der Operation durchgeführten Magnetresonanztomographie / Computertomographie kein Resttumor zu erkennen ist.
2.3.2.2.2. Nahezu vollständige Tumorentfernung
Von einer nahezu vollständigen Tumorentfernung (subtotale Resektion) ist die Rede, wenn der Neurochirurg
mehr als 90 % des Tumorvolumens entfernen konnte und wenn bei der frühzeitig nach der Operation
durchgeführten Magnetresonanztomographie / Computertomographie, nicht mehr als nur eine randständige
Anreicherung des Kontrastmittels im Bereich der Operationshöhle nachzuweisen ist. (Eine Kontrastmittelanreicherung ist prinzipiell ein Hinweis auf aktives Gewebe, dabei kann es sich (muss aber nicht) um Resttumorzellen handeln.)
2.3.2.2.3. Tumorteilentfernung
Die Bezeichnung Tumorteilentfernung oder partielle Resektion wird verwendet, wenn der Neurochirurg mehr
als 10 %, aber höchstens 90 % des Tumorvolumens entfernten konnte, und wenn bei der frühzeitig nach der
Operation durchgeführten Magnetresonanztomographie / Computertomographie ein Resttumor in drei Ebenen
ausmessbar ist und dieser zwischen 10 und 90 % der Tumorgröße vor der Operation misst.
2.3.2.2.4. Biopsie
Man spricht von einer Biopsie, wenn 10 % oder weniger des Tumorvolumens entfernt wurden beziehungsweise
wenn Bild gebende Verfahren keine Änderungen zur Tumorgröße vor der Operation erkennen lassen.
2.3.2.3. Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie
Das Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie kann ebenfalls individuell verschieden sein, je nach dem,
ob die Tumorzellen eines Medulloblastoms oder stPNET durch die Behandlung (Operation, Chemo- und die
Strahlentherapie) erfolgreich vernichtet werden können oder nicht. Folgende Definitionen sind gebräuchlich:
2.3.2.3.1. Vollständiges Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie
Von einem vollständigen Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie (kompletter Response) ist die Rede,
wenn mittels Magnetresonanztomographie / Computertomographie kein Tumor (Primärtumor, Rezidiv oder
Metastasen) mehr nachweisbar ist.
2.3.2.3.2. Teilweises Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie
Von einem teilweisen Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie (partieller Response) ist die Rede, wenn
das Tumorvolumen um 50 % oder mehr gegenüber dem Ausgangsvolumen verringert werden konnte.
2.3.2.3.3. Kein Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie
Kein Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie (kein Response) bedeutet, dass sich der Tumor um
weniger als 25 % zurückgebildet hat, gleichzeitig aber auch das Wachstum des Tumor nicht weiter fortschre-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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itet beziehungsweise kein neuer Tumor festgestellt wird. Lag zum Zeitpunkt der Diagnose ein Liquorbefall
vor, bedeutet "kein Response", dass nach wie vor Tumorzellen im Liquor (vermindert, gleich bleibend oder
zunehmend) nachweisbar sind.
2.3.2.3.4. Fortschreitendes Tumorwachstum / Rückfall
Von einem fortschreitenden Tumorwachstum (Progression) beziehungsweise einem Krankheitsrückfall
(Rezidiv) ist die Rede, wenn das Tumorvolumen um mehr als 25 % gegenüber dem Ausgangsbefund
zugenommen hat und/oder neue Tumormanifestationen auftreten.
2.3.2.3.5. Vollständige Remission
Vollständige oder komplette Remission bedeutet, dass weder Tumor, noch Metastasen, noch Tumorzellen im
Liquor, noch Tumorgewebe im Bereich der Hirnhäute nachweisbar sind.
2.3.2.3.6. Teilweise Remission
Von partieller Remission spricht man, wenn weniger als 50 % jeder Tumormanifestation nachweisbar sind und
es keinen Anhalt für ein fortschreitendes Tumorwachstum oder einen neuen Tumor gibt.
2.3.2.3.7. Stabile Erkrankung
"Stabile Erkrankung" sagt man, wenn noch mindestens 50 % des Tumorvolumens nachweisbar sind und es
keinen Anhalt für ein fortschreitendes Tumorwachstum oder einen neuen Tumor gibt.
2.3.2.3.8. Anmerkung
Das Ansprechen der Erkrankung auf die Therapie wird im Verlauf der Behandlung durch entsprechende
Änderungen im ursprünglichen Therapieplan berücksichtigt. Sowohl der Erkrankungsverlauf als auch die
entsprechend bestehenden Therapiemöglichkeiten werden ausführlich innerhalb des Behandlungsteams
sowie mit Ihnen und Ihrem Kind besprochen.
2.4. Verlaufs- und Abschlussdiagnostik: Welche Untersuchungen
sind während und nach der Therapie erforderlich?
Im Verlauf der Behandlung sind regelmäßige Untersuchungen notwendig, um einerseits das Befinden des Patienten und andererseits das Ansprechen seiner Erkrankung auf die Therapie zu überprüfen. Die Art der Verlaufsdiagnostik, einschließlich der Untersuchungszeitpunkte, ist abhängig von der Therapiegruppe und somit
vom Therapieplan, nach dem der Patient behandelt wird (siehe auch Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastom/stPNET eingeteilt und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und -intensität festgelegt?"). Sie wird jedoch insbesondere auch in Abhängigkeit von den Beschwerden
oder der Entwicklung der Krankheitszeichen des Patienten durchgeführt. Nach Abschluss der Behandlung
und bei Verdacht auf einen Krankheitsrückfall erfolgen weitere Untersuchungen.
2.4.1. Untersuchungen bei Therapieende
Für alle Patienten mit einem Ependymom wird zu einem Zeitpunkt circa sechs Wochen nach Ende der Therapie eine ausführliche Abschlussuntersuchung durchgeführt, die sowohl das Ansprechen der Erkrankung auf
die Therapie als auch die durch den Tumor, die Erkrankung und die Behandlung bedingten Schäden erfassen
soll. Diese Untersuchungen müssen allerdings nicht alle an einem Tag stattfinden.
2.4.2. Untersuchungen im Verlauf der Therapie
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Im Allgemeinen sind die folgenden Untersuchungen Bestandteile der Verlaufsdiagnostik bei Patienten mit
Medulloblastom oder stPNET:
• körperliche / neurologische Untersuchung
• Magnetresonanztomographie (MRT) von Gehirn und/oder Rückenmark (MRT spinal und kranial)
• Laboruntersuchungen (Blutuntersuchungen, zum Beispiel Blutbildkontrollen, Überwachung von Leber- und
Nierenwerten sowie von Hormonblutspiegeln; Urinuntersuchungen)
• Untersuchung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor-Zytologie), wenn bereits bei der Erstdiagnose
ein Befall festgestellt wurde oder die Erkrankung weiter fortschreitet.
Einzelheiten zu den verschiedenen Untersuchungen finden Sie im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom / stPNET festgestellt?"
2.4.3. Untersuchungen bei Therapieende
Für alle Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET wird zu einem Zeitpunkt circa sechs Wochen nach
Ende der Therapie eine ausführliche Abschlussuntersuchung durchgeführt, die sowohl das Ansprechen der
Erkrankung auf die Therapie als auch die durch den Tumor, die Erkrankung und die Behandlung bedingten
Schäden erfassen soll. Diese Untersuchungen müssen allerdings nicht alle an einem Tag stattfinden.
Zu den Abschlussuntersuchungen gehören in der Regel:
• körperliche / neurologische Untersuchung: bei allen Patienten;;
• Magnetresonanztomographie des Gehirns (MRT kranial): bei allen Patienten;
• Magnetresonanztomographie des Rückenmarkskanals (MRT spinal): wenn bei der Erstdiagnose Metastasen im Rückenmarkskanal nachweisbar waren sowie bei allen Patienten, die keine Strahlentherapie des
Rückenmarks erhalten haben;
• Untersuchungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit(Liquor-Zytologie): wenn bei der Erstdiagnose Tumorzellen im Liquor (gewonnen mittels Lumbalpunktion) nachweisbar waren sowie bei allen Patienten, die
keine Strahlentherapie des Rückenmarks erhalten haben;
• augenärztliche Untersuchung (zum Beispiel Sehkraft, Gesichtsfeld, Augenhintergrund): bei allen Patienten;
• Hörprüfung: bei allen Patienten;
• Elektroenzephalographie, evozierte Potentiale: zum Beispiel bei Patienten, bei denen vor Beginn der Behandlung bereits Auffälligkeiten im Rahmen dieser Untersuchungen festgestellt wurden;
• Hormonuntersuchungen: bei allen Patienten;
• Untersuchungen der Nierenfunktion: bei allen Patienten;
• Laboruntersuchungen: bei allen Patienten (zum Beispiel zur Kontrolle von Knochenmarkfunktion (Blutbild),
von Leberfunktion (Leberwerte), von Wasser- und Salzhaushalt (Elektrolyte);
• Röntgenübersichtsaufnahme der Lunge, Untersuchung von Knochenmark (Knochenmark-Zytologie) und/
oder Skelett-Szintigraphie: wenn vor der Behandlung Metastasen außerhalb des Zentralnervensystems
nachweisbar waren.
Nach der Abschlussuntersuchung finden regelmäßig Nachsorgeuntersuchungen statt. Informationen dazu erhalten Sie im Kapitel "Nachsorge und Rehabilitation (Reha): Was geschieht nach der Behandlung?"
Einzelheiten zu den oben genannten Untersuchungen finden Sie im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom / stPNET festgestellt?"
2.4.4. Untersuchungen bei Verdacht auf Erkrankungsrückfall (Rezidivverdacht)
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 34
Ergeben sich im Laufe der Therapie oder nach Abschluss der Behandlung durch verschiedene Kontrolluntersuchungen (zum Beispiel körperliche / neurologische Untersuchungen, Bild gebende Verfahren) oder durch
bestimmte Symptome Hinweise auf einen Krankheitsrückfall (Rezidiv), müssen alle Untersuchungen, die bei
der Erstdiagnose zur Bestimmung der Tumorlokalisation und Tumorgröße durchgeführt wurden, wiederholt
werden (siehe Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom/stPNET festgestellt?"). Unter Umständen
ist auch eine erneute Gewebeentnahme (Biopsie) erforderlich.
Weitere Informationen zum Rezidiv eines Medulloblastoms / stPNET finden Sie im Kapitel "Rückfall: Welche
Aspekte sind wichtig und wie wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt? Therapieoptimierungsstudie P-HITREZ 2005".
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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3. Therapie: Wie ist die Behandlung eines Patienten
mit Medulloblastom / supratentoriell primitiv ektodermalem Tumor (stPNET)?
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom oder stPNET erfolgt heutzutage
nach international standardisierten Therapieprotokollen und findet in großen Behandlungszentren statt, in denen Erfahrung mit diesen Erkrankungen besteht.
3.1. Welche Behandlungsmethoden sind erforderlich?
Die aktuellen Behandlungskonzepte für Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom oder einem supratentoriellen primitiven neuroektodermalen Tumor (stPNET) sehen eine neurochirurgische Tumorentfernung, eine Chemotherapie und eine Strahlentherapie vor.
Welche Verfahren angewandt werden, hängt in erster Linie vom Alter des Patienten, den feingeweblichen
Eigenschaften des Tumors sowie dem Nachweis von Metastasen und dem Stadium der Metastasierung ab
(siehe auch Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastome / stPNET eingeteilt
und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und –intensität festgelegt?").
Ziel der Behandlung ist in erster Linie, eine möglichst hohe Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten bei
gleichzeitiger Geringhaltung der Spätfolgen zu erreichen.
3.1.1. Operation
Die sofortige Operation mit Entfernung des Tumors (Tumorresektion) ist bei Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET von entscheidender Bedeutung, da sie meist zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund
des Tumors und einer tumorbedingten Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Hydrocephalus)
lebensgefährlich bedroht sind.
Das Ziel der Operation ist die operationsmikroskopisch vollständige Resektion, die so definiert ist, dass am
Ende der Operation mit dem Operationsmikroskop kein Resttumor mehr zu erkennen ist.
Der Neurochirurg arbeitet heutzutage mikrochirurgisch, das heißt mit einem Operationsmikroskop und
entsprechend starker Vergrößerung sowie mit speziellen Instrumenten und besonderem Nahtmaterial, so dass
feinste Gehirnstrukturen schonungsvoll bearbeitet werden können. Jedoch verbietet die Lagebeziehung des
Tumors zu beispielsweise wichtigen Hirnnervengebieten oder Leitungsbahnen oftmals ein aggressives neurochirurgisches Vorgehen (das heißt ein Vorgehen, bei dem es in erster Linie darum geht, viel Gewebe zu
entfernen), damit schwere bleibende neurologische Schäden vermieden werden. Darüber hinaus ist eine im
onkologischen Sinne "radikale Operation" (damit ist eine "Tumorentfernung im Gesunden" gemeint) bei Tumoren des Zentralnervensystems nicht möglich, da gesundes Gehirngewebe nicht entfernt werden darf.
Bei Patienten mit einem Medulloblastom ist, dank moderner Operationstechniken (siehe oben), die schonende und dennoch vollständige Entfernung des Tumors mittlerweile in über der Hälfte der Fälle möglich.
Außerdem hat sich gezeigt, dass durch die Tumorentfernung und die damit einhergehende Behebung
der Liquor-Abflussstörung bei der Mehrheit der Patienten auf die Implantation eines dauerhaften ventrikulo-peritonealen Shuntsystems verzichtet werden kann: Nur bei 20 % der Patienten muss wegen eines
Hydrocephalus ein ventrikulo-peritonealer Shunt implantiert werden (siehe auch Kapitel "Unterstützende
Behandlungsmaßnahmen: Supportivtherapie").
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Im Vergleich zum Medulloblastom können stPNET trotz mikrochirurgischer Techniken selten komplett entfernt werden. Das liegt meist daran, dass stPNET in der Regel große, relativ stark durchblutete Tumoren sind,
die regelmäßig in die umgebenden Gehirnstrukturen – meist Großhirnbereiche mit wichtigen Funktionen –
hineinwachsen. Aus diesem Grund besteht bei Patienten mit einem stPNET das Hauptziel der neurochirurgischen Operation darin, zu entlasten. Das heißt, es soll soviel Tumorgewebe entfernt werden, dass das Gehirn
nicht mehr länger durch die raumfordernde Wirkung des Tumors geschädigt wird, aber auch nicht durch den
operativen Eingriff.
Anmerkung: Nach der Entfernung eines Medulloblastoms kommt es regelmäßig, zum Beispiel aufgrund einer
vorübergehenden Reizung entsprechender Hirnnerven oder Hirnstammbereiche, zu (meist vorübergehenden)
Atemantriebs- und Schluckstörungen. Auch werden nach einer Operation im Bereich des Kleinhirns häufig
(in unterschiedlicher Ausprägung) mutistische Verhaltensweisen bei den Patienten beobachtet. Dieses
Phänomen wird auch "Syndrom der hinteren Schädelgrube" genannt und ist bisher immer als eine
vorübergehende Störung beobachtet worden. Weitere mögliche Komplikationen und/oder Nachwirkungen der
neurochirurgischen Operation eines Medulloblastoms oder stPNET sowie auch die Gründe, aus denen operiert
werden muss und die geplante Vorgehensweise bei der Operation werden Ihnen immer im Rahmen eines
ausführlichen Aufklärungsgespräches mit dem Neurochirurgen erläutert.
Nach einer neurochirurgischen Operation, bei der innerhalb von Gehirnstrukturen operiert wurde (intracerebraler Eingriff), oft aber auch nach Eingriff am Rückenmark, wird der Patient auf einer Intensivstation weiterbehandelt und überwacht, bis sich sein Zustand stabilisiert hat. In den großen Behandlungszentren sind das
Intensivstationen, die unter anderem ganz speziell auf die Bedürfnisse von Kindern und Jugendlichen nach
intracerebralen Eingriffen eingestellt sind.
3.1.1.1. Notwendigkeit einer Zweitoperation
Wenn nach der Operation, nach Ende der Bestrahlung oder im Anschluss an die ersten Chemotherapiezyklen
mittels Bild gebender Verfahren [Bild gebende Verfahren] noch Tumorreste nachweisbar sind, bespricht das
Behandlungsteam zusammen mit den Neurochirurgen [Neurochirurgie] die Möglichkeit einer baldigen Zweitoperation. Trotz der Dringlichkeit der weiteren Tumorentfernung darf die Zweitoperation das Kind jedoch nicht
gefährden.
3.1.2. Welche Therapiemöglichkeiten gibt es nach der Operation?
Bei einem Medulloblastom oder einem stPNET handelt es sich um bösartige Erkrankungen (Krebserkrankungen). Typisch für eine Krebserkrankung ist unter anderem, dass es sich dabei nicht um eine Erkrankung
eines bestimmten Organs oder Körperteils, sondern um eine Erkrankung des gesamten Organismus, also um
eine "Systemerkrankung", handelt. Bereits zum Zeitpunkt der Diagnosestellung muss davon ausgegangen
werden, dass schon viele kleinste Tochterabsiedlungen (Mikrometastasen) vorhanden sind, obwohl diese mit
herkömmlichen Untersuchungsmethoden selten nachgewiesen werden können.
Demnach ist die Behandlung des sichtbaren Tumors nicht ausreichend, in der Regel auch dann nicht, wenn
der Tumor komplett entfernt werden konnte. Man muss bei einer bösartigen Erkrankung von Anfang an die
noch nicht sichtbaren Metastasen mitbehandeln, also eine Behandlung durchführen, die den ganzen Körper
umfasst (systemische Behandlung).
Diese Behandlung beinhaltet für Patienten mit Medulloblastom oder stPNET einerseits bestimmte Formen der
Strahlentherapie von Gehirn und Rückenmark sowie andererseits eine Chemotherapie mit verschiedenen
Substanzen (Kombinationschemotherapie).
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Informationen zu Strahlen- und Chemotherapie finden Sie im Anschluss.
3.1.3. Strahlentherapie
Das Medulloblastom und der stPNET sind strahlenempfindliche Tumoren. Entsprechend ist die Strahlentherapie im Anschluss an die neurochirurgische Tumorentfernung seit langem Standard bei der Behandlung dieser
Erkrankungen.
Da bei jedem Kind oder Jugendlichen mit einem Medulloblastom / stPNET damit gerechnet werden muss, dass
bereits Metastasen im Bereich der Liquorräume vorliegen, ist in der Regel eine Bestrahlung des gesamten
Liquorraumes mit Einbeziehung von Gehirn und Rückenmark notwendig.
Ziel der Bestrahlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom oder stPNET ist die optimale Vernichtung der Tumorzellen bei gleichzeitig bestmöglichem Vermeiden/Vorbeugen strahlenbedingter
Spätschäden.
Im Rahmen der heutigen Therapiepläne erhält die Mehrheit der Kinder und Jugendlichen mit einem Medulloblastom / stPNET im Anschluss an die Operation eine Strahlentherapie. Kinder im Alter von unter 18 Monaten werden allerdings nicht bestrahlt. Je nachdem, nach welchem Therapieplan der Patient behandelt wird,
kommen unterschiedliche Bestrahlungsmethoden zum Einsatz, die im Folgenden erläutert werden.
3.1.3.1. Was passiert vor und während der Bestrahlung eines Medulloblastoms / stPNET?
Die Strahlentherapie erfolgt mit energiereichen, elektromagnetischen Strahlen, die von außen durch die Haut
auf die betroffene Region eingestrahlt werden. Die Strahlen verursachen Schäden im Erbgut der Zellen.
Da Krebszellen ein weniger gut funktionierendes Reparatursystem haben als gesunde Zellen, können sie
strahlenbedingte Schäden schlechter beheben, sie sterben ab
Die Strahlendosis wird in Gy- (= Gray-)Einheiten gemessen. Um das gesunde Gewebe in der Umgebung so
gut wie möglich zu schonen, wird die Gesamtdosis nicht in einmaliger Behandlung verabreicht, sondern in
kleinen Portionen eingestrahlt, zum Beispiel über sieben bis acht Wochen täglich. Die Wochenenden bleiben
in der Regel bestrahlungsfrei.
Vor Beginn der Behandlung werden die Größe und Lage des Zielbereichs von Spezialisten und anhand von
computer- und kernspintomographischen Bildern [Kernspintomographie] mit Hilfe eines Rechners genau bestimmt. Die Kinder und Jugendlichen werden in der Regel aktiv an der Bestrahlungsplanung beteiligt, das heißt,
das Bestrahlungsteam erklärt die Geräte altersgerecht und die Patienten haben die Möglichkeit, Fragen zu
stellen. Die Bestrahlung als solche tut nicht weh und dauert auch jeweils nicht lange. Allerdings müssen die
Patienten für den kleinen Moment, in dem die Strahlen aus dem Gerät in die Tumorregion gesandt werden,
sehr ruhig liegen. Deshalb wird im Rahmen der Bestrahlungsplanung immer eine persönliche Kopfschale (Bestrahlungsmaske) angefertigt, die der Patient während den Sitzungen trägt und die dafür sorgt, dass der Kopf
bei jeder Behandlungssitzung in derselben Position gelagert werden kann.
Weitere Einzelheiten dazu, wie sich Patienten und Angehörige auf eine Strahlentherapie vorbereiten können,
finden Sie hier [http://www.kinderkrebsinfo.de/e1664/e1812/e1946/e2054/e2118/e30528/index_ger.html].
3.1.3.2. Wie wird die Bestrahlung eines Medulloblastoms / stPNET durchgeführt?
Bei Patienten mit einem Medulloblastom/stPNET werden heute verschiedene Vorgehensweisen bei der Bestrahlung angewandt. Die Art des Vorgehens basiert auf zurückliegenden Erfahrungen und hängt von der
Behandlungsgruppe ab, zu der der Patient aufgrund seines Alters, der Art und Operabilität des Tumors und
Stadium der Metastasierung gehört (siehe auch Kapitel "Klassifikation und Risikofaktoren: Wie werden Medul-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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loblastome/stPNET eingeteilt und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und -intensität festgelegt?"). Folgende Bestrahlungsformen werden unterschieden:
• Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (konventionelle kraniospinale Therapie)
• Lokale Bestrahlung (Beschränkung des Zielvolumens auf das Tumorgebiet)
• Hyperfraktionierte Bestrahlung
• Stereotaktische Radiochirurgie
3.1.3.2.1. Konventionelle Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark (konventionelle kraniospinale Strahlentherapie)
Die herkömmliche (konventionelle) Bestrahlungsbehandlung von Patienten mit Medulloblastom oder stPNET
beinhaltet die Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystems (Gehirn und Rückenmark) und zusätzlich eine
Bestrahlung der Tumorregion. Sie wird auch als konventionelle kraniospinale Strahlentherapie bezeichnet.
Die Standard-Dosierung für eine Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark beträgt insgesamt 35 bis 36 Gy, die
in Einzeldosen von 1,6 bis 1,8 Gy aufgeteilt wird. Außerdem wird die Region, aus der der Tumor entfernt wurde,
mit einer zusätzlichen Strahlendosis von bis zu 20 Gy behandelt, so dass in diesem Bereich eine GesamtStrahlendosis von über 50 Gy erreicht wird (so genannter "Tumorboost"). Die zusätzliche Strahlendosis wird in
einzelne Gaben von 2.0 Gy aufgeteilt (fraktioniert). Man nennt dieses Vorgehen auch "Aufsättigung"; bei einem
Medulloblastom spricht man also von einer "Aufsättigung der hinteren Schädelgrube" [hintere Schädelgrube].
Metastasen von bestimmter Größe (solide Metastasen) im Zentralnervensystem werden in der Regel mit
zusätzlichen 10 bis 14 Gy aufgesättigt.
Die oben erwähnte Standard-Dosierung kann bei manchen Patienten im Rahmen der aktuellen Therapiepläne
herabgesetzt werden. So erhalten beispielsweise im Rahmen der Therapieoptimierungssstudie HIT 2000
"Standardrisiko-Patienten", also Patienten mit Medulloblastom ohne Metastasen, die älter als vier Jahre alt
sind, eine konventionelle kraniospinale Bestrahlung mit herabgesetzter Strahlendosis.
3.1.3.2.2. Lokale Bestrahlung (Beschränkung des Zielvolumens auf das Tumorgebiet)
Da die Bestrahlung des gesamten Rückenmarks und des gesamten Gehirns besonders im Kindesalter schwerwiegende Nebenwirkungen hat, wird bei Patienten mit einem geringen Rückfallrisiko die Bestrahlung heute
auf den Ort des Tumors beschränkt. Bestrahlt werden in diesem Fall nur die Tumorhöhe und das daran angrenzende Gewebe.
Im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 erhalten zum Beispiel jüngere Kindern (unter vier
Jahren) mit nicht-metastasiertem, klassischem Medulloblastom eine lokale Bestrahlung.
3.1.3.2.3. Hyperfraktionierte Bestrahlung
Wegen der Furcht vor unerwünschten Behandlungsfolgen waren die Strahlentherapeuten bei Kindern und Jugendlichen mit ZNS-Tumoren immer zurückhaltend im Hinblick auf eine Steigerung der herkömmlichen (konventionellen) Strahlendosis. Die hyperfraktionierte Strahlenbehandlung besitzt das Potential, die biologische
Wirksamkeit der Bestrahlung gegenüber Tumorgewebe zu erhöhen, gleichzeitig das Normalgewebe zu schonen und auf diesem Weg das Risiko für Spätfolgen (vor allem auf dem Gebiet von Intelligenzleistungen und
Hormonfunktionen) und die Hemmung des Wirbelsäulenwachstums zu verringern.
Bei der hyperfraktionierten Bestrahlung wird die Gesamt-Strahlendosis in mehrere Einzeldosierungen
aufgeteilt, von denen jeweils zwei pro Tag verabreicht werden. Im Unterschied zur herkömmlichen Vorgehensweise werden also statt einer einmaligen Dosis pro Tag zwei gegeben, mit einem Abstand zwischen den
Sitzungen von ein paar Stunden. Auf diese Art kann der gesamte Bestrahlungszeitraum erheblich verkürzt
werden.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 39
Die hyperfraktionierte Strahlentherapie wird im Rahmen der aktuellen Behandlungsprotokolle bei Patienten
mit Medulloblastom oder stPNET mittlerweile regelmäßig eingesetzt.
Durch die Einführung der hyperfraktionierten Bestrahlung konnte die Strahlenbehandlungszeit für Patienten
mit Medulloblastom und stPNET von viereinhalb auf dreieinhalb Wochen bei gleichzeitig verbesserter Tumorkontrolle verkürzt werden [CHA1998].
3.1.3.2.4. Stereotaktische Radiochirurgie
Die stereotaktische Radiochirurgie ist eine höchst spezielle, aber effektive Bestrahlungsmethode, die zurzeit
nur von einigen erfahrenen Behandlungszentren angeboten wird. Da bereits mehrere Berichte über den erfolgreichen Einsatz der stereotaktischen Bestrahlung beim Medulloblastom und beim supratentoriellen primitiv
neuroektodermalen Tumor veröffentlicht sind, berücksichtigt das aktuelle Behandlungskonzept den Einsatz
dieser Methode in individuellen Situationen, beispielsweise bei Patienten mit einzelnen, sehr kleinen Metastasen im Gehirn, die auf andere Behandlungsformen nicht ansprechen (behandlungsresistente Tumoren).
Ziel einer radiochirurgischen Therapie ist im Allgemeinen die millimetergenaue Gabe einer hohen Strahlendosis in ein zuvor genau definiertes, kleines Behandlungsvolumens, das unter maximaler Schonung des
umgebenden gesunden Gewebes unschädlich gemacht werden soll. Die Therapieform kommt also in aller
Regel nur bei kleinen (Rest-)Tumoren oder kleinen Metastasen in Frage.
Die Bestrahlung kann zum Beispiel durch den intakten knöchernen Schädel hindurch im Rahmen einer
meist ambulant durchgeführten einmaligen Bestrahlung ("Einzeitbestrahlung") erfolgen (zum Beispiel Konvergenzbestrahlung, Gamma-Knife- oder Linearbeschleuniger-Behandlung). Eine weitere Möglichkeit ist die Bestrahlung nach (neurochirurgischer) Implantation von radioaktiven Strahlern in den Tumor (interstitielle Radiochirurgie; Seed-Implantation).
Insgesamt wird die Entscheidung, ob die stereotaktische Radiochirurgie bei bestimmten Patienten mit
Medulloblastom oder stPNET die optimale Behandlungsmethode ist (das heißt die Indikationsstellung), von
Vertretern der Strahlentherapie, Neurochirurgie, Physik und Kinderkrebsheilkunde gemeinsam getroffen. Sie
wird nicht als Standardmethode bei Patienten mit Medulloblastom oder stPNET eingesetzt.
3.1.3.3. Wie erfolgreich ist die Bestrahlung bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET?
Medulloblastome und stPNET sind strahlenempfindliche Tumoren. Ohne Bestrahlung im Anschluss an die
neurochirurgische Tumorentfernung ist es in der Regel nicht möglich, langfristige Überlebensraten zu erzielen,
da diese bösartigen Tumoren aufgrund ihres infiltrativen Wachstums nie vollständig entfernt werden können.
Bei Medulloblastom-Patienten konnten in großen multizentrischen Studien mit der Kombination von Operation
und konventioneller Strahlentherapie (Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark) Heilungsraten zwischen 40
und 50 % erreicht werden [KüH2001].
Bei jüngeren Kindern (unter drei Jahren) ist das Gehirn aufgrund der noch nicht vollständig abgeschlossenen Gewebeentwicklung so empfindlich, dass eine herkömmliche Strahlenbehandlung von Gehirn und
Rückenmark (kraniospinale Strahlentherapie) mit dem Risiko schwerwiegender Spätschäden verbunden ist.
Aus diesem Grund wird im Rahmen aktueller Behandlungspläne versucht, diese Form der Strahlentherapie
zugunsten anderer Therapieformen zu vermeiden. Für kleine Kinder mit Medulloblastom ohne Metastasen
erweisen sich derzeit im Anschluss an die Operation drei Behandlungsstrategien als viel versprechend: die
Hochdosis-Chemotherapie mit oder ohne Bestrahlung der ehemaligen Tumorregion (lokale Strahlentherapie),
die intraventrikuläre Chemotherapie und die lokale Strahlentherapie. Für kleine Kinder mit metastasiertem
Medulloblastom ist dagegen eine intensivere Behandlung für die Tumorkontrolle erforderlich [RUT2006a].
Auch das derzeitige Behandlungskonzept für ältere Kinder (älter als 3 Jahre) und Jugendliche mit
nicht-metastasiertem Medulloblastomzeigt Erfolg: Der Einsatz einer Strahlentherapie von Gehirn und
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Rückenmark mit herabgesetzter Gesamt-Strahlendosis gefolgt von einer Erhaltungschemotherapie hat bei
81 % der Patienten zu einem Überleben ohne fortschreitendes Tumorwachstum oder einen Krankheitsrückfall
geführt [PAC2006].
Die Ergebnisse verschiedener deutscher Studien zeigen darüber hinaus, dass sich bei kleinen Kindern mit
stPNET (also Kindern unter drei Jahren) der Verzicht oder der verzögerte Einsatz einer Strahlentherapie (zum
Beispiel Strahlentherapie im Anschluss an eine Chemotherapie) ungünstig auf die Überlebensraten auswirkt
[TIM2006] [TIM2000].
Die Einführung der hyperfraktionierten Strahlentherapie (siehe oben), die mit einer gegenüber der konventionellen Strahlentherapie erhöhten Strahlendosis bei gleichzeitiger Schonung des umgebenden Gewebes
einhergehen kann, hat zu einer verbesserten Tumorkontrolle und damit zu besseren Überlebensraten geführt.
So hat zum Beispiel die Datenanalyse verschiedener Patientengruppen in den Vereinigten Staaten, die mit hyperfraktionierter Strahlentherapie behandelt wurden, viel versprechende Ergebnisse gezeigt: Je nach eingesetzter Strahlendosis (Gesamt-Strahlendosis und Tagesdosierung) und der Anwendung weiterer Behandlungsformen (mit beziehungsweise ohne Chemotherapie) sowie Art und Ausdehnung des Tumors und Alter des Patienten konnten lang anhaltende vollständige Remissionen bei bis zu 90 bis 93 % der Kinder
und Jugendlichen mit Medulloblastom oder stPNET beobachtet werden [ALL1996] [HAL1993] [MAR1996]
[PRA1999].
3.1.3.4. Welche Nebenwirkungen hat die Strahlentherapie und welche Möglichkeiten zur Behandlung und Vorbeugung gibt es?
Die Strahlentherapie schädigt leider nicht nur die bösartigen Zellen. Trotz der sorgfältigen Therapieplanung und -durchführung wird zwangsläufig auch gesundes Gewebe, das sich in unmittelbarer Nähe der bestrahlten Region befindet, in Mitleidenschaft gezogen. Dadurch kann es zu Nebenwirkungen kommen, die das
Wohlbefinden des Patienten beeinträchtigen.
Einige Nebenwirkungen sind akut, aber vorübergehend: So kann zum Beispiel zu Beginn der Bestrahlung
durch die unmittelbare Reizung des Gewebes eine Gewebeschwellung (Ödem) entstehen, die sich durch
Kopfschmerzen, Übelkeit und Erbrechen, manchmal sogar durch Krampfanfälle bemerkbar machen kann.
Neben lokalen Reizerscheinungen der Haut im Bestrahlungsfeld, wie Trockenheit und Rötung, kommt es im
Bereich der behaarten Haut meist zum Haarausfall. Eine Bestrahlung des gesamten Zentralnervensystems
(zum Beispiel bei Metastasen) kann auch zu einer Beeinträchtigung der Knochenmarkfunktion und, damit
einhergehend, zu einer Verminderung von weißen Blutzellen und Blutplättchen führen. Dies ist wiederum mit
einer erhöhten Infektionsgefahr und erhöhtem Blutungsrisiko verbunden. Bei manchen Patienten verursachen
Kopfbestrahlungen starke Müdigkeit, die bis zu mehreren Wochen nach Abschluss der Therapie andauern
kann. Auch Fieber, Appetitlosigkeit, Schwindelgefühl und Sehstörungen kommen vor. Bei einer Mitbestrahlung
der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) kann es zu Hormonstörungen kommen (siehe auch Informationen zu
Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel: "Zwischenhirn", Abschnitt: "Hypothalamus").
Um den Nebenwirkungen der Strahlentherapie vorzubeugen oder diese zu behandeln, erfolgen
unterstützende Behandlungsmaßnahmen (siehe Kapitel: "Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie)"). Auch der Patient selbst beziehungsweise seine Angehörigen können zur Linderung
strahlenbedingter Folgeerscheinungen beitragen. Tipps hierzu finden Sie im Kapitel "Empfehlungen für zu
Hause". Individuelle Empfehlungen erhalten Sie von Ihrem Behandlungsteam.
Eine Strahlenbehandlung kann, abgesehen von Therapie begleitenden Nebenwirkungen, auch mit verschiedenen Spätfolgen verbunden sein (je nach Alter des Patienten zum Zeitpunkt der Bestrahlung und je
nach Strahlendosis). Diese Spätfolgen treten zum Teil erst Jahre nach der Therapie auf und können beispielsweise Reizleitungsstörungen der Nerven, Wachstumsstörungen, Störungen der Pubertätsentwicklung und
der Schilddrüsenfunktion beinhalten.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 41
Informationen zu weiteren möglichen Spätfolgen finden Sie im Kapitel "Welche Spätfolgen der Behandlung
gibt es und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur Verfügung?".
3.1.4. Chemotherapie
Chemotherapie bedeutet Behandlung mit zellwachstumshemmenden Medikamenten (Zytostatika). Sie ist
neben der Strahlentherapie und der Operation eine der drei großen Säulen der Krebsbehandlung bei Kindern
und Jugendlichen.
Das Medulloblastom und der primitiv supratentorielle neuroektodermale Tumor (stPNET) sind bösartige
Hirntumoren. Bösartige Hirntumoren haben unter anderem die Eigenschaft, dass sie auch in gesundes
Hirngewebe hineinwachsen und sich entlang der Hirnhäute sowie über die Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit
(Liquor) ausbreiten. Deshalb kann die alleinige operative Entfernung des Tumors nicht zu einer erfolgreichen
Bekämpfung der Krankheit führen. Erst durch Einführung einer an die Operation anschließenden (postoperativen) Strahlentherapie konnte das Tumorwachstum unter Kontrolle gebracht werden.
Da sich gezeigt hat, dass auch die Chemotherapie bei der Behandlung eines Medulloblastoms/stPNET wirksam ist, haben die Experten der Kinderkrebsheilkunde international entschieden, diese heutzutage keinem
der betroffenen Patienten vorzuenthalten, obwohl ihnen bewusst ist, dass eine Chemotherapie nicht ohne
Nebenwirkungen durchzuführen ist. Nach Einschätzung der Spezialisten ist jedoch die Chance größer, dass
mehr Kinder durch die intensive Chemotherapie überleben als dass man ihnen mit dieser Therapie bleibend
schadet.
Heutzutage gilt bei älteren Kindern (ab dem vierten Lebensjahr) und Jugendlichen eine Chemotherapie nach
der Bestrahlung (so genannte Erhaltungschemotherapie), bei jüngeren Kindern eine intensive Chemotherapie
direkt nach der Operation als Standard. Auch bei Patienten mit stPNET hat eine Behandlung mit Zytostatika
Wirksamkeit gezeigt.
3.1.4.1. Bedeutung und Ziele der Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom / stPNET
Die folgenden Ziele werden mit der Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom / stPNET angestrebt:
• vollständige und dauerhafte Vernichtung der verbleibenden bösartigen Zellen nach Entfernung oder
Verkleinerung des Tumors durch eine Operation und/oder eine Strahlentherapie,
• Vernichtung kleinster Metastasen (Mikrometastasen), von deren Vorhandensein bereits zu Beginn jeder bösartigen Erkrankung ausgegangen werden muss, auch wenn sie durch die gegebenen Untersuchungsmethoden meist nicht nachweisbar sind (adjuvante Chemotherapie).
Es wird zunächst immer versucht, die vollständige und dauerhafte Vernichtung aller Krebszellen (Remission) zu erreichen (kurative Behandlung). In manchen Fällen muss sich die Therapie jedoch leider auf eine
Wachstumsverzögerung und die Linderung der tumorbedingten Beschwerden beschränken (palliative Behandlung).
Bei der Vorbereitung Ihres Kindes auf die Chemotherapie kann kindgerechte und fachgerechte Literatur
zum Thema "Chemotherapie" (wie zum Beispiel die Bilderbücher der Deutschen Kinderkrebsstiftung [http:/
/www.kinderkrebsstiftung.de/] hilfreich sein. Jedoch ersetzt auch diese nicht das persönliche Gespräch mit
Ihrem Behandlungsteam.
3.1.4.2. Welche Patienten erhalten eine Chemotherapie?
Im Rahmen der aktuellen Behandlungspläne (Therapieoptimierungsstudie HIT 2000) wird die Chemotherapie
bei allen Patienten mit Medulloblastom / stPNET eingesetzt.
Patienten vor dem vierten Lebensjahr erhalten in der Regel eine intensive Chemotherapie im Anschluss an
die Operation. Diese Form der Chemotherapie wird auch als Induktionschemotherapie bezeichnet (siehe auch
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 42
unten). Wenn zum Zeitpunkt der Diagnose bereits Metastasen vorliegen, kann im Anschluss daran unter bestimmten Voraussetzungen eine hochdosierte Chemotherapie (Hochdosis-Chemotherapie) folgen (siehe hierzu auch Kapitel "Hochdosis-Chemotherapie mit (autologer) Knochenmark-/Blutstammzelltransplantation").
Patienten ab dem vierten Lebensjahr erhalten, wenn keine Metastasen vorliegen, eine Chemotherapie im
Anschluss an Operation und Bestrahlung. Diese Form der Chemotherapie wird als Erhaltungschemotherapie bezeichnet (siehe auch unten). Patienten mit einem metastasierten Medulloblastom erhalten im Rahmen
des aktuellen Therapieplans zusätzlich dazu noch eine Chemotherapie direkt im Anschluss an die Operation
(Induktionschemotherapie). Auch bei Patienten ab dem vierten Lebensjahr kann unter bestimmten Voraussetzungen eine hochdosierte Chemotherapie (Hochdosis-Chemotherapie) folgen (siehe hierzu auch Kapitel
"Hochdosis-Chemotherapie mit (autologer) Knochenmark-/Blutstammzelltransplantation").
3.1.4.3. Welche Medikamente werden bei der Chemotherapie von Medulloblastomen / stPNET eingesetzt und wie werden sie verabreicht?
Die chemotherapeutische Behandlung erfolgt mit mehreren Zytostatika gleichzeitig, um eine möglichst große
Wirkung gegen die bösartigen Zellen zu erzielen. Als Medikamente kommen zum Beispiel Cisplatin, Vincristin,
Cyclophosphamid, Etoposid, Carboplatin, Lomustine und Methotrexat zum Einsatz.
Die meisten Medikamente werden intravenös (i.v.) oder durch eine länger dauernde (ein- bis mehrstündige)
Infusion ("per infusionem", p.i.) in eine Vene verabreicht. Die Medikamentengabe erfolgt dabei über einen
zentralen Venenkatheter (Broviac-Katheter oder Hickman-Katheter), der vor Therapiebeginn unter Vollnarkose implantiert wird. Das Zytostatikum Methotrexat wird außerdem auch direkt in die Hirnkammern
(intraventrikulär) verabreicht (über ein Ommaya-Reservoir oder ein Rickham-Reservoir). Einige Zytostatika
(zum Beispiel Lomustine) werden als Tabletten gegeben (per oral, p.o.).
Die Dosierung der Zytostatika richtet sich in erster Linie nach der Körperoberfläche des Patienten, welche in
m² angegeben wird. Die Zytostatikagabe kann von weiteren Behandlungsmaßnahmen begleitet sein, die der
Vorbeugung oder Behandlung therapiebedingter Nebenwirkungen dienen (Supportivtherapie).
Manche Zytostatika, die intravenös verabreicht werden, können mit anderen direkt chemisch reagieren und
ausflocken/verklumpen, bevor sie in die Blutbahn des Patienten gelangen. Deshalb müssen sie über verschiedene Infusionen und/oder nacheinander verabreicht werden. Dies erklärt, warum manche Patienten "so
viele Schläuche haben" oder eine Behandlung an manchen Tagen länger dauert als im Behandlungsprotokoll
beschrieben ist.
Bei Patienten, die aufgrund zusätzlicher Leiden parallel zur Chemotherapie regelmäßig weitere Medikamente
einnehmen müssen (zum Beispiel ein Antiepileptikum), muss die Konzentrationen dieser Medikamente im Blut
entsprechend regelmäßig kontrolliert werden.
3.1.4.4. Wie wird die Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET
durchgeführt?
Die Chemotherapie erfolgt in mehreren Zyklen (Blöcken) oder Phasen. Der Vorteil einer solchen Intervallbehandlung liegt darin, dass Krebszellen, die während des ersten Zyklus nicht erfasst werden, in einer der
nachfolgenden Behandlungsphasen vernichtet oder am Wachstum gehindert werden können. Zwischen den
Therapiephasen liegen Behandlungspausen, die dem Körper die Möglichkeit geben, angegriffenes gesundes
Gewebe zu regenerieren. Besser als bösartige Zellen sind gesunde Zellen nämlich in der Lage, die durch die
Chemotherapie verursachten Schäden an ihrer Erbinformation zu erkennen und zu reparieren.
Im Rahmen der derzeitigen Behandlungspläne lassen sich bei der chemotherapeutischen Behandlung von Patienten mit Medulloblastom oder stPNET je nach Zeitpunkt und Intensität der Therapie zwei Formen (Phasen)
unterscheiden: die Induktionstherapie und die Erhaltungstherapie. Die Induktionstherapie ist intensiver als die
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 43
Erhaltungstherapie und hat die Verkleinerung oder zumindest einen Wachstumsstillstand des Tumors zum
Ziel. Die Erhaltungschemotherapie dient der Erhaltung oder sogar Verbesserung der zuvor (durch Chemotherapie und/oder Strahlentherapie) erzielten Therapieergebnisse. Die Behandlung erfolgt zum Teil stationär, zum
Teil ambulant.
Allgemeine
Informationen
zur
poh.kinderkrebsinfo.chemotherapie]
Chemotherapie
finden
Sie
hier.
[http://dx.doi.org/10.1591/
3.1.4.5. Wie erfolgreich ist die Chemotherapie bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET?
Der Stellenwert der Chemotherapie hat bei der Behandlung des Medulloblastoms und des stPNET in den letzten drei Jahrzehnten erheblich zugenommen. In den 70iger Jahren hat man begonnen, Medulloblastompatienten chemotherapeutisch zu behandeln. Mit dem Einsatz von bestimmten Formen von Zytostatika (beispielsweise fettlöslichen Substanzen mit niedrigem Molekulargewicht wie den Alkylantien, zum Beispiel Lomustine)
wurde es möglich gemacht, dass das Medikament aus dem Blut ins Nervenwasser (Liquor) gelangt, also die
sperrende Blut-Hirn-Schranke überwindet und dadurch direkt im Gewebe des Zentralnervensystems wirksam
werden kann.
Nach den Auswertungen verschiedener internationaler Therapieoptimierungsstudien ist die Chemotherapie
besonders bei folgenden Patientengruppen als erfolgreich anzusehen:
• Kleinen Kindern, das heißt Kindern, die jünger als vier Jahre als sind, bei denen die Bestrahlung wegen des
hohen Risikos von Spätschäden besonders zurückhaltend eingesetzt wird [RUT2005]
• Patienten mit fortgeschrittenem Tumorstadium (T3/4), bei denen das Risiko eines Krankheitsrückfalls hoch
ist
• Patienten mit Metastasen
• Patienten nach unvollständiger Tumorentfernung
3.1.4.6. Welche Nebenwirkungen hat die Chemotherapie und welche Möglichkeiten zur Vorbeugung und Behandlung gibt es?
Die Chemotherapie schädigt nicht nur die Krebszellen, sondern auch gesunde Zellen, die sich häufig und
schnell teilen (zum Beispiel Zellen der Mund- und Darmschleimhaut, Haarwurzel- und Knochenmarkzellen).
Dadurch kommt es im Laufe der Behandlung trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einer Reihe von Nebenwirkungen, die je nach Art und Dosierung der Medikamente unterschiedlich stark sind.
Wichtig vorab zu wissen ist, dass nicht alle Patienten in gleicher Weise auf die Chemotherapie reagieren.
Das heißt: Nicht alle der im Folgenden aufgeführten Nebenwirkungen treten bei jedem Patienten auf. Darüber
hinaus empfindet jeder Patient einzelne Nebenwirkungen unterschiedlich stark.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen einer Zytostatikabehandlung zählen Störungen im Verdauungstrakt,
Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle sowie Haarausfall. Auch die Bildung gesunder roter und weißer
Blutkörperchen und Blutplättchen kann durch die Knochenmark schädigende Wirkung der Zytostatika
beeinträchtigt sein. Durch den daraus resultierenden Mangel an Blutzellen kann es zu einer akuten, unter
Umständen lebensbedrohlichen Infektionsgefahr sowie zu erhöhter Blutungsneigung und Blutarmut kommen. Ferner können Nieren, Gehör, Gehirn und Nervensystem, Leber und Lunge sowie die weiblichen und
männlichen Keimdrüsen – die Eierstöcke und die Hoden – in ihrer Funktion gestört werden. Das Ausmaß
der Schädigung und die Dauer der Erholung hängen von der Art und der Dosis der verabreichten Zytostatika
sowie von Alter und allgemeiner körperlicher Verfassung des Patienten ab.
Den möglichen Nebenwirkungen einer Chemotherapie kann teilweise durch eine dem Alter und der Größe
des Patienten angepasste Dosierung der Medikamente und durch eine genau festgelegte zeitliche Abfolge
der Medikamentengaben vorgebeugt werden. Darüber hinaus wird das Behandlungsteam verschiedene
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) ergreifen, um Nebenwirkungen vorzubeugen
oder diese zu behandeln: Während der Therapie auftretende Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen und
Entzündungen der Mund- und Darmschleimhaut lassen sich mit Hilfe von Medikamenten wirksam bekämpfen
oder lindern. Der Haarausfall bildet sich meist drei bis sechs Monate nach Therapieende von selbst vollständig
zurück. Außerdem werden antibakterielle Medikamente (Antibiotika) sowie Medikamente gegen Pilze und
gegebenenfalls Viren verabreicht, um gegen Infektionen vorzugehen oder diese von vornherein zu vermeiden. Fehlende rote Blutzellen (Anämie) oder Blutplättchen (Thrombozytopenie) können durch die Gabe
entsprechender Blutkonserven (Erythrozyten- und Thrombozytenkonzentrate) ersetzt werden; dies ist jedoch
nur selten erforderlich. Mit Hilfe von Wachstumsfaktoren versucht man, die Bildung weißer Blutzellen anzuregen, die eine wichtige Rolle bei der Krankheitsabwehr spielen. Ausführliche Informationen zur Supportivtherapie erhalten Sie im Abschnitt "Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie)".
Auch der Patient selbst beziehungsweise seine Angehörigen können durch verschiedene (vorbeugende)
Maßnahmen dazu beitragen, Nebenwirkungen zu mildern und Komplikationen so gut wie möglich zu vermeiden. Dies gilt vor allem für Behandlungszeiten, die der Patient zu Hause verbringt (zum Beispiel Therapiepausen oder ambulante Behandlungsphasen). Entsprechende Empfehlungen (zum Beispiel zur Ernährung,
zur Vorbeugung von Infektionen, im Umgang mit Blutungen oder zur Linderung behandlungsbedingter Nebenwirkungen) finden Sie im Kapitel "Empfehlungen für zu Hause".
Neben akuten Folgen der Chemotherapie muss unter Umständen auch mit verschiedenen Spätfolgen der
Behandlung gerechnet werden. Informationen dazu finden Sie im Kapitel "Welche Spätfolgen der Behandlung
gibt es und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur Verfügung?"
Anmerkung: Lassen Sie sich auf jeden Fall vom Behandlungsteam in einem persönlichen Gespräch aufklären
über:
• jede Substanz, die Ihrem Kind verabreicht werden soll
• den Grund und die Form ihrer Verabreichung
• mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, die Ihr Kind möglicherweise zusätzlich einnimmt
(zum Beispiel Antiepileptika)
• mögliche allgemeine und spezielle Nebenwirkungen und Komplikationen des Medikaments
• Vorbeugung und Behandlungsmöglichkeiten von Nebenwirkungen und Komplikationen, die mit dem
Medikament einhergehen können (bevor das neue Medikament zum ersten Mal verabreicht wird)
3.1.5. Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Knochenmark-/Blutstammzelltransplantation
Bei manchen Patienten (zum Beispiel jüngeren Kindern oder Patienten mit metastasierter Erkrankung) kann
eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender Übertragung (Transplantation) von Knochenmark oder
Blutstammzellen erwogen werden, um die Überlebenschance der Patienten zu erhöhen.
Die verabreichte Zytostatikadosis ist bei dieser Therapie so hoch, dass auch widerstandsfähige Tumorzellen
im Körper abgetötet werden. Da die intensive Behandlung jedoch nicht nur die Krebszellen, sondern auch
das Blut bildende System im Knochenmark zerstört, werden dem Patienten vor der Hochdosistherapie Stammzellen der Blutbildung (aus Knochenmark oder Blut) entnommen und nach Abschluss der Behandlung wieder
übertragen (transplantiert). Fachleute sprechen in diesem Fall auch von autologer hämatopoetischer Stammzelltransplantation (abgekürzt: autologe HSZT oder SZT).
Blutstammzellen sind die "Mutterzellen" aller Blutzellen. Sie werden im Knochenmark gebildet und können
sich zu allen Formen von Blutzellen weiter entwickeln. Diese Fähigkeit der Stammzellen macht man sich bei
der Stammzelltransplantation zunutze.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Voraussetzung für die Durchführung dieser Behandlung ist allerdings, dass bereits zuvor ein Großteil der
bösartigen Zellen durch eine Chemotherapie zerstört werden konnte, also eine so genannte Remission erreicht
wurde. Da es sich um eine belastende und sehr risikoreiche Behandlung handelt, sind auch das Alter und der
allgemeine Gesundheitszustand des Patienten von Bedeutung.
3.1.5.1. Welche Möglichkeiten der Transplantation gibt es?
Prinzipiell unterscheidet man nach Art des Spenders zwei Formen der Stammzelltransplantation: die autologe
Stammzelltransplantation und die allogene Stammzelltransplantation. Bei der autologenStammzelltransplantation bekommt der Patient eigene Stammzellen übertragen, die ihm zuvor – in der Phase der Remission –
entnommen wurden ("auto" ist eine griechische Silbe und bedeutet "selbst"). Bei der allogenen Stammzelltransplantation ("allo"- ist eine griechische Silbe und bedeutet "anders" oder "fremd") erhält der Patient Blutstammzellen von einer anderen Person.Voraussetzung ist in diesem Fall, dass die Gewebemerkmale des
Spenders mit denen des Empfängers übereinstimmen [URB2002]. Bei Kindern und Jugendlichen mit einem
Medulloblastom / stPNET erfolgt eine autologe Stammzelltransplantation.
3.1.5.2. Wie läuft eine autologe Stammzelltransplantation ab?
Die Stammzelltransplantation setzt sich aus zwei Phasen zusammen:
3.1.5.2.1. 1. Konditionierung
In der Phase der Konditionierung wird der Patient mit Hilfe einer hoch dosierten Chemotherapie – zum Teil
kombiniert mit einer Bestrahlung der betroffenen Körperregionen – so intensiv behandelt, dass alle noch
vorhandenen Lymphomzellen zerstört werden.
3.1.5.2.2. 2. Stammzelltransplantation
In der anschließenden Phase werden dem Patienten – als Ersatz für das zerstörte Knochenmark – die zuvor
entnommenen Stammzellen der Blutbildung durch eine Infusion in die Vene zurück übertragen. Die Blutstammzellen wandern in die Markhöhlen der Knochen, siedeln sich dort an und beginnen, neue funktionstüchtige
Blutzellen zu bilden. In der Regel dauert es durchschnittlich drei bis sechs Wochen, bis sich die Blutwerte
erholt haben.
3.1.5.3. Wie werden die Stammzellen gewonnen?
Die Stammzellen können entweder aus dem Knochenmark, dem Ort ihrer Entstehung, oder aus der Blutbahn
gewonnen werden. Im ersten Fall nennt man das Verfahren ihrer Übertragung Knochenmarktransplantation,
im zweiten Fall periphere Stammzelltransplantation.
3.1.5.3.1. Stammzellgewinnung aus dem Knochenmark
Bei der Knochenmarkentnahme wird dem Patienten (bei einer allogenen SZT dem Spender) nach vorheriger
eingehender Untersuchung, etwa ein Liter Knochenmarkblut durch Punktionen an beiden Beckenknochen entnommen. Diese Menge ist notwendig, um eine ausreichende Zahl Blut bildender Stammzellen für den Wiederaufbau der Blutbildung zu erhalten. Da die Entnahme mit Schmerzen verbunden ist, erfolgt sie unter Vollnarkose. Die roten Blutkörperchen werden dem Knochenmarkspender (hier in der Regel dem Patienten) nach
Abtrennung der Stammzellen zurück transfundiert, um den Blutverlust gering zu halten. Das entnommene
Knochenmark bildet sich innerhalb von zwei Wochen wieder nach. Abgesehen vom allgemeinen Narkoserisiko
ist die Knochenmarkentnahme ungefährlich.
3.1.5.3.2. Stammzellgewinnung aus dem Blut
Alternativ zur Knochenmarktransplantation findet heute zunehmend die Übertragung von Stammzellen statt,
die aus dem Blutkreislauf des Patienten (oder eines Spenders) gewonnen werden; man spricht in diesem
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Fall auch von "peripherer Stammzelltransplantation". Denn: Stammzellen der Blutbildung finden sich nicht
nur im Knochenmark, sondern auch im zirkulierenden Blut. Allerdings sind Stammzellen im Blut unter normalen Bedingungen nur in geringen Mengen vorhanden. Daher wird dem Patienten (oder dem Spender) vier bis fünf Tage vor der Stammzellentnahme täglich eine körpereigene hormonähnliche Substanz, ein so
genannter Wachstumsfaktor (zum Beispiel G-CSF) in die Haut gespritzt, der die Stammzellen dazu anregt,
vermehrt aus dem Knochenmark in die Blutbahn überzutreten. Anschließend werden die Stammzellen mit
Hilfe einer speziellen Zentrifugeneinrichtung (Blutzell-Separator) aus dem Venenblut des Patienten (oder
Spenders) gesammelt. Um genügend Stammzellen für eine erfolgreiche Transplantation zu erhalten, muss
dieser Vorgang, die so genannte Stammzellapherese, an ein bis drei aufeinander folgenden Tagen mehrfach
durchgeführt werden. Die Stammzellapherese dauert jeweils etwa zwei bis drei Stunden. Gegenüber der
Knochenmarktransplantation hat diese Methode gewisse Vorteile: Die Entnahme der Stammzellen kann ohne
Narkose erfolgen. Außerdem hat sich gezeigt, dass die Blutbildung beim Empfänger nach der Transplantation
schneller wieder in Gang kommt. Die Phase akuter Infektionsgefahr ist dadurch verkürzt.
Die aus Knochenmark oder Blutbahn isolierten Stammzellen werden bis zum Zeitpunkt der Transplantation in
speziellen Anlagen bei minus 196°C tiefgefroren ("Kryokonservierung") und in flüssigem Stickstoff gelagert.
3.1.5.4. Wo werden Stammzelltransplantationen durchgeführt?
Eine Hochdosistherapie mit anschließender Stammzelltransplantation erfordert einen hohen Aufwand an apparativer Ausrüstung und hoch qualifiziertes Personal. Aus diesem Grund werden Stammzelltransplantationen
fast ausschließlich an großen Kliniken durchgeführt, vor allem an Universitätskliniken und Tumorzentren.
3.1.5.5. Wie erfolgreich ist die Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation bei Patienten mit Medulloblastom / stPNET?
3.1.5.6. Welche Risiken und Nebenwirkungen sind mit einer Stammzelltransplantation verbunden und welche Maßnahmen werden zu ihrer Vorbeugung beziehungsweise Linderung
ergriffen?
Eine Stammzelltransplantation ist für den Patienten eine sehr risikoreiche und belastende Behandlung. Sie
geht mit zum Teil lebensbedrohlichen Komplikationen einher, an denen einige Patienten versterben.
Risiken ergeben sich zunächst durch die Knochenmark zerstörende Chemotherapie und Strahlentherapie,
die der eigentlichen Transplantation vorausgeht; sie bringt die Immunabwehr des Patienten fast gänzlich zum
Erliegen. Vor allem in der Zeit unmittelbar nach der intensiven Therapie und bevor die übertragenen Stammzellen die Blutbildung wieder in Gang gesetzt haben, ist der Patient durch den Mangel an Abwehrzellen
extrem infektionsgefährdet. Zum Schutz vor Infektionen und Pilzerkrankungen erfolgt deshalb bereits vorbeugend eine Behandlung mit entsprechenden Medikamenten. Außerdem muss sich der Patient in der Zeit vor
und nach der Transplantation in einer Sterileinheit aufhalten, zu der außer Ärzten und Pflegepersonal nur
wenige Personen – vielfach sogar in Schutzkleidung und mit Mundschutz – Zutritt haben. Die fehlenden roten
Blutzellen (Erythrozyten) und Blutplättchen (Thrombozyten) müssen, bis das transplantierte Knochenmark die
Blutbildung übernimmt, durch Transfusion ersetzt werden. Die Zeit, in der die Bildung von Blutzellen brach
liegt, wird als "Aplasie"-Phase bezeichnet. In der Regel beginnen die transplantierten Stammzellen mit einer
Verzögerung von etwa 10 bis 20 Tagen mit der Produktion von Blutzellen. Sobald ausreichend weiße Blutzellen
vorhanden sind, kann die Isolation aufgehoben werden. Dies ist normalerweise nach 10 bis 14 Tagen der Fall.
Auch die Transplantation selbst kann mit verschiedenen Komplikationen verbunden sein. So besteht zum
Beispiel immer die (geringe) Gefahr, dass das transplantierte Knochenmark nicht „anwächst“.
Eine Stammzelltransplantation ist außerdem mit verschiedenen Spätfolgen verbunden, die vor allem auf die
hoch dosierte Chemotherapie und die Ganzkörperbestrahlung zurückzuführen sind. Informationen hierzu find-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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en Sie im Kapitel "Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche Möglichkeiten der Vorbeugung und
Behandlung stehen zur Verfügung?"
Trotz dieser möglichen Nebenwirkungen darf jedoch nicht vergessen werden, dass die Stammzelltransplantation in manchen Fällen die einzige Chance ist, die Überlebenschancen eines Patienten mit Medulloblastom
/ stPNET zu verbessern.
Weitere Informationen zur Stammzelltransplantation
poh.kinderkrebsinfo.stammzelltransplantation]
erhalten
Sie
hier.
[http://dx.doi.org/10.1591/
3.1.6. Unterstützende Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie)
Die Therapie eines Patienten mit einem ZNS-Tumor wie dem Medulloblastom / stPNET erfordert, je nach
Art der angewandten Behandlungsform (Operation, Chemotherapie oder Strahlentherapie) verschiedene
unterstützende Maßnahmen (Supportivtherapie), die dazu beitragen, einerseits krankheitsbedingte Symptome
und andererseits behandlungsbedingte Nebenwirkungen zu behandeln oder diesen vorzubeugen. Der Tumor
selbst kann aufgrund seiner Lage und Ausdehnung im Zentralnervensystem zu Begleiterscheinungen (zum
Beispiel einem erhöhten Druck im Schädelinneren) führen, die noch vor oder während der eigentlichen Behandlung behoben werden müssen. In Fällen, in denen eine kurative Behandlung der Tumorerkrankung nicht
möglich ist, können Supportivmaßnahmen dazu dienen, Krankheitssymptome zu lindern und Lebensqualität
zu erhalten. Nicht alle Komplikationen und Nebenwirkungen lassen sich aber tatsächlich immer beherrschen
oder gar vermeiden.
Einige wichtige Supportivmaßnahmen werden im Folgenden aufgeführt. Tipps für Patienten und Angehörige
im Umgang mit Nebenwirkungen der Chemo- und Strahlentherapie finden Sie Kapitel "Empfehlungen für zu
Hause während oder nach Chemo- und Strahlentherapie". Die Empfehlungen zur Supportivtherapie richten
sich immer auch nach den spezifischen Gegebenheiten vor Ort.
3.1.6.1. Linderung und Behandlung tumorbedingter Krankheitszeichen
3.1.6.1.1. Maßnahmen zur Senkung des erhöhten Schädelinnendrucks
Bei vielen Patienten mit Medulloblastom/stPNET ist der Druck im Schädelinneren erhöht. Diese Drucksteigerung kann durch den Tumor selbst sowie durch das ihn umgebende Ödem oder auch durch
Zirkulationsstörungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Hirnwasser, Liquor) verursacht sein und geht in
der Regel mit verschiedenen typischen Symptomen einher (zum Beispiel Kopfschmerzen, Nüchternerbrechen,
Schwindel, Kopfumfangzunahme, Sehstörungen) (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des
Zentralnervensystems, Kapitel "Das Liquorsystem"). Eine Steigerung des Schädelinnendrucks kann unter
Umständen dazu führen, dass bestimmte Hirnanteile durch Verlagerung eingeklemmt werden (Einklemmungssyndrom). Ein erhöhter Schädelinnendruck kann daher bei Nichtbehandlung lebensgefährlich werden
und zu irreversiblen Schädigungen des Hirngewebes führen. Aus diesem Grund müssen häufig noch vor
der Behandlung, also vor Durchführung einer Operation zur Tumorentfernung, Maßnahmen zur Senkung des
erhöhten Schädelinnendrucks ergriffen werden. Je nachdem, wodurch die Druckerhöhung zustande gekommen ist (dies können die Spezialisten anhand der Krankengeschichte, der Krankheitszeichen und der Bild
gebenden Diagnostik herausfinden), werden unterschiedliche Methoden eingesetzt:
Medikamentöse Behandlung
Ist die Drucksteigerung im Gehirn vor allem durch ein den Tumor umgebendes Ödem verursacht, können
Medikamente wie Dexamethason (Kortikosteroide) eingesetzt werden. Diese Medikamente bewirken ein
Abklingen der lokalen Schwellung und infolgedessen eine Druckminderung im Gehirn, die wiederum zu einer
Linderung der Begleitsymptome führt. Die Medikamente können auch nach einer Operation eingesetzt werden, um der Bildung einer Schwellung infolge des operativen Eingriffs vorzubeugen.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Externe Ventrikeldrainage
Führt ein Tumor durch Behinderung des Hirnwasserabflusses und Stauung des Hirnwassers (Wasserkopf,
Hydrocephalus) zu einer starken Druckerhöhung im Gehirn, kann es unter Umständen notwendig sein, die
überschüssige Gehirnflüssigkeit aus den Hirnwasserkammern (Hirnventrikeln) nach außen abzuleiten (externe Ventrikeldrainage) (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt "Das Liquorsystem"). Diese Maßnahme ist mit einem kleinen neurochirurgischen Eingriff verbunden,
bei dem ein kleiner, weicher Kunststoffschlauch (Ventrikelkatheter) durch die Schädeldecke in einen der Hirnventrikel gelegt wird. Aus diesem lässt man dann das Hirnwasser in einen Auffangbeutel ablaufen. Meist ist
dem Auffangbeutel noch eine Apparatur vorgeschaltet, durch die über den Ventrikelkatheter der Druck im
Gehirn gemessen und am Monitor angezeigt werden kann. Die externe Ventrikeldrainage kann allerdings nur
für eine bestimmte Zeit angelegt werden, da über den Katheter Keime eindringen und Infektionen verursachen
können; sie dient also nur als Notfallmaßnahme. Für eine dauerhafte Liquorableitung muss ein so genannter
ventrikulo-peritonealer Shunt angelegt werden (siehe unten).
Shunt-Implantation
Bei manchen Patienten ist zur Senkung des erhöhten Schädelinnendrucks eine dauerhafte Ableitung von
überschüssiger Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) aus den Hirnwasserkammern (Hirnventrikel) erforderlich (siehe auch Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel "Das
Liquorsystem"). Um eine solche längerfristige Drainage zu ermöglichen, wird der Neurochirurg einen so genannten Shunt implantieren. Es handelt sich dabei um einen dünnen, elastischen Kunststoffschlauch, der einen
der Hirnventrikel (meist einen der beiden Seitenventrikel des Großhirns) mit der Bauchhöhle oder, seltener,
mit dem Herzvorhof verbindet (ventrikulo-periotonealer Shunt beziehungsweise ventrikulo-atrialer Shunt). Der
Schlauch verläuft kaum sichtbar zunächst unter der Kopfhaut hinter ein Ohr, wo ein kleines Ventil zwischengeschaltet ist. Dieses ist so programmiert, dass es sich ab einem bestimmten Druck in der Schädelhöhle
öffnet und die Liquormenge hindurchfließen lässt, die zur Drucknormalisierung erforderlich ist. Manche Ventile sind auch von außen verstellbar. Da diese allerdings über einen magnetischen Mechanismus arbeiten,
muss ihre Einstellung jeweils nach einer Magnetresonanztomographie (MRT) überprüft und gegebenenfalls
(mit einem speziellen Apparat durch den Neurochirurgen) von außen korrigiert werden (eine Maßnahme, die
schnell geht und nicht weh tut). Vom Ventil aus führt – beim ventrikulo-peritonealen Shunt – ein weiterer kleiner, elastischer Schlauch unterhalb der Haut von Hals und Brustkorb in die Bauchhöhle zwischen die Darmschlingen hinein, wo das überschüssige Hirnwasser dann abgebaut wird. Beim ventrikulo-atrialen Shunt endet
der Schlauch im Brustkorb, wo der Liquor in eine der großen Venen vor dem Herzen abgeleitet wird.
Für die Implantation des Shunts ist ein neurochirurgischer Routine-Eingriff erforderlich. Er kann vor oder nach
der Operation zur Tumorentfernung erfolgen. Shunts können kurzzeitig oder dauerhaft implantiert und jederzeit
wieder entfernt werden. Der Neurochirurg wird Ihnen vor der Operation im Einzelnen erklären, warum eine
Shunt-Operation notwendig ist und welche Vorteile sie bietet, welche Art des Ventils sich für Ihr Kind am
besten eignet, wie es funktioniert und welche Risiken mit dem implantierten System einhergehen.
Ventrikulostomie
Die Ventrikulostomie kommt für manche Patienten mit einem Wasserkopf (Hydrocephalus) als Alternative zum
ventrikulo-peritonealen beziehungsweise ventrikulo-atrialen Shuntsystem (siehe oben) in Frage. Dabei wird
im Rahmen eines neurochirurgischen Eingriffs mit dem Endoskop am Boden der dritten Hirnwasserkammer
(III. Hirnventrikel) eine künstliche Verbindung in den Rückenmarkskanal geschaffen und somit die Ableitung
von überschüssiger Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor) ermöglicht (siehe auch Informationen zu Aufbau
und Funktion des Zentralnervensystems, Kapitel: "Das Liquorsystem"). Diese Methode kommt allerdings nur
bei Formen des Hydrocephalus in Frage, bei denen der Liquor-Aufstau durch eine mechanische Abflussbehinderung verursacht wird (wie zum Beispiel beim Verschluss-Hydrocephalus). Und selbst dabei müssen
gewisse Bedingungen hinsichtlich der Zirkulation vorliegen, damit der neue Abflussweg auch funktioniert. Ob
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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bei Ihrem Kind (sofern eine Drainage notwendig ist) eher ein Shunt oder eine Ventrikulostomie helfen, wird
der Neurochirurg ausführlich mit Ihnen besprechen.
3.1.6.1.2. Maßnahmen zur Unterstützung bei anderen tumorbedingten Krankheitszeichen
Der Tumor kann, abhängig von seiner Lage im Zentralnervensystem, auch zu neurologischen Ausfallerscheinungen führen (siehe Kapitel "Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Medulloblastom/stPNET auf?"). Diese machen ebenfalls individuelle unterstützende Maßnahmen erforderlich. Die häufigsten
Krankheitszeichen und Möglichkeiten ihrer Behandlung sind im Anschluss kurz aufgeführt:
Krampfanfälle (zum Beispiel bei stPNET):
• Therapie mit antiepileptischen Medikamenten (Antiepileptikum)
Lähmungen von Extremitäten:
• auf den jeweiligen Lähmungstyp abgestimmte Krankengymnastik
• orthopädische Hilfsmittel
Augenmuskellähmungen/Schielen/Doppelbilder:
• "Augenklappe"
• Augenmuskeloperation
Gleichgewichts-/ Koordinationsstörungen:
• gezielte Krankengymnastik
Sprachstörungen:
• Sprachtherapie (Logopädie)
Bei der Aufnahmeuntersuchung des Patienten sowie allen weiteren körperlichen Untersuchungen, die vor,
während und nach der Behandlung durchgeführt werden (siehe auch Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein
Medulloblastom / stPNET festgestellt?") sollen, unter anderem, möglicherweise vorliegende oder neu aufgetretene neurologische Störungen erkannt beziehungsweise die bekannten Ausfälle im Verlauf beurteilt werden. Ziel dabei ist es, so früh wie möglich mit den für den Patienten optimalen unterstützenden Maßnahmen zu
beginnen. Allerdings sind sowohl die Möglichkeiten als auch der Erfolg dieser Maßnahmen immer abhängig
von der individuellen Situation des Patienten, also beispielsweise von seinem Alter, von der Lage des Tumors
und von der Dauer, die die Störung bereits ohne Behandlung bestanden hat.
Die oben erwähnten und noch zahlreiche weitere mögliche tumorbedingte Krankheitszeichen
beziehungsweise deren Behandlung sind immer Bestandteil des interdisziplinären Therapiekonzepts, das
heißt, die optimale Supportivtherapie für den Patienten wird im Team festgelegt (gemeinsam mit, zum Beispiel,
den Augenärzten, Kinderendokrinologen, Kinderorthopäden und Krankengymnasten).
3.1.6.2. Linderung und Behandlung von Therapie begleitenden Nebenwirkungen
Zu den häufigsten Nebenwirkungen einer Chemotherapie und Strahlentherapie gehören Übelkeit und Erbrechen sowie Entzündungen der Mund- und Darmschleimhaut (siehe auch Abschnitte "Welche Nebenwirkungen treten bei einer Strahlentherapie auf?" und "Welche Nebenwirkungen treten bei einer Chemotherapie
auf?"). Auch Schmerzen unterschiedlicher Art und Ursache können den Patienten belasten.
3.1.6.2.1. Übelkeit und Erbrechen
Chemotherapie und Strahlentherapie können Übelkeit und Erbrechen auslösen. Wie heftig, wie lange und
wie oft diese Nebenwirkungen auftreten, hängt von der Art der eingesetzten Zytostatika und ihrer Dosierung
beziehungsweise der Dosierung der Strahlentherapie ab. Die verschiedenen Zytostatika sind unterschiedlich
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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"emetogen", das heißt, sie haben ein unterschiedliches Potenzial, Erbrechen auszulösen. Die Medikamente
Cisplatin, Carboplatin und Cyclophosphamid sind beispielsweise stärker emetogen als das Medikament Vincristin. Auch reagiert jeder Patient unterschiedlich auf ein bestimmtes Medikament. Häufig treten Übelkeit und
Erbrechen etwa vier Stunden nach Zytostatikagabe auf.
Eine entscheidende Rolle bei der Entstehung von Übelkeit und Erbrechen spielt die Substanz Serotonin. Es
handelt sich dabei um einen körpereigenen Botenstoff, der in den Zellen des Magen-Darm-Traktes vorkommt,
und, wenn er freigesetzt wird, das Brechzentrum im Gehirn aktiviert. Dies geschieht zum Beispiel dann, wenn
eine Infektion des Magen-Darm-Traktes vorliegt. Übelkeit und Erbrechen sorgen in diesem Fall dafür, dass
schädliche Krankheitserreger oder Giftstoffe schnellstmöglich wieder aus dem Körper ausgeschieden werden.
Bei einer Chemotherapie wird Serotonin freigesetzt, weil die Zytostatika die Zellen des Magen-Darm-Traktes
schädigen.
Besonders bei älteren Kindern und bei Jugendlichen kann auch allein die Erinnerung an frühere Übelkeit und
die Angst vor dieser Nebenwirkung wieder Übelkeit verursachen. Man spricht in diesem Fall von "antizipatorischem Erbrechen".
Zur Behandlung der therapiebedingten Übelkeit gibt es inzwischen wirksame Medikamente, so genannte
Antiemetika, die den Brechreiz fast vollständig unterdrücken beziehungsweise seiner Entstehung vorbeugen. Es handelt sich dabei in erster Linie um Gegenspieler des Serotonins, so genannte Serotoninantagonisten (zum Beispiel das Medikament Ondansetron). Sie verhindern die Aktivierung des Brechzentrums, indem
sie den Botenstoff Serotonin als Vermittler ausschalten oder seine Andockstellen im Gehirn blockieren. Die
Antiemetika-Behandlung beginnt bereits einige Stunden oder Tage vor der Zytostatikagabe und wird auch
nach der Behandlung noch für eine gewisse Zeit fortgeführt, da einige Medikamente zu Erbrechen nach Abschluss der Behandlung führen können.
3.1.6.2.2. Entzündungen der Schleimhäute
Die Schleimhäute des Verdauungstraktes (Mund, Rachen, Speiseröhre, Magen und Darm) reagieren sehr
empfindlich auf die schädigende Wirkung der Zytostatika. Im Verlauf einer Chemotherapie kommt es daher häufig zu Entzündungen dieser Schleimhäute. Schleimhautentzündungen im Mund- und Rachenbereich
äußern sich zum Beispiel in Form von Bläschen, Geschwüren und/oder wunden Stellen, Schluckbeschwerden, Trockenheit der Mundhöhle und Veränderung der Geschmacksempfindungen. Sind Magen und Darm
betroffen, so kann sich dies durch Übelkeit, Verdauungsbeschwerden und Durchfälle bemerkbar machen.
Das Wundsein der Schleimhäute wird auch als Mukositis bezeichnet. Da die Schleimhäute insbesondere von
Mund und Darm immer bakteriell besiedelt sind, können über die Wundflächen körpereigene Bakterien in den
Körper eindringen und zusätzlich schwere Infektionen hervorrufen.Auch für Viren- und Pilzinfektionen sind
die geschädigten Schleimhäute anfällig. Die Infektionsgefahr wird durch die Abwehrschwäche des Körpers
zusätzlich begünstigt.
Eine Verletzung der Schleimhäute durch harte Zahnbürsten, scharfkantige oder heiße Nahrungsmittel ist unbedingt zu vermeiden. Auch sollte auf stark gewürzte oder saure Nahrung, unter Umständen auch einige Zeit
auf frisches Obst oder Gemüse verzichtet werden, um die Schleimhäute nicht zusätzlich zu reizen. Ist eine
schwere Mukositis eingetreten, erfolgt in erster Linie eine Behandlung der damit verbundenen Schmerzen,
gegebenenfalls auch eine Behandlung mit Antibiotika oder antiviralen Medikamenten. Da die zum Teil erheblichen Schluckbeschwerden eine ausreichende Nahrungszufuhr über den natürlichen Weg oft nicht erlauben,
muss der Patient unter Umständen längerfristig über die Vene (parenteral, das heißt, unter Umgehung des
Magen-Darm-Traktes) ernährt werden.
Bei Durchfall kann, je nach Befund, zunächst ein Verzicht auf Nahrung oder eine Darm schonende Ernährung
erforderlich sein. Unter Umständen kann die Behandlung mit antibakteriellen Medikamenten (Antibiotika), mit
Infusionen gegen den Flüssigkeits- und Salzverlust und mit einer Diät intensiviert werden. Eine Antibiotik-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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abehandlung gegen Durchfall erfolgt allerdings nur in Ausnahmefällen, denn oft können gerade diese Medikamente zu Durchfall führen.
Bei einer Strahlentherapie ist die Situation ähnlich. Strahlenfolgen sind jedoch in der Regel leichter und besser
zu handhaben, auch wenn sie oft länger andauern.
3.1.6.2.3. Hautreaktionen durch Strahlentherapie
Durch die Bestrahlungsbehandlung kann es im Bereich des Bestrahlungsfeldes vorübergehend zu Hautreaktionen wie Trockenheit und Rötung kommen. Zur Behandlung und Vorbeugung entzündlicher Hautreaktionen
werden die Bestrahlungsfelder täglich eingepudert.
3.1.6.2.4. Strahlenödem
Auch eine Bestrahlung kann, wie der Tumor selbst oder der operative Eingriff, eine vorübergehende
Gewebeschwellung (Ödem) im Bestrahlungsgebiet erzeugen. Durch die Behandlung mit bestimmten Medikamenten (Kortikosteroiden) bildet sich das Ödem in der Regel zurück.
3.1.6.2.5. Schmerzbehandlung
Nahezu alle krebskranken Kinder leiden durch Krankheit und/oder Therapie unter Schmerzen; wie stark diese
sind und wie lange sie andauern, ist allerdings je nach Situation verschieden. Schmerzen (zum Beispiel
Kopfschmerzen) können ein Krankheitszeichen sein. Schmerzen entstehen jedoch auch bei der Therapie, sei es durch bestimmte diagnostische und therapeutische Maßnahmen, sei es durch Nebenwirkungen
der Chemotherapie oder Strahlentherapie (zum Beispiel im Zusammenhang mit Schleimhautentzündungen,
Strahlenreaktionen und Infektionen). Aber auch nach einer erfolgreichen Krebstherapie können Kinder und
Jugendliche an Schmerzen als Spätfolge einer Krebserkrankung oder -therapie leiden. Schmerzen sind also
ein zentrales Problem bei einer Krebserkrankung.
Wie wird die Stärke von Schmerzen bestimmt?
Die Einschätzung von Schmerz kann sowohl für den Patienten als auch für seine Angehörigen und das Behandlungsteam recht schwierig sein, sie ist jedoch die Voraussetzung für eine erfolgreiche Schmerztherapie.
Um den Schmerz bei Kindern beurteilen zu können, werden daher verschiedene, auf das Alter des Patienten
abgestimmte Messmethoden eingesetzt:
Säuglinge und Kleinkinder beispielsweise können Schmerz nicht angeben, sie zeigen aber unter anderem
bestimmte Verhaltensauffälligkeiten (zum Beispiel Schreien/Weinen, Unruhe, Schlafstörungen, Grimassieren,
weniger Essen oder Spielen), mit deren Hilfe eine Schmerzbeurteilung erfolgen kann.
Bei älteren Kindern ist es möglich, Ort und Art des Schmerzes und die Häufigkeit seines Auftretens zu
erfragen. Als wertvolle Hilfe haben sich dabei so genannte Schmerzfragebögen erwiesen, mit deren Hilfe
Kinder, Jugendliche und/oder deren Eltern die Schwere der Beschwerden anhand spezieller Schmerzskalen
selbst charakterisieren können.
Wie werden Schmerzen in der Kinderkrebsheilkunde behandelt?
Die Art der Schmerzbehandlung ist je nach Situation verschieden: Sowohl medikamentöse als auch
nichtmedikamentöse Maßnahmen spielen eine Rolle.
Medikamentöse Schmerztherapie: Zu den medikamentösen Therapieverfahren gehört der Einsatz von
Schmerzmitteln (Analgetika); sie werden in Tablettenform oder intravenös verabreicht. Die Wahl der
Schmerzmittel richtet sich nach der Art, Ursache und Schwere der Schmerzen. Bisweilen reichen bereits
Schmerzmittel, wie sie beispielsweise bei Kopf- oder Zahnschmerzen verwendet werden (zum Beispiel Paracetamol), oft sind aber stärkere Medikamente notwendig, zum Beispiel um die zum Teil erheblichen Therapienebenwirkungen an den Mundschleimhäuten zu behandeln. Bei starken Schmerzen müssen – meist kurz-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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oder mittelfristig – Opiate wie beispielsweise Morphin eingesetzt werden. Der Entwicklung einer körperlichen
(physischen) Abhängigkeit wird vorgebeugt, indem man intravenöse Schmerzpumpen einsetzt. Mit Hilfe solcher Schmerzpumpen kann sich der Patient per Knopfdruck selbst sein Schmerzmittel verabreichen, allerdings
dürfen die Geräte hinsichtlich Dosis und Häufigkeit der Gabe nur von speziell dafür bemächtigten Ärzten programmiert werden, so dass Dosis und Verabreichungshäufigkeit jeweils begrenzt sind und gleichzeitig der
Bedarf des Patienten kontrolliert wird. Jedes Kind erhält eine auf seine Situation und Erkrankung abgestimmte
individuelle Behandlung und Medikamentendosierung. Ziel ist dabei vor allem, dass das Kind schmerzfrei ist.
Sonstige Methoden der Schmerzbekämpfung: Ergänzend zur medikamentösen Schmerztherapie werden
auch verschiedene nichtmedikamentöse Techniken zur Schmerzreduktion eingesetzt. Dazu gehören unter
anderem:
• verhaltenstherapeutische Maßnahmen (zum Beispiel Atemtechniken, progressive Muskelentspannung)
• kognitive Methoden (zum Beispiel Ablenkung vom Schmerz durch Musik oder Spiel; Hypnose; Beeinflussung durch Trost und Unterstützung)
• physikalische Methoden (zum Beispiel Berührungen wie Streicheln, Halten, Massieren, Wiegen). Die Anwesenheit vertrauter Personen spielt bei der Schmerzreduktion eine wichtige Rolle.
Die nichtmedikamentösen Therapieverfahren gehören bei krebskranken Kindern während des gesamten Behandlungsablaufs zum festen Bestandteil des Behandlungskonzepts.
3.1.6.3. Vorbeugung und Behandlung von Infektionen
Patienten mit einem ZNS-Tumor wie dem Medulloblastom oder stPNET sind sowohl durch eine Operation als
auch durch die Knochenmark schädigende Wirkung von Chemotherapie und Bestrahlung anfällig gegenüber
Infektionen. Durch einen Mangel an weißen Blutzellen (Leukozyten) kann das körpereigene Abwehrsystem so
geschwächt sein, dass selbst harmlose Krankheitserreger dem Patienten gefährlich werden können. Bakterien, Viren und Pilze können leichter in den Körper eindringen und sich vermehren (siehe auch unten). Besonders groß ist die Infektionsgefahr etwa acht bis vierzehn Tage nach einer Zytostatikabehandlung, da dann die
Zahl der Granulozyten, die für die Abwehr von Krankheitserregern besonders wichtig sind, oft sehr niedrig ist).
Dieser Mangel an Granulozyten wird auch als Neutropenie bezeichnet und geht oft mit Fieber einher.
Hinzu kommt, dass die normale Haut-Schleimhaut-Barriere – das heißt, die Hautzellen sowie die
Schleimhautzellen im gesamten Verdauungstrakt, die den gesunden Menschen einerseits mechanisch vor
dem Eindringen von Keimen schützen und andererseits auch biochemische und immunologische Abwehrfunktionen gegen Infektionserreger ausüben – bei Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen beeinträchtigt
ist. Dies kann sowohl die Folge einer Operation (Operationsnarbe) als auch der Bestrahlung oder der
Chemotherapie sein (durch die auch gesunde (Haut- und Schleimhaut-)Zellen angegriffen werden). Durch die
Schädigung der Haut-Schleimhaut-Barriere können Erreger sehr viel leichter in den Körper eindringen und
Infektionen auslösen.
Grundsätzlich sind Infektionen bei immungeschwächten Kindern als lebensbedrohlich anzusehen. Die Vorbeugung und Behandlung von Infektionen ist daher äußerst wichtig.
Anmerkung: Durch die kontinuierlich verbesserten Behandlungsstrategien im Rahmen der Supportivtherapie innerhalb der letzten drei Jahrzehnte konnten die früher hohen infektionsbedingten Erkrankungs- und
Sterblichkeitsraten in der Kinderkrebsheilkunde massiv gesenkt und dadurch die Gesamtüberlebensraten extrem gesteigert werden.
3.1.6.3.1. Welche Infektionen treten bei Kindern und Jugendlichen mit einer Krebserkrankung
besonders häufig auf?
Infektionserreger bei Kindern und Jugendlichen mit Krebserkrankungen sind oftmals Keime, die beim gesunden, nicht abwehrgeschwächten Menschen nicht unbedingt krankheitsauslösend sind. Im Allgemeinen sind
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 53
Bakterien (zum Beispiel Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, Pseudomonas, Clostridien), Viren
(zum Beispiel Herpes-simplex-Viren, Varizella-Zoster-Virus), Pilze (zum Beispiel Candida albicans) oder selten auch andere Erreger wie Pneumocystis jiroveci oder Protozoen (zum Beispiel Toxoplasma gondii) für Infektionen in der Kinderkrebsheilkunde verantwortlich.
Der Infektionsweg wird oft durch den behandlungsbedingt eingeschränkten oder zerstörten HautSchleimhaut-Schutz, jedoch auch über Fremdkörper (zum Beispiel Broviac-Katheter, Shunt, Rickham-Reservoir, Blasenkatheter) und frische Wunden (zum Beispiel nach einer Operation) geebnet.
Typische Infektionen in der Kinderkrebsheilkunde sind beispielsweise:
• Infektionen der Atemwege
• Infektionen der Mund- und Speiseröhrenschleimhaut
• Infektionen des Verdauungstrakts
• Infektionen des Zentralnervensystems (Shunt- und Reservoir-Infektionen)
• Broviac-Katheter-Infektionen
• Harnwegsinfektionen
• Wundinfektionen (zum Beispiel im Bereich einer Operationsnarbe oder der Broviac-Katheter-Austrittsstelle)
3.1.6.3.2. Welche Krankheitszeichen weisen auf eine Infektion hin?
Zeichen, die auf eine Infektion im Körper hinweisen können, sind zum Beispiel:
• Fieber (das heißt die im Mund oder unter der Achsel gemessene Körpertemperatur beträgt um die 38,5°
Grad Celsius oder mehr)
• allgemeines Unwohlsein
• Schmerzen (zum Beispiel Kopfschmerzen bei einer Shunt-Infektion; Bauchschmerzen bei einer Infektion
im Verdauungstrakt)
• Rötung (zum Beispiel im Bereich der Broviac-Katheter-Austrittsstelle, im Bereich des Shuntverlaufs, der
Operationsnarbe)
• Schwellung (zum Beispiel im Bereich der Naht nach einer Operation oder unter der Haut im Bereich des
Rickham-Reservoirs)
• Husten (zum Beispiel bei einer Infektion der Atemwege)
Zögern Sie nicht, bei jedwedem Verdacht auf eine Infektion das Behandlungsteam zu benachrichtigen! Es gibt
keine "dummen Fragen"! Fahren Sie lieber einmal "umsonst" in die Klinik als einmal zu wenig.
3.1.6.3.3. Vorbeugung von Infektionen
Allgemeine Maßnahmen
Besteht eine erhöhte Infektionsgefahr oder gar eine Neutropenie, wird das Behandlungsteam den Patienten
beziehungsweise seine Angehörigen auf diese Gefahr hinweisen, die möglichen Gefahrenquellen nennen
und zur Einhaltung beziehungsweise Ergreifung bestimmter infektionsvorbeugender Maßnahmen raten. Eine
Gewähr, dass dadurch Infektionen sicher vermieden werden können, gibt es allerdings nicht.
Infektionsrisiken bestehen beispielsweise bei engen körperlichen Kontakten, durch Haustiere, Spielen in
der Erde, bei Verletzungen durch Pflanzen oder auch bei Genuss von Obst oder rohem Gemüse. Wichtig
ist daher, dass ein immungeschwächtes Kind nicht mit Menschen in Berührung kommt, die eine ansteckende Krankheit haben oder kürzlich geimpft worden sind (Lebendimpfung). Die Einhaltung hygienischer
Maßnahmen (wie Händewaschen), regelmäßige Mundspülungen mit desinfizierenden Lösungen, das Vermeiden von Zähneputzen mit harten Bürsten und das Vermeiden von Nägelschneiden sind allgemeine Regeln.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Die Haut sollte geschmeidig gehalten werden. Topfpflanzen im Zimmer sind zu vermeiden. Auf den Verzehr
von Nüssen sollte verzichtet werden, da diese mit Pilzen und Pilzsporen belastet sein können.
Hat der Patient einem zentralvenösen Verweilkatheter [zentraler Venenkatheter], muss auf eine sorgfältige,
antiseptische Handhabung geachtet werden. Alle diese Einzelrisiken wird das Behandlungsteam individuell mit
dem Patienten und/oder seinen Angehörigen besprechen, denn das Ausmaß dieser Risiken hängt größtenteils
von der Krankheitssituation und der Intensität der Behandlung ab. Meist sind extreme Vorsichtsmaßnahmen
nur in bestimmten kritischen Behandlungsphasen tatsächlich erforderlich [SIM2001b].
Medikamentöse Prophylaxe gegen Bakterien-, Virus- und Pilzinfektionen
Bestimmte Krankheitserreger sind (neben den bereits genannten) für den abwehrgeschwächten Patienten
besonders gefährlich. Dazu gehören zum Beispiel der Mikroorganismus Pneumocystis jiroveci (früher Pneumocystis carinii), der eine sehr hartnäckige und schwer zu behandelnde Lungenentzündung verursacht, ferner
Masern-, Windpocken- und Herpesviren sowie Schimmelpilze. Um einer Infektion mit solchen weit verbreiteten, für gesunde Menschen in der Regel eher harmlosen Krankheitserregern vorzubeugen, werden zum Teil
Medikamente gegeben.
Zur Vorbeugung einer Pneumocystis jiroveci-Infektion werden alle Patienten während der gesamten Behandlungsdauer circa dreimal wöchentlich (an drei aufeinander folgenden Tagen, zum Beispiel am Wochenende) mit dem Antibiotikum Cotrimoxazol (Trimethoprim-Sulfamethoxazol = TMP-SMZ) behandelt, das in
Form von Tabletten oder Sirup verabreicht wird.
Auch gegen bestimmte Virusinfektionen müssen Vorkehrungen getroffen werden. Besonders wichtig
ist, dass Patienten während der chemo- oder strahlentherapeutischen Behandlung eines Hirn- oder
Rückenmarktumors nicht mit Menschen in Kontakt kommen, die an Windpocken (Varizella) oder Gürtelrose
(Varizella Zoster) erkrankt sind, denn eine Infektion mit diesen Viren kann bei diesen Patienten eine schwere
Lungen- und/oder Gehirnentzündung verursachen und dadurch lebensgefährlich sein. Kommt es zu trotz allem
zu einem Kontakt mit einer erkrankten Person, muss der Patient gegebenenfalls vorbeugend mit virenhemmenden Medikamenten (zum Beispiel Aciclovir) behandelt werden.
Bei Patienten, bei denen eine Infektion mit Herpes-simplex-Viren (Erreger der Herpes-Lippenbläschen) besteht, wird ebenfalls eine vorbeugende Behandlung mit Aciclovir empfohlen [GRA2001] [GRA2001a] [GRO2001]
[GRO2001a] [SIM2001].
Gegen Pilzinfektionen erfolgt eine vorbeugende Behandlung mit Amphotericin (zum Beispiel Ampho-Moronal). Das Medikament wird meist in Form einer Flüssigkeit verabreicht, mit der die Mundschleimhaut bepinselt wird.
3.1.6.3.4. Behandlung von Infektionen
Treten bei einem Krebspatienten Zeichen einer Infektion auf (siehe Abschnitt "Welche Krankheitszeichen
weisen auf eine Infektion hin?"), ist rasches Handeln unabdingbar. Befindet sich der Patient zu diesem
Zeitpunkt zu Hause, muss eine Rückkehr ins Krankenhaus erfolgen, damit die Ursache der Infektion
schnellstmöglich anhand umfassender diagnostischer Maßnahmen (Erregersuche) festgestellt und eine
geeignete Behandlung eingeleitet werden kann (siehe unten). Im Mittelpunkt der Behandlung steht in aller
Regel zunächst eine Behandlung mit Antibiotika, die gegen möglichst viele verschiedenen Bakterien und/
oder Pilze wirksam ist (Breitspektrum-Antibiotikatherapie). Das weitere Vorgehen, das heißt, ob die Substanz
gewechselt wird oder ob weitere Substanzen – wie zusätzliche Antibiotika, Medikamente gegen Pilze und/
oder Viren – verabreicht werden und wie lange die Behandlung insgesamt durchgeführt wird, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Berücksichtigt wird vor allem
• ob ein Erreger gefunden wird und wenn ja, welcher, und ob die bisher verabreichten Antibiotika auch gegen
diesen ausreichend wirksam sind (diese Wirksamkeit wird im Labor durch ein Antibiogramm ermittelt)
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• wie das Fieber verläuft
• ob eventuell vorliegende andere Krankheitszeichen (Schmerzen, Rötung, Schwellung) und die
Befunde der Bild gebenden Diagnostik (zum Beispiel Zeichen einer Lungenentzündung in der
Röntgenübersichtsaufnahme) rückläufig sind.
Im Folgenden erhalten Sie Informationen zu den im Rahmen der Erregersuche durchgeführten diagnostischen
Untersuchungen sowie zu Einzelheiten des Behandlungsvorgehens.
Maßnahmen zur Erregersuche
• Maßnahmen zur Suche des Krankheitserregers beinhalten unter anderem:
• die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese)
• eine körperliche Untersuchung
• Blutentnahmen für Blutbild, Entzündungszeichen, Blutkultur (zum Keimnachweis)
• Urin- und Stuhluntersuchungen
Je nachdem, in welchem Organsystem die Infektion vermutet wird, kommen gegebenenfalls folgende Untersuchungen hinzu: Abstriche (zum Beispiel von Mundschleimhaut, Ohr, Broviac-Katheter-Eintrittstelle, Operationswunde), Untersuchungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Lumbalpunktion),Bild gebende Verfahren,
zum Beispiel Röntgenuntersuchung der Lunge oder Ultraschall des Bauchraums. Einzelheiten zu diesen
Untersuchungsmethoden erhalten Sie im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom/stPNET festgestellt?"
Erst im Anschluss an diese Maßnahmen zur Erregersuche wird mit der Behandlung der Infektion begonnen.
Vorgehen bei Patienten mit Fieber und Neutropenie
Ein Kind oder Jugendlicher mit einer Krebserkrankung, Fieber und Neutropenie ist immer ein Notfall. Daher
sollten Sie mit Ihrem Kind in dieser Situation sofort in die Klinik fahren und Ihr Behandlungsteam verständigen.
Dieses wird dann die notwendigen Maßnahmen zur Suche des Krankheitserregers veranlassen. In der Regel
erhalten Patienten mit Fieber und Neutropenie zunächst eine Behandlung mit Antibiotika, die gegen möglichst
viele verschiedenen Bakterien und/oder Pilze wirksam ist (Breitspektrum-Antibiotikatherapie). Da die Antibiotikabehandlung intravenös erfolgt, ist sie meist mit einem Aufenthalt in der Klinik verbunden.
Je nachdem, welches Ergebnis die Erregersuche ergibt, wird die Antibiotikatherapie dann entsprechend
angepasst: Wird zum Beispiel eine Lungenentzündung (Pneumonie) festgestellt, kommen, abhängig von der
Art des Krankheitserregers, verschiedene Antibiotika zum Einsatz. Ist der Patient an Windpocken (Infektion
mit Varizella-Zoster-Virus) erkrankt, muss die zytostatische Therapie unterbrochen werden und es erfolgt eine
Behandlung mit Aciclovir. Die antibiotische Therapie wird in der Regel so lange durchgeführt, bis sich die Zahl
der Granulozyten wieder erholt hat [BEU2005] [GRO2005] [LAW2005b] [SCH2005] [SIM2005].
Es kommt allerdings auch vor, dass Fieber bei einer Neutropenie auftritt, und keine Infektionsquelle / kein Erreger gefunden wird. Das bedeutet aber nicht, dass dann keine möglicherweise gefährlich werdende Infektion
vorliegt. Um das Risiko einer Ausbreitung von Bakterien im gesamten Organismus (Sepsis) zu vermeiden,
wird in diesen Fällen ebenfalls eine Breitband-Antibiotikatherapie vorgenommen.
Vorgehen bei Patienten mit Neutropenie und lokalen Infektionszeichen ohne Fieber
Bei Patienten mit einer Neutropenie kann – insbesondere wenn sie im Rahmen der Behandlung Kortikosteroide erhalten (welche die körpereigenen Abwehrreaktionen abschwächen) – Fieber als Zeichen für eine
schwelende Infektion auch ausbleiben. In diesen Fällen muss gegenüber Beschwerden wie Kopf- oder Bauchschmerzen, einer Rötung oder einer Schwellung besonders aufmerksam reagiert werden, denn diesen kann
zum Beispiel eine tiefe Weichteil- oder Shuntinfektion zugrunde liegen. In der Klinik wird unverzüglich eine
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Suche nach dem Krankheitserregerveranlasst (siehe oben) und zunächst so schnell wie möglich eine Breitspektrum-Antibiotikabehandlung eingeleitet.
Vorgehen bei Patienten mit Fieber ohne Neutropenie
Auch wenn bei Ihrem Kind während der Krebstherapie Fieber ohne gleichzeitige Neutropenie auftritt, sollten
Sie auf jeden Fall Ihr Behandlungsteam benachrichtigen und Rat einholen. Es könnte zum Beispiel eine Broviac-Katheter-Infektion vorliegen. In der Regel wird dann empfohlen, in die Klinik zu kommen, damit gegebenenfalls weitere Maßnahmen eingeleitet werden können.
Wenn lokale Infektionszeichen (wie Rötung, Schwellung) vorliegen, wird der Patient – nach der Entnahme
von Material (Blut, Liquor, Wundabstrich) für eine gezielte Erregersuche (siehe oben) – in der Regel zunächst
ganz gezielt gegen bestimmte, möglicherweise als Krankheitserreger in Frage kommende Bakterien oder Pilze
behandelt. Das entsprechende Antibiotikum kann in manchen Fällen in Tablettenform verabreicht werden, so
dass der Patient nicht in der Klinik bleiben muss. Die Dauer dieser Antibiotikatherapie hängt unter anderem
von den Ergebnissen der Erregersuche ab, die oftmals erst ein oder zwei Tage nach der Materialgewinnung
verfügbar sind. Manchmal muss dann das Antibiotikum gewechselt oder sogar durch weitere Substanzen
ergänzt werden, manchmal (zum Beispiel bei fehlendem Keimnachweis) und gutem Zustand des Patienten
kann die Behandlung auch beendet werden.
Vorgehen bei Patienten mit einer Shunt- oder (Rickham-)Reservoir-Infektion
Die Behandlung eines Patienten mit einer durch den ventrikulo-peritonealen Shunt [ventrikulo-peritonealer
Shunt] oder das Rickham-Reservoir verursachten Infektion erfolgt in enger Zusammenarbeit mit dem Neurochirurgen. Dieser entscheidet unter anderem anhand des Zustands des Patienten oder der Ergebnisse
der Erregersuche, welche Maßnahmen neben der unverzüglich eingeleiteten Breitspektrum-Antibiotikatherapie eingeleitet werden. In der Regel ist es notwendig, den gesamten Shunt während der Zeit der Antibiotikabehandlung zu entfernen und durch eine externe Ventrikeldrainage (siehe oben) zu ersetzen, über die
auch Antibiotika verabreicht werden können. Auch eine Entzündung im Bereich des Rickham-Reservoirs
macht in der Regel seine vorübergehende Entfernung erforderlich, bis die Infektion erfolgreich behandelt
ist. Das Risiko einer Shunt- oder Rickham-Infektion besteht darin, dass sich die Keime über die GehirnRückenmark-Flüssigkeit (Liquor) ausbreiten können und dadurch eine Hirnhautentzündung (Meningitis) oder
einer Entzündung des Hirngewebes (Enzephalitis) verursachen können.
Die Entfernung des Shunts oder des Rickham-Reservoirs ist für den erfahrenen Neurochirurgen ein kleiner,
kurzer Routineeingriff, der in Vollnarkose durchgeführt wird.
Vorgehen bei Patienten mit einer Broviac-Katheter-Infektion
Bei Patienten mit einer Katheterinfektion erfolgt in der Regel ebenfalls zunächst eine Antibiotikatherapie (mit
einem Staphylokokken-wirksamen Antibiotikum wie Vancomycin). Lässt sich die Infektion nicht mit Medikamenten beheben oder liegen Infektionen mit Bakterien oder Pilzen vor, die auf die Medikamente generell
schlecht ansprechen, so wird, abhängig vom Zustand des Patienten sowie vom Erscheinungsbild der Kathetereintrittsstelle und den Ergebnissen der Erregersuche (Blutkultur) entschieden, ob der Katheter (Broviac-Katheter) vorübergehend entfernt werden muss. Diese Maßnahme dauert nicht lange, findet meist im Behandlungsraum auf der Station statt und ist nicht schmerzhaft.
3.1.6.3.5. Gabe von G-CSF
Bei einem akuten Mangel an Granulozyten (Neutropenie) und dadurch bedingten schweren, lebensbedrohlichen Infektionen erhalten manche Patienten auch ein Medikament, das die Granulozyten zu
verstärkter Vermehrung anregen soll. Es handelt sich dabei um einen so genannten Wachstumsfaktor („Granulozyten-Kolonie-stimulierender Faktor; abgekürzt: G-CSF), der auch natürlicherweise im Körper jedes Men-
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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schen vorkommt. Untersuchungen haben gezeigt, dass G-CSF, wenn es während Fieberphasen bei Neutropenie gegeben wird, die Dauer der Neutropenie und des Krankenhausaufenthaltes abkürzen kann.
3.1.6.4. Impfempfehlung
Nach verschiedenen Therapien mit Zytostatika muss damit gerechnet werden, dass ein früherer Impfschutz
nicht mehr besteht. Mit der Wiederaufnahme von Impfungen nach Abschluss der Chemotherapie sollte allerdings noch einige Zeit gewartet werden, damit die Impfung einerseits wirksam ist und damit der Patient andererseits nicht gefährdet wird. Für Impfungen mit abgetöteten Krankheitserregern (so genannte Totimpfungen) empfehlen die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) und die Deutsche
Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Infektiologie (DGPI) derzeit eine Wartezeit von drei bis sechs
Monaten, für Impfungen mit noch lebenden Krankheitserregern (Lebendimpfungen) eine Wartezeit von mindestens sechs Monaten nach Ende der Chemotherapie. Weitere Informationen zu aktuellen Impfstrategien in
der Kinderonkologie erhalten Sie hier [LAW2005a].
3.1.6.5. Ersatz von Blutbestandteilen
Bei Patienten mit einem Medulloblastom/stPNET kann es durch die Knochenmark schädigende Wirkung der
Chemotherapie und/oder Strahlentherapie zu einem Mangel an roten Blutzellen (Anämie) oder Blutplättchen
(Thrombozytopenie) kommen. Bei manchen Patienten müssen die fehlenden Blutzellen durch eine Transfusion entsprechender Blutzellkonzentrate ersetzt werden.
3.1.6.5.1. Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (Ek)
Die Feststellung einer Anämie erfolgt in der Regel über die Bestimmung des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin,
abgekürzt: Hb), der in den roten Blutzellen enthalten ist. Viele Kinder haben während der Behandlungszeit
verminderte "Hb-Werte", das heißt, ein im Vergleich zu den altersentsprechenden Normwerten vermindertes
Hämoglobin [KUL2002]. Treten gleichzeitig Zeichen von Anämie auf, zum Beispiel Hautblässe, Müdigkeit,
Schwäche, Luftnot, Leistungsminderung, Rücken- oder Kopfschmerzen, kann unter Umständen ein Ersatz
fehlender roter Blutzellen durch Transfusion von Erythrozytenkonzentraten (abgekürzt: Ek) erforderlich sein.
In der Regel tragen viele Einflussfaktoren zur Entscheidung über die Notwendigkeit einer Transfusion bei, die
Situation ist also bei jedem Patienten anders. Vergleiche mit anderen Kindern der Station lassen sich daher
nicht anstellen.
Vor der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten muss vom Arzt mittels einer einfachen labortechnischen
Methode (Bedside-Test) gesichert sein, dass die Blutgruppe des Empfängers mit der des Spenders übereinstimmt.
3.1.6.5.2. Transfusion von Thrombozytenkonzentraten (Tk)
Thrombozyten sind für die Blutstillung verantwortlich. Ein starker Abfall der Thrombozytenzahl (Thrombozytopenie) bedeutet Blutungsgefährdung. Hinweise auf eine erhöhte Blutungsgefährdung durch mangelnde
Blutplättchenzahl sind kleine punktförmige Haut- oder Schleimhautblutungen, die allerdings erst bei Thrombozytenwerten unter 30.000 pro Mikroliter Blut sichtbar werden. Sinkt die Zahl der Thrombozyten auf weniger
als 20.000 pro Mikroliter Blut oder kommt es durch den Mangel an Thrombozyten zu stärkeren Blutungen (zum
Beispiel Magen-Darm-Blutungen, Hautblutungen), müssen die fehlenden Thrombozyten in der Regel durch
eine Transfusion von Thrombozytenkonzentrat (abgekürzt: Tk) ersetzt werden. Thrombozytentransfusionen
werden an einigen Kliniken auch vorbeugend gegeben, zum Beispiel wenn die Zahl der Thrombozyten unter
einen bestimmten Schwellenwert (10.000 pro Mikroliter) fällt.
3.1.6.6. Katheterimplantation
Die Behandlung eines Medulloblastoms/stPNET erfordert über einen längeren Zeitraum regelmäßige Blutentnahmen, Medikamentengaben und Infusionstherapien. In der Regel geschieht dies über eine Vene.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Zytostatika beispielsweise werden größtenteils über eine Vene (parenteral, das heißt unter Umgehung
des Verdauungstraktes) direkt in den Blutkreislauf verabreicht, häufig über mehrstündige Infusionen; nur
wenige Medikamente nimmt der Patient über den Mund (peroral) und somit über die Schleimhäute von
Mund, Magen und Darm (enteral) auf. Zu Beginn der Behandlung (Diagnostik und Therapie) erfolgen
die notwendigen Blutentnahmen und gegebenenfalls medikamentösen Therapien und Infusionen zunächst
noch durch Anstechen (Punktieren) von kleineren (peripheren) Venen auf dem Handrücken oder am Unterarm mittels einer Hohlnadel, einer so genannten Kanüle. Diese Kanüle wird meist einige Zeit an Ort
und Stelle belassen (so genannte periphere Verweilkanüle) und je nach Bedarf, zum Beispiel zur Blutentnahme oder Medikamentengabe genutzt. Allerdings eignen sich kleine Venen an Hand, Arm oder Fuß meist
nicht dazu, größere Infusionsmengen einzubringen, zumal häufig Substanzen gegeben werden müssen,
die Entzündungen auslösen können. Die Medikamentengabe über kleine Venen ist auch besonders anfällig
gegenüber Störungen, die durch Bewegungen der Kinder verursacht werden. Denn bei der Verabreichung von
Zytostatika ist es wichtig, dass das Medikament in die Vene gelangt und nicht versehentlich in das umgebende
Gewebe; ein solches „Paravasat„ kann irreparable Gewebeschäden verursachen.
Aus diesem Grund erhalten die meisten Patienten einen so genannten zentralvenösen Katheter (Infusionsschlauch) [zentraler Venenkatheter] [BOD2004]. Dabei wird dem Patienten in einer kleinen Operation ein
Schlauchsystem eingesetzt, dessen Ende in einem großen, herznahen Blutgefäß liegt. Das äußere Ende ist
entweder über eine unter der Haut befestigte Kammer (Port-System) mit einer Nadel zugänglich (Port-Katheter) oder kann als Schlauch außerhalb des Körpers sofort an das Infusionssystem (Broviac-Katheter, Hickman-Katheter) angeschlossen werden.
Der Einsatz eines dauerhaften Verweilkatheters ist mit vielen Vorteilen verbunden: So können sämtliche
(intravenösen) Zytostatikagaben und Blutentnahmen (mit Ausnahme des Fingerpieks), der Ersatz von Blutprodukten, die Wässerung der Nieren sowie die unterstützende Behandlung mit Medikamenten (zum Beispiel
gegen Übelkeit oder zur Infektionsprophylaxe), gegebenenfalls auch eine notwendig werdende künstliche
Ernährung, über diesen Katheter erfolgen, ohne dass immer wieder schmerzhafte Punktionen notwendig sind,
die die Lebensqualität des Patienten beeinträchtigen. Ein Verweilkatheter bietet auch mehr Sicherheit bei der
Verabreichung der Zytostatika. Zytostatika sind sehr aggressiv und können, wenn sie mit der umgebenden
Haut in Berührung kommen, zu schweren Hautschäden (so genannten Hautnekrosen [Nekrose]) führen. Es
entstehen offene Wunden, die sehr schwer heilen. Die Verwendung eines Katheters senkt das Risiko einer
solchen Komplikation.
Allerdings birgt ein venöser Verweilkatheter, wie jeder Fremdkörper, auch das Risiko einer Infektion, so dass
das Behandlungsteam immer sorgfältig abwägt, bei welchem Patienten die oben genannten Vorteile dem
Infektionsrisiko überlegen sind. Um Infektionen durch den Gebrauch des Katheters zu vermeiden, sind die
Sterilhaltung des Kathetereingangs und eine sorgfältige regelmäßige Pflege mit Desinfektionsmitteln besonders wichtig. Das Pflegepersonal wird den Patienten beziehungsweise seine Angehörigen, wenn diese mit der
Katheterpflege betraut werden sollen, sorgfältig einarbeiten.
3.1.6.7. Künstliche Ernährung
Eine ausgeglichene regelmäßige Ernährung mit ausreichenden Mengen aller Nährstoffe ist für Krebspatienten besonders wichtig. Häufig ist jedoch infolge von Chemotherapie und Strahlentherapie und auch durch die
Erkrankung selbst die Nahrungsaufnahme vermindert [SKO1997]. Ursache dafür sind zum Beispiel Übelkeit,
Appetitlosigkeit und/oder Schleimhautentzündungen der oberen Verdauungswege, die zu Schluckbeschwerden und Schmerzen führen können. Appetitlosigkeit und Geschmacksempfindungs-Veränderungen können zu
einer einseitigen Ernährung führen; Erbrechen, eingeschränkte Verdauung und Durchfall führen zu weiteren
Verlusten. Bei Kindern und Jugendlichen sind – zumal sie wachstumsbedingt einen erhöhten Nahrungsbedarf
haben – Gewichtsverlust und extreme Magerkeit (Kachexie) eine häufige Komplikation vor allem während der
chemotherapeutischen Behandlung. In gewissem Umfang kann ein Gewichtsverlust toleriert werden. Denn
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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die Kinder erholen sich nach einer Therapie relativ rasch und bauen Körpersubstanz wieder auf, wenn die
Chemotherapiepause eingetreten ist. Bei einzelnen Patienten jedoch ist das Ausmaß der Komplikationen
und der damit einhergehende Gewichtsverlust so groß, dass vorübergehend eine so genannte parenterale
Ernährung notwendig wird: Der Patient erhält dabei über eine Vene, in der Regel über den bereits implantierten
zentralen Venenkatheter [zentraler Venenkatheter], eine Infusionslösung, die alle notwendigen Nährstoffe
(Kohlenhydrate, Aminosäuren, Fette, gegebenenfalls Mineralien, Vitamine und Spurenelemente) enthält. In
der Regel verträgt der Patient dann auch die nachfolgende Chemotherapie besser [AND1998].
3.1.7. Empfehlungen für zu Hause (bei Chemo- und Strahlentherapie)
Während einer Chemotherapie oder Strahlentherapie ist der Patient abwehrgeschwächt und somit sehr
anfällig gegenüber Infektionen. Auch bei der häuslichen Versorgung ist es daher von großer Wichtigkeit,
gewisse Vorschriften und Empfehlungen in Bezug auf Hygiene und Ernährung einzuhalten, um Komplikationen
zu vermeiden. Die folgenden Informationen stimmen weitgehend mit den Empfehlungen der Arbeitsgruppe
pädiatrisch-onkologischer Kinderkrankenschwestern und Kinderkrankenpfleger (GPONG: German Pediatric
Oncology Nurses Group) überein, die in Form des "Wegbegleiters" in vielen Kliniken für Patienten und/oder
deren Angehörigen zur Verfügung stehen [FRE2002]. Diese Empfehlungen erheben keinen Anspruch auf
Vollständigkeit und ersetzen nicht das persönliche Gespräch mit dem Behandlungsteam. Bei Fragen oder
Problemen sollten Sie sich immer zuerst an das Behandlungsteam wenden.
• Achten Sie auf eine gründliche und regelmäßige Mundpflege (mindestens 3 x täglich nach den Mahlzeiten).
Sie dient der Reduktion von Keimen in Mund- und Rachenraum und hält die Mundschleimhaut feucht.
• Benutzen Sie eine weiche Zahnbürste mit kurzem Bürstenkopf, um eine Verletzung der Schleimhäute zu vermeiden; ersetzen Sie sie mindestens alle vier Wochen durch eine neue; nach der Zahnpflege Mund gründlich
ausspülen (siehe unten). Bei Blutungsneigung oder geschädigter Mundschleimhaut muss vorübergehend
auf die Zahnbürste verzichtet werden. Stattdessen können zum Beispiel Wattestäbchen verwendet werden.
• Zum Ausspülen des Mundes kann in der Regel Leitungswasser aus dem öffentlichen Versorgungsnetz verwendet werden, jedoch nicht aus eigenem Brunnen oder bei alten Wasserleitungen. Empfehlenswert ist die
Verwendung von Mineralwasser oder Tees (Pfefferminz, Kamille, Salbei, Ringelblume). Die Mundspülung
sollte parallel mit der Zahnpflege durchgeführt werden, das heißt mindestens 3 x täglich, bei angegriffener
Mundschleimhaut häufiger (mindestens 6 x täglich).
• Nach jedem Erbrechen Zähne säubern und Mund gründlich ausspülen (Zähne werden sonst stark angegriffen).
• Bei Entzündungen der Mundschleimhaut: Regelmäßige Mundspülungen mit antiseptischen Lösungen
wirken gegen Krankheitserreger und beugen einer Infektion vor; auch das Gurgeln mit Kamillen- oder Salbeiextrakten hat eine entzündungshemmende Wirkung.
Sehr wichtig:
• Achten Sie auf sorgfältige, regelmäßige Körperpflege, besonders im Genitalbereich.
• Regelmäßig die Hände waschen: vor dem Essen, nach jedem Toilettengang, nach Kontakt mit Tieren.
• bei Neutropenie: das Nägelschneiden vorerst reduzieren – bei zu kurz geschnittenen Nägeln ist das Nagelbett eine günstige Eintrittspforte für Infektionen.
Empfehlenswert:
• Benutzen sie täglich frische Handtücher für das Kind. Um Wäsche zu sparen, können die Handtücher von
anderen Familienmitgliedern weiter benutzt werden.
• Wechseln Sie häufig die Kleidung, Unterwäsche täglich; der Patient sollte möglichst Baumwolle tragen.
• Waschen Sie Unterwäsche und Handtücher bei mindestens 60°C, zum Abtöten von Bakterien anschließend
bügeln.
• Verwenden Sie milde Wasch- und Hautlotionen; keine parfümierten Seifen und Cremes (trockene und rissige Hautstellen sind Eintrittspforten für Krankheitserreger).
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• Beruhigungssauger (Schnuller, Nuckel) und Milchflaschen täglich wechseln und auskochen (5 - 10 Minuten);
Tipp: 2 Dosen für schmutzige beziehungsweise saubere Schnuller anschaffen.
• Nach einer Strahlenbehandlung empfiehlt es sich, die bestrahlten Hautstellen mit einem vom Arzt verschriebenen Puder (zum Beispiel Azulon) zu behandeln, um eine Reizung zu verhindern oder zu lindern.
Da die Haut durch die Krebsbehandlung sehr sonnenempfindlich ist, Sonnenbaden vermeiden. Bei Aufenthalt im Freien eine Sonnencreme mit hohem Lichtschutzfaktor anwenden und (bei Kopfbestrahlungen) eine
Mütze aufsetzen.
• Den Kontakt mit Ausscheidungen (Stuhl, Urin, Erbrochenem) des Patienten möglichst vermeiden (Handschuhe tragen), da diese Krankheitserreger und Zytostatika-Abbauprodukte enthalten können.
zum Beispiel bei
• Schlappheit, Kopfschmerzen, Schwindel, häufigem Erbrechen, dünnen Stühlen, wenn die Medikamenteneinnahme nicht gewährleistet ist,
• bei schlechtem Ess- und Trinkverhalten,
• bei Schleimhautdefekten oder Schmerzen:
das Behandlungsteam benachrichtigen!
Ein Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten) fördert die Neigung zu Blutungen.
• Achten Sie darauf, dass Sie beziehungsweise Ihr Kind Verletzungsgefahren im Alltag möglichst aus dem
Weg gehen. Verletzungen beim Sport oder durch ausgelassenes Spiel können gefährlich sein.
• Achten Sie bei der Körperpflege auf blaue Flecken und kleine, punktförmige Blutungen unter der
Hautoberfläche (Petechien). Die Ursache kann ein Thrombozytenmangel sein.
• Ergreifen Sie folgende Maßnahmen bei Nasenbluten: Kind beruhigen, für bequeme (senkrechte) Sitzposition sorgen, Eiskrawatte oder kalten Waschlappen in den Nacken legen, mit Daumen und Mittelfinger unterhalb des Nasenwurzelknochens einen leichten, gleichmäßigen Druck ausüben (etwa 10 Minuten). Kommt
das Nasenbluten dadurch nicht zum Stillstand, umgehend dem Behandlungsteam Bescheid sagen.
• Stellen Sie Blut im Stuhl, Urin oder im Erbrochenen fest, informieren Sie das Behandlungsteam.
• Vermeiden Sie Medikamente, die die Funktion der Blutplättchen beeinträchtigen, wie zum Beispiel Aspirin
und Ibuprofen. Bei Fieber oder Schmerzen dürfen unter einer Chemotherapie grundsätzlich keine Aspirinhaltigen Medikamente verabreicht werden. Unbedingt auf andere Substanzen ausweichen, zum Beispiel
Paracetamol. Fragen Sie das Behandlungsteam.
Fieber ist immer ein ernstes Warnsignal, das Sie unbedingt sofort dem Behandlungsteam mitteilen müssen.
Fieber kann Zeichen einer Infektion sein. Infektionskrankheiten können für krebskranke Kinder unter
Chemotherapie eine lebensgefährliche Bedrohung bedeuten.
• Messen Sie daher 2-3 Mal täglich die Temperatur.
• Ab 38.5 °C sofort das Behandlungsteam benachrichtigen. In der Regel ist eine Behandlung mit Antibiotika
erforderlich, wenn das Blutbild nach einer vorangegangenen Chemotherapie schlecht ist.
Für die Behandlung der Erkrankung ist die regelmäßige Einnahme von Medikamenten in Form von Tabletten,
Säften und Suspensionen auch zu Hause von großer Bedeutung.
• Bitte gehen Sie nicht nach Hause ohne Medikamentenplan und ohne die notwendigen Rezepte. Lassen Sie
sich vor der ersten Entlassung ein Rezept für einen Tablettenteiler ausstellen.
• Achten Sie auf pünktliche und richtige Medikamenteneinnahme.
• Zytostatika in Form von Tabletten (zum Beispiel Prednison, Lomustin) nur mit Handschuhen anfassen und
beim Zerteilen einen Mundschutz anlegen; Zur Teilung der Tabletten immer den Tablettenteiler benutzen.
• Die Einnahme der Zytostatika-Tabletten darf nicht mit Milch oder anderen Milchprodukten erfolgen. Bei
Problemen und Unsicherheiten während der Verabreichung von Medikamenten bitte nachfragen.
• Ohne Rücksprache mit dem Behandlungsteam keine zusätzlichen Medikamente geben beziehungsweise
einnehmen.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Durch die Einnahme von Medikamenten kann es zu Verstopfung kommen.
• Achten Sie auf regelmäßigen Stuhlgang (mindestens alle 2-3 Tage).
• Achten Sie auf die Menge, die Form und die Farbe des Stuhlgangs. Auffälligkeiten bitte notieren
beziehungsweise dem Behandlungsteam mitteilen.
Infektionskrankheiten können für Patienten während der Chemotherapie eine lebensgefährliche Bedrohung
sein, da der Körper über zu wenig gesunde weiße Blutkörperchen und Abwehrstoffe verfügt, um mit der
Krankheit problemlos fertig zu werden. Daher:
• Kontakt mit großen Menschenmengen vermeiden: Meiden Sie öffentliche Spielplätze, Einkaufszentren und
öffentliche Verkehrsmittel (auch Sammeltaxen).
• Lassen Sie Ihr Kind, wenn möglich, häufig draußen spielen (eigener Garten) oder unternehmen Sie
Waldspaziergänge; dabei direkte Sonneneinstrahlung vermeiden (Kopfbedeckung!).
• Meiden Sie Menschen mit Infektionen: Kein Besuch von Menschen mit Erkältungskrankheiten.
• Bei Erkältungen eines Familienmitglieds ist ein zu enger Kontakt zum Patienten zu meiden; gegebenenfalls
Mundschutz tragen.
• Kein Kontakt mit anderen Kindern, wenn bei diesen eine Kinderkrankheit (insbesondere Windpocken,
Gürtelrose oder Masern) vorliegt oder der Verdacht darauf besteht; eine Infektion mit diesen Viren kann
lebensgefährlich sein.
• Bei Lippenbläschen (Herpes labialis) auf den "Gute-Nacht-Kuss" verzichten.
• Infektfreie Freunde und Verwandte können und sollen das kranke Kind besuchen; bestehende soziale Kontakte sollten aufrechterhalten werden.
• Das kranke Kind kann mit den Geschwistern in einem Zimmer schlafen.
• Kommt es trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu einem Kontakt mit einer erkrankten oder ansteckenden Person, sofort das Behandlungsteam informieren, da Medikamente und passende Impfstoffe zur Verfügung
stehen, die den Ausbruch der Krankheit verhindern oder abmildern können.
• Die Wohnung staubarm halten, feucht Staub wischen; alte Teppichböden gut reinigen.
• Komposteimer und Staubsauger häufig leeren.
• Schimmel an den Wänden und im Badezimmer muss sofort fachgerecht beseitigt werden, bei größeren
Problemen gegebenenfalls Sanierungsarbeiten oder einen zeitweiligen Wohnungswechsel erwägen. Bei
Unsicherheiten ist eine Wohnungsbesichtigung durch einen Sozialarbeiter der Klinik möglich.
• Staubige Orte vermeiden (zum Beispiel Tierställe, Baustellen); Patienten von Renovierungsmaßnahmen,
Bau- und Erdarbeiten abschirmen, es besteht die Gefahr einer Pilzinfektion.
• Keine Schnittblumen und Topfpflanzen im Schlafraum des Patienten halten. Blumenwasser und Erde sind
bevorzugte Aufenthaltsorte von Bakterien und Pilzen und können bei stark abwehrgeschwächten Patienten
die Quelle von Infektionen sein.
• Sumpfpflanzen, Moose oder Gräser in der Wohnung vermeiden; Schimmel auf der Erde muss entfernt
werden.
• Das Spielen in der Erde sollte vermieden werden; Ihr Kind sollte auch nicht bei der Gartenarbeit und/oder
beim Umtopfen von Pflanzen helfen. Blumenerde enthält zahlreiche Krankheitserreger.
• Falls ein Sandkasten vorhanden ist, diesen mit neuem Sand füllen und nach Gebrauch mit einer festen Folie
abdecken. Bei Neuanschaffung ist ein Plastiksandkasten mit Deckel empfehlenswert. Nach dem Spielen
gründlich die Hände waschen.
Vorsicht ist auch im Umgang mit (Haus-)tieren (Katzen, Hunde, Ziervögel, Schafe) geboten, da sie häufig
Träger von Krankheitserregern sind.
• Haustiere können in der Familie bleiben, neue sollten aber nicht angeschafft werden.
• Das Tier sollte nicht im gleichen Zimmer und nicht mit im Bett schlafen. Vögel sollten ebenfalls räumlich
getrennt gehalten werden.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• Nach jeder Berührung gründlich die Hände waschen.
Achten Sie auf eine ausreichende Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme. Bestimmte Nahrungsmittel sind
häufig mit Krankheitserregern verunreinigt, die dem abwehrgeschwächten Patienten gefährlich werden
können (siehe unten). Auf diese Nahrungsmittel muss während der Behandlung verzichtet werden. Auch bei
der Aufbewahrung und Zubereitung von Nahrungsmitteln ist Vorsicht geboten.
Fleisch: kein rohes Fleisch, kein Mett, kein halbrohes Fleisch
Fisch: keinen rohen Fisch (zum Beispiel Sushi) oder Schalen- und Krustentiere; sie können aus verschmutzten
Gewässern stammen und mit Keimen belastet sein.
Nüsse: nur geröstete Nüsse, keine frischen, noch zu knackenden Nüsse, kein Müsli mit Nüssen
Obst und Gemüse: bei Entzündungen der Schleimhäute für einige Zeit auf frisches Obst und Gemüse
verzichten
Blattsalat: gut waschen; bei Neutropenie eher auf frische Salate verzichten
Milch: nur pasteurisierte und homogenisierte, das heißt im Handel erhältliche Milch, keine Roh- oder
Vorzugsmilch (direkt vom Bauernhof)
Käse: keinen Schimmelkäse (zum Beispiel Roquefort, Camembert, Brie) oder Rohmilchkäse
Yoghurt: keine mit Bakterien angereicherten (probiotischen) Yoghurts
Eis: nur abgepacktes Eis (Eis am Stiel, Eis aus der Tiefkühlbox), kein Softeis oder Eis aus der Eisdiele
Eier: nur gekocht oder gebraten, kein rohes Ei (zum Beispiel in Kuchenteig oder Pudding)
Pommes Frites: möglichst nicht von der Imbissbude, sondern aus dem Backofen oder der Friteuse
Getreide: zum Beispiel bei Müsli darauf achten, dass keine Nüsse beigemengt sind. Unerhitztes Getreide
(zum Beispiel Frischkornbrei), Keimlinge und Sprossen sind oft mit Pilzen belastet, daher meiden.
Gekochte Speisen: möglichst am gleichen Tag essen, höchstens einen Tag im Kühlschrank aufbewahren.
• Bieten Sie verstärkt Säfte an. Zusätzlich kann auch kalorienreiche Aufbaunahrung verordnet werden.
• Verzichten Sie während der Chemotherapie generell auf Lebensmittel, die wenig Nährwert enthalten. Bieten
Sie Ihrem Kind dafür eiweiß- und vitaminreiche Kost an, zum Beispiel Früchte, Quark und Säfte.
• Gehen Sie auf die Essenswünsche Ihres Kindes ein. Bereiten Sie ihm seine Lieblingsspeise zu, wenn es
dies wünscht.
• Achten Sie darauf, verlorene Flüssigkeit und Salze durch ausreichende Flüssigkeitsmengen zu ersetzen.
• Vom Arzt verordnete Medikamente, eine leichte Diät und der vorübergehende Verzicht auf frische Früchte
und fettreiches Essen können Linderung bringen.
• Vermeiden Sie zucker- und fetthaltige Speisen.
• Unnötige Reizung der Schleimhäute durch Nahrungsmittel wie Zitrusfrüchte, hartschalige Früchte und
scharfe oder salzige Gerichte vermeiden.
• Nicht zu heiß essen und trinken.
• Kleine Bissen nehmen und langsam kauen.
Während der Kortisoneinnahme kann es zu Blutzuckerschwankungen kommen. Daher:
• Verzehr von stark zuckerhaltigen Speisen und Getränken einschränken
• nicht zu viele Süßigkeiten essen
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3.1.7.1. Impfungen
• Impfungen sollten während der Behandlung nur nach Rücksprache mit dem Behandlungsteam durchgeführt
werden. Mit der Wiederaufnahme von Impfungen nach Abschluss der Chemotherapie sollte noch einige Zeit
gewartet werden: Derzeit empfehlen die Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH)
und die Deutsche Gesellschaft für Pädiatrische Hämatologie und Infektiologie (DGPI) bei Impfungen mit
abgetöteten Viren (Totimpfungen) eine Wartezeit von drei bis sechs Monaten, bei Impfungen mit lebenden
Viren (Lebendimpfungen) sechs bis neun Monate [LAW2005a].
• Hat der Patient bisher noch keine Windpocken-Infektion gehabt, wird empfohlen, dass sich Familienmitglieder, die ebenfalls noch nicht erkrankt waren, gegen Windpocken impfen lassen.
3.1.7.2. Schwangerschaftsverhütung
Da nicht ausgeschlossen werden kann, dass die Behandlung trotz aller Vorsichtsmaßnahmen zu Schäden
sowohl an Ei- und Samenzellen als auch am ungeborenen Kind führen können, muss für die Dauer der Therapie und mindestens ein Jahr danach eine effektive Schwangerschaftsverhütung sichergestellt werden. Sollte
dennoch eine Schwangerschaft festgestellt werden, sollte dies sofort den behandelnden Ärzten mitgeteilt werden.
3.1.7.3. Wichtiger Hinweis
Die Gabe von Vitaminpräparaten, homöopathischen Mitteln, Heilpflanzen und -kräutern sowie der Einsatz alternativmedizinischer Maßnahmen oder bestimmter Diäten sollten vorher mit dem zuständigen Behandlungsteam besprochen werden.
3.2. Wie wird die Behandlung kontrolliert, qualitätsgesichert und
fortentwickelt? Therapieoptimierungsstudien
Medulloblastome/stPNET sind, wie Krebserkrankungen im Allgemeinen, bei Kindern und Jugendlichen insgesamt selten. Tritt jedoch ein solcher Tumor auf, so sind intensive Behandlungsstrategien und lange Nachbeobachtungszeiten erforderlich, damit alle zu Therapiebeginn bestehenden Heilungschancen des Patienten
ausgeschöpft und gleichzeitig Nebenwirkungen und Spätfolgen der Behandlung auf ein Mindestmaß begrenzt
werden können. Besteht der Verdacht auf ein Medulloblastom oder einen stPNET, werden Kinder und junge
Erwachsene daher in eine kinderonkologische Behandlungseinrichtung überwiesen, in der eine optimale Therapie nach neuesten wissenschaftlichen Erkenntnissen und eine fachkompetente und altersgerechte (ärztliche,
pflegerische und psychosoziale) Versorgung und Betreuung gewährleistet sind.
Sowohl die Untersuchungen zur Diagnose der Erkrankung als auch die Behandlung selbst erfolgen in
Deutschland bei Kindern und Jugendlichen nach einheitlichen Therapieplänen, die von der Gesellschaft
für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (GPOH) gemeinsam mit Kinderkrebsspezialisten anderer
europäischer und außereuropäischer Länder in gemeinsamen Arbeitsgruppen entwickelt, überwacht und
regelmäßig an den aktuellen Stand der Wissenschaft angepasst werden. Die Therapiepläne enthalten detaillierte Angaben zur Durchführung der Diagnostik und zum Behandlungsablauf sowie Richtlinien, die dafür
Sorge tragen, dass jeder Patient eine individuell auf ihn und seine Erkrankung abgestimmte, das heißt
risikoangepasste, Behandlung erhält. Die entsprechenden Vorgehensweisen sind in Behandlungsprotokollen
festgehalten, die von einer Ethikkommission und unabhängigen Fachleuten begutachtet werden. Die Behandlungsprotokolle bilden die Grundlage so genannter Therapieoptimierungsstudien.
Ein Großteil der Kinder und Jugendlichen mit Medulloblastom oder stPNET sowie mit Rückfällen dieser
Erkrankungen werden in Deutschland im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien behandelt. Es handelt
sich dabei um kontrollierte klinische Studien, die das Ziel haben, neu erkrankte Patienten und Patienten mit
einem Erkrankungsrückfall nach dem jeweils aktuellsten Wissensstand zu behandeln und gleichzeitig die
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Behandlungsmöglichkeiten zu verbessern und weiter zu entwickeln. Da auf diese Weise ein stetiger Optimierungsprozess stattfindet, haben sie den Namen "Therapieoptimierungsstudien" (abgekürzt: TOS) erhalten. Die Optimierung ist dabei nicht nur auf eine Verbesserung der Überlebensraten, sondern auch auf die
Begrenzung behandlungsbedingter Nebenwirkungen und Spätfolgen ausgerichtet. Therapieoptimierungsstudien haben somit nichts gemein mit Arzneimittelstudien, bei denen es um die Zulassung und Einführung neuer
Medikamente geht, sondern sie enthalten die für die Behandlung der Krebserkrankung notwendigen Therapievorschriften (Behandlungsprotokolle). An den Studien sind zahlreiche Kliniken und Behandlungseinrichtungen in Deutschland sowie anderen europäischen Ländern beteiligt ("multizentrische" Studien). Die Teilnahme
an diesen Studien ist freiwillig und kann jederzeit mündlich oder schriftlich widerrufen werden.
3.2.1. Dokumentation und Kontrolle
Eine Verbesserung der Behandlungsmöglichkeiten bei Kindern und Jugendlichen, die an einem Tumor des
Zentralnervensystems, und ganz generell an Krebs, erkrankt sind, ist, angesichts der Seltenheit dieser
Erkrankungen, nur möglich, wenn Therapie und klinische Forschung Hand in Hand gehen. Ein wichtiges Instrument dazu ist die Dokumentation: Die Daten jedes einzelnen Patienten, sowohl zu Krankheitszeichen, Diagnose und Therapiedurchführung als auch zu Nebenwirkungen, Krankheitsverlauf und Behandlungsergebnissen werden systematisch gesammelt und ausgewertet, nicht nur klinikintern durch die Führung einer Krankenakte, sondern zusätzlich in der Studienzentrale, welche die Studie überwacht und koordiniert. Die Auswertungen erfolgen, sofern der Patient beziehungsweise seine Angehörigen mit der Datenverarbeitung einverstanden sind, anonym und unter voller Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes.
Die Erkenntnisse, die auf diese Weise in den Studien gewonnen werden, fließen, gemeinsam mit neuesten
Erkenntnissen aus der Grundlagenforschung, in die Planung zukünftiger Therapiepläne ein. Mit Einwilligung
der Betroffenen beziehungsweise der Angehörigen werden alle Erkrankungsfälle zusätzlich im Deutschen
Kinderkrebsregister (KKR) in Mainz gesammelt. Dort wird seit 25 Jahren der Krankheitsverlauf von mehr
als 35.000 Kindern und Jugendlichen verfolgt [KAA2005]. In enger Zusammenarbeit mit den Studienzentralen werden dort auch epidemiologische Studien zu krankheits- und behandlungsbedingten Risikofaktoren
durchgeführt, die wiederum zukünftigen Therapieverbesserungen und somit den Patienten zugute kommen
sollen.
Die Kinderklinik, in der der Patient behandelt wird, arbeitet zudem mit zentral gesteuerten Laboratorien (so
genannten Referenzlaboratorien) zusammen, die, quasi als Kontrollinstanz, die in der Klinik vorgenommen
Untersuchungen zur Diagnose der Erkrankung überprüfen. Alle Untersuchungsbefunde (zum Beispiel Gewebeproben, Liquorflüssigkeit, Bilder der Computertomographie) werden nicht nur in der Klinik selbst begutachtet
und ausgewertet, sondern zusätzlich an diese Referenzlaboratorien geschickt, um die Diagnose eindeutig zu
sichern. Erst anschließend wird in der Regel mit der Therapie begonnen. Therapieoptimierungsstudien stellen
somit ein wirksames Instrument zur Verbesserung, Erfassung und Kontrolle der Ergebnisqualität dar.
Weitere, allgemeine Informationen zu Therapiestudien finden Sie hier.
3.2.2. Welche aktuellen Therapieoptimierungsstudien gibt es für Patienten mit Medulloblastom/stPNET?
Zurzeit läuft im deutschsprachigen Raum (Deutschland, Österreich, Schweiz) eine Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom / stPNET: die Studie
HIT 2000. "HIT" steht dabei für "Hirntumor" und die Zahl ("2000") beschreibt das Jahr, in dem die Studie zur
Teilnahme geöffnet wurde. Die Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 ist ein umfangreicher Versuch, allen
Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET (sowie einem Ependymom) bis zu einem Alter von 21
Jahren eine nach dem derzeitigen Stand der Erkenntnisse bestmögliche und auf den einzelnen Patienten und
seine Prognose zugeschnittene (risikoangepasste) Behandlung zu bieten. Dazu baut die Studie in erster Linie
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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auf den Ergebnissen der vorangegangenen Studien HIT'91, HIT-SKK'87 und HIT-SKK'92 sowie von internationalen Studien auf ("SKK" steht für Säuglinge und Kleinkinder).
An der Studie HIT 2000 sind zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und Österreich beteiligt. Man spricht daher auch von einer "kooperativen multizentrischen" Studie. Die
deutsche Studienzentrale befindet sich an der Kinderklinik der Universität Würzburg und steht unter der
Leitung von PD Dr. med. S. Rutkowski.
Das vorrangige Ziel der Studie ist, die Therapie von Patienten mit einem Medulloblastom oder stPNET
(ebenso wie mit einem Ependymom) weiter zu verbessern und therapiebedingte Nebenwirkungen herabzusetzen. Darüber hinaus wird durch die intensive Therapie begleitende Forschung (im Rahmen von Begleitstudien) das Wissen über die Erkrankung vertieft. Die gewonnenen Erkenntnisse sollen in zukünftige Behandlungskonzepte einfließen.
Im Anschluss erhalten Sie Informationen zu den Fragestellungen und Studienzielen der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 und zu den im Rahmen dieser Studie durchgeführten Begleituntersuchungen.
3.2.2.1. Fragestellungen und Studienziele der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000
Das Therapiekonzept der Studie HIT 2000 für Kinder und Jugendliche mit einem Medulloblastom/stPNET
umfasst die folgenden Ziele und Aufgaben:
Verbesserung der Behandlungserfolge und somit der Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten
durch:
• intensivere Chemo- und/oder Strahlentherapie (im Vergleich zu den vorangegangen Behandlungsplänen)
• Einteilung der Patienten in verschiedenen Risikogruppen / Behandlungsgruppen mit Behandlungsplänen,
die eine entsprechend risikoangepasste, das heißt, auf das Rückfallrisiko des einzelnen Patienten abgestimmte Behandlung gewährleisten;
• Mit-Begutachtung von Untersuchungsergebnissen (zum Beispiel Bilder der Magnetresonanztomographie
und Gewebeproben) und Krankheitsverläufen durch zentrale Einrichtungen (Referenzzentren, Studienzentrale);
• Qualitätskontrollen von Operation, Bestrahlung und Chemotherapie durch zentrale Einrichtungen (durch
enge Zusammenarbeit des Behandlungszentrums mit der Studienzentrale und mit ausgesuchten, qualifizierten Kinderneurochirurgen und Strahlentherapeuten).
Steigerung der Lebensqualität / Verringerung des Auftretens möglicher Spätfolgen beziehungsweise
deren Ausprägung durch:
• Verzicht auf eine Bestrahlung oder Verringerung der Strahlendosis für Gehirn und Rückenmark bei jüngeren
Kindern mit desmoplastischem nicht-metastasierten Medulloblastom;
• Anwendung einer schonenderen Form der Strahlentherapie (Hyperfraktionierung; siehe auch Kapitel
"Strahlentherapie") bei Patienten mit Medulloblastom oder stPNET ab dem vierten Lebensjahr, entweder
unter Verwendung der herkömmlichen Gesamtstrahlendosis oder einer verringerten Dosis.
• Beschränkung auf eine lokale Tumorbestrahlung bei jüngeren Kindern mit nicht-metastasiertem klassischem Medulloblastom (siehe auch Kapitel "Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastome/stPNET eingeteilt und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und –intensität festgelegt?").
3.2.2.2. Begleitstudien im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000
Im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie HIT-2000 werden Begleitstudien zu verschiedenen Projekten
durchgeführt, die im Folgenden vorgestellt werden. Diese Begleitstudien werden durch das Kompetenznetz
für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie (KPOH) organisiert und überwacht. Ihr Behandlungsteam wird
Ihnen/Ihrem Kind die Möglichkeit der Teilnahme an einer oder mehrerer dieser Begleitstudien anbieten und
die Einzelheiten in einem ausführlichen Gespräch erläutert.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 66
3.2.2.2.1. Projekt: "Gesundheitsbezogene Lebensqualität und Spätfolgen bei krebskranken
Kindern und Jugendlichen"
Dieses Projekt hat zum Ziel, eine Vorgehensweise zu entwickeln, mit der sowohl die Lebensqualität als auch
die Spätfolgen von krebskranken Kindern und Jugendlichen erfasst werden können. So besteht in Zukunft
die Möglichkeit einer Basiserfassung, mit deren Hilfe herausgefunden werden kann, inwieweit Folgen sowohl
von Krankheit als auch von Behandlung die Lebensqualität der Patienten in vielerlei Hinsicht nachhaltig beeinflussen (zum Beispiel in Bezug auf die soziale Wiedereinbindung nach der Therapie, das Zurechtkommen
in Schule und Beruf oder die langfristige Lebensplanung).
Den Patienten beziehungsweise deren Eltern/Erziehungsberechtigten werden dazu Fragebögen angeboten
sowie regelmäßig neuropsychologische Untersuchungen empfohlen (siehe auch Kapitel "Verlaufsdiagnostik:
Welche Untersuchungen sind während der Therapie von Patienten mit Medulloblastom oder stPNET erforderlich?").
3.2.2.2.2. Projekt: "Prospektive endokrinologische Nachsorge"
Grundlage dieses Projektes ist die Tatsache, dass Hormonstörungen (beispielsweise mit der Folge eines
verminderten Längenwachstums, Pubertätsstörungen) zu den wichtigsten Spätfolgen nach der Behandlung
eines bösartigen Hirntumors im Kindes- oder Jugendalter gehören.
Im Rahmen dieser Begleitstudie sollen die verschiedenen möglichen Hormonstörungen durch engmaschige
Nachsorgekontrollen (Hormonspiegel im Blut, Wachstum) rechtzeitig erfasst werden, um so früh wie möglich,
zum Beispiel durch einen medikamentösen Hormonersatz, behandelt werden zu können.
3.2.2.2.3. Projekt: "Molekulare Grundlagen pädiatrisch-onkologischer Erkrankungen"
Molekularbiologische Störungen können einerseits an der Entstehung eines bösartigen Hirntumors beteiligt
sein, andererseits aber auch Bedeutung für die Prognose des Patienten haben. Im Rahmen dieses Projektes
sollen solche molekularbiologischen Störungen in Medulloblastom-/stPNET-Geweben (sowie auch in Ependymomgeweben) gesucht, und deren Rolle für Tumorentstehung und/oder Prognose untersucht werden. Lassen
sich dadurch neue Prognosefaktoren identifizieren, so wird eine noch stärker risikoangepasste Behandlung
für diese Patienten möglich.
3.2.2.2.4. Projekt: "Tumorantigene in malignen Hirtumoren im Kindesalter"
Im Rahmen dieses basiswissenschaftlichen Projektes wird in Gewebe von Hirntumoren von Kindern und Jugendlichen nach Tumorantigenen gesucht mit dem Ziel, langfristig möglicherweise einen Impfstoff gegen die
Tumorzellen herzustellen.
3.2.2.2.5. Projekt: "Leukenzephalopathie nach intraventrikulärer Gabe von Methotrexat"
Mit diesem Projekt soll sichergestellt werden, dass das bei einigen Behandlungsgruppen intraventrikulär
verabreichte Methotrexat, das Veränderungen der weißen Hirnsubstanz (Leukenzephalopathie) erzeugen
kann, langfristig nicht zu Störungen der intellektuellen Hirnleistung (das heißt zu neurokognitiven Defiziten)
führt. Dabei wird die Beziehung zwischen den Ergebnissen der Bild gebenden Diagnostik (das heißt in der
Regel der Kontrolluntersuchungen mit Magnetresonanztomographie (MRT), die im Rahmen der Behandlung
durchgeführt werden) und den Ergebnissen der neuropsychologischen Tests der Patienten untersucht.
3.2.2.2.6. Projekt: "Qualitätssicherung Strahlentherapie"
Im Rahmen dieses Projektes soll die Qualität der Strahlentherapie durch Ausarbeitung eines
Qualitätssicherungsprogramms optimiert werden. Ziel ist, die Langzeitergebnisse hinsichtlich Überlebenszeiten und Langzeitfolgen der Therapie weiter zu verbessern.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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3.2.2.2.7. Projekt: "Octreoscan als diagnostisches Mittel zur Differenzierung zwischen vitalem
Tumorrest oder Rezidiv und posttherapeutischen Veränderungen im CT/MRT"
Im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein Ependymom festgestellt?"finden Sie die Beschreibung des OctreotidScan- (Octreoscan-)Verfahrens. Mit diesem Projekt wird beabsichtigt, sowohl auf feingeweblicher Ebene (anhand von speziellen Untersuchungen des operativ entfernten Tumorgewebes) als auch durch Organisation,
Durchführung und Befundinterpretation des Octreotid-Scans zu überprüfen, inwieweit dieses Bild gebende
Verfahren dazu in der Lage ist (im Gegensatz zur Magnetresonanztomographie oder Computertomographie), ganz spezifisch lebendes (Tumor-)Gewebe von anderen Gewebeveränderungen (zum Beispiel Narbengewebe nach einer Operation oder Bestrahlung) zu unterscheiden.
3.2.2.2.8. Projekt: Insulin-like-Growth-Factors (IGF) und IGF-Bindungsproteine (IGFBP) im
Liquor als Marker für maligne Kindliche Hirntumoren und deren Metastasierung in den Liquorraum: Bedeutung für die Wachstumsregulation maligner kindlicher Hirntumoren"
Voruntersuchungen aus vorangegangenen Therapieoptimierungsstudien für Kinder und Jugendliche mit
bösartigen Hirntumoren (HIT'91) weisen darauf hin, dass möglicherweise ein Zusammenhang zwischen der
Häufigkeit des Auftretens von Tumorzellaussaat in das Nervenwasser (Liquordissemination) und der Konzentrationen bestimmter Wachstumsfaktoren im Liquor der betroffenen Patienten besteht. Diese Ergebnisse
sowie deren Bedeutung für die Prognose der Patienten sollen im Rahmen dieses Projektes an insgesamt
größeren Patientenzahlen untersucht werden. Dazu werden die Konzentrationen dieser Wachstumsfaktoren
im Liquor (der im Rahmen der Erstdiagnose gewonnen wurde) bestimmt.
3.3. Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und wie wird ein Rezidiv
im Einzelnen behandelt? Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ
2005
Kinder und Jugendliche mit Krankheitsrückfall (Rezidiv) eines bösartigen Hirntumors wie dem Medulloblastom
oder dem stPNET haben, trotz der immer intensiveren Behandlung, weiterhin keine zufrieden stellende Prognose. Eines der Probleme ist, dass ein Teil der Patienten aufgrund der Ersterkrankung und ihrer Behandlung
bereits erhebliche körperliche und seelische Belastungen erlitten hat, was die Verträglichkeit der Therapie
eines Rückfalls erheblich vermindern kann. Die Erhaltung einer möglichst guten Lebensqualität gewinnt deshalb bei der Behandlung eines Rückfalls eine noch größere Bedeutung als bei der Erstbehandlung.
3.3.1. Was ist ein Rezidiv?
Von einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) spricht man, wenn sich die bösartigen Zellen eines Medulloblastoms
oder stPNET erneut vermehren und sich im Zentralnervensystem, in der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit
(Liquor) oder auch in anderen Organen nachweisen lassen. Ein Rezidiv kann sowohl im Bereich der
ursprünglichen Tumorregion (Lokalrezidiv) als auch an anderer Stelle im Zentralnervensystem auftreten. Der
Rückfall kann sich noch im Verlauf der Ersttherapie oder nach Abschluss dieser Behandlung ereignen.
Patienten mit dem Rezidiv eines Medulloblastoms oder stPNET lassen sich, je nachdem, zu welchem Zeitpunkt das Rezidiv auftritt, in verschiedene Gruppen unterteilen, nach deren Merkmalen sich auch die Behandlungsplanung richtet:
• Patienten, die nach einer vollständigen Rückbildung der Erkrankung innerhalb der ersten sechs Monate
nach Ende der Behandlung einen Rückfall erleiden (frühes Lokalrezidiv) oder deren Tumor nach nicht
vollständiger Rückbildung weiter wächst (fortschreitendes lokales Tumorwachstum)
• Patienten, die mehr als sechs Monate nach Behandlungsende einen Rückfall erleiden (Spätrezidiv)
• Patienten, bei denen während oder nach der ChemotherapieMetastasen auftreten oder eine bereits vorhandene Metastasierung weiter fortschreitet.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 68
3.3.1.1. Auftreten von Rückfällen bei Patienten mit Medulloblastom/stPNET
3.3.2. Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Rezidiv des Medulloblastoms oder stPNET auf?
Ein Rezidiv eines Medulloblastoms oder stPNET kann sich, wie die Ersterkrankung, durch verschiedene
Symptome bemerkbar machen. Ob – und wenn ja, welche – Krankheitszeichen im Einzelfall auftreten, hängt
vor allem davon ab, wo im Zentralnervensystem sich das Rezidiv befindet und wie es sich ausbreitet (siehe
Kapitel "Symptome: Welche Krankheitszeichen treten bei einem Medulloblastom / stPNET auf?").
Allerdings kann es auch vorkommen, dass sich bereits vor der Ausbildung typischer Krankheitszeichen der
Verdacht auf ein Rezidiv ergibt, zum Beispiel durch Bild gebende Verfahren, die während und nach Abschluss der Behandlung durchgeführt werden (siehe Kapitel "Verlaufsdiagnostik: Welche Untersuchungen
sind während der Therapie erforderlich" und Kapitel "Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich?").
Die zur Bestätigung beziehungsweise zum Ausschluss eines Rezidivverdachts notwendigen Untersuchungen
sind im folgenden Kapitel erläutert.
3.3.3. Wie erfolgt die Diagnose eines Rezidivs?
Bevor mit der Behandlung eines Medulloblastom- oder stPNET-Rezidivs begonnen wird, sind verschiedene
Untersuchungen notwendig um sicherzustellen, dass es sich tatsächlich um einen Rückfall der Ersterkrankung
handelt. Dies ist die Voraussetzung dafür, dass die anschließende Therapie so effektiv, individuell und
verträglich wie möglich geplant werden kann.
Die Diagnose eines Rezidivs kann durch engmaschig durchgeführte Bild gebende Verfahren (vor allem Magnetresonanztomographie, MRT, von Gehirn und Rückenmarkskanal) gestellt werden. Eine erneute feingewebliche Untersuchung und damit eine erneute Operation mit dem Ziel der Gewebeentnahme (Biopsie) ist in den
derzeitigen Untersuchungsplänen nicht vorgesehen, da bereits im Rahmen der Ersterkrankung des Patienten
die Diagnose "Medulloblastom" oder "stPNET" feingeweblich gesichert wurde.
Einzelheiten zu den im Folgenden erwähnten Untersuchungsverfahren finden Sie im Kapitel "Erstdiagnose:
Wie wird ein Medulloblastom / stPNET festgestellt?"
3.3.3.1. Basisuntersuchungen vor Behandlungsbeginn
Vor Behandlungsbeginn werden in erster Linie folgende Untersuchungen durchgeführt:
• Erhebung der Krankheitsgeschichte (Anamnese)
• körperliche / neurologische Untersuchung
• Bestimmung der körperlichen Leistungsfähigkeit (nach David Karnofsky [Karnofsky Index])
• Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns / MRT des Rückenmarkkanals: Beide Untersuchungen
sind notwendig, einerseits um die Ausdehnung des Tumors zu erfassen, andererseits um festzustellen, ob
sich bereits Metastasen in Gehirn und/oder Rückenmark gebildet haben.
• Untersuchungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor): Der Liquor wird für die vorgesehenen Untersuchungen über eine Lumbalpunktion, gegebenenfalls auch über eine Ventrikelpunktion (das heißt über
eine Punktion eines bereits vorhandenen Rickham-Reservoirs oder Ommaya-Reservoirs) gewonnen. Die
Flüssigkeit wird auf das Vorhandensein von Tumorzellen untersucht (Liquor-Zytologie). Darüber hinaus werden Eiweiß-, Zuckergehalt und Zellzahl im Liquor, gegebenenfalls auch der Liquordruck, gemessen (als
Hinweis auf den bestehenden Druck in der Schädelhöhle). Die Messung des Liquordrucks erfolgt während
der Punktion des Reservoirs, indem an die Punktionsnadel kurzfristig ein kleiner Schlauch mit einer Skala
angeschlossen und geschaut wird, wie hoch die Flüssigkeitssäule des Nervenwassers steigt.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 69
• Röntgenuntersuchung der Lunge
• Bei bestehenden Herzerkrankungen: Elektrokardiographie (EKG) und Echokardiographie zur Überprüfung
der Herzfunktion
• Laboruntersuchungen (Blut, Urin) zur Überprüfung der Funktion von Knochenmark und anderen Organen
• Untersuchung der Hör- und Sehfunktion mittels elektrophysiologischer Untersuchungen (evozierte Potentiale), augenärztlicher Untersuchung (zum Beispiel von Sehkraft, Gesichtsfeld) und Hörprüfung durch den
Hals-Nasen-Ohrenarzt
• Untersuchung der Funktion der Hormondrüsen [Hormone] und der ihnen übergeordneten Instanzen (insbesondere Hypothalamus und Hypophyse) mittels Blutentnahme
3.3.3.2. Zusatzuntersuchungen vor Behandlungsbeginn
In Einzelfällen können zusätzlich folgende Untersuchungen angezeigt sein:
• Octreotid- von Gehirn und Rückenmarkskanal, eine nuklearmedizinische Untersuchung [Nuklearmedizin],
um narbige Veränderungen (zum Beispiel im Operationsgebiet) von lebendem Gewebe (Tumor) zu unterscheiden
• Eine nuklearmedizinische Untersuchung des Liquorflusses,um festzustellen, ob, zum Beispiel, eine tumoroder narbenbedingte Behinderung des Liquorabflusses vorliegt
• spezielle Tumor- und Metastasendiagnostik zum Ausschluss/Nachweis von Fernabsiedlungen außerhalb
des Zentralnervensystems. Zu den Untersuchungen können zum Beispiel gehören: eine Skelett-Szintigraphie (bei Knochen-/Gelenkschmerzen oder -schwellungen); eine Knochenmarkuntersuchung nach
Knochenmarkpunktion (Knochenmark-Zytologie; bei Anämie, Thrombozytopenie oder Granulozytopenie),
eine Ultraschalluntersuchung des Schädels (bei noch offener Fontanelle) oder eine Ultraschalluntersuchung
der Lymphknoten (bei Lymphknoten von über 2 cm Größe oder zunehmenden Lymphknotenschwellungen).
3.3.3.3. Verlaufs-/Abschlussdiagnostik
Die Kontrolluntersuchungen im Behandlungsverlauf und bei Therapieabschluss beinhalten hauptsächlich:
• Magnetresonanztomographie (MRT) von Gehirn und Rückenmarkskanal zu verschiedenen Zeitpunkten
während der Behandlung, bei Therapieabschluss und nach Therapieabschluss (im ersten Jahr nach Therapieabschluss alle vier, danach alle sechs Monate)
• Untersuchungen der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor-Zytologie) (nach Lumbalpunktion und Ventrikelpunktion)
• Laboruntersuchungen
• Kontrollen der Hormondrüsenfunktionen
• Kontrollen von Hör- und Sehfunktion
Zu welchen Zeitpunkten diese Kontrolluntersuchungen genau geplant sind, hängt vor allem davon ab, wie
die Untersuchungsergebnisse vor Behandlungsbeginn waren, wie die Erkrankung auf die Therapie anspricht
und wie der Patient die Therapie verträgt. Informationen zu den bei Ihnen/Ihrem Kind geplanten Kontrolluntersuchungen erhalten Sie von Ihrem Behandlungsteam.
3.3.4. Wie erfolgen Therapieplanung und Behandlung von Patienten mit einem Rezidiv
eines Medulloblastoms/stPNET?
3.3.4.1. Allgemeine Behandlungsstrategie
Grundsätzlich ist die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Krankheitsrückfall eines Medulloblastoms
oder stPNET eine weitestgehend auf den einzelnen Patienten zugeschnittene und verträgliche Therapie, die
unter Berücksichtigung verschiedener Prognosefaktoren (Risikofaktoren) geplant wird.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Die Behandlung der Patienten erfolgt in Deutschland hauptsächlich im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien (derzeit den Studien HIT 2000 und P-HIT-REZ 2005, siehe unten). Als Behandlungsmaßnahmen stehen die Chemotherapie, die Strahlentherapie und die Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation zur Verfügung. In manchen Fällen kann zusätzlich auch eine erneute Operation zur
Tumorentfernung angezeigt sein.
Welche Behandlung für den einzelnen Patienten in Frage kommt beziehungsweise wie die verschiedenen
Behandlungsmethoden miteinander kombiniert werden, hängt in erster Linie von folgenden Ausgangsbedingungen oder Prognosefaktorenab:
• feingewebliche (histologische) Eigenschaften des Tumors;
• Lage und Ausdehnung des Tumors;
• individueller Zustand des Patienten (zum Beispiel bestehende Behinderungen, Folgen der Vortherapie, Allgemeinzustand, Organfunktionen, Knochenmarksfunktion);
• Art und Umfang der in der Erstbehandlung eingesetzten Therapieformen und (gegebenenfalls) aufgetretene
Komplikationen;
• jeweiliges (individuelles) Ziel der Rezidivtherapie (kurativ, lebensverlängernd oder palliativ).
Einzelheiten zu den Prognosefaktoren, die bei der Therapieplanung eine Rolle spielen, finden Sie im Kapitel
"Klassifikation und Prognosefaktoren: Wie werden Medulloblastome/stPNET eingeteilt und nach welchen Kriterien werden Behandlungsstrategie und -intensität festgelegt?")
3.3.4.2. Behandlung von Krankheitsrückfällen / fortschreitendem Tumorwachstum nach
Therapieoptimierungsstudie HIT-2000
3.3.4.2.1. Frühes Lokalrezidiv oder fortschreitendes Tumorwachstum während der Chemotherapie bei Kindern mit nicht metastasiertem Medulloblastom, die älter als 3 Jahre sind
3.3.4.2.2. Frühes Lokalrezidiv oder lokale Tumorprogression während der Chemotherapie bei
Kindern mit nicht metastasiertem Medulloblastom, die jünger als 3 Jahre sind
3.3.4.2.3. Spätrezidiv nach Chemotherapie bei Kindern mit nicht metastasiertem Medulloblastom
3.3.4.2.4. Metastasenbildung während der Chemotherapie
3.3.4.3. Behandlung von Krankheitsrückfällen nach Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ
2005
Die Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ 2005 ist eine Studie zur Behandlung von Kindern und jungen
Erwachsenen (Patienten vom dritten Lebensmonat bis zum 30. Lebensjahr) mit fortschreitender Erkrankung
oder Rückfall (Früh- und Spätrezidiv) eines Medulloblastoms oder stPNET im Gehirn oder Rückenmarkskanal.
Die Studie wird an circa 50 Behandlungszentren in Deutschland durchgeführt und berücksichtigt Patienten,
für die die im Behandlungsprotokoll HIT 2000 vorgesehenen Maßnahmen bereits ausgeschöpft sind. Die Studienzentrale befindet sich an der Kinderklinik der Universität Bonn (Prof. Dr. Udo Bode, PD Dr. Gudrun Fleischhack).
Die Behandlungsstrategie baut auf den Erfahrungen aus vorangegangenen Studien auf. Entsprechend
haben die Spezialisten der Kinderkrebsheilkunde ein mehrarmiges Behandlungskonzept (zwei Chemotherapie-Arme, einen Dokumentations-Arm) entwickelt, das die Ausgangsbedingungen der einzelnen, zum Teil
unterschiedlich vorbehandelten und bereits durch ihre Ersterkrankung oder deren Behandlung chronisch
vorgeschädigten Patienten berücksichtigt. Zu den Behandlungsformen, die im Rahmen dieses mehrarmigen
Behandlungskonzeptes Anwendung finden, gehören unter anderem die Chemotherapie, soweit möglich eine
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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erneute neurochirurgische Tumorentfernung, und, je nach Ansprechen der Erkrankung auf die Chemotherapie, eine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Blutstammzelltransplantation und/
oder eine lokale Strahlentherapie.
Allgemeine Informationen zu Operation, Chemotherapie und Strahlentherapie sowie Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation [autologe Stammzelltransplantation] finden Sie im Kapitel "Welche
Behandlungsmethoden sind erforderlich?".
3.3.4.3.1. Chemotherapie-Arme – Primäre Chemotherapie
Um sicherzustellen, dass die rezidivierte beziehungsweise fortschreitende Erkrankung weiterhin auf eine
Chemotherapie anspricht, wird in den beiden Chemotherapie-Armen zunächst eine primäre chemotherapeutische Behandlung durchgeführt. Sie beinhaltet entweder eine Behandlung mit den Zytostatika Carboplatin und Etoposid, die in eine Vene (intravenös) verabreicht werden, oder eine Behandlung mit Temozolomid, welches in Tablettenform (per oral) gegeben wird. Welche Form der Chemotherapie der einzelne Patient
erhält, richtet sich nach dem Therapiearm, dem er zuvor zugeordnet wurde.
Die Zuordnung der Patienten zu einem der beiden Therapiearme erfolgt nach einem ausführlichen
Aufklärungsgespräch und eigener oder schriftlicher Einverständiserklärung der Sorgeberechtigten. Das
Vorgehen wird auch als Randomisierung bezeichnet und erfolgt durch die Studienzentrale. Die Randomisierung dient dazu, die beiden Behandlungsformen bezüglich ihrer Wirksamkeit miteinander zu vergleichen. Da der Vergleich nach zufälliger Verteilung der Patienten durch Losverfahren erfolgt, können
Verfälschungen der Behandlungsergebnisse durch äußere Einflüsse vermieden werden. Sollte sich jedoch im
Verlauf der Studie diesbezüglich ein deutlicher Unterschied zwischen diesen beiden Therapiearmen ergeben,
wird die Randomisierung sofort abgebrochen, und alle Patienten werden in den erfolgreicheren Behandlungsarm aufgenommen.
3.3.4.3.2. Weiteres Vorgehen bei Patienten, deren Erkrankung sehr gut auf die primäre
Chemotherapie anspricht
Patienten, die – unabhängig von der Art des Chemotherapie-Arms (intravenöser oder oraler Arm) – auf die
verabreichte Chemotherapie sehr gut ansprechen, das heißt, ein komplettes Ansprechen erreichen, oder
die nach Erreichen eines teilweisen Ansprechens nach einer erneuten Tumorentfernung ein vollständiges
Ansprechen zeigen, ist im Anschluss an die primäre Chemotherapie eine Hochdosis-Chemotherapie mit
autologer Stammzelltransplantation (abgekürzt: HDCHT mit ABSZT) vorgesehen.
Danach ist bei Patienten im intravenösen Chemotherapie-Arm eine Erhaltungschemotherapie mit den Zytostatika Etoposid und Trofosfamid vorgesehen, die in Tablettenform verabreicht werden (orale Erhaltungschemotherapie). Bei Patienten im oralen Chemotherapie-Arm erfolgt eine orale Erhaltungschemotherapie mit Temozolomid.
3.3.4.3.3. Weiteres Vorgehen bei Patienten, deren Erkrankung auf die primäre Chemotherapie
anspricht, aber nicht mit einem kompletten Rückgang
Patienten, deren Erkrankung auf die primäre Chemotherapie nur teilweise anspricht oder darunter stabil bleibt,
erhalten keine Hochdosis-Chemotherapie mit anschließender autologer Stammzelltransplantation.
Im Anschluss an die intensive primäre Chemotherapie (also nach vier Therapieblöcken) wird stattdessen,
falls möglich, eine erneute Operation zur Tumorentfernung oder eine Strahlentherapie vorgenommen.
Unabhängig davon ist eine orale Erhaltungschemotherapie bis zwei Jahre nach Rezidivtherapiebeginn geplant: Dabei erhalten Patienten im intravenösen Chemotherapie-Arm eine Behandlung mit den Zytostatika
Etoposid und Trofosfamid, die in Tablettenform (oral) verabreicht werden. Patienten im oralen Chemotherapie-Arm erhalten eine orale Behandlung mit Temozolomid.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 72
3.3.4.3.4. Weiteres Vorgehen bei Patienten, deren Erkrankung auf die primäre Chemotherapie
schlecht anspricht
Patienten, deren Erkrankung auf die primäre Chemotherapie nicht gut anspricht, erhalten ebenfalls keine
Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplantation. Bei diesen Patienten kann möglicherweise ein
Wechsel in den jeweils anderen Chemotherapie-Arm erfolgen. Falls sie von diesem Wechsel profitieren
und der Tumor kleiner wird oder stabil bleibt, ist für diese Patienten im Anschluss eine orale Erhaltungschemotherapie bis zwei Jahre nach Rezidivtherapiebeginn geplant: Dabei erhalten Patienten im
intravenösen Chemotherapie-Arm eine Behandlung mit den Zytostatika Etoposid und Trofosfamid, die in
Tablettenform (oral) verabreicht werden. Patienten im oralen Chemotherapie-Arm erhalten eine orale Behandlung mit Temozolomid.
Frühzeitig soll, falls möglich, eine erneute neurochirurgische Tumorentfernung oder eine Strahlentherapie
durchgeführt werden.
Falls ein solches Vorgehen nicht möglich erscheint, kann gegebenenfalls eine weitere Behandlung und
Beobachtung im Dokumentations-Arm erfolgen (siehe unten).
3.3.4.3.5. Vorgehen bei Patienten mit Metastasen im Liquorraum
Patienten, bei denen eine Metastasierung (in den Liquorräumen von Gehirn und/oder Rückenmarkskanal)
vorliegt, erhalten vor Beginn der oben genannten primären (intravenösen oder oralen) Chemotherapie
zunächst eine Behandlung mit dem Medikament Etoposid, welches direkt in den Liquorraum verabreicht wird
(intraventrikuläre Chemotherapie). Wenn die Erkrankung auf diese Therapieform anspricht, erhält der Patient zusätzlich zu der oben beschriebenen intravenösen oder oralen Chemotherapie auch weiterhin das Zytostatikum Etoposid direkt in den Liquorraum verabreicht.
3.3.4.3.6. Vorgehen bei Patienten in schlechtem Allgemeinzustand oder bei Patienten, deren
Erkrankung während der Rezidivbehandlung weiter fortschreitet – Dokumentations-Arm
Nicht bei allen Patienten ist eine erneute Chemotherapie zumutbar oder gewünscht. Ebenso gibt es immer
wieder Patienten, die die vorgesehene Chemotherapie aufgrund einer individuellen Behinderung oder der Art
des Rückfalls schlecht vertragen oder trotz der oben beschriebenen Behandlungsmöglichkeiten ein Fortschreiten der Erkrankung aufweisen. Bei diesen Patienten erfolgt eine individuelle Beratung, Beobachtung sowie
die Dokumentation des weiteren Krankheitsverlaufes. Auch kann gegebenenfalls eine lokale oder systemische Behandlung mit anderen als den oben genannten Therapieformen begonnen werden. Zu diesen experimentellen Therapieansätzen gehören beispielsweise eine bestimmte Form der Immuntherapie oder auch eine
Behandlung mit Valproinsäure. Diese sollte allerdings nur in Absprache und nach Prüfung mit dem Behandlungsteam erfolgen.
3.3.4.4. Begleitstudien im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ 2005
Im Rahmen der Therapieoptimierungsstudie P-HIT-REZ 2005 werden verschiedene Begleitstudien
durchgeführt, die in erster Linie der Untersuchung von Spätfolgen und Lebensqualität dienen. Begleitstudien
zur Histologie und Genetik der Tumoren sowie zu verschiedenen Methoden der Bild gebenden Diagnostik
sollen der Ermittlung neuer Prognosefaktoren und als Grundlage für mögliche zukünftige Therapieansätze
dienen. Die Aufnahme dieser Begleitstudien in das Rezidiv-Behandlungsprotokoll soll dem Aspekt der intensiv
vorbehandelten und zum Teil vorgeschädigten Rezidivpatienten Rechnung tragen und die Begleitstudien der
Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 fortführen.
Anmerkung: Ihr Behandlungsteam wird Ihrem Kind/Ihnen die Möglichkeit der Teilnahme an einer oder
mehrerer dieser Begleitstudien anbieten und in einem ausführlichen Gespräch erläutern.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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4. Nachsorge und Rehabilitation (Reha): Was
geschieht nach der Behandlung?
Die Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit einem Medulloblastom oder einem supratentoriellen primitiv neuroektodermalen Tumor (stPNET) erfordert intensive Therapieverfahren. Der chirurgische Eingriff, die
Strahlentherapie und der Einsatz von Zytostatika, aber auch die Erkrankung selbst und die mit ihr verbundenen Belastungen können Nebenwirkungen sowohl körperlicher als auch psychischer Art verursachen, die
sich oft erst nach Abschluss der Behandlung bemerkbar machen. Auch besteht immer das Risiko, dass die
Krankheit erneut auftritt, der Patient also einen Rückfall erleidet. Aus diesem Grund werden die Patienten
nach Abschluss der intensiven medizinischen Behandlung über einen langen Zeitraum weiter betreut und
regelmäßig untersucht. Man bezeichnet diese Zeit als Nachsorge.
Ziel der Nachsorge ist es, ein Wiederauftreten des Tumors sowie mögliche Spätfolgen rechtzeitig zu erkennen und zu behandeln und den Patienten beziehungsweise deren Familien im Falle körperlicher, seelischer
und sozialer Probleme behilflich zu sein. Spezielle Rehabilitationsmaßnahmen können dazu beitragen, den
Erholungs- und Genesungsprozess zu beschleunigen.
4.1. Welche Nachsorgeuntersuchungen sind erforderlich?
Konnte durch die Behandlung die Krankheit erfolgreich unter Kontrolle gebracht werden, wird das Behandlungsteam den Patienten beziehungsweise seine Angehörigen nach Therapieende bitten, sich zu regelmäßigen
Nachsorgeuntersuchungen in der Klinik einzufinden. Die empfohlenen Termine sollten unbedingt wahrgenommen werden, denn die regelmäßige Kontrolle bietet die Sicherheit, dass gegen ein erneutes Auftreten der
Erkrankung, aber auch gegen mögliche Begleit- und Folgeerkrankungen schnell eingeschritten wird.
Die Nachbeobachtung erfolgt über viele Jahre, teilweise über die Kindheit und Jugend hinaus bis ins Erwachsenenalter. Dies gilt auch für Patienten, bei denen nach Therapieende kein sichtbarer Resttumor vorhanden
war, denn auch bei diesen ist ein Krankheitsrückfall (Rezidiv) nicht unmöglich.
Nach der Abschlussuntersuchung, die in der Regel sechs Wochen nach Therapieende durchgeführt wird,
kommt im Rahmen der Nachsorge der körperlichen Untersuchung zunächst die größte Bedeutung zu: Sie findet im ersten und zweiten Jahr nach Therapieende häufiger (zum Beispiel alle drei Monate), später in größeren
Abständen statt. Hinzu kommen Kontrolluntersuchungen durch Bild gebende Verfahren (in der Regel eine
Magnetresonanztomographie (MRT) des Gehirns und Rückenmarks). Eine erste Kontroll-MRT des Gehirns
(kraniales MRT) wird gewöhnlich etwa sechs Wochen nach Abschluss der Behandlung durchgeführt. Weitere
Bild gebende Untersuchungen zur Rezidivkontrolle finden im ersten und zweiten Jahr nach Therapiebeginn
alle drei bis vier Monate, im dritten bis fünften Jahr etwa halbjährlich und im sechsten bis zehnten Jahr jährlich
statt. Ob zu späteren Zeitpunkten weitere Untersuchungen erfolgen, entscheidet der Arzt individuell.
Da die Behandlung eines Medulloblastoms / stPNET mit Spätfolgen verbunden sein kann, erfolgen nach Abschluss der Therapie außerdem verschiedene Untersuchungen, die der Spätfolgenkontrolle dienen. Dazu
gehören zum Beispiel regelmäßige augen- und ohrenärztliche Untersuchungen sowie möglicherweise die
Durchführung einer Elektroenzephalographie (EEG) zur Überprüfung der Hirnfunktion. Da der Hormonhaushalt des Patienten sowohl durch den Tumor selbst als auch durch seine Behandlung beeinträchtigt sein
kann, ist (je nach Sitz des Tumors sowie Ausmaß der Operation und Auswirkung der anschließenden Therapie) eine regelmäßige Untersuchung bestimmter Hormone (zum Beispiel Schilddrüsenhormone, Wachstumshormone oder Geschlechtshormone) wichtig. Neurophysiologische und -psychologische Untersuchungen können hinzukommen.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Zusätzlich zur Routine-Nachsorgediagnostik können, abhängig von den Untersuchungsergebnissen, weitere, spezielle Kontrolluntersuchungen hinzukommen. Die Untersuchungsintervalle richten sich (innerhalb von
empfohlenen Zeiträumen) individuell nach dem Zustand des einzelnen Patienten.
Ausführliche Informationen zum Inhalt und zur Durchführung der oben genannten Untersuchungen finden Sie
im Kapitel "Erstdiagnose: Wie wird ein Medulloblastom/stPNET festgestellt?“
Einen Überblick über die möglichen Nachsorgeuntersuchungen bietet der Nachsorgeplan der Therapieoptimierungsstudie HIT 2000 für Patienten mit Medulloblastom / stPNET und Ependymom. [http://dx.doi.org/
doi:10.1591/poh.nachsorge.hit.20060307]
Ergeben sich nach Abschluss der Therapie durch die oben genannten Kontrolluntersuchungen oder durch bestimmte Symptome Hinweise auf einen Krankheitsrückfall (Rezidiv), sind erneute umfassende Untersuchungen
notwendig, um die Diagnose zu sichern und die Ausbreitung der Erkrankung zu bestimmen. Weitere Informationen zur Diagnose eines Rezidivs erhalten Sie im Kapitel "Rückfall: Welche Aspekte sind wichtig und wie
wird ein Rezidiv im Einzelnen behandelt?".
4.1.1. Psychosoziale Nachbetreuung
Bei der Nachsorge geht es jedoch nicht nur um medizinische Untersuchungen, sie beinhaltet auch die psychosoziale Nachbetreuung des Patienten und seiner Angehörigen. Viele Kinder und Jugendliche sind nach
einer Krebsbehandlung körperlich und seelisch stark belastet. Die gesamte familiäre Sicherheit kann durch die
Erkrankung des Kindes erschüttert sein. Die Nachbetreuung soll Patienten und deren Angehörigen helfen, die
Krankheit zu verarbeiten und die vielfältigen Probleme, die im Zusammenhang mit einer Leukämieerkrankung
auftreten, zu bewältigen.
Bereits in der Klinik besteht die Möglichkeit, sich mit Fragen und Problemen an die behandelnden Ärzte oder an
spezielle Fachkräfte (Psychologen, Sozialarbeiter, Pflegekräfte) zu wenden. In den meisten Krankenhäusern
ist ein Sozialdienst eingerichtet, der bei versorgungstechnischen und sozialen Fragen Unterstützung bietet
und Sie auch an entsprechende Institutionen weiter vermitteln kann. Auch eine psychologische Beratung ist
in zahlreichen pädiatrisch-onkologischen Fachabteilungen und Kliniken möglich. Die Betreuung durch das
Rehabilitationsteam der Klinik kann auch nach Beendigung der stationären Behandlungsphase fortgeführt
werden. Denn häufig ergeben sich im anschließenden ambulanten Behandlungsabschnitt oder in der Zeit
der Nachsorge verschiedene Probleme (zum Beispiel Erziehungs- und Verhaltensprobleme), die fachlicher
Beratung durch einen Psychologen oder Sozialarbeiter bedürfen.
Nach Abschluss der Behandlung sind vor allem die Rückkehr in einen möglichst normalen Alltag und der
Kontakt mit der Außenwelt wichtig, damit der Patient die Erkrankung und die damit verbundenen Belastungen seelisch besser verarbeiten kann. Eltern sollten ihre Kinder bei der möglichst frühzeitigen Wiedereingliederung in die frühere Umgebung auch außerhalb der Familie, also Kindergarten, Schule, Beruf oder
Berufsbildung, unterstützen. Gespräche mit dem nachsorgenden (Kinder-)Arzt sind hier besonders hilfreich.
Wenn es der Gesundheitszustand des Patienten erlaubt, kann der Kindergarten- oder Schulbesuch bereits
vor Therapieende, zum Beispiel während der ambulanten Behandlungsabschnitte der Chemo- therapie, in
der einen oder anderen Weise fortgesetzt werden. Manchmal sind auch klärende Gespräche mit Lehrern
oder Kindergärtnern hilfreich, im Rahmen derer das Thema "Hirntumor" so besprochen wird, dass mögliche
Vorurteile (die in jeder Gesellschaft gegenüber Situationen bestehen, über die ungenügend gewusst wird), die
dem Patienten während seiner Wiedereingliederung schaden können, gar nicht erst aufkommen.
Eine Anschlussheilbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme im Anschluss an die (stationäre) Behandlung
kann den Erholungs- und Genesungsprozess beschleunigen und dem Patienten und seinen Angehörigen
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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wertvolle Unterstützung bei der Bewältigung der neuen Lebenssituation und der Rückkehr in das normale
Leben bieten (siehe auch Kapitel "Welche Maßnahmen zur Reha können durchgeführt werden?").
4.2. Welche Maßnahmen zur Reha können durchgeführt werden?
Die lebensbedrohliche Krankheit und die intensive Behandlung sind sowohl für den Patienten selbst als auch
für die gesamte Familie äußerst belastend. Aus diesem Grund wird den Familien nach Abschluss der Behandlung häufig eine Rehabilitationsmaßnahme empfohlen, um den Genesungsprozess zu beschleunigen
und um die Familie auf die Wiedereingliederung in das normale Leben vorzubereiten. Für Kinder und Jugendliche sowie deren Familien gibt es spezielle Rehabilitationskliniken, in denen ganz gezielt auf die individuelle (körperliche, psychische und soziale) Situation des einzelnen Patienten und seiner Angehörigen eingegangen wird. Die Einrichtungen bieten Hilfestellung bei der Verbesserung oder Beseitigung von erkrankungs- und/
oder behandlungsbedingten Schädigungen oder Störungen und helfen bei der Auseinandersetzung mit der
stark belastenden neün Lebenssituation und deren Folgen. Da die Zentren, in denen Kinder und Jugendliche
mit Krebserkrankungen behandelt werden, mit spezialisierten Rehabilitationseinrichtungen eng zusammenarbeiten, wird auch die Fortführung der in der Klinik begonnenen Therapien gewährleistet; entsprechende diagnostische und therapeutische Verfahren stehen zu diesem Zweck in den Einrichtungen zur Verfügung. Auch
die Weiterführung der schulischen Ausbildung in klinikeigenen Schulen ist gewährleistet.
Die Dauer der Rehabilitation beträgt in der Regel vier bis sechs Wochen. Eine längere Therapiedauer ist möglich, wenn dies zum Erreichen des Rehabilitationsziels erforderlich ist. Wiederholte
Rehabilitationsmaßnahmen können auch weniger als vier Wochen betragen.
4.2.1. Rehabilitationskonzepte
Je nach Alter des Patienten stehen derzeit zwei verschiedene Rehabilitationsmaßnahmen zur Verfügung,
die von den Fachgesellschaften (zum Beispiel der Gesellschaft für Pädiatrische Onkologie und Hämatologie
(GPOH), dem Dachverband der Elterngruppen krebskranker Kinder (DLFH) und der KINDERKREBSNACHSORGE – Stiftung für das chronisch kranke Kind) empfohlen und unterstützt werden:
4.2.1.1. Familienorientierte Rehabilitation (FOR)
Für Kinder bis zum vollendeten 15. Lebensjahr (unter Umständen auch für ältere Kinder) wird die so genannte "Familienorientierte Rehabilitation" (abgekürzt: FOR) empfohlen. Es handelt sich um ein modernes familienorientiertes Konzept, das nicht nur das kranke Kind, sondern auch die Eltern und Geschwister in die Reha-Maßnahmen einbezieht. Ein solches Therapiekonzept hat sich aufgrund der Vielschichtigkeit der Probleme
und Wechselwirkungen, die eine Krebserkrankung des Kindes für die gesamte Familie mit sich bringt, vom
medizinischen und psychosozialen Standpunkt aus als notwendig erwiesen (insbesondere dann, wenn Behinderungen, Störungen im Sozialverhalten, Ängste oder Lernstörungen hinzukommen). Ziel der Behandlung
ist die Verbesserung der körperlichen, psychischen und sozialen Situation des kranken Kindes sowie seiner
Familienangehörigen [HäB1997] [HäB1993].
Eine familienorientierte Rehabilitation ist auch für Familien möglich, die infolge der Krebserkrankung ein Kind
verloren haben (so genannte "Familienorientierte Rehabilitation für verwaiste Familien"). Einige Kliniken haben
spezielle Rehabilitationskonzepte entwickelt, welche die besondere Situation dieser Familien berücksichtigen.
Wesentliches Ziel der Reha-Maßnahmen ist hier, die Angehörigen bei der Bewältigung ihrer Trauer um das
verlorene Kind zu unterstützen.
4.2.1.2. Kleingruppenorientierte Rehabilitation
Bei Jugendlichen (und jungen Erwachsenen) wird eine Rehabilitation in Kleingruppen empfohlen, um
den besonderen Bedürfnissen und Entwicklungsaufgaben von Patienten dieser Altersgruppe gerecht zu
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 76
werden. Eine schwere Erkrankung führt in vielen Fällen zu einer nicht altersgemäßen Nähe zwischen
dem Jugendlichen und seinen primären Bezugspersonen (den Eltern) und wirft ihn auf sein familiäres
Umfeld zurück. Es hat sich gezeigt, dass es daher wichtig ist, dem Bedürfnis des Patienten nach
Ablösung und Verselbständigung durch eine Rehabilitation in der Gruppe Gleichaltriger nachzukommen.
Für die Durchführung dieser Maßnahmen sind in spezialisierten Reha-Kliniken altersspezifische Behandlungskonzepte entwickelt worden.
4.2.2. Rehabilitationsmaßnahmen
Die Rehabilitationsmaßnahmen umfassen unter anderem die medizinische Betreuung und Behandlung des
Patienten und seiner Angehörigen, psychosoziale Beratungs- und Unterstützungsangebote, spezifische sportund physiotherapeutische Programme sowie weitere, auf die Erfordernisse des einzelnen Patienten abgestimmte Therapiemaßnahmen und Angebote (zum Beispiel Ergotherapie, Atemtherapie). Im Rahmen der Rehabilitation wird auch dafür gesorgt, dass der Übergang in den Alltag zu Hause durch selbst erlernte und
eigenständig durchführbare Übungsprogramme gewährleistet beziehungsweise die Fortführung einer ambulanten Behandlung durch Kontaktaufnahme mit einzelnen Therapeuten (zum Beispiel Physio- oder Psychotherapeuten, Heilpädagogen, Lehrern) sichergestellt ist.
Damit die Reha-Maßnahme für den Patienten (und seine Angehörigen) erfolgreich und mit bestmöglichem
Ergebnis verläuft, arbeiten in den Kliniken mit familien- und kleingruppenorientiertem Konzept Fachärzte eng
mit anderen Fachkräften (zum Beispiel Psychologen, Sozialpädagogen, Sozialarbeitern, Fachpflegekräften,
Physio-/Sporttherapeuten, Heilpädagogen, Ergotherapeuten, Lehrern) zusammen. Alle Mitarbeiter sind in der
Arbeit mit krebskranken Kindern und Jugendlichen spezialisiert und geschult.
4.2.3. Rehabilitationsvoraussetzungen und -vorbereitung
Eine familien- beziehungsweise kleingruppenorientierte Rehabilitationsmaßnahme kann erst nach Abschluss
der stationären Krebsbehandlung stattfinden. Indikationen für eine Rehabilitationsmaßnahme ergeben sich
aus möglichen körperlichen und psychischen Beeinträchtigungen, die zum einen eine direkte Folge der
Erkrankung, zum anderen eine Folge der Therapie (zum Beispiel allgemeiner körperlicher Abbau, Neuropathien nach Behandlung mit Vinca-Alkaloiden wie Vincristin, Nierenfunktionsstörungen, Hormonstörungen
wie Wachstumsstörungen). In der Regel sind Patienten nach einer Krebsbehandlung in ihrer körperlichen
Leistungsfähigkeit durch solche Probleme erheblich beeinträchtigt und es ist Aufgabe der Rehabilitation, diese
körperliche Leistungsfähigkeit wieder zu verbessern.
Der behandelnde Arzt und die Mitarbeiter des psychosozialen Dienstes Ihrer Klinik können mit Ihnen gemeinsam beraten, ob und, wenn ja, welche Art der Rehabilitation für Sie und/oder Ihr Kind in Frage kommt. Dort
erhalten Sie auch Informationen zu den verschiedenen Reha-Angeboten, Adressen entsprechender Einrichtungen sowie Hilfestellung bei der Antragstellung.
Weitere
Informationen
zu
Rehabilitationsmaßnahmen:
Deutsche
Kinderkrebsstiftung
[http://
www.kinderkrebsstiftung.de/reha.html] / Feriencamps [http://www.kinderkrebsstiftung.de/ferien.html], Arbeitsgemeinschaft Familienorientierte Rehabilitation (agfor) [http://www.agfor.de/].
4.3. Welche Spätfolgen der Behandlung gibt es und welche
Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung stehen zur
Verfügung?
Dank der kontinuierlich optimierten Behandlungskonzepte konnten die Überlebensraten vieler Kinder und Jugendlichen innerhalb der letzten Jahre erhöht werden.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Aufgrund der Verletzbarkeit des noch reifenden Nervensystems von Kindern und Jugendlichen können jedoch
bei vielen Patienten einerseits durch den Tumor, andererseits durch die Behandlung körperliche, geistige
und seelische Störungen entstehen, die auch nach Beendigung der intensiven Behandlung noch langfristig
fachgerechte Betreuung benötigen. Die Lage und Ausdehnung des Tumors im Zentralnervensystem und die
Art und Intensität der Behandlung spielen dabei eine entscheidende Rolle: Je "ungünstiger" der Tumor sitzt
und je intensiver und umfassender die Behandlung war, umso größer ist das Risiko, dass Langzeitwirkungen
der Therapie (Spätfolgen) das Wohlbefinden des Patienten (Lebensqualität) später in der einen oder anderen
Weise beeinträchtigen. Besonders bei jungen Kindern ist das noch nicht voll ausgereifte Gehirn sehr empfindlich gegenüber schädigenden Einflüssen sowohl des Tumors als auch der Behandlung.
Durch die Therapie können auch andere Organsysteme angegriffen werden, was zu weiteren Spätfolgen
führen kann (siehe unten).
4.3.1. Spätfolgen durch den Tumor
Die tumorbedingten Langzeitschäden sind in erster Linie von der Lage und Aus dehnung des Tumors im
Zentralnervensystem abhängig. Die wichtigsten Spätfolgen sind im Folgenden, nach Tumorlage getrennt,
aufgezählt.
4.3.1.1. Tumoren im Bereich des Kleinhirns (Medulloblastom)
Bei Kleinhirntumoren wie dem Medulloblastom können beispielsweise die folgenden tumorbedingten
Langzeitschäden entstehen (und zum Teil wie folgt behandelt werden):
• Sehstörungen, zum Beispiel Schielen, Doppelbilder: Hier ist in manchen Fällen eine korrigierende Augenoperation möglich.
• Sprech- und Sprachstörungen: Sie sind durch eine logopädische Behandlung [Logopädie] kontrollierbar.
• Gleichgewichtsstörungen: Sie lassen sich durch eine spezielle Krankengymnastik kontrollieren.
• Störungen der Feinmotorik: Sie sind durch eine ergotherapeutische Behandlung [Ergotherapie] kontrollierbar.
• Körperliche und/oder seelische Probleme, die sich durch den Umgang mit einem Shunt bei der eventuell
erforderlichen längerfristigen Drainage eines Hydrocephalus ergeben. In diesem Fall sind zum Beispiel eine
regelmäßige neurochirurgische Nachsorge und psychologische Unterstützung notwendig.
4.3.1.2. Tumoren im Bereich des Großhirns (stPNET)
Bei Großhirntumoren wie dem stPNET können beispielsweise die folgenden tumorbedingten Langzeitschäden
entstehen (und zum Teil wie folgt behandelt werden):
• Lähmungen von Gesichts-, Arm- oder Beinmuskeln: Sie sind durch eine spezielle Krankengymnastik (zum
Beispiel dem Bobath-Konzept) kontrollierbar.
• Sprachstörungen: Sie sind zum Teil durch eine logopädische Behandlung [Logopädie] kontrollierbar.
• Sehstörungen (zum Beispiel beim Pinealoblastom, einer seltenen Form des stPNET)
• Krampfleiden: Sie sind medikamentös mit Anti-Epileptika behandelbar.
• Verhaltensänderungen und/oder Störungen des Gedächtnisses und der Konzentration, die wiederum zu
Schwierigkeiten beim Lernen in der Schule oder in der Ausbildung führen.
4.3.1.3. Tumoren im Bereich des Rückenmarkkanals (Metastasen)
Bei Tumoren im Bereich des Rückenmarkkanals, zum Beispiel Medulloblastom- oder stPNET-Metastasen,
können beispielsweise die folgenden tumorbedingten. Langzeitschäden entstehen (und zum Teil wie folgt
behandelt werden):
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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• verschiedenartige Lähmungen
• Gang- und Gleichgewichtsstörungen: Sie lassen sich durch eine spezielle Krankengymnastik kontrollieren
• Störungen von Gefühlswahrnehmungen: Sie lassen sich durch Krankengymnastik und Ergotherapie kontrollieren.
• Blasen- und Mastdarmstörungen: Sie lassen sich durch spezielle Muskel stärkende Übungen (wie Blasentraining) kontrollieren.
4.3.2. Behandlungsbedingte Langzeitschäden
Durch die Behandlung (Operation, Strahlentherapie, Chemotherapie) eines Medulloblastoms oder stPNET
können nahezu alle Organsysteme betroffen sein: Nervensystem und Muskulatur, Hormondrüsen, Augen und
Gehör, Herz, Nieren, Lunge, Leber, Darm sowie Haut und Schleimhäute. Eine gravierende, wenn auch seltene,
Spätfolge ist auch das Auftreten einer Zweitkrebserkrankung.
In den letzten zehn bis fünfzehn Jahren ist es allerdings im Rahmen der Behandlung der Patienten gemäß standardisierter Therapieprotokolle gelungen, therapiebedingte Spätfolgen zu verringern und die Lebensqualität
der Langzeitüberlebenden zu verbessern. Dabei wird allerdings die Tatsache in den Vordergrund gestellt, dass
es hier um die Behandlung einer Krankheit geht, die ohne eine entsprechende Therapie zu noch schwereren
Störungen führen oder sogar tödlich verlaufen kann.
4.3.2.1. Spätfolgen der Operation
Bei einer Operation zur Tumor(teil-)entfernung lassen sich, auch bei noch so schonendem und vorsichtigem
Vorgehen, zusätzliche Beeinträchtigungen der Hirnfunktion (wie Ausfall von Hormonfunktionen, Abnahme
des Sehvermögens, Verlust von Gesichtsfeldanteilen) nicht immer gänzlich vermeiden beziehungsweise
ausschließen. In manchen Fällen werden unter Umständen gewisse, möglicherweise durch eine Operation
bedingte Risiken seitens des Patienten auch bewusst in Kauf genommen, wenn dadurch seine Überlebenschancen deutlich verbessert werden können.
Vor einem neurochirurgischen Eingriff werden immer Nutzen und Risiken einer Operation mit Bedacht
gegeneinander abgewogen, um das Auftreten von Komplikationen zu vermeiden. Das Behandlungsteam wird
vor Durchführung einer Operation eventuelle Operationsrisiken immer im Detail mit dem Patienten und/oder
den Angehörigen besprechen.
4.3.2.2. Spätfolgen der Strahlentherapie
Trotz kontinuierlich verbesserter Bestrahlungsplanung und Bestrahlungsmethoden, strenger Auflagen hinsichtlich Strahlendosis und Bestrahlungsfeld sowie zentraler Qualitätssicherung der Strahlentherapie im
Rahmen der Therapieoptimierungsstudien sind Langzeitnebenwirkungen an den gesunden, aber mitbestrahlten Regionen im Gehirn und Rückenmark beziehungsweise an anderen Organen wie Augen, Ohren,
Blutgefäßen und Schilddrüse nicht immer vermeidbar. So kann es zu erheblichen Veränderungen der Hirn- und
Rückenmarksfunktionen kommen, die sich verschiedenartig äußern können und manchmal die lebenslange
Einnahme von Medikamenten erforderlich machen, je nachdem, welcher Teil des Zentralnervensystems behandelt wurde und wie hoch die Strahlendosis war. Junge Patienten (wenige Jahre alte Kinder) sind gegenüber
den schädigenden Einflüssen der Strahlentherapie besonders empfindlich, so dass Langzeitfolgen bei ihnen
besonders häufig und ausgeprägt sind.
Einige nach Strahlentherapie häufiger auftretende Spätfolgen sind im Folgenden aufgeführt:
4.3.2.2.1. Hormonstörungen
Durch eine Strahlenbehandlung (insbesondere im Bereich des Zwischenhirns) kann die Produktion des Wachstumshormons sowie anderer Hormone der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) eingeschränkt sein (siehe auch
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Informationen zu Aufbau und Funktion des Zentralnervensystems, Abschnitt zu "Zwischenhirn"). Zu letzteren
gehören auch Hormone, welche die Bildung der Sexualhormone steuern. Daraus können Wachstums- und
Entwicklungsstörungen resultieren, die sich unter anderem in einer verzögerten oder ausbleibenden Pubertät
bemerkbar machen. Ist die Behandlung vor oder zu Beginn der Pubertät erfolgt, achten die behandelnden
Ärzte im Rahmen regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen besonders auf den rechtzeitigen und ungestörten
Eintritt der Geschlechtsreife, um die betroffenen Kinder bei Bedarf mit Hormonen behandeln zu können
[MüL2006].
4.3.2.2.2. Neuropsychologische Störungen
Die Bestrahlung des Gehirns mit den für die Behandlung erforderlichen Strahlendosen kann (besonders bei jungen Kindern) zu Veränderungen des Zentralnervensystems und zu neuropsychologischen
Beeinträchtigungen führen. Hierzu zählen zum Beispiel eine eingeschränkte Konzentrations-, Merk- und
Lernfähigkeit, verkürzte Aufmerksamkeitsspannen und Verhaltensänderungen [CAL2004c] [CAL2003]. Im Alltagsleben sind jedoch die meisten Patienten in der Lage, durch individuelle Kompensationsmechanismen und
gezielte Förderung eine für sie gute Lebens- und Leistungsqualität zu erreichen. Außerdem werden zur Geringhaltung von Langzeit-Bestrahlungsschäden im Rahmen des aktuellen Behandlungskonzeptes für Kinder
mit Medulloblastom/stPNET bestimmte Bestrahlungsmethoden, wie zum Beispiel die hyperfraktionierte Bestrahlung (siehe Kapitel "Strahlentherapie"), eingesetzt.
4.3.2.3. Langzeitfolgen nach Bestrahlung des Rückenmarks
Eine direkte Bestrahlung der Wirbelsäule im Rahmen der konventionellen Bestrahlung von Gehirn
und Rückenmark (konventionelle kraniospinale Bestrahlung; siehe Kapitel „Strahlentherapie“) kann ein
verzögertes Körperlängenwachstum oder, bei einseitiger Bestrahlung, eine Form- und Strukturveränderung
der knöchernen Wirbelsäule (Skoliose) verursachen. Auch besteht das Risiko, dass Strahlenschäden
am Rückenmark entstehen. Darüber hinaus kann es zu chronischen Rückenschmerzen und
Durchblutungsstörungen kommen. Bestrahlungen im Bereich der Halswirbelsäule können die Schilddrüse mit
betreffen und dadurch Schilddrüsenfunktionsstörungen auslösen.
4.3.2.4. Zweitkrebserkrankung
Die Bestrahlung kann aufgrund der Schädigung von Erbmaterial in theoretisch allen teilungsfähigen Zellen mit
einem, wenn auch geringen, Risiko einer Zweittumorbildung im Bestrahlungsfeld einhergehen (zum Beispiel
einem Knochentumor im Schädel). Eine zweite Krebserkrankung, die nicht identisch ist mit der ersten, wird
als "sekundäre maligne Neoplasie" (SMN) bezeichnet [KAA2002a] [KLE2002] [KLE2002a]. In der Regel tritt
eine Zweitkrebserkrankung erst viele Jahre nach der Behandlung auf. Um einen Zweittumor schnellstmöglich
festzustellen zu können, wird die Einhaltung regelmäßiger Nachsorgeuntersuchungen über viele Jahre nach
Therapieabschluss dringend empfohlen.
4.3.2.5. Sonstige Langzeitfolgen
Bestrahlungen des Gehirns können, je nach Ort des Tumors, langfristig auch zu Sehschwächen oder
Hörschäden führen.
In seltenen Fällen kommt es vor, dass sich Monate oder Jahre nach der Bestrahlung an der Stelle des bestrahlten Tumors eine große Ansammlung toten (nekrotisches) Gewebes bildet. Fachleute sprechen auch von
einer Strahlennekrose. Gelegentlich ist ein chirurgischer Eingriff zur Entfernung des nekrotischen Gewebes
erforderlich.
4.3.2.6. Spätfolgen der Chemotherapie
Auch die Chemotherapie kann mit verschiedenen Spätfolgen einhergehen.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
page 80
So können bestimmte Zytostatika (zum Beispiel Cisplatin, Carboplatin, Lomustin und Methotrexat) zu einer
Beeinträchtigung der Nierenfunktion und des Hörvermögens führen. Auch Nervenschädigungen (Polyneuropathie) sind infolge der Chemotherapie (insbesondere nach Vincristinbehandlung, möglich. Sie äußern sich
zum Beispiel durch Empfindungsstörungen, Kribbeln, Schmerzen oder Taubheitsgefühl in Armen und Beinen.
Die meisten Zytostatika, die bei der Behandlung von Medulloblastomen/stPNET eingesetzt werden, haben
eine schädigende Wirkung auf Spermien und Eizellen. Bei manchen Patienten kann es Monate bis Jahre
dauern, bis die Keimdrüsen der Fortpflanzungsorgane nach Abschluss der Behandlung wieder ihre normale
Funktion aufnehmen. Generell sind die Keimzellen von Jungen gefährdeter als die von Mädchen. Dies hängt
damit zusammen, dass bei Mädchen bereits bei Geburt alle Eizellen vorhanden sind und sich nicht mehr
teilen, während bei Jungen die Spermien mit Eintritt der Pubertät ständig neu produziert werden und dadurch
empfindlicher auf äußere Einflüsse reagieren. Prinzipiell scheinen Chemo- wie auch Strahlentherapie vor Eintritt der Pubertät weniger schädigend zu sein als nach Eintritt der Pubertät. Letztlich lässt sich jedoch im
Einzelfall keine Vorhersage treffen, ob ein Patient unfruchtbar wird oder nicht.
Für Jungen nach Eintritt der Pubertät besteht unter Umständen vor Therapiebeginn die Möglichkeit, Spermien zu sammeln und einzufrieren (so genannte Kryokonservierung). Der behandelnde Arzt kann Sie
über die vor Ort verfügbaren Möglichkeiten informieren. Häufig lässt allerdings die Notwendigkeit eines
raschen Therapiebeginns keine Zeit für entsprechende Maßnahmen. Auch für weibliche Patienten im
fortpflanzungsfähigen Alter haben sich in den letzten Jahren neue Möglichkeiten eröffnet, die Fruchtbarkeit
zu erhalten beziehungsweise Schwangerschaften nach Abschluss einer Chemo- oder Strahlentherapie zu
ermöglichen. Die meisten dieser Methoden befinden sich derzeit allerdings noch in der Entwicklung und
müssen deshalb noch als experimentell angesehen werden. Für Kinder vor Eintritt der Pubertät stehen zurzeit
generell noch keine geeigneten Maßnahmen zur Erhaltung der Fruchtbarkeit zur Verfügung [HEL2005].
Sehr selten können nach einer Chemotherapie auch Zweittumoren auftreten.
4.3.2.7. Spätfolgen der (autologen) Stammzelltransplantation
Eine Stammzelltransplantation ist noch immer mit erheblichen akuten Nebenwirkungen und Langzeitfolgen behaftet. Sie sind, im Falle der autologen Stammzelltransplantation, vor allem auf die hoch dosierte Chemotherapie und die Bestrahlung (Konditionierung) zurückzuführen.
Aufgrund der intensiven Therapie sind Schädigungen von Lunge, Herz, Nieren, Nervensystem und
Knochenmark möglich. Besonders gefährdet ist das Hormonsystem (endokrine System) des Patienten;
es kann teilweise oder komplett ausfallen. Häufig tritt eine Schilddrüsenunterfunktion auf. Nicht selten
sind auch Wachstumsverzögerungen (durch eine Störung der Wachstumshormonausschüttung) sowie eine
Verzögerung der Pubertät (durch beeinträchtigte Bildung von Geschlechtshormonen). Aus diesem Grund ist
nach einer Stammzelltransplantation die langfristige hormonelle Nachsorge besonders wichtig. Sie umfasst
die regelmäßige Untersuchung des Patienten und gegebenenfalls eine Behandlung mit entsprechenden Hormonen.
Die hoch dosierte Chemotherapie und Bestrahlungsbehandlung führen meist zu einer bleibenden Unfruchtbarkeit des Patienten (siehe auch oben Abschnitt zu "Spätfolgen der Chemotherapie").
Durch die Ganzkörperbestrahlung kann es zu einer Linsentrübung (grauer Star oder Katarakt) kommen. Sie
kann durch eine Operation behoben werden.
Des Weiteren besteht ein erhöhtes Risiko, dass zu einem späteren Zeitpunkt eine zweite bösartige Tumorerkrankung eintritt. Das Risiko ist bei einer Kombination von Chemo- und Strahlentherapie höher als bei
alleiniger Chemotherapie.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Durch die Stammzelltransplantation können sich zudem Störungen des Zuckerstoffwechsels, des
Geschmackssinns sowie psychische Beeinträchtigungen einstellen.
4.3.3. Möglichkeiten der Vorbeugung und Behandlung von Spätfolgen
Die Vermeidung von Nebenwirkungen und Spätfolgen gehört mit zu den wichtigsten Zielen einer Krebsbehandlung. Im Rahmen der heutigen Therapieoptimierungsstudien wird nicht nur versucht, die Wirksamkeit
der Therapie weiter zu verbessern. Ein zentrales Ziel ist auch, ohne Einbußen im Behandlungserfolg die
Neben- und Nachwirkungen der Therapie stetig zu reduzieren, zum Beispiel durch Einsatz moderner Therapieplanungs- und -durchführungstechniken, durch die Suche nach weniger aggressiven (aber ebenso wirksamen) Behandlungsmöglichkeiten (wie Verzicht auf Bestrahlung, Einsatz von Zytostatika mit geringeren
Nebenwirkungen oder Herabsetzung der jeweiligen Behandlungsdosis).
Im Rahmen von Begleitstudien werden bestimmte Nachsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von hormonellen Störungen durchgeführt. Auch werden Patienten mit Hirntumoren und/oder deren Angehörige zu
bestimmten Zeitpunkten der Behandlung – sofern sie damit einverstanden sind – zu verschiedenen Aspekten
ihrer Situation befragt, damit behandlungsbedingte Veränderungen der Lebensqualität möglichst frühzeitig
erkannt werden. Ziel der Untersuchung ist es, in Zukunft die Behandlung für Kinder und Jugendliche mit
Medulloblastom/stPNET und auch anderen Hirntumoren noch weiter zu verbessern und Erkenntnisse für eine
gezielte Förderung und verbesserte Lebensqualität der Patienten zu gewinnen (siehe auch Kapitel "Welche
aktuellen Therapieoptimierungsstudien gibt es für Patienten mit Medulloblastom/stPNET?").
Das Deutsche Kinderkrebsregister (KKR) Mainz sammelt im Rahmen eines langfristig angelegten
Forschungsprojekts zu Zweitkrebserkrankungen nach Krebs im Kindesalter sämtliche Daten zu Zweittumoren und führt diese mit den entsprechenden Therapiedaten aus der Behandlung der ersten bösartigen
Erkrankung zusammen [KAA2005]. Das Ziel ist, auf diese Weise mögliche Zusammenhänge zwischen einzelnen Therapieelementen (zum Beispiel bestimmten Zytostatika, Strahlendosen) und dem späteren Auftreten
einer Zweitkrebserkrankung festzustellen. Die Auswertung der Daten soll zur Entwicklung entsprechend
nebenwirkungsärmerer Therapien beitragen. Auch andere Arbeitsgruppen befassen sich mit der Erforschung
von Spätfolgen mit dem Ziel, Erkenntnisse zur Minimierungen therapiebedingter Langzeitwirkungen zu erhalten. Auch andere Arbeitsgruppen befassen sich mit der Erforschung von Spätfolgen und Lebensqualität
mit dem Ziel, Erkenntnisse zur Minimierungen therapiebedingter Langzeitwirkungen zu erhalten [BOE2005a]
[CAL2004c].
Lässt sich der Einsatz bestimmter Medikamente oder Behandlungsformen nicht vermeiden, wird
durch die ständige und intensive Therapieüberwachung sowie durch den Einsatz unterstützender
Behandlungsmaßnahmen (Supportivtherapie) alles getan, um eventuell auftretende Folgeerscheinungen zu
reduzieren und langfristige Schäden zu vermeiden (siehe "Unterstützende Behandlungsmaßnahmen", Kapitel: "Welche Behandlungsformen sind erforderlich?").
Darüber hinaus wird der Patient auch nach Abschluss der Therapie durch regelmäßige Nachsorgeuntersuchungen und im Rahmen spezifischer Rehabilitationsmaßnahmen weiter überwacht und betreut, so dass
körperliche und seelische Folgeerscheinungen der Therapie schnellstmöglich entdeckt und behandelt werden
können. Besonders in den ersten fünf bis zehn Jahren nach Ende der Therapie finden zahlreiche Kontrolluntersuchungen zur Erfassung und Behandlung von Spätfolgen statt.
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5. Prognose: Wie sind die Überlebensaussichten bei
Patienten mit einem Medulloblastom / stPNET?
Bei den im Folgenden genannten Überlebensraten für Patienten mit Medulloblastom / stPNET handelt es sich
um statistische Größen. Sie stellen nur für die Gesamtheit der an dieser Form der Hirntumoren erkrankten
Patienten eine wichtige und zutreffende Aussage dar. Ob der einzelne Patient geheilt werden kann oder nicht,
lässt sich aus der Statistik nicht vorhersagen. Die Erkrankung an einem Medulloblastom / stPNET kann selbst
unter günstigsten beziehungsweise ungünstigsten Voraussetzungen ganz unerwartet verlaufen.
5.1. Prognose bei Patienten mit Ersterkrankung eines Medulloblastoms / stPNET
Bei Patienten mit einem Medulloblastom haben sich die Behandlungserfolge in den letzten 30 Jahren erheblich verbessert. Während in den 60er Jahren die 5-Jahres-Überlebensraten bei 3 % lagen [MCI1979], sind
sie heute deutlich über 50 % [BER1981] [KüH1998]. Bei Kindern ohne Metastasen werden Überlebensraten
bis 90 % erreicht [KOR2000b] [KüH2006] [RUT2006] [RUT2005].
Es hat sich gezeigt, dass Patienten mit einem klar abgegrenzten Tumor im Kleinhirn sowie einer
unvollständigen Tumorentfernung (mit Tumorresten von größer 1.5 Kubikzentimeter) eine bessere Prognose
haben als Patienten, deren Tumor sich über die hintere Schädelgrube hinaus ausgedehnt beziehungsweise
in den Bereich der Hirnhäute gestreut hat [GAJ1999].
Bis Ende der 80er Jahre war die Prognose der kleinen Kinder (jünger als 4 Jahre) deutlich schlechter als die
der älteren Kinder oder Jugendlichen. Sie hat sich jedoch nach Einführung der Behandlungsprotokolle mit
intensiver Chemotherapie deutlich verbessert [HAR1977] [KEL1999] [RUT2005].
Außerdem hat sich gezeigt, dass der Therapieerfolg umso größer ist, je reifer (differenzierter) die Tumorzellen
sind. Desmoplastische Medulloblastome, die häufiger bei Säuglingen und jungen Erwachsenen vorkommen,
sollen erfolgreicher therapiert werden können als die klassischen Medulloblastome [RUT2005].
Patienten mit einem stPNET haben mit der beim Medulloblastom so erfolgreichen Therapie eine weniger
günstige Prognose. Dies gilt sowohl für ältere als auch jüngere Kinder. Trotz der kombinierten Therapie aus
Operation, Chemo- und Strahlentherapie ist – insbesondere bei jungen Kindern – höchstens bei 20 bis 30 %
der Patienten mit einem langfristigen Überleben bei zu rechnen [KüH2006] [TIM2002] [TIM2006]. Die Art der
eingesetzten Therapie und das Vorhandensein von Metastasen oder einem Resttumor nach der Operation
haben bei dieser Erkrankung offenbar keine prognostische Bedeutung.
Im Rahmen zahlreicher aktueller Forschungsprojekte wird weiterhin verstärkt nach speziellen Eigenschaften dieser Tumoren (insbesondere molekulargenetischen Besonderheiten) sowie nach Prognosefaktoren (beispielsweise Lage des Tumors im Zentralnervensystem, Vorhandensein von Resttumor nach der
Operation) gesucht, die zu höheren Überlebensraten beitragen können, um zukünftig auch diesen Patienten
eine stärker risikoangepasste und individuelle Behandlung zu ermöglichen.
5.2. Prognose bei Patienten mit Rezidiv eines Medulloblastoms /
stPNET
Während der letzten drei Jahrzehnte sind bei Kindern und Jugendlichen mit Krankheitsrückfällen (Rezidiven) eines Medulloblastoms oder stPNET verschiedene Zytostatika eingesetzt worden, entweder einzeln
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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oder in verschiedenen Kombinationen und bei unterschiedlich vorbehandelten Patienten. Es wurden dadurch
Ansprechraten um 50 % erreicht, jedoch gleichzeitig auch starke Nebenwirkungen erzeugt. Insgesamt blieben
die durchschnittlichen Überlebenszeiten jedoch kürzer als zwei Jahre.
Zu Beginn der 90er Jahre wurde die Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation [autologe Stammzelltransplantation] eingeführt. Die zugehörigen, bis heute veröffentlichten Berichte basieren
zwar auf nur kleinen Patientengruppen mit sehr unterschiedlichen (und deshalb nur eingeschränkt vergleichbaren) Krankheitsverläufen, zeigen jedoch, dass intensiv vorbehandelte Patienten mit dem Rezidiv eines
Medulloblastoms oder stPNET im Einzelfall durchaus eine langfristige Überlebenschance mit dieser Therapie
haben können. Die bisherigen Ergebnisse machen allerdings auch deutlich, dass die Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation nicht für jeden Rezidivpatienten geeignet ist, sondern nur bei
den Patienten eingesetzt werden sollte, die einen sehr kleinen oder keinen Tumorrest nach der Erstbehandlung aufweisen und deren Erkrankung bereits auf niedrigere Zytostatika-Dosierungen (wie sie im Rahmen der
Standard-Chemotherapie verabreicht wurden) angesprochen hat.
Insgesamt hängt die Prognose dieser Patienten beziehungsweise der Erfolg der Rezidivtherapie von verschiedenen Faktoren ab, so zum Beispiel vom Allgemeinzustand des Patienten bei Diagnosestellung des
Rezidivs und von der Intensität der Behandlung im Rahmen der Erstbehandlung. Wichtig ist auch, ob und
inwieweit im Rahmen der Erstbehandlung bereits tumor- und/oder behandlungsbedingte Schädigungen bestanden und ob bereits Metastasen vorhanden waren.
Diese umfangreichen individuellen Ausgangsbedingungen bilden auch die Grundlage für das derzeitige,
mehrarmige Behandlungskonzept (siehe oben). Ziel ist, damit die Überlebensraten für Kinder und Jugendliche mit rezidiviertem Medulloblastom oder stPNET weiter zu steigern und dabei gleichzeitig langfristige
Behandlungsschäden zu vermeiden.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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6. Zusammenfassung
Das Medulloblastom und die supratentoriellen primitiven neuroektodermalen Tumoren (stPNET) sind primäre
Tumoren des Zentralnervensystems (ZNS), also Tumoren, die aus Gewebe des Gehirns oder Rückenmarks
entstehen. Bei beiden Tumorformen handelt es sich um „primitive neuroektodermale Tumoren“ (abkürzt:
PNET), das sind embryonale Tumoren, die aus extrem unreifen und undifferenzierten Zellen des Zentralnervensystems hervorgehen und daher besonders schnell wachsen. PNET des Kleinhirns werden als Medulloblastom bezeichnet, PNET anderer ZNS-Regionen als supratentorielle PNET.
Häufigkeit: PNET stellen mit einem Anteil von insgesamt etwa 25 % die zweithäufigsten ZNS-Tumoren bei
Kindern und Jugendlichen (nach den niedrigmalignen Gliomen) dar. In Deutschland erkranken pro Jahr etwa
90 Kinder und Jugendliche unter 15 Jahren neu an einem PNET. Dies entspricht einer Häufigkeit von 0,7
Neuerkrankungen pro 100.000 Kinder. Das Medulloblastom ist mit knapp 20 % der häufigste bösartige Einzeltumor im Kindes- und Jugendalter. Gelegentlich kommt er auch bei jungen Erwachsenen vor. Das Durchschnittsalter der Patienten liegt zum Zeitpunkt der Diagnosestellung zwischen dem fünften und siebten Lebensjahr. Jungen sind häufiger betroffen als Mädchen (Geschlechterverhältnis etwa 1.5 : 1). Supratentorielle
primitive neuroektodermale Tumoren (stPNET) kommen (mit einem Anteil von etwa 5 % aller ZNS-Tumoren im Kindes- und Jugendalter) selten vor. Kinder mit stPNET sind in der Regel etwas jünger als Kinder
mit Medulloblastom. Jungen und Mädchen sind ungefähr gleich häufig betroffen. [KAA2006] [KAA2001]
Ursachen: Primitive neuroektodermale Tumoren entstehen durch eine bösartige Veränderung (Entartung)
von Zellen des Nervengewebes. Die Ursache ist noch weitgehend unbekannt. Das Auftreten eines Medulloblastoms wird jedoch häufig im Zusammenhang mit bestimmten Chromosomenveränderungen beobachtet
(zum Beispiel Verlust von Chromosomenteilen; Trisomie 7, also dreifaches statt zweifaches Vorliegen von
Chromosom 7; Genveränderungen). Für stPNET gibt es, aufgrund der Seltenheit dieser Tumoren, bisher nur
vereinzelt Hinweise auf typische molekulargenetische Veränderungen in diesen Tumoren. Ein erhöhtes Risiko
für die Entstehung eines Hirntumors besteht auch nach einer Bestrahlungsbehandlung des Schädels.
Lage und Ausbreitung im Zentralnervensystem / feingewebliche Typen: Das Medulloblastom ist ein
primitiver neuroektodermaler Tumor (PNET), der vom Kleinhirn ausgeht. 75 bis 85 % aller PNET sind Medulloblastome [KAA2006] [KAA2001]. Je nach mikroskopischem (feingeweblichen) Erscheinungsbild des Tumors
werden verschiedene Medulloblastom-Formen unterschieden. Sie kommen unterschiedlich häufig vor und
haben unterschiedliche Prognosen.
Medulloblastome wachsen vom Kleinhirn aus unkontrolliert in das sie umgebende Gewebe hinein, beispielsweise in den Hirnstamm, aber auch in die Hirnkammern (Hirnventrikel), genauer, in den 4. Ventrikel der hinteren Schädelgrube. Durch eine Streuung (Disseminierung) der Tumorzellen über den Liquorweg kann es zur
Bildung von Metastasen innerhalb des Zentralnervensystems kommen. Bei insgesamt einem Drittel der Patienten mit Medulloblastom können bereits zum Zeitpunkt der Erstdiagnose Metastasen (durch Bild gebende
Verfahren und/oder Lumbalpunktion) nachgewiesen werden.
Die Gruppe der supratentoriellen PNET (stPNET) enthält ebenfalls verschiedene feingewebliche Typen,
die dem Medulloblastom sehr ähnlich sind. stPNET entstehen, wie der Name sagt, supratentoriell, das heißt,
oberhalb des Kleinhirndaches, und zwar überwiegend in den Großhirnhälften oder im Bereich der Zirbeldrüse
(Pinealisregion), wo sie auch als Pineoblastom bezeichnet werden.
Die stPNET zeigen im Vergleich zum Medulloblastom ein agressiveres lokales Wachstumsverhalten. Häufig
wachsen sie von einer Großhirnhälfte aus in die andere Großhirnhälfte und/oder in die Hirnhäute hinein und
breiten sich entlang dieser weiter aus.
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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Eine Metastasierung außerhalb des Zentralnervensystems, beispielsweise in Knochen, Knochenmark, Lunge
oder Lymphknoten, kommt sowohl beim Medulloblastom als auch bei den stPNET selten vor.
Krankheitszeichen: Die Krankheitszeichen von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom / stPNET
entstehen durch den Tumor beziehungsweise durch den Druck, den der Tumor auf das umgebende Gewebe
und im fortgeschrittenen Stadium innerhalb des gesamten Schädels (oder Rückenmarkskanals) ausübt.
Medulloblastome erzeugen außerdem häufig eine Abflussstörung der Gehirn-Rückenmark-Flüssigkeit (Liquor)
durch Verschluss der 4. Hirnkammer (Hirnventrikel) und führen dadurch zur Bildung eines Wasserkopfes
(Hydrozephalus). Je nach Alter des Patienten und Lage des Tumors kann es unter anderem zu einer
verstärkten Zunahme des Kopfumfangs, zu Entwicklungsverzögerung, Kopf- und/oder Rückenschmerzen,
morgendlichem (Nüchtern-) Erbrechen, Schwindelgefühlen, Gang-, Seh-, Konzentrations-, Bewusstseins- und
Schlafstörungen sowie Lähmungen und Krampfanfällen kommen. Da die Tumoren schnell und unkontrolliert
wachsen, entstehen die Krankheitszeichen oft innerhalb eines sehr kurzen Zeitraums.
Diagnose und Therapieplanung: Zur Diagnosestellung eines Medulloblastoms/stPNET führen nach der
sorgfältigen Erhebung der Krankengeschichte und der klinischen Untersuchung zunächst Bild gebende Verfahren (Computertomographie, Magnetresonanztomographie) und endgültig die feingewebliche (histologische) Untersuchung von operativ entnommenem Tumorgewebe. Die Ergebnisse dieser und weiterer diagnostischer Untersuchungen zu Art, Lage und Ausdehnung / Streuung des Tumors dienen, gemeinsam mit weiteren Faktoren, die die Prognose des Patienten beeinflussen (zum Beispiel Alter, Gesundheitszustand), einer
möglichst individuellen, auf den Patienten zugeschnittenen (risikoadaptierten) Therapieplanung.
Therapie: Das Behandlungskonzept für Patienten mit Medulloblastom/stPNET beinhaltet die neurochirurgische Tumorentfernung, die Bestrahlung von Gehirn und Rückenmark und eine Chemotherapie. Ziel der
Operation ist die operationsmikroskopisch vollständige Entfernung des Tumors. Davon spricht man, wenn
am Ende der Operation mit dem Operationsmikroskop kein Resttumor mehr zu sehen ist. Bei Patienten mit
einem Medulloblastom gelingt dies dank neurochirurgischer (mikrochirurgischer) Operationstechniken in über
50 % der Fälle. Nach der mit der Tumorentfernung einhergehenden Wiederöffnung der Liquorpassage ist
nur bei circa 20 % der Medulloblastompatienten die Anlage eines bleibenden Drainagesystems wegen Hydrozephalus notwendig. Bei Patienten mit stPNET sind die Aussichten einer vollständigen Tumorentfernung
weniger günstig.
Die Intensität der anschließenden Strahlen- und Chemotherapie richtet sich prinzipiell nach dem Alter des Patienten, beim Medulloblastom zusätzlich danach, ob Metastasen nachgewiesen wurden oder nicht. Insgesamt
hat sich gezeigt, dass die Langzeitüberlebensrate von Patienten mit stPNET im Vergleich zu Medulloblastompatienten geringer ist [TIM2002] [TIM2006].
Die Behandlung von Patienten mit einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) richtet sich in erster Linie nach dem
Allgemeinzustand und der Vorbehandlung des Patienten und nach dem Ansprechen der Erkrankung auf die
Chemotherapie.
In den großen Behandlungszentren der Welt werden Kinder und Jugendliche mit Medulloblastom/stPNET
sowie mit Rezidiven dieser Tumoren nach standardisierten Behandlungsprotokollen behandelt, die allesamt
eine stetige Verbesserung der Langzeitüberlebensraten bei gleichzeitiger Geringhaltung therapiebedingter
Spätfolgen zum Ziel haben. Durch solche Behandlungsprotokolle konnte die Prognose dieser Patienten im
letzten Jahrzehnt bereits deutlich verbessert werden. Die Behandlung nach solchen Therapieprotokollen erfolgt in aller Regel im Rahmen von Therapieoptimierungsstudien (TOS).
Therapieoptimierungsstudien: Zurzeit läuft in Deutschland eine Therapieoptimierungsstudie zur Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Medulloblastom/stPNET: die Studie HIT 2000. An der Studie sind
zahlreiche Kinderkliniken und Behandlungseinrichtungen in ganz Deutschland und Österreich beteiligt. Die
Medulloblastom und supratentorieller primitiv neuroektodermaler Tumor (stPNET)
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deutsche Studienzentrale befindet sich an der Universitäts-Kinderklinik in Würzburg (Studienleitung: PD Dr.
med. Stefan Rutkowski und Dr. med. Frank Deinlein).
Eine weitere Therapieoptimierungsstudie, die Studie HIT-REZ 2005 (Teilstudie P-HIT-REZ 2005) widmet sich
der Behandlung von Patienten mit einem Krankheitsrückfall (Rezidiv) des Medulloblastoms/stPNET. Die Studienzentrale befindet sich am Zentrum für Kinderheilkunde des Universitätsklinikums Bonn (Studienleitung:
Prof. Dr. med. Udo Bode, PD Dr. med. G. Fleischhack).