LWL-Klinik Herten

Eye Movement Desensitization and
Reprocessing (EMDR)
WVR, 06. Mai 2015
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
LWL-Klinik Herten
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Neurobiologie der PTBS
Funktionelle Gehirnveränderungen
Limbische Strukturen hyperaktiv (z.B. Amygdala)
Höhere corticale Strukturen unterdrückt (z.B.
Broca-Areal)
Informationsverarbeitung beeinträchtigt
Hormonelle Veränderungen (Cortisol)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Indikationen für EMDR
PTBS und komplexe PTBS (nach guter
Stabilisierung!)
Anpassungsstörungen
– Traumatische Trauer
– Traumabedingte Depressionen
– Traumabedingte Angststörungen
Akute Traumatisierungen
Dissoziative Störungen
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Vorsicht mit EMDR bei
Psychosen
Mangelnder Psychotherapiefähigkeit
Mangelnde Stabilität
– Komplexes Trauma ohne Stabilisierung
Somatische Komplikationen
Sekundärer Krankheitsgewinn
Wichtig: Nötig ist Erfahrung mit der EMDRMethode und der Patientengruppe
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Geschichte der EMDR-Methode
1987 Entdeckung durch Francine Shapiro
1989 Erste Publikation (EMD)
1990 „EMDR“ als Methode entwickelt
1995 Konzept der 8 Phasen des EMDR
• Qualitätskontrolle durch Fachgesellschaft
Bis 2000 Publikation von 17 RCT-Studien,
dadurch erste Anerkennung (APA, ISTSS)
Seit 2000 Studien über PTBS hinaus
2006 Anerkennung des wissenschaftlichen Beirats
Psychotherapie
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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SUD-Skala
(Subjective Units of Disturbance)
Belastungsgrad
0 = keine Belastung /neutral
10 = höchste Belastung
Das Ausmaß der mit der Erinnerung verbundenen Belastung
wird über Subjective Units of Disturbance (Grad der Belastung
= SUD) gemessen (= 0 keine Belastung, 10 = höchstmögliche
Belastung). Sie wurde von Joseph Wolpe entwickelt und kann
während der Sitzungen benutzt werden, indem der Patient gefragt
wird, die Erinnerung zu visualisieren und einen SUD-Wert zu
benennen. Dies dient als Prüfinstrument für den angestrebten
Therapieerfolg. Je seltener gefragt wird, desto weniger Verzerrung
durch „erwünschte Antworten“.
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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VoC-Skala
(Validity of Cognition)
Stimmigkeit der positiven Kognition
1 = vollkommen falsch
7 = vollkommen wahr
Ein Veränderungsmaß zur Erfassung des Grades der
Überzeugtheit des Patienten hinsichtlich der angestrebten
Selbsteinschätzung/positiven Kognition bildet die VoC-Skala
(Stimmigkeit der Kognition), die von Francine Shapiro entwickelt
wurde. Sie besteht aus einem siebenstufigem semantischem
Differential (1 = vollkommen falsch, 7 = vollkommen wahr), welches
die rasche Erfassung der kognitiven Strukturen gestattet, während
der Patient gebeten wird, sich auf die zu behandelnde traumatische
Erinnerung zu konzentrieren.
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Beispiele für Kognitionen
Grundthema: Sicherheit/Überleben
Negative Kognitionen
Positive Kognitionen
• Ich sterbe jetzt
• Ich bin in Gefahr (Es ist aus
mit mir)
• Ich habe keine Kontrolle
• Ich bin hilflos
• Ich kann mich nicht schützen
• Es ist vorbei/Ich habe überlebt
• Es ist vorbei
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
• Ich habe jetzt Kontrolle
• Ich kann heute etwas tun
• Ich kann (lernen) mich (zu)
schützen
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Beispiele für Kognitionen
Grundthema: Verantwortlichkeit/Schuld
Negative Kognitionen
Positive Kognitionen
• Ich bin schuld (hätte etwas tun
müssen
• Ich habe etwas verkehrt
gemacht
• Ich verdiene den Tod
• Ich bin nicht vertrauenswürdig
• Ich kann meinem Urteil nicht
trauen
• Ich habe getan, was ich konnte
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
• Ich kann (daraus) lernen, Ich
habe daraus gelernt
• Ich verdiene zu leben
• Ich bin vertrauenswürdig
• Ich kann meinem Urteil trauen
/ Ich habe daraus gelernt
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Beispiele für Kognitionen
Grundthema: Selbstwertgefühl
Negative Kognitionen
Positive Kognitionen
• Ich bin ein Versager (werde
versagen)
• Ich bin wertlos (nutzlos)
• Ich bin schwach
• Ich verdiene keine Liebe
• Ich kann es schaffen
• Ich bin nicht liebenswert
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
• Ich bin wertvoll
• Ich bin stark
• Ich verdiene Liebe; kann Liebe
bekommen
• Ich bin liebenswert
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Beispiele für Kognitionen
Grundthema: Selbstwertgefühl
Negative Kognitionen
Positive Kognitionen
• Ich bin ein schlechter Mensch
• Ich bin ein guter (liebender)
Mensch
• Ich bin in Ordnung so wie ich
bin
• Ich kann/darf mich achten
• Ich verdiene, dass es mir gut
geht
• Ich bin in Ordnung (attraktiv/
liebenswert)
• Ich bin schrecklich
• Ich muss mich schämen
• Ich verdiene, dass es mir
schlecht geht
• Ich bin (mein Körper) ist
hässlich
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Beispiele für Kognitionen
Grundthema: Wahlmöglichkeiten
Negative Kognitionen
Positive Kognitionen
• Ich bin gefangen
• Ich kann nicht kriegen, was ich
will
• Ich kann niemandem vertrauen
• Ich bin frei
• Ich kann erreichen, was ich
will; Ich habe eine Chance
• Ich kann wählen, wem ich
vertraue
• Ich kann Freunde finden
• Ich bin allein, verlassen
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Das EMDR-Modell
Intrusionen
Trigger
(Dissoziation)
Kognitive Verzerrungen
Zukunftsperspektive
Akutes Trauma
Vergangenheit
Gegenwart
Alltagsnetzwerke
Zukunft
VoC
SUD
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
Implizite
Erinnerung
(Traumanetzwerke)
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Die acht Behandlungsphasen
1. Anamnese
Belastende Erlebnisse?
Indikation für Traumabearbeitung?
Ansatzpunkte?
2. Vorbereitung
Stabilisierung bei kPTBS (= komplexe posttraumatische Belastungsstörung), je nach
Ressourcen
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Die acht Behandlungsphasen
3. Bewertung einer ausgewählten Erinnerung
1.
2.
3.
4.
5.
Bild
Gedanken/Kognitionen (negativ/positiv; VoC)
Emotion
SUD
Körpergefühl
4. Desensibilisierung
mit Stimulation (Augenbewegungen, Taps, Töne)
bis Belastung verschwunden (SUD = 0)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Die acht Behandlungsphasen
5. Verankerung (der positiven Kognition und
Körpergefühl)
VoC: Stimmung der POSITIVEN Kognition (1-7)
6. Körpertest
7. Abschluss
1: Kompletter Abschluss
2: Vorläufiger Abschluss
8. Überprüfung und Planung (in der nächsten
Sitzung)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Techniken der bilateralen Stimulation
Augenbewegungen
Handrücken-Tapping
Bilaterale Geräusche
Schmetterlingsumarmung
Sitzposition – wie Schiffe auf einem Kanal
aneinander vorbeifahren
Entfernung von den Augen (mit dem Patienten
überprüfen)
Geschwindigkeit der Augenbewegungen (ABW) – so
zügig wie der Klient optimal folgen kann, ca. 1 Hz
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Techniken der bilateralen Stimulation
Sprechen Sie gemeinsam mit dem Patienten ein
Stoppsignal ab (am besten ein Handzeichen).
Brillen, Bifokalgläser, Kontaktlinsen:
Bei Augenschmerzen stoppen!
Horizontale ABW 25-30, ABW mit 1 H
(schnell) = 1 Set
Taps auf Handrücken 40-50 = 1 Set
Schmetterlingsumarmung 20 x
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Metapher für die subcorticalen
Verarbeitungsprozesse mit EMDR:
1. Knoten
Kern des Traumanetzwerkes, das durch eine
belastende Erinnerung entsteht (nur hier wird
fokussiert und evtl. der SUD bestimmt)
2. Kanal
Freie Assoziationskette, die bei Stimulation des
Knotens entsteht
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Ein Kanal = Transportweg = Verbindung
transportiert Informationen
Bilder – Gedanken – neue Erinnerungen –
Gefühle – Empfindungen
„Alles darf fließen“
„Bitte nur begleiten- nicht stören!“
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Arten von EMDR-Prozessen (im Kanal)
Assoziationsketten
Bildhafte Repräsentation
Blasser/detaillierter (Vorsicht: Täterwiedererkennung!)
Affekte
Angemessene Emotionen
Reale Bedrohung
Einsicht
Unrealistische Schuldgefühle
Körperempfindungen
Körpererinnerungen (z.b. Verletzungsschmerz)
Affektbrücken
(Zugang zu anderen Erinnerungen)
Spontane Imagination
Emotionales Reprozessieren
(Intensivierung der Affekte)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Auswahlkriterien für Patienten
MOTIVATION
Ehrlichkeit – kein sekundärer
Krankheitsgewinn
Einsicht – erklären möglich
Einverständnis (informed consent)
Detailverlust, neue Details
Nachprozessieren
Sucht-/Schneidedruck kann steigen
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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STABILITÄT
Körperliche Stabilität
Soziale Stabilität
Sichere Gegenwart
Medikation
In der Regel kein Problem
Affekttoleranz
Anamnesetest, „Innerer sicherer Ort“
Dissoziationsbereitschaft
Peritraumatische Dissoziation
Komplexe dissoziative Störung
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 1: Anamnese
ZIEL: Erstellung eines EMDR-Behandlungsplans
Eines der Hauptanliegen der Anamneseerhebung ist
es, die Frage zu klären,
• Welche belastenden Ereignisse haben die Störung in Gang
gesetzt? (Vergangenheit)
• Welche aktuellen Auslöser rufen die Symptome hervor?
(Gegenwart)
• Welche Fähigkeiten sind nötig, um zukünftig angemessen zu
reagieren? (Zukunft)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 2: Vorbereitung und Stabilisierung
Therapeutische Beziehung (Bindungssystem)
Erkärung von EMDR (Vereinbarung,
Behandlungsplan)
Demonstration der Stimulation (ABW, Taps)
Soziale und psychische Stabilisierung
(Psychotherapiefähigkeit)
Überprüfung von Affekttoleranz
Übung der Regulation affektiver Zustände, z.B.
„sicherer Ort“
(bei Bedarf: Distanzierungstechnik, TresorÜbung, Video-Metapher)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 3: Bewertung (Kognitionsphase)
Auswahl einer Erinnerung
Zwei Grundregeln:
1.
Zuerst die Erinnerung bearbeiten, die die meisten Symptome auslöst.
2.
Die Bearbeitung sollte die Affekttoleranz der Patienten nicht überfordern.
Bewertung der gewählten Erinnerung:
Visueller Zugang zum Knoten
(bei ca. 80 % der Patienten möglich)
„Welches Bild stellt den schlimmsten Teil des Vorfalls dar?“
Wenn kein Bild auftaucht:
„Wenn Sie an das Erlebnis denken, was taucht dann auf?“
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
Kognitiver Zugang zum Knoten
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Negative Kognition:
„Gibt es Worte, die das Bild in Ihnen auslöst?“
Sprechen lassen, negative Themen heraushören (geschieht evtl. schon in der
Anamnese)
Wenn Sie dieses Bild anschauen (an das Ereignis denken), was ist das
Schlimmste, was Sie heute über sich sagen können?
Am besten ist eine Einstellung, die Sie jetzt spüren können und ein Satz in
„Ich-Form“
Eine negative, irrationale, eigenbezogene Überzeugung (am besten in IchForm)
Eine gegenwärtig gültige Überzeugung (wenn an das Bild/Ereignis gedacht
wird)
Ist stimmig mit den assoziierten Affekten des Patienten/der Patientin
Klingt aus der Vergangenheit herüber
Generalisierbar auf ähnliche Ereignisse oder Problembereiche
Ziel der Negativen Kognition:
Triggern des Knotens und finden der positiven Kognition
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Positive Kognition:
„Wenn Sie sich das Bild (oder Ereignis) vorstellen, wie würden Sie
heute gerne über sich denken anstelle von …?“ (unbedingt negative
Kognition wiederholen!)
Bezieht sich auf die gleiche Thematik (Schema) wie die negative Kogniton
Ich-bezogen
Erwünscht
Realistisch
Generalisierbar auf ähnliche Ereignisse oder Problembereiche
Die positive Kognition ist nicht:
Die Verneinung der negativen Kognition (so z.B. „Ich bin nicht schwach.“)
Eine absolute Aussage. Vermeiden Sie die Begriffe „immer“ oder „nie“.
Ein magischer Gedanke, der tatsächlich in der Vergangenheit geschehene
Ereignisse oder Schuldzuweisungen an andere oder die Patientin/den Klienten
ungeschehen machen kann (magisches Denken).
Ziel der Positiven Kognition:
Bahnung des EMDR Prozesses
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Messung der kognitiven Dissonanz
Skalierung mit VoC
„gefühlte“ Stimmigkeit der positiven Kognition (1 – 7):
„Wenn Sie an das Bild (oder Ereignis) denken, wie
stimmig fühlt sich diese positive Kognition (wiederholen
Sie die positive Kognition) jetzt schon an. Messen Sie
auf einer Skala von 1 bis 7 an, wenn 1 völlig falsch und
7 völlig richtig und stimmig ist.“
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 3: Bewertung (Affektphase)
Gefühle –
Benennung der Gefühle, die auftreten, wenn Bild
und negative Kognition kombiniert werden (Leitaffekte,
z.B. Angst, Scham, Schuld)
„Wenn Sie sich das Bild (oder Ereignis) zusammen mit dem
negativen Satz – (wiederholen Sie die negative Kognition) –
vorstellen, welche Gefühle kommen jetzt in Ihnen auf?“
SUD -
Grad der Belasung:
„Auf einer Skala von 0 bis 10, wo 0 keine Belastung oder
neutral und 10 die für Sie maximal vorstellbare Belastung
darstellt, wie belastend fühlt es sich jetzt an?“
Körpergefühl – Lokalisierung
„Wo spüren Sie die Belastung jetzt in Ihrem Körper?“
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 4: EMDR = Desensibilisierung/Reprozessierung
Der in Phase 3 fokussierte „KNOTEN“ enthält fragmentierte Elemente belastender
Erlebnisse.
Durch Triggerung und Stimulation des Knoten
bildet sich in Phase 4 ein „KANAL“
SUD
Knoten
Dieser enthält z.B.:
• Bilder
• Überzeugungen
• Affekte
• Körperempfindungen
Kanal
Alle diese Inhalte können während der
Stimulation im SET wechseln, aber auch in
der Wahrnehmungsmodalität bleiben (z.B.
nur Körpergefühle oder Bilder)
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 4: EMDR = Desensibilisierung/Reprozessierung
„Stellen Sie sich das Bild zusammen mit den negativen Gedanken (wiederholen!) vor
und achten Sie darauf, wo Sie das im Körper spüren. Sind Sie damit im Kontakt?
„Wenn ja, bitte nicken Sie kurz.“ (Nicken)
„Bleiben Sie dran und folgen Sie den Fingern!“
•
Es erfolgt ein SET Stimulation (25-30 ABW oder 50 Taps bzw. Töne)
„Bitte blenden Sie aus!“ (Still zählen 1, 2, 3, 4).
„Was ist jetzt da?“ (Kurz berichten lassen)
„Bleiben Sie dran und folgen Sie den Fingern!“
•
Es erfolgt ein SET Stimulation (25-30 ABW oder 50 Taps bzw. Töne)
•
•
2x positiv oder neutral = Ende des Kanals (zurück zum Knoten)
Ziel ist, dass der SUD am Knoten = 0 ist
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 5: Verankerung
Wenn die Erinnerung nicht mehr belastend ist (SUD stabil niedrig
– am besten 0), erfolgt das Verknüpfen der positiven Kognition mit
der ursprünglichen Erinnerung/Bild/Ereignis.
„Stimmt der positive Gedanke noch (wiederholen Sie die
PK) oder gibt es einen besseren?“
Verwenden Sie die neue positive Kognition, wenn sie für den
Klienten besser „passt“
„Blenden Sie die Reste der Erinnerung und den positiven
Gedanken (Positive Kognition wiederholen!) übereinander –
wie stimmig fühlt er sich jetzt – auf einer Skala von 1 (ganz
falsch) bis 7 (ganz richtig) an?“
„Wo spüren Sie das im Körper?“
„Stellen Sie sich das Erlebnis, den Gedanken (PK wiederholen!) und das Körpergefühl zusammen vor.“
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Machen Sie ein kürzeres Set (10-15 langsamerer – 0,3-0,5 Hz –
Augenbewegungen).
Wie stimmig fühle es sich jetzt an?“
(VoC-Skala von 1-7)
Setzen Sie das Verankern fort, solange es zu einer immer besseren Lösung
führt. Auch wenn die Patientin/der Patient zu Beginn der Phase 5 einen VoC
von 6 oder 7 angibt, verstärken Sie den VoC weiter mit ABW, bis keine
Verstärkung mehr eintritt (es kommt gelegentlich zu VoC 8!).
Blockierende Überzeugungen
(VoC erreicht keine 6 oder 7):
„Was hindert es, dass es eine 7 wird?“
Wenn die PK angemessen ist und die „Blockade“ irrational, wird das
Material durch weiteres Stimulieren durchgearbeitet.
„Denken Sie daran … (wiederholen Sie die blockierende
Überzeugung) und folgen Sie den ABW.“
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 6: Körpertest
Die Verankerung sollte abgeschlossen sein
(VoC = 6 oder 7, keine Veränderungen mehr)
„Schließen Sie die Augen und konzentrieren Sie sich auf die
Reste des Ausgangsereignisses und die PK und gehen Sie dabei
innerlich durch Ihren ganzen Körper.
Sagen Sie mir, wo Sie etwas spüren.“
Wenn ein negatives Körpergefühl berichtet wird, fokussieren Sie auf
dieses sowie die PK und beginnen wieder mit einem Set schneller Augenbewegungen (25 ABW, 1 Hz)
Bei positiven, angenehmen Empfindungen, können Sie diese noch einmal
langsam – 10 bis 15 ABW, 0,5 Hz – verstärken
Wenn weiter Missempfindungen angegeben werden, setzen Sie das
Durcharbeiten bis zum Verschwinden der Missempfindungen fort.
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
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Phase 1
Anamnese
Phase 2
Stabilisierung
- körperlich
- sozial
- psychisch
- Traumalandkarte
(Auswahl)
Phase 3
Bewertung
Phase 4 bis 7
Dr. Luc Turmes
Ärztlicher Direktor
TRAUMABEAREITUNG
- Durcharbeiten des Knotens mit
seinen Kanälen
- Gegenwärtiger Trigger
- Zukunftserwartung
Phase 8
Überprüfung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Luc Turmes
LWL - Klinik Herten
Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik