Erregerspezifische Diagnostik - Österreichische Gesellschaft für

ISSN 1997-7964
Jahrgang 6
Juni 2012
Eur 7,–
jatros
P.b.b. Verlagspostamt 1072 Wien
GZ 09Z038186 M
2 I 2012
Fachzeitschrif t für Infek tiologie
Infektiologie
6. Österreichischer Infektionskongress
Erregerspezifische
Diagnostik
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www.universimed.com
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Cross Media Content GmbH, Markgraf-Rüdiger-Straße 8, 1150 Wien
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Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
1303044-00/24-05-11
Die Zukunft beginnt. Jetzt.
PROGRESS. HIV-Dualtherapie vergleichbar
mit HIV-Standardregime in …
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Sicherheit*
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Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Combined with Raltegravir (RAL) or Tenofovir/Emtricitabine (TDF/FTC) in
Antiretroviral-Naïve Subjects: 96-Week Efficacy and Safety Results of the PROGRESS Study
(publiziert im April 2011 am XV Congreso Panamericano De Infectología in Punta del Este, Uruguay)
*
JATROS
I mpress u m
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1997-7964. Das Medium JATROS Infektiologie
ist für den persönlichen Nutzen des Lesers kon­
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liche
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nungen in der Regel die männliche Form verwendet. Es sind jedoch jeweils männliche und
weibliche Personen gemeint.
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 39
Wissenschaftliche beiräte
Univ.-Doz. Dr. P. Apfalter, Linz; Prim. Dr. C.
Aspöck, St. Pölten; Univ.-Prof. Dr. H. Burgmann, Wien; Univ.-Prof. DDr. A. Georgo­poulos,
Wien; Univ.-Prof. DDr. W. Graninger, Wien;
OA Dr. O. Janata, Wien; Univ.-Prof. Dr.
C. Lass-Flörl, Innsbruck; OA Dr. A. Lechner,
Salzburg; Univ.-Prof. Dr. A. Lischka, Wien; a.o.
Univ.-Prof. DDr. E. Marth, Graz; Univ.-Prof. Dr.
I. Mutz, St. Marein i. M.; Univ.-Prof. Dr. M. PeckRadosavljevic, Wien; Univ.-Prof. Dr. E. Presterl,
Wien; Ass.-Prof. Dr. A. Rieger, Wien; Univ.-Prof.
Dr. T. Staudinger, Wien; a.o. Univ.-Prof. Dr. F.
Thalhammer, Wien; Prim. Dr. N. Vetter, Wien;
A.o. Univ.-Prof. Dr. G. Weiss, Innsbruck; Prim.
Univ.-Doz. Dr. C. Wenisch, Wien; Univ.-Prof. Dr.
W. H. Wernsdorfer, Wien; Univ.-Prof. Dr. B.
Willinger, Wien.
universimed.com
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Infektiologie 2 I 2012
| editorial
Sehr geehrte Kolleginnen, sehr
geehrte Kollegen!
Die vorliegende Ausgabe der JATROS Infektiologie ist dem zu Ende gegangenen 6. Österreichischen Infektionskongress gewidmet, der einen weiteren Meilenstein in unserer jungen Kongresstradition gesetzt hat. Die Entscheidung, den Vortragssaal in
die Tennishalle des Hotels Gut Brandlhof zu verlegen, hat sich
nach langem Bangen als richtig herausgestellt. Den Herren der
Firma Nuntio sei an dieser Stelle Dank und Lob für die Ausgestaltung der Tennishalle zu einem professionell nutzbaren Vortragssaal gesagt. 420 Teilnehmerinnen und Teilnehmer fanden proF. Thalhammer, Wien
blemlos Platz; sowohl Sicht als auch Akustik waren ausgezeichnet und ermöglichten spannende Diskussionen. Den Eröffnungsvortrag hielt der international bekannte und geschätzte Prof. Dr. David Livermore aus London (siehe auch Bericht auf
den Seiten 26–27). Er wies darin eindrücklich auf die weltweite Resistenzproblematik hin
und zeigte mögliche Lösungsansätze auf.
Sehr erfreulich war auch die rege wissenschaftliche Teilnahme, die sich in mehr als 50 Abstract-Einreichungen aus ganz Österreich widerspiegelte. Zahlreiche Beiträge konnten mit
einem Preis ausgezeichnet werden. Die Moderation der wissenschaftlichen Top-Papers der
österreichischen Infektiologinnen und Infektiologen erfolgte durch den Präsidenten unserer
Gesellschaft, Univ.-Prof. Dr. Günter Weiss, der wieder einmal souverän zeigen konnte, dass
allen Unkenrufen zum Trotz exzellente Wissenschaft in Österreich sehr wohl möglich ist.
Als Kongresspräsident hat Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch die „Grand Round“ neu etabliert, die spannende Fälle zur Diskussion stellte und den Kongressteilnehmerinnen und
-teilnehmern interessante Einblicke in das differenzialdiagnostische Denken gewährte. Neben seiner exzellenten Programmorganisation ist dem Kollegen Wenisch auch für seine immer aufs Neue innovative Kraft zu danken; ebenso gebührt der Kongresssekretärin und
Kassierin der ÖGIT Dr. Gertrude Seiberl ein großer Dank. Wie immer hat sich auch unser
Gesellschafts- und Kongresssekretariat unter der Leitung von Karl und Birgit Buresch bewährt und für einen reibungslosen Kongressablauf gesorgt.
Falls Sie Lust auf den nächsten Infektionskongress bekommen haben, müssen Sie sich den
10.–13. April 2013 freihalten. Der Kongress wird wieder im bewährten Gut Brandlhof
stattfinden, sein Motto lautet „Nosokomiale Infektionen: Prävention, Diagnostik und Therapie“. Er wird von Univ.-Prof. Dr. Cornelia Lass-Flörl, Direktorin der Sektion für Hygiene
und Medizinische Mikrobiologie, Medizinische Universität Innsbruck, organisiert werden.
Aus gegebenem Anlass möchte ich explizit darauf hinweisen, dass lediglich die mit dem
Logo der ÖGIT gekennzeichneten Seiten mit der Meinung der Österreichischen Gesellschaft für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin akkordiert sind, die übrigen Artikel jedoch die Meinung der jeweiligen Autorinnen und Autoren wiedergeben.
Das Ihnen vorliegende Medium JATROS Infektiologie genießt in der Landschaft der medizinischen Zeitschriften Österreichs einen fachlich guten Ruf. Ich hoffe und bin überzeugt davon, dass wir als ÖGIT unseren Teil dazu beitragen können, Ihnen auch weiterhin einen
qualitativ hochstehenden und sich über die gesamte Breite des interdisziplinären Fachs Infektiologie – von der Allgemeinpraxis bis zur Intensivstation – erstreckenden Querschnitt infektiologischer Themen zu bieten.
Mit kollegialen Grüßen
Univ.-Prof. Dr. Florian Thalhammer
Vizepräsident der ÖGIT
3 I
Kompetenz rund um Atemwegsinfektionen
Colistin Forest
Trockenstechampullen mit Lösungsmittel
Umfassende Therapie bei
Pseudomonas aeruginosa
Colistin Forest – Trockenstechampullen mit Lösungsmittel: Qualitative und quantitative Zusammensetzung: 1 Trockenstechampulle enthält 78,74 mg (1.000.000 I.E.) ColistinmethansulfonatNatrium entsprechend 33,3 mg Colistin. Sonstige Bestandteile: 1 Lösungsmittelampulle enthält 27 mg Natriumchlorid (entsprechend 0,46 mmol Na+) in 3 ml wässriger Lösung. Anwendungsgebiete: Systemisch: Bei schweren Infektionen wie z.B. Pneumonie, Sepsis, Meningitis, Harnwegsinfektionen verursacht durch gramnegative Bakterien, besonders Pseudomonas aeruginosa und Acinetobacter baumannii,
wenn andere Antibiotika kontraindiziert oder nicht wirksam sind. Aerosoltherapie: Inhalative Therapie bei Atemwegsinfektionen durch gramnegative Bakterien, insbesondere Pseudomonas aeruginosa bei Patienten mit z.B. cystischer Fibrose. Gegenanzeigen: Systemisch: Überempfindlichkeit gegen Colistin oder Polymyxin B, Myastenia gravis, Früh- und Neugeborene, schwere kardiogene Ödeme. Die intravenöse Injektion ist kontraindiziert, da Konzentrationsspitzen eine neuromuskuläre Blockade mit Atemlähmung auslösen können. Aerosoltherapie: Überempfindlichkeit gegen Colistin oder Polymyxin B, Myastenia gravis, Früh- und Neugeborene. Pharmakotherapeutische Gruppe: Andere Antibiotika, Polymyxine ATC-Code:
J01XB01. Inhaber der Zulassung: Forest Laboratories Nederland B.V., 3584 BH Utrecht, Niederlande. Verschreibungspflicht / Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig,
wiederholte Abgabe verboten. Informationen zu Besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen
Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit, Nebenwirkungen und Gewöhnungseffekten sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. Stand der Fachinformation: 07/2011
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JATROS
HIV/AIDS
06
08
10
| inhalt
Infektiologie 2 I 2012
immunsuppression
Geschlechtsspezifische Unterschiede
bei später Diagnose
Hautinfektionen bei
Screening und Management
HIV-assoziierte neurokognitive Störungen
immunsupprimierten Patienten
Hautinfektionen bei immunsupprimierten Patienten
Seite 10
ATEMWEGSINFEKTIONEN
14
A. Geusau, Wien
ERS/ESCMID-Leitlinie
Management tiefer Atemwegsinfektionen
beim Erwachsenen
ATEMWEGSINFEKTIONEN
19
hygiene-monitor
Management tiefer Atemwegs-
ECCMID
23
Infektionen mit Clostridium difficile:
Strategien gegen das Rezidivrisiko
6. Österr. infektionskongress
26
28
30
31
33
35
36
infektionen beim Erwachsenen
Seite 14
H. Flick, Graz
Eröffnungsvortrag
Bakterielle Resistenzen – Evolution und ihre Folgen
Fortschritte in der Mikrobiologie
Neue erregerspezifische Diagnostik
Gramnegative Erreger
Resistenz und empirische Therapie
Von der Kontroverse zur Synthese
Wie viel Therapie ist genug Therapie?
Launch-Symposium
Pneumokokken-Konjugatimpfstoff für
Erwachsene ab 50 Jahren
ANTIBIOTIKARESISTENZ
Bakterielle Resistenzen –
Evolution und ihre Folgen
Seite 26
D. Livermore, London
Virushepatitiden
Therapie der Hepatitis C
Best Papers
Infektiologische Forschung in Österreich
VIRUSHEPATITIS
news/pharma-news
12
13
38
Baraclude (Entecavir)
Dauerhafte Kontrolle der chronischen Hepatitis B
Therapie der Hepatitis C
EASL 2012
Große Fortschritte bei interferonfreier
Therapie von Virushepatitis C
Seite 35
Neue Waffen gegen gefährliche Infektionskrankheiten
universimed.com
H. Laferl, Wien
5 I
JATROS
Infektiologie 2I 2012
HIV/AIDS
Geschlechtsspezifische Unterschiede
bei später Diagnose
In der vorliegenden Arbeit wurde untersucht, ob es einen geschlechtsspezifischen Unterschied bei den
späten („late diagnosis“) bzw. bei den Diagnosen im fortgeschrittenen Stadium („advanced diagnosis“)
der HIV-Erkrankung gibt. Patientinnen, die von einer späten oder fortgeschrittenen HIV-Diagnose betroffen sind, haben erhebliche Nachteile hinsichtlich der Morbidität sowie der Mortalität zu befürchten.
Darüber hinaus entstehen für das öffentliche Gesundheitssystem auch Nachteile durch späte Diagnosen
in Hinblick auf ein höheres Risiko für weitere HIV-Infektionen sowie auf höhere Kosten bei der Behandlung der Erkrankten.
Methode
valenzländern versteht man
Länder, in denen die HIVInfektionsrate bei der erwachsenen
Bevölkerung
≥1% beträgt; in Niedrigprävalenzländern liegt diese
Rate bei <1%.
In diese Studie wurden die
Daten von sieben österreichischen
HIV-Zentren
einbezogen: vom AKH
Wien, Otto-Wagner-Spital
(OWS) Wien, AKH Linz,
LKH Graz, LKH KlagenFrauen, die Sex mit MSM
furt, LKH Salzburg und M. Jöchl, Innsbruck
(„men who have sex with
vom LKH Innsbruck. Als
men“), IDU (intravenösen
Zeitraum wurden die
Drogenkonsumenten) oder
Jahre 2001–2011 herangezogen, in wel- Hämophilen hatten, sind der Kategorie 2
chen die HIV-Infektion bei insgesamt zugeordnet. Sex mit einer Person aus
3.242 Personen diagnostiziert worden einem Hochprävalenzland ist in Kategowar. Von diesen 3.242 Personen wurde rie 3 erfasst. Sex mit einer HIV-positiven
bei 832 Frauen (25,7%) und 2.410 Person, die nicht den genannten KategoMännern (74,3%) eine HIV-Infektion rien zuordenbar ist, wurde der Kategorie
diagnostiziert.
4 zugeteilt. Die fünfte Kategorie umfasst
Patientinnen, die glauben, sich heteroBesonderes Augenmerk wurde auf den sexuell infiziert zu haben.
Übertragungsweg der HIV-Infektion gelegt. Da sich der überwiegende Teil der Für die vorliegende Arbeit erfolgte die
Frauen auf heterosexuellem Wege infi- Analyse der Risikofaktoren mittels logisziert, wurde der Übertragungsweg durch tischer Regression. Als Definition für
heterosexuelle Kontakte zusätzlich in wei- die späte Diagnose wird festgelegt:
tere fünf Kategorien unterteilt, um ein CD4-Nadir <350 Zellen/µl innerhalb
noch detaillierteres Bild der HIV-Über- von 6 Monaten und/oder AIDS innertragung zu erhalten.
halb von 3 Monaten nach dem positiven HIV-Test. Die Diagnose in fortgeIn der Kategorie 1 sind Frauen aus Hoch- schrittenem Stadium weist einen CD4prävalenzländern erfasst. Unter Hochprä- Nadir <200 Zellen/µl innerhalb von 6
I 6
Monaten und/oder AIDS innerhalb von
3 Monaten nach dem positiven HIVTest auf.
Ergebnisse
Die Auswertung der Kohorte von 832
Frauen ergab, dass das durchschnittliche
Alter bei der Infektion bei 31,6 Jahren,
der Median bei 29,9 Jahren lag. Zum
Zeitpunkt der Datenabfrage, die im Jahr
2011 erfolgte, lag das durchschnittliche
Alter dieser HIV-positiven Patientinnen
bei 37 Jahren, der Median betrug 35,1
Jahre.
Die HIV-Infektion bei den Patientinnen
erfolgte in 14,9% der Fälle durch intravenösen Drogenkonsum, in 7,1 % waren
andere/fehlende Übertragungswege zu
verzeichnen; zum größten Teil, nämlich
in 78% der Fälle, kam es durch heterosexuelle Kontakte zur HIV-Infektion. Die
oben erwähnte Unterteilung in weitere
Subkategorien der heterosexuellen Übertragung gibt die Abbildung wieder.
Die meisten Frauen, die sich auf heterosexuellem Weg infizierten, stammen aus
einem Hochprävalenzland (Kategorie 1)
und stellen somit mit 31,1% den größten
Anteil. Die zweitgrößte Gruppe (Kategouniversimed.com
| referat
© UNIVERSIMED ®
Übertragungswege bei Frauen
50%
IDU
45%
Stammt aus Hochprävalenzland (1)
40%
Sex mit MSM, IDU, Hämophilem (2)
35%
Sex mit Personen aus
Hochprävalenzland (3)
30%
31,1%
Sex mit HIV-pos. Person nicht oben
genannter Kategorien (4)
25%
Patientin glaubt, sich heterosexuell
infiziert zu haben (5)
20%
Heterosexuell/keine Information
15%
anderer Übertragungsweg
14,9%
14,0%
10%
11,2%
9,0%
5%
8,7%
7,1%
4,0%
0%
Abb.: Übersicht über die Übertragungswege der HIV-Infektion bei Frauen
rie 5) bilden jene Frauen, die davon überzeugt sind, sich auf heterosexuellem Weg
infiziert zu haben, insgesamt 11,2%. Mit
9% der Frauen stellt die Kategorie 3 die
drittgrößte Gruppe dar, dabei erfolgte
eine Infektion durch Sex mit einer Person
aus einem Hochprävalenzland. Frauen,
die Sex mit einer Person hatten, die nicht
den Kategorien 1–3 zugeordnet ist (Kategorie 4), liegen mit 8,7% an der vierten
Stelle. Am seltensten infizieren sich
Frauen beim Sex mit einem bisexuellen
Mann, einem Hämophilen oder einem
intravenösen Drogenkonsumenten (zusammengefasst in Kategorie 2), hier liegt
der Wert bei 4%.
Aus den Regressionsanalysen, die für die
Identifikation der Risikofaktoren durchgeführt wurden und bei denen die fehlenden Übertragungswege nicht berücksichtigt wurden, haben sich folgende Resultate ergeben:
Bei 395 Frauen, dies sind 51,1% aller diagnostizierten HIV-Infektionen, wurde
eine späte Diagnose gestellt. Dies bedeutet, dass der CD4-Nadir <350 Zellen/µl
innerhalb von 6 Monaten lag und/oder
AIDS innerhalb von 3 Monaten nach
dem positiven HIV-Test diagnostiziert
wurde.
Als Risikofaktoren konnten das Alter und
die Übertragungsart identifiziert werden.
Bezüglich Alter zeigt sich, dass Frauen,
universimed.com
die 35 Jahre oder älter sind, ein circa
doppelt so hohes Risiko haben, spät diagnostiziert zu werden, als Frauen,
die jünger als 35 Jahre sind (RR: 0,6;
95% CI: 0,4–0,8; p<0,001). Bei den
Übertragungsarten zeigt sich ein hochsignifikantes Ergebnis bei Frauen, die aus
einem Hochprävalenzland (Kategorie 1)
stammen. Die Regressionsanalyse ergibt
ein RR von 6,0 (95% CI: 3,1–11,5).
Ebenfalls hochsignifikant ist das Ergebnis
der Kategorie 5, hier ist das Risiko fast
gleich hoch wie bei Frauen, die aus
Hochprävalenzländern stammen, es liegt
bei einem RR von 5,7 (95% CI: 3,0–
10,8). Signifikant (p<0,007) ist auch die
Gruppe der Frauen, die Sex mit einer
Person, die der Kategorie 4 zugeordnet
ist, hatten: Hier beträgt das RR 2,6 (95%
CI: 1,3–5,1).
terschied, dass die Kategorie 4 im Gegensatz zur späten Diagnose nicht mehr signifikant war.
Um einen Vergleich zwischen Frauen und
Männern zu ermöglichen, wurden zusätzlich die Anzahl der späten bzw. der Diagnosen im fortgeschrittenen Stadium
auch für Männer untersucht. Für beide
Diagnosen zeigt sich, dass die Prozentsätze bei den Frauen in den Jahren 2001–
2011 höher liegen als bei Männern. Bei
den späten Diagnosen liegen die Werte
für Frauen im Jahr 2011 bei den erwähnten 51,1%, bei Männern liegt der
entsprechende Wert bei 42,9%. Bei den
Diagnosen im fortgeschrittenen Stadium
sind die Werte für Frauen mit 30,1% zu
23,5% bei den Männern angegeben.
Schlussfolgerungen
Die durchgeführte Studie zeigt deutlich
auf, dass sowohl späte als auch Diagnosen
im fortgeschrittenen Stadium bei Frauen
sehr häufig gestellt werden und dass beide
Diagnosen häufiger Frauen betreffen, die
über 35 Jahre alt sind, sich auf heterosexuellem Wege infizieren und aus Hochprävalenzländern stammen. Frauen, die
sich über intravenösen Drogenkonsum
(IDU) infizieren, oder Frauen, die aus
Niedrigprävalenzländern stammen, haben hingegen eine höhere Chance, eine
frühere Diagnose zu erhalten. Wünschenswert wäre es, wenn die Ergebnisse
dieser Studie zu einem Überdenken der
Zielgruppen bei den HIV-Tests führen
würden und in der Folge die Tests optimiert werden könnten.
n
Ebenfalls mittels logistischer Regressionsanalyse wurden die Berechnungen für die
Diagnosen im fortgeschrittenen Stadium
der HIV-Erkrankung durchgeführt. Von
dieser Diagnose waren im Beobachtungszeitraum 233 Frauen, dies entspricht
30,1%, betroffen. Die Analysen zeigen
ein sehr ähnliches Bild wie die bereits beschriebenen Ergebnisse für die späte Diagnose. Auch in diesen Resultaten zeigt
sich, dass das Alter hochsignifikant war
(p<0,001; RR: 0,5; 95% CI: 0,4–0,7).
Auch bei der Übertragungsart zeigen sich
gleiche Ergebnisse, mit dem einzigen Un-
Autorin:
Mag. Margret Jöchl
Agentur für Gesundheit und
Ernährungssicherheit
AGES GmbH – CC INFE
HIV-Kohortenstudie
Universitätsklinik für Dermatologie
Anichstraße 35
6020 Innsbruck
Tel.: 0664/884 755 26
E-Mail: [email protected]
inf120206
7 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
Screening und Management
HIV-assoziierte neurokognitive
Störungen
Die Prävalenz für das Auftreten von neurokognitiven Störungen bei HIV-infizierten Patienten ist im
Begriff anzusteigen. Umso relevanter ist ein möglichst frühzeitiges Screening, das regelmäßig nach
Therapiebeginn wiederholt werden sollte. Wenn auch gewisse Risikofaktoren für NCI (Neurocognitive
Impairment) detektiert werden konnten, so stellt das therapeutische Management nach wie vor eine
Herausforderung dar.
Obwohl durch die Entwicklung zahlreicher Substanzen zur antiretroviralen
Therapie (Antiretroviral Therapy; ART)
die erfolgreiche Behandlung der HIV-Infektion möglich ist, werden neurokognitive Symptome aufgrund der neurovirulenten Eigenschaft des HI-Virus unabhängig von der Art der verabreichten
ART nach wie vor bei mehr als 50% der
HIV-Patienten im Kurz- oder Langzeitverlauf vorgefunden und stellen eine signifikante Barriere bei Therapie und Management der Erkrankung dar.1
Im Zuge des Webcastsymposiums zum
Thema „CNS Consequences in HIV – A
Practical Approach to Managing Neurocognitive Health“, das am 18. April 2012
stattfand, referierten Prof. Jose MuñozMoreno (Universitätskrankenhaus Germans Trias i Pijol, Barcelona) und Dr.
Scott Letendre (Universität Kalifornien,
San Diego) über Prävalenz, neurokognitive Testmethoden zur Detektion, Risikofaktoren für das Auftreten und das Management von NCI (Neurocognitive Impairment). Alle Videos und Slides sind
unter diesem Link frei zugänglich: http://
www.hivfutureprogress.com/videos
Screening-Algorithmen zur
Detektion von NCI
Zu den Risikofaktoren für NCI zählen
u.a. Alter, Komorbiditäten (z.B. HCVI 8
Koinfektion), erhöhte Viruslast und
niedriger CD4-Nadir sowie mangelnde
Adhärenz bzw. häufige Unterbrechungen.
Das Vorliegen von NCI wurde mit
schlechter Lebensqualität, schlechterer
Adhärenz und höherer Wahrscheinlichkeit für virologisches Versagen in Zusammenhang gebracht. NCI hat sich jedoch
auch als Prädiktor für eine höhere Mortalität herauskristallisiert. Umso mehr betont Muñoz-Moreno in diesem Kontext
die Relevanz einer erhöhten Awareness
für die zahlreichen Risikofaktoren, die
mit NCI assoziiert sind.
Eine optimierte ART ist die wichtigste
Intervention, aber auch nicht pharmakologische Maßnahmen wie kognitive
Rehabilitation, Vermeidung von Risikofaktoren oder andere koadjuvante
medikamentöse Therapien können zur
Anwendung kommen. Bis dato existiert
zwar kein standardisierter Algorithmus
für die Vorgehensweise bei der Diagnose von NCI, jedoch wurde in den
EACS (European Aids Clinical Society)Guidelines 20112 erstmals die Möglichkeit der Erfassung neurokognitiver Störungen berücksichtigt und ein Algorithmus für Diagnosestellung und Management von NCI angeführt. Wird
demnach eine HAND (HIV-associated
Neurocognitive Disorder) in Form von
MND (Mild Neurocognitive Disorders) oder HAD (HIV-associated Dementia) diagnostiziert, sollten eine Optimierung der ART und der Einsatz
von potenziell ZNS-aktiven Medikamenten vorgenommen bzw. in Betracht
gezogen werden.
Potenziell ZNS-aktive Substanzen
NRTI:
ZDV
ABC
NNRTI:
EFV
NVP
Boosted PI:
IND/r
LPV/r
Other classes:
MAR
DRV/r
Tab. 1: EACS-Leitlinien 2011
Substanzen mit nachgewiesener Wirksamkeit
NRTI:
ZDV
Boosted PI:
LPV/r
d4T
ABC
Tab. 2: EACS 2011
universimed.com
| kongress
Als „potenziell ZNS-aktive Substanzen“
werden jene ARV-Medikamente definiert, bei denen im Rahmen von Untersuchungen an gesunden HIV-infizierten
Personen eindeutig eine Penetration der
Blut-Hirn-Schranke (IC90 bei >90% der
Patienten) oder eine Wirksamkeit auf die
kognitive Funktion bzw. ein Abfall der
Viruslast im Liquor cerebrospinalis (Cerebrospinal Fluid; CSF) für eine Dauer
von 3 bis 6 Monaten nachgewiesen werden konnte (Tab. 1 und 2).
Wann sollte gescreent werden?
Als Argumente, dass das Screening auf
HIV-assoziierte neurokognitive Störungen
relativ früh und in regelmäßigen Intervallen erfolgen sollte, führt Prof. Muñoz-Moreno unter anderem die hohe Prävalenz für
das Auftreten von ANI (Asymptomatic
Neurocognitive Impairment) an. Innerhalb
der verschiedenen Formen von HAND
wurde ANI bei 52% der untersuchten Patienten vorgefunden; im Vergleich dazu
wiesen 42% der Patienten ein MND (Mild
Neurocognitive Disorder) und 7% eine
HAD (HIV-Associated Dementia) auf.3
Die Gefahr bei Vorliegen eines ANI besteht darin, dass aufgrund der geringen Beeinträchtigung des täglichen Lebens der
Patient sich möglicherweise nicht einmal
der kognitiven Veränderungen bewusst ist.
Gemäß den Ergebnissen einer an 387
HIV-Patienten durchgeführten Longitudinalstudie4 geht jedoch die Diagnose eines
ANI mit einem hohen Risiko für die weitere Entwicklung zu einem symptomatischen HAND einher (Relatives Risiko:
3,02; p<0,001). Insgesamt wiesen Patienten mit der Diagnosestellung eines ANI
oder eines MND nach einem medianen
Follow-up von 36,1 Monaten im Vergleich
zu den initial als neuropsychologisch normal eingestuften Patienten einen größeren
Abfall im Bereich der neurokognitiven
Leistungen auf (p=0,0002). Umso mehr
unterstreichen diese Studienergebnisse die
Relevanz eines möglichst frühzeitigen
Screenings und engmaschiger Kontrollen
in Bezug auf die Überprüfung der neurokognitiven Funktionen.
Screening-Tools
Die neurophysiologische Leistungsfähigkeit wird anhand von erweiterten Testbatterien erfasst. Diese erweisen sich aber in
universimed.com
der Praxis insofern als unvorteilhaft, da
der erforderliche Zeitaufwand bis zu drei
Stunden beträgt und die Testungen von
einem spezifisch geschulten Neuropsychologen durchgeführt werden müssen. Einfache Screening-Tools zur Erfassung neurokognitiver Defizite werden gegenwärtig
validiert. Der Zeitaufwand für die Überprüfung der HIV-assoziierten NCI beträgt
maximal 15 Minuten.
Cysique et al5 haben einen Screening-Algorithmus entwickelt, der insbesondere
für die Erfassung von HAND bei HIVPatienten mit fortgeschrittener Erkrankung konzipiert ist. Der Test weist nicht
nur eine hohe Genauigkeit von 78%,
sondern auch eine hohe Spezifität von
70% auf und erfordert einen Zeitaufwand von nur 3 Minuten. Als klinische
Variablen zur Erfassung und Vorhersage
des Risikos für ein HAND werden Alter,
CD4-Zellzahl im Blut, vorangegangene
HIV-assoziierte ZNS-Erkrankungen und
bisherige Therapiedauer zum Zeitpunkt
der Testung herangezogen. Der prädiktive Effekt dieses Algorithmus soll unter
Miteinbezug von weiteren Variablen wie
Virusstamm, konkomitante HCV-Infektion und CD4-Zellzahl am Nadir in groß
angelegten Studien weiter untersucht
werden.
Immunologische Faktoren, Alter
und ART als Prädiktoren für NCI
In mehreren Studien wurde eine Assoziation zwischen der CD4-Zellzahl am Nadir und der Manifestation von NCI vor
und während der cART (combined ART)
beobachtet. Zum Beispiel deuten die von
Heaton et al6 publizierten Daten darauf
hin, dass durch einen frühen Therapiestart ein neuroprotektiver Benefit resultieren könnte, indem sich der immunprotektive Effekt der ART positiv auf die
Prävention von HAND auswirkt. Neurologischen Komplikationen, die mit einer
unkontrollierten HIV-Replikation und
CD4-Depletion einhergehen, könnte so
frühzeitig entgegengewirkt werden.
Gleichzeitig wurde der Zusammenhang
zwischen neurologischen Effekten von
HIV und ART auf die immunologische
und virologische Response belegt:7 Patienten, bei denen ein langsamerer Rückgang an HIV-RNA im CSF als im Plasma
festgestellt wurde, wiesen niedrigere
CD4- und Leukozytenzahlen im CSF sowie eine höhere Rate an HAD auf.
Canestri et al8 zeigten in der NICE-Studie, dass Patienten mit einem „viral escape“ im CSF von einer ART-Anpassung
basierend auf dem CNS Penetration Effectiveness (CPE) Score profitieren, da es
zu einer Senkung der Viruslast im CSF
sowie zu einer Verbesserung der neurokognitiven Symptome kommt.
Studiendaten zeigten,9 dass 36 Monate
nach ART-Initiierung 40% der Patienten
mit HAND eine neurokognitive Verbesserung erfahren. Obwohl die meisten Patienten von einer ART profitieren, gibt es
einen Teil, der unter Therapie neurokognitive Symptome entwickelt.
Für gewisse ARV-Medikamente konnte
ein Zusammenhang mit ZNS-Symptomen gezeigt werden. Ein besonderes
Augenmerk sollte hierbei auf Efavirenz gelenkt werden. Neben den bekannten kurzfristigen Nebenwirkungen wie Schwindel,
Schlaflosigkeit oder abnormale Träume
zeigte eine multivariable Analyse einer
Querschnittstudie10, dass die Einnahme
von Efavirenz mit einem 4-fach erhöhten
Risiko für das Auftreten von NCI einhergeht (Odds-Ratio: 4,00; p=0,008).
Dr. Letendre schließt mit dem Bild eines
„therapeutischen Fensters“: Es handelt
sich um einen Balanceakt, die ausreichende Wirkstoffkonzentration im CSF
zur Senkung der Viruslast zu erzielen, aber
gleichzeitig das Auftreten von neurotoxischen Nebenwirkunken weitgehend zu
vermeiden.
Referenzen:
1 Heaton R et al, CROI 2009, Abstract 154
2 EACS-Guidelines, Version 6; Oktober 2011 http://www.
europeanaidsclinicalsociety.org/images/
stories/EACS-Pdf/eacsguidelines-v6_english.pdf)
3
Munoz-Moreno J et al, J Neurovirol, 2010, 16(S1),
1-93.
4 Heaton RK, et al, CROI 2012, Abstract 77
5 Cysique LA et al, HIV Med 2010; 11(10): 642-649
6 Heaton RK et al J Neurovirol 2011; 17(3): 3-16
7 Ellis, RJ, et al, Neurology 2000; 54(4): 927-936
8 Canestri et al, Clinical Infectious Diseases 2010, 50(4):
773-778.
9 Cysique et al,. Neurology 2009; 73(5): 342-348.
10 Ciccarelli N et al, Neurology 2011; 76(16): 1403-1409
l
Bericht: Mag. Dr. Anita Schreiberhuber
Entgeltliche Einschaltung mit
freundlicher Unterstützung der Fa. Abbott
inf120208
9 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
Immunsuppression
A. Geusau, Wien
Hautinfektionen bei immunsupprimierten Patienten
Haut und Subkutis spielen beim immunsupprimierten Patienten nicht nur in der Pathogenese, sondern in
der initialen Diagnostik von Infektionen eine wichtige Rolle. Die Haut stellt die erste wichtige Abwehrlinie
zur Außenwelt dar und ist insbesondere beim Patienten, dessen Abwehrmechanismen wie Phagozytose, zellulär mediierte Immunität oder Antikörperproduktion kompromittiert sind, als Eintrittspforte für
Erreger von Bedeutung. Die Haut stellt somit nicht nur eine physikalische, sondern auch eine immunologische Barriere dar. Andererseits kann die Haut erste Hinweise auf eine systemische Infektion bei diesen
Patienten geben und ist als solche für jede Art der Diagnostik leicht zugänglich.
Von immunologischer Seite sind, neben
der Neutropenie, Störungen der zellulären oder humoralen Immunität die
wichtigsten Faktoren, die das Angehen
einer Infektion an der Haut begünstigen.
Die Beschädigung der anatomischen Barriere der Haut, etwa durch operative Eingriffe, liegende Katheter oder durch Bestrahlung, spielt ebenso eine Rolle wie
die Gabe von Breitspektrumantibiotika
oder längere Hospitalisierung des Patienten, weil dadurch die normale Flora
der Haut beeinflusst wird und in der
Folge resistente oder normalerweise apathogene Keime der Umwelt zu Infektionen führen können.
Der Prototyp des chronisch immunsupprimierten Patienten ist der organtransplantierte Patient (OTP), welcher zur Erhaltung seines Organs die lebenslange
Einnahme von immunsuppressiven (IS-)
Medikamenten benötigt. Ziele für diese
IS-Medikamente sind unter anderem die
T-Zell-Aktivierung, die klonale Expansion oder Differenzierung in Effektor-TZellen. Vor allem in der frühen Phase
nach der Transplantation machen bei diesen Patienten Hautinfektionen 25% aller
Erkrankungen an der Haut aus. Der relative Anteil der Infektionen geht allerdings mit der Zeit zugunsten nicht melaI 10
nozytärer Hauttumoren zurück. Der
HIV-infizierte Patient ist ebenfalls ein
klassischer Repräsentant des chronisch
immunsupprimierten Patienten und das
Auftreten bestimmter Hautinfektionen
kann überhaupt erst Indikator für eine
HIV-Infektion sein oder Zeichen des
Fortschreitens der Immunschwäche. Im
Gegensatz dazu bleibt der Grad der medikamentös induzierten IS des OTP über
Jahre hinweg gleich oder wird, bei guter
Organfunktion, sogar reduziert.
Welche Infektionen treten auf?
Die Klassifikation der Hautinfektionen
beim Immunsupprimierten kann einerseits auf Basis der unterschiedlichen Erreger, andererseits auch auf Basis der unterschiedlichen pathophysiologischen Vorgänge, die ablaufen, vorgenommen werden. Als Erstes können an der Haut beim
Immunsupprimierten dieselben Streptokokken- oder Staphylokokken-assoziierten Infektionen, wie man sie beim Immunkompetenten kennt, auftreten, etwa
das Erysipel. Beim neutropenischen Patienten, bei Patienten, die an einer Leukämie leiden oder unter einer IS-Therapie
stehen, können allerdings für das Erysipel auch andere Erreger eine Rolle spie-
len, etwa Pseudomonas aeruginosa und andere gramnegative Keime, Anaerobier
oder Cryptococcus neoformans.
Im Szenario der Immunsuppression können außerdem Infektionen an der Haut
wesentlich ausgedehnter oder schwerwiegender ablaufen, bedingt durch Erreger,
die unter normalen Umständen nur triviale und sehr lokalisierte Infektionen verursachen. Beispiele dafür sind Infektionen
mit humanen Papillomaviren (HPV) oder
oberflächliche Pilzinfektionen. In solchen
Fällen kann sich auch die Therapie problematisch oder langwierig gestalten, oder es
ist überhaupt unmöglich, eine Eradikation, zum Beispiel von HPV-assoziierten
Warzen, zu erreichen. Bei Patienten mit
Panzytopenie, Makrophagendysfunktion
oder solchen, die unter länger dauernder
lokaler oder systemischer, die T-zellulär
mediierte Abwehr betreffender IS-Therapie stehen, kann die sonst triviale Dermatophyteninfektion zum Beispiel mit T. rubrum lokal invasiv werden und sich als Papeln und Knoten manifestieren. Auch
kann eine beim Erwachsenen sehr seltene
Tinea capitis auftreten. Die Prävalenz der
Onychomykose erscheint bei diesen Patienten nicht erhöht. Es sollte aber eine besondere klinische Manifestation, die proximale weiße subunguale Onychomykose,
universimed.com
| referat
immer an einen zugrunde liegenden Immunmangel denken lassen. Ausgedehnt
und chronisch können auch virale Infektionen sein, meist bedingt durch reaktivierte
Herpesviren (Abb. 1). Das klinische Erscheinungsbild erstreckt sich von großflächigen Schleimhautulzerationen bis hin zu
tumorösen Formationen. Der herpetische
Umlauf am Fingerendglied wird meist
nicht als Herpesinfektion erkannt, sondern
als bakterielle Infektion vergeblich behandelt. Mittel der Wahl in der Behandlung
der Herpes-simplex-Virus-Infektionen ist
tienten von Pseudomonas aeruginosa bis
hin zu endemischen oder opportunistischen Pilzinfektionen.
Infektion mit Opportunisten
Letztendlich kann die Haut selbst auch direkt Ort der Infektion mit einem echten
Opportunisten sein, das sind Erreger, die
für den Menschen normalerweise keine
pathogene Bedeutung haben. Dies ist die
Domäne einer Vielzahl von Pilzen, die sowohl eine lokalisierte als auch eine syste-
Zugehörigkeit, die tief sitzende Infektionen an Haut und Subkutis verursachen.
Erwähnenswert sind die Hyalohyphomyzeten, die farblos sind und mit weißlichen
Kulturen, der bekannteste Vertreter dieser
Gruppe ist zum Beispiel Rhizopus, und die
Phaeohyphomyzeten, sogenannte „Schwärzepilze“, die aufgrund ihres Melaningehaltes in der Zellwand dunkle Kulturen
ausbilden. Zu Letzteren gehört Alternaria
spp. (Abb. 2), welcher nicht so selten bei
OTP einzelne Haut­herde, meist durch direkte Inokulation verursacht.
Die Therapie der opportunistischen Pilzinfektionen beruht auf drei Säulen. Einzelne Herde an der Haut können nach
Ausschluss einer systemischen Infektion
radikal exzidiert werden. Eine weitere
Maßnahme ist, wenn möglich, eine Reduktion der laufenden IS-Therapie; die
dritte Säule der Therapie ist natürlich
eine systemische antifungale Therapie,
welche, wenn die zugrunde liegende Situation nicht modifiziert werden kann, in
Einzelfällen lebenslang als Erhaltungstherapie fortgeführt werden muss.
Conclusio
Abb. 1: Vegetierende Herpes-simplex-Infektion
bei einem herztransplantierten Patienten
Abb. 2: Alternaria-Infektion an der Haut bei
einem lungentransplantierten Patienten
Acyclovir. Eine zugrunde liegende Immun­
suppression und die länger dauernde, oft
in subtherapeutischen Dosen verabreichte
Gabe von Acyclovir können zur Selektion
von Thymidinkinase-negativen, resistenten
Stämmen führen. Klinisch fällt dabei die
fehlende Abheilung unter Therapie auf; in
solchen Fällen muss auf Medikamente, die
direkt die virale DNA-Polymerase hemmen, ausgewichen werden, wie etwa Cidofovir oder Foscarvir. Epstein-BarrVirus(EBV)-bedingte
Manifestationen
sind meist an der Schleimhaut lokalisiert
und können als orale haarige Leukoplakie
oder auch EBV-assoziierte orale Papulose
auftreten. EBV spielt auch eine Rolle in
der Entstehung des PosttransplantationsLymphoms.
Die Dissemination von Erregern, deren
Eintrittspforte nicht an der Haut gelegen
ist, kann zu metastatischen Absiedelungen in die Haut führen und diese
kann somit erste Hinweise auf eine lebensbedrohliche systemische Infektion
geben. Das Spektrum der kausalen Erreger reicht beim immunsupprimierten Pa-
mische Infektion verursachen können.
Opportunistische Pilze kommen einerseits
als Besiedler an Haut und Schleimhaut
vor, andererseits ubiquitär in der Erde und
Vegetation. Der klassische – und auch
häufigste medizinisch relevante – Opportunist ist Candida albicans, auch Non-albicans-Stämme spielen eine Rolle. Im Szenario der Immunsuppression kann praktisch jeder in der Umgebung vorkommende Pilz eine Infektion beim Menschen
verursachen oder invasiv werden. Die Infektion der Haut erfolgt entweder über
eine direkte Inokulation oder über die systemische Streuung nach Infektion über
die Atemwege durch die Inhalation von
Sporen. Die zweithäufigste opportunistische Infektion ist die Aspergillose, eine
meist systemische, schwer zu beherrschende Infektion mit hoher Letalität. Lokalisierte Infektionen an der Haut sind
selten und meist durch kontaminierte Katheter oder Sonden bedingt. Zu den sogenannten Non-Aspergillus-Pilzarten gehört
eine Vielzahl von Pilzen mit unterschiedlichsten Namen und unterschiedlichster
universimed.com
Zusammenfassend ist es in der Abklärung von Hautläsionen beim immunkompromittierten Patienten essenziell,
auch immer an die Möglichkeit einer Infektion zu denken. Die Indikationsstellung für eine Biopsie sollte daher sehr
großzügig ausfallen und Material nicht
nur der his­
topathologischen Aufarbeitung, sondern auch allen verfügbaren
Methoden zum Keimnachweis weitergeleitet werden. Diese beinhalten Spezialfärbungen, kultur- und molekularbiologische Verfahren inklusive fungaler und
bakterieller Breitspektrum-PCR.
n
Autorin:
Univ.-Prof. Dr. Alexandra Geusau
FÄ für Dermatologie und Venerologie
Klinische Abteilung für Immundermatologie
und infektiöse Hautkrankheiten
Univ.-Klinik für Dermatologie,
Medizinische Universität Wien
Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien
E-Mail: [email protected]
inf120210
11 I
JATROS
| pharma-news
Infektiologie 2 I 2012
Baraclude® (Entecavir)
Dauerhafte Kontrolle der chronischen Hepatitis B
Das Nukleosidanalogon Baraclude® wird von der EASL uneingeschränkt
zur Erstlinientherapie der chronischen Hepatitis B empfohlen: Die Substanz reduziert bei den allermeisten Patienten die Viruslast unter die
Nachweisgrenze, Resistenzen werden kaum beobachtet und das Medikament ist gut verträglich.
Die Therapieziele bei Hepatitis B sind seitens der EASL (European Association for
the Study of the Liver) klar definiert:1 Verbesserung der Lebensqualität und der
Überlebensrate von Patienten mit chronischer Hepatitis B. Um diese Ziele zu erreichen, sind die Krankheitsprogression und
damit die Entwicklung einer Zirrhose, einer dekompensierten Zirrhose, einer Lebererkrankung im Endstadium sowie eines
hepatozellulären Karzinoms zu verhindern.
Dies könne durch kontinuierlich anhaltende
Virussuppression unter der Nachweisgrenze
gelingen, so die EASL-Experten.
EASL empfiehlt uneingeschränkt
Baraclude®
Neben Interferonen werden heute zur
Therapie der chronischen Hepatitis B Nukleosid- und Nukleotidanaloga eingesetzt,
die die Virusreplikation durch Deaktivierung der HBV-DNA-Polymerase hemmen.
Von der EASL werden allerdings nur zwei
Substanzen uneingeschränkt (Evidenzgrad
1A) für die Erstlinientherapie der chronischen Hepatitis B empfohlen,1 darunter das seit 2006 in Europa zugelassene
Nukleosidanalogon Baraclude® (Entecavir). Die EASL-Experten begründen diese
Empfehlung mit der hohen antiviralen
Wirksamkeit2, 3 von Baraclude®, dem geringen Risiko für Resistenzentwicklung4
und der guten Verträglichkeit.5
Therapie mit Baraclude® bei 94% der
HBeAg-negativen und bei 67% der
HBeAg-positiven Patienten innerhalb eines
Jahres zu einer Reduktion der Viruslast
unter die Nachweisgrenze.8,9 Hinzu
kommt die geringe kumulative Wahrscheinlichkeit für genotypische Resistenzen, die in den klinischen Zulassungsstudien bis zum sechsten Therapiejahr bei
1,2% lag.4
zum Jahr zwei zu einer Verringerung der
Viruslast unter die Nachweisgrenze. Ein
virologischer Breakthrough wurde nur bei
1% beobachtet, womit das geringe Resistenzpotenzial der Substanz im klinischen
Alltag bestätigt werden konnte. Auch in
dieser Kohorte wurden keine schwerwiegenden Nebenwirkungen unter Therapie
mit dem Nukleosidanalogon beobachtet,
was die gute Verträglichkeit von
Baraclude® unter Praxisbedingungen untermauert. Erleichternd im klinischen Alltag ist zudem, dass unter Baraclude® bei
normaler Nierenfunktion kein spezielles
Nierenfunktionsmonitoring vorgeschrieben ist (vgl. Fachinformation).
Langzeittherapie wirksam und gut
verträglich
Erfolgreiche Erstlinientherapie mit
Baraclude®
In einer Dreijahresstudie wurde die Effektivität einer kontinuierlichen Gabe von Baraclude® in der empfohlenen Dosierung
von 0,5mg in Hinblick auf die virologische
Response und das Auftreten einer viralen
Resistenz untersucht.10 In dieser Studie
wurden hochsensitive Testmethoden angewendet, die imstande sind, DNA-Kopien bis zu einem Wert von 12IU/ml (60
Kopien/ml) zu detektieren. Die Ergebnisse
waren beeindruckend: Bei 91,1% der therapienaiven Patienten mit chronischer Hepatitis B wurde unter Baraclude® 0,5mg
eine erfolgreiche Virussuppression nachgewiesen, nur ein Patient entwickelte eine
Resistenz, die im dritten Studienjahr manifest wurde. Zudem wurden im Gesamtbeobachtungszeitraum keine schwerwiegenden Nebenwirkungen beobachtet.
Die Ergebnisse sowohl der klinischen Studien als auch einer Real-Life-Untersuchung bestätigen, dass die Langzeittherapie mit Baraclude® 0,5mg bei therapienaiven Patienten mit chronischer Hepatitis B bei den allermeisten Patienten die
Viruslast unter die Nachweigrenze reduzieren kann.8–11 Die Therapie einer chronischen Hepatitis B mit Baraclude® ermöglicht eine dauerhafte Kontrolle der Erkrankung, bei geringem Risiko für Resistenzentwicklung und guter Verträglichkeit.
Höchste antivirale Potenz
Anhaltende Virussuppression auch im
klinischen Alltag
Baraclude® zeigt innerhalb der Substanzklasse der Anti-HBV-Nukleos(t)idanaloga
in In-vitro-Studien die höchste antivirale
Potenz.6 Bereits die sehr geringe Dosis von
0,5mg ermöglicht eine Reduktion der Viruslast unter die Nachweisgrenze, unabhängig von der medianen Ausgangsviruslast:7 Laut Zulassungsstudien führt die
Diese in klinischen Studien nachgewiesene rasche und anhaltende Virussuppression unter Therapie mit Baraclude® 0,5mg
wird auch im Real-Life-Setting erreicht, so
die Ergebnisse einer italienischen Kohortenstudie mit 376 Hepatitis B-Patienten.11
Demnach führte die Behandlung bei 96%
der bislang therapienaiven Patienten bis
I 12
Referenzen:
1 EASL-Guidelines, J Hepatol 2009; 50: 227
2 Chang TT, Hepatology 2010; 51: 422
3 Shouval D, AASLD 2008; Poster Nr. 927
4 Tenney DJ, Hepatology 2009; 49
5 Manns M, EASL 2010, Poster Nr. 1016
6 Langely DR, Virol 2007; 81
7 Colomno RJ, J Hepatol 2006; 44
8 Chang TT, NEJM 2006; 354
9 Lai CL, NEJM 2006; 354
10 Chang TT, Am J Gastroenterol 2011; 106
11 Lampertico P, AASLD 2009, Abstract Nr. 220 und
483
Weitere Informationen:
Bristol-Myers Squibb GesmbH
Dr. Marcus Täuber
Rivergate/Gate 1/5. OG
Handelskai 92, 1200 Wien
Tel.: 01/601 43-261
Fax: 01/601 43-229
E-Mail: [email protected]
universimed.com
| news
EASL 2012: Große Fortschritte bei interferonfreier
Therapie von Virushepatitis C
Die Ergebnisse entstammen der bislang
umfangreichsten interferonfreien PhaseII-Studie mit insgesamt 362 Patienten,
die auch Patienten mit fortgeschrittener
Lebererkrankung einschließt. Alle Patienten wurden mit einer interferonfreien Kombination
aus dem Proteaseinhibitor BI
201335 (Gabe einmal täglich) und dem Polymeraseinhibitor BI 207127 (Gabe
zwei- bis dreimal täglich) sowohl mit als auch ohne Ribavirin über verschieden
lange Zeiträume behandelt.1
nötigt. Eine Behandlungsoption, die die
Patienten von den Nebenwirkungen und
der langwierigen Behandlung mit Interferon befreit, wird ein enormer Fortschritt sein“, erläuterte Studienleiter
Von allen untersuchten Patienten erreichten 68% nach
28-wöchiger Therapie eine
virale Heilung, einschließlich
Patienten mit Genotyp 1a
non-CC, die als am schwersten zu heilen gelten. Bemerkenswert ist, dass bei bis zu
82% der Patienten mit den
Genotypen 1a CC und 1b,
die die Mehrheit der Patienten in Europa und Asien/
Pazifik ausmachen, nach 28
Wochen Behandlung eine virale Heilung erzielt wurde.
Die Ergebnisse sind bei dieLa Sagrada Familia, Barcelona
sen Patientengruppen einzigartig und könnten einen Verzicht auf Interferon ermöglichen, das bei Prof. Dr. Stefan Zeuzem, Direktor der
allen derzeit verfügbaren Behandlungs- Medizinischen Klinik I am Klinikum der
optionen mit verabreicht werden muss. Johann-Wolfgang-Goethe-Universität
Frankfurt. „Eine interferonfreie Thera„Interferonfreie Therapieoptionen wer- pie kann die häufig schweren Nebenden in der Behandlung von Patienten wirkungen verringern und die Patienten
mit chronischer Hepatitis C dringend be- motivieren, die Therapie fortzusetzen,
universimed.com
um so schließlich eine virale Heilung zu
erreichen.“
Eine Interferontherapie geht häufig mit
Nebenwirkungen wie Depression, gastrointestinalen und dermatologischen
Erkrankungen sowie Blutbildveränderungen einher. In seltenen Fällen treten
schwerwiegende Nebenwirkungen wie
Herzinsuffizienz, Sepsis und Verlust des
Sehvermögens auf.2, 3
Die interferonfreie Kombinationstherapie wurde in allen fünf Behandlungsarmen der SOUND-C2-Studie gut vertragen und hat ein günstiges
Sicherheitsprofil. Das PhaseIII-Studienprogramm befindet sich derzeit in Planung.
Diese Studien werden die
Wirksamkeit und Sicherheit
der interferonfreien Kombinationstherapie
mit
BI
207127 und BI 201335 bei
Patienten vom Genotyp 1
weiter untersuchen.
Referenzen:
1 Zeuzem
S et al: SVR4 and SVR12
with an interferon-free regimen of
BI 201335 and BI 207127 +/– ribavirin, in treatment-naive patients
with chronic genotype-1 HCV infection. Abstract Nr. 101, präsentiert auf dem International Liver
CongressTM (ILC), 18.–22. April
2012
© fotolia.de
Im Rahmen des Jahreskongresses der European Association for the Study
of the Liver (EASL), 18.–22. April in Barcelona, wurden neue Studiendaten zur interferonfreien Therapie der Virushepatitis C (HCV) präsentiert. Die Ergebnisse der größten interferonfreien Phase-II-Studie zeigen,
dass bis zu 82% der HCV-Patienten nach nur 28-wöchiger Behandlung
eine virale Heilung erreichten.1 Diese Ergebnisse wurden bei Patienten
mit den häufigen Genotypen 1a CC und 1b beobachtet, die mit direkt
wirksamen, in der klinischen Prüfung befindlichen antiviralen Substanzen von Boehringer Ingelheim behandelt wurden.
2
ational Institutes of Health; US DeN
partment of Health and Human Services: Chronic Hepatitis C: Current
Disease Management. Bethesda,
MD: National Institutes of Health;
2010. NIH Publication 10-4230 4
3
orld Health Organisation: HepaW
titis C. 2002; http://www.who.int/
csr/disease/hepatitis/Hepc.pdf
(Stand: 16. 4. 12)
Quelle:
Presseworkshop Boehringer Ingelheim
„Unravelling the evolution
of HCV and its treatment“,
21. April 2012,
Barcelona
13 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
ERS/ESCMID-Leitlinie
Management tiefer Atemwegsinfektionen beim Erwachsenen
H. Flick, Graz
Eine Arbeitsgruppe der European Respiratory Society (ERS) und der European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) hat im November 2011 eine Überarbeitung der Empfehlungen von
2005 zum Thema tiefe Atemwegsinfektionen beim Erwachsenen veröffentlicht (bzgl. der Empfehlungsgrade siehe Tab. 2).1 Berücksichtigt wurden Publikationen bis Mai 2010. Im Folgenden wurden die Empfehlungen in aller Kürze zusammengefasst und an einigen Stellen durch den Autor mit Blick auf die Situation in
Österreich und Deutschland kommentiert.
Für einen beträchtlichen Teil aller Infektionen der tiefen Atemwege (engl.:
lower respiratory tract infections, LRTI)
gelingt weder im klinischen Alltag noch
in Studien der Erregernachweis. Unter
optimierten Studienbedingungen (kostenintensive Diagnostik und
maximaler logistischer Aufwand) ist ein Erregernachweis bei der ambulant erworbenen Pneumonie (engl.:
community-acquired pneumonia, CAP) jedoch in bis zu
89% möglich (Tab. 1).2 In
0–14% aller CAP handelt es
sich um duale (zwei virale
oder zwei bakterielle Erreger)
und in 3–30% um gemischte
(virale und bakterielle Erreger) Infektionen. Bei älteren
Patienten (>70 Jahre), chronisch Nieren- oder Herzerkranken und bei bilateralen
oder interstitiellen Pneumonien wird
überdurchschnittlich häufig kein Erreger nachgewiesen.3
Ambulant erworbene Pneumonie
Extrazelluläre Erreger: Unverändert verursacht Streptococcus pneumoniae (S.
pneumoniae) einen Großteil aller CAP.
I 14
Bei der hospitalisierten CAP (hCAP)
spielen lt. ERS/ESCMID bei den extrazellulären Erregern zusätzlich Enterobacteria-ceae (bis 33%), Haemophilus
influenzae (bis 21%), Pseudomonas aeruginosa (bis 12%), Moraxella catarrhalis (bis 4%) und Staphylococcus aureus
(bis 4%) eine wichtige Rolle. Der hohe
und gramnegativen Bakterien (bis 27%)
zu rechnen. Hochvirulente Panton-Valentine-Leukocidin-bildende Staphylococci aurei wurden in Europa bei sCAP
sporadisch nachgewiesen, sind insgesamt jedoch noch sehr selten (emerging
infection).
Anteil an Enterobacteriaceae- und Pseudomonas-Infektionen ist jedoch sehr
umstritten und wird z.B. durch aktuelle
CAPNETZ-Daten nicht bestätigt (dort
nur 3,2% bzw. 1%).5 Bei der schweren
CAP (sCAP) ist prinzipiell mit einem
höheren Anteil an Staphylococcus aureus (bis 19%), Legionella (bis 30%)
Viren: Virusinfektionen spielen in den
tiefen Atemwegen eine wichtige Rolle
und lassen sich bei bis zu 61% aller
LRTI nachweisen. Dies gilt auch für die
CAP (ambulant behandelte CAP bis
33%, hCAP bis 24% und sCAP bis
17% viraler Genese oder zumindest mit
viraler Beteiligung). Somit sind Viren
© fotolia.de
Erreger
Intrazelluläre Erreger: Hier
dominieren Mycoplasma- und
Legionella-Infektionen (bis
14%). Entsprechend den
CAPNETZ-Daten ist die Bedeutung der Chlamydia-pneumoniae-Pneumonie eher marginal. In einigen Regionen
(u.a. Schweiz, Spanien, Großbritannien, Deutschland, Niederlanden) treten immer wieder Coxiella-burnetii-Pneumonien und Q-Fieber-Ausbrüche auf (Zoonose). In Österreich ist Coxiella burnetii
ebenfalls endemisch.11
universimed.com
| referat
Erregerspektrum
LRTI
aCAP
hCAP
hCAP (>60 J.)
sCAP
CAPNETZ
AECOPD
AEBX
Streptococcus pneumoniae
3–30
0–36
3–76
2–48
12–48
45
8–28
6–11
Haemophilus influenzae
3–14
0–14
1–21
2–20
0–12
Extrazelluläre Bakterien
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
0–12
1–10
Enterobacteriaceae
Moraxella catarrhalis
1–3
5–7
0–42
10–32
0,4–1,0
0–18
15–33
0–1
0–4
7–29
0–19
5–7
4–22
3–7
0–1
0–33
3–20
0–27
1,3–3,2
5–19
18–53
0–3
0–4
0–4
3–11
2–8
NTM
3–23
Intrazelluläre Bakterien
Mycoplasma pneumoniae
1–9
Legionella pneumophila
1–33
0–18
0–7
0–7
6,8
0–13
1–14
0–9
0–30
3,8
0,9
Chlamydia species (alle)
0–3
1–16
0–16
2–13
0–2
Coxiella burnetii
0–1
0–3
0–11
0–6
0–2
Viren (alle)
6–61
2–33
1–24
0–31
0–17
Influenza
4–30
0–19
0–13
0–26
0–9
0–10
2–4
0–34
Viren
12–49
3,2
0–29
Parainfluenza
0–25
Rhinovirus
0–43
Respiratory syncytial virus
0–17
Adenovirus
1–7
LRTI: Infektion der tiefen Atemwege (engl.: lower respiratory tract infections)
CAP: ambulant erworbene Pneumonie (engl.: community-acquired pneumonia, CAP)
aCAP: ambulant therapierte CAP
hCAP: hospitalisierte CAP
sCAP: schwere CAP (i.d.R. Intensiv- oder Überwachungspatienten)
CAPNETZ: Daten aus dem CAPNETZ. Siehe Quelle in Dtl. 6, 7, 8, 9, 10
AECOPD: akut exazerbierte COPD
AEBX: akut exazerbierte Non-CF-Bronchiektasie-Erkrankung
Die häufigsten Erreger
≥20% (sehr häufig)
≥10% (häufig)
<10% (selten)
Tab. 1: Erregerspektrum bei LRTI (adaptiert nach1 und ergänzt durch CAPNETZ-Daten bzgl. CAP)
hinter S. pneumoniae die zweithäufigsten CAP-Erreger, was aktuelle Studien aus Schweden und Kanada bestätigen.2, 4 Bei Erwachsenen mit CAP spielen vor allem Influenzaviren (inkl.
H1N1), RSV, hMPV, Parainfluenza-,
Corona- und Rhinoviren eine Rolle. In
endemischen Regionen (z.B. Österreich)
treten sporadisch schwere Hanta-Pneumonien auf.
Akut exazerbierte COPD (AECOPD)
und akut exazerbierte BronchiektasieErkrankung (AEBX)
Pneumokokken, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis dominieren bei der AECOPD. Bei folgenden
Risikofaktoren ist jedoch mit einer Veruniversimed.com
schiebung im Erregerspektrum zu rechnen (weniger Pneumokokken, mehr S.
aureus, mehr gramnegative Erreger inkl.
Enterobacteria-ceae und Pseudomonas):
• FEV1 <50%
• zystisch-variköse Bronchiektasen
• starke Sputumproduktion
• antibiotische Vorbehandlung
Resistenzen
Prinzipiell bestehen zwischen den EULändern erhebliche Unterschiede im Resistenzspektrum. Genaue und aktuelle
Informationen liefert das europäische
Surveillance Netzwerk EARS-NET
(http://www.earss.rivm.nl).
Streptococcus pneumoniae
Gegenüber Pneumokokken ist Amoxicillin das aktivste orale Betalaktamantibiotikum (BLA) und bei den oralen Cephalosporinen Cefpodoxim und Cefuroxim. Bei Penicillin-MIC >2mg/l
sollten keine oralen Cephalosporine verwendet werden. Bei MIC ≤8mg/l ist Penicillin i.v. (2g bzw. 3,2mU alle 4h)
noch adäquat. Bei den parenteralen Cephalosporinen sind z.B. Cefotaxim (2g
alle 6h) und Ceftriaxon (1g alle 12h) bei
MIC ≤8mg/l gut und Ceftazidim
schlecht wirksam. Bei penicillinresistenten Pneumokokken (PRSP) sind
Carbapeneme die wirksamsten BLA. In
Europa ist die Prävalenz von PRSP und
von makrolid- bzw. tetrazyklinre15 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
© UNIVERSIMED ®
Penicillinresistenzen
<1%
1 to <5%
5 to <10%
10 to <25%
25 to <50%
≥50%
No data reported or
less than 10 isolates
Not included
Liechtenstein
Luxemburg
Malta
Abb. 1: Prävalenz penicillinresistenter Pneumokokken 2010 (http://www.earss.rivm.nl)
sistenten Pneumokokken sehr inhomogen verteilt (Abb. 1 und 2). In Österreich lag die Rate an PRSP 2009 bei
7,84%, die Makrolidresistenz bei 15,3%
und die Tetrazyklinresistenz bei 1,1%.12
Fluoroquinolone (FQ) sollten nur in
ausgewählten Situationen zum Einsatz
kommen.
Fluoroquinolonresistente
Pneumokokken (FQRP) sind in Europa
selten (1–3%) und deren Zunahme gilt
es zu verhindern. Entsprechend der Antibiotika-Resis-tenz-Surveillance
des
RKI sind bereits 33% der Pneumokokken gegen Levofloxacin nur noch intermediär sensibel (1,2% resistent und
65,8% sensibel). Bei Moxifloxacin stellt
sich die Situation günstiger dar (0,6%
resistent, 0,3% intermediär und 99,1%
sensibel). Die ERS/ESCMID-Leitlinie
hebt hervor, dass Moxifloxacin das
größte und Levofloxacin das geringste
Potenzial zur Prävention von FQRP hat
und empfiehlt primär das potentere FQ.
Haemophilus influenzae
Die Betalaktamresistenz von Haemophilus wird meist durch Betalaktamasen
(BL) bedingt (in Europa 0–18% aller
Isolate und in Österreich ca. 5%), es
gibt jedoch auch BL-negative amoxicillinresistente (in Europa 0–34%, in Österreich ca. 5%) und selten Amoxicillin/
Clavulansäure-resistente Stämme. Die
I 16
Tetrazyklinresistenz variiert in Europa
lokal zwischen 1 und 38%. Aufgrund
von Effluxpumpen wirken Makrolide
nur moderat (>90% nur intermediär
sensibel), wobei Azithromycin noch am
wirksamsten ist. Die Prävalenz von Tetrazyklinresistenzen ist in Europa lokal
unterschiedlich (Großbritannien <1%,
Griechenland 38%) und Fluoroquinolonresistenzen sind aktuell in Europa
nicht relevant.
Mycoplasma pneumoniae
Resistenzen gegenüber Makroliden, Tetrazyklin oder FQ sind in Europa bisher selten. In Asien kam es jedoch seit 2000 zu
einem raschen Anstieg makrolidresistenter
Isolate (bis 30%) und in Eu-ropa gibt es
aktuell Hinweise für einen möglichen Anstieg makrolidresistenter Mykoplasmen.
Staphylococcus aureus
Außer bei älteren, komorbiden Personen
und bei Influenzainfektionen ist S. aureus sehr selten die Ursache für eine
CAP. Die Relevanz von CA-MRSACAP ist in Eu-ropa aktuell gering.
Ambulantes Management
von CAP
Die Unterscheidung zwischen einer akuten Bronchitis, AECOPD und CAP ist
allein aufgrund der klinischen Symptomatik in
der hausärztlichen Versorgung oft schwer. Kostenintensive
Untersuchungen
sollten jedoch nur bei ausgewählten Patienten erfolgen und daher wird ein empirisches und zugleich pragmatisches Vorgehen empfohlen.
Diagnostik
Beim Vorliegen eines der
folgenden Zeichen oder
Symptome sollte eine CAP
vermutet werden: neue fokale radiologische Veränderungen, Dyspnoe, Tachypnoe, Puls >100/min oder
Fieber >4 Tage. Ein CRP
<20mg/l nach >24h Beschwerden spricht gegen
und ein CRP >100mg/l
eher für eine CAP. Bestehen
Unklarheiten, wird ein Thoraxröntgen
empfohlen [B1]. Mikrobiologische Diagnostik wie Gramfärbung und Kultur
[B1] bzw. die Bestimmung des PCT
[A1] ist im ambulanten Bereich nicht
sinnvoll.
Bei älteren Patienten (>65 Jahre) mit
Orthopnoe und kardialen Vorerkrankungen ist das Vorliegen einer akuten
linksventrikulären Dekompensation zu
erwägen. Ein BNP <40pg/ml oder ein
NT-proBNP <150pg/mg spricht gegen
eine linksventrikuläre Dekompensation
[C3].
Prognose
Bei LRTI und erhöhtem Komplikationsrisiko ist eine engmaschige Verlaufskontrolle oder die stationäre Einweisung
empfohlen. Folgende Faktoren erhöhen
bei älteren Personen (>65 Jahre) mit LRTI
das Komplikationsrisiko: COPD, Diabetes, Herzinsuffizienz, kürzliche Hospitalisierung oder Antibiotikatherapie, Steroidtherapie, keine Beschwerden im Bereich
der oberen Atemwege, Verwirrtheit, Puls
>100/min, Fieber, Atemfrequenz >30/
min, Blutdruck <90/60mmHg und der
klinische Verdacht auf CAP [A3]. Die
Notwendigkeit zur Hospitalisierung ergibt sich aus der ärztlichen Einschätzung
der Gesamtsituation, orientiert sich aber
universimed.com
| referat
Makrolidresistenzen
© UNIVERSIMED ®
an objektiven Kriterien
(CRB-65 Score) [A3].
Therapie
<1%
Antibiotika sind indiziert
1 to <5%
bei V.a. CAP [C1] oder bei
5 to <10%
LTRI mit relevanten Beglei10 to <25%
25 to <50%
terkrankungen
(COPD
≥50%
III–IV,
Herzinsuffizienz,
No data reported or
less than 10 isolates
IDDM, schwere neuroloNot included
gische Erkrankungen) [C3].
Prinzipiell haben die traditionellen Antibiotika bei den
LRTI den Vorzug und moderne Breitspektrumantibiotika (inkl. FQ) eher eine Reservefunktion. In diesem
Sinne kommen Amoxicillin
oder Tetrazykline primär als
Liechtenstein
Luxemburg
Mittel der Wahl in Betracht.
Malta
Bei Penicillinallergie können
Tetrazykline oder Makrolide
verwendet werden, bei klinisch relevanter Resistenz- Abb. 2: Prävalenz makrolidresistenter Pneumokokken 2010 (http://www.earss.rivm.nl)
lage auch Levofloxacin oder
Moxifloxacin [C1]. Eine empirische vi- Schock, ausgedehnten Infiltraten oder septischem Schock (ssCAP) innerhalb
rustatische Therapie bei V.a. Influenza dekompensierten Begleiterkrankungen von 60min nach Diagnosestellung erfolwird nicht empfohlen [B1]. Bei Hochrisi- (sCAP) sollte der Patient sofort auf eine gen [A1]. Bei gutem Ansprechen sollte
kopatienten mit typischer Symptomatik Intensivstation oder Überwachungssta- die Therapiedauer 8 Tage nicht über<2 Tage kann eine virustatische Therapie tion (ICU/IMCU) verlegt werden [A3]. schreiten [C2] und kann unter PCTerwogen werden [A1]. Bei bis dahin Lun- Die Entscheidung hierfür orientiert sich Kontrolle verkürzt werden. Bei Bessegengesunden sollten Antitussiva, Expek- an validierten Scores (modified ATS rule, rung der Beschwerdesymptomatik kann
toranzien, Mukolytika, Antihistaminika, IDSA/ATS rule oder SMART-COP).
und sollte die Therapie von i.v. auf p.o.
inhalative Steroide und Bronchodilataumgestellt werden [A3]. Nach der Umtoren bei akuter LRTI nicht verwendet Diagnostik
stellung ist eine stationäre Observation
werden [A1].
Vor Beginn der Antibiose werden zwei meist nicht mehr zwingend notwendig
Blutkulturen angelegt und bei signifi- [A3].
Monitoring
kantem Pleuraerguss eine diagnostische
Tritt unter Antibiotikatherapie inner- Punktion durchgeführt [A3]. Sputum- hCAP: Für die unkomplizierte hCAP
halb von 3 Tagen keine Besserung ein, färbungen oder -kulturen sind nur sinn- werden folgende BLA empfohlen: Peniwird eine ärztliche Reevaluation emp- voll bei purulentem Sputum und wenn cillin G, Aminopenicilline, Aminopenifohlen. Dasselbe gilt bei Fieber >4 Tage, eine zeitgerechte mikrobiologische Bear- cillin/BLI, Cefotaxim, Ceftriaxon. Vor
progredienter Dyspnoe, drohender Ex- beitung möglich ist [A3]. Der Pneumo- allem bei schwer kranken Patienten
sikkose oder Verwirrtheit [C3]. Komor- kokkenantigentest (Urin, Pleuraerguss) sollten die BLA mit einem modernen
bide Patienten sollten prinzipiell nach 2 und Legionellenantigentest (Urin) Makrolid kombiniert werden. Von den
Tagen klinisch reevaluiert werden.
sollten vor allem bei sCAP durchgeführt FQ wird nur Moxifloxacin (höchste Anwerden [A3]. Bei antibiotisch anbehan- tipneumokokkenaktivität aller FQ) und
Stationäres Management
delten Patienten sind PCR-Untersu- Levofloxacin empfohlen [C4]. Bei Pativon CAP
chungen zum Nachweis von Pneumo- enten mit ESBL-, aber ohne Pseudomokokken, Influenza, RSV und atypischen nasrisiko kommt auch Ertapenem in BeWie bereits erwähnt, ergibt sich die Not- Erregern gegebenenfalls sinnvolle Er- tracht.
wendigkeit zur Hospitalisierung aus der gänzungen [A3]. Eine Bronchoskopie
ärztlichen Gesamteinschätzung, sie orien- mit BAL oder geschützter Bürste ist bei sCAP: Für die sCAP (ICU/IMCU)
tiert sich aber auch an objektiven Krite- therapierefraktärer CAP indiziert [A3].
ohne Pseudomonasrisiko kann die Komrien (CRB-65 Score) [A3]. Die Bedeubination Cephalosporin Gr. III plus Matung von Biomarkern ist dabei noch Therapie
krolid oder Moxifloxacin/Levofloxacin ±
nicht ausreichend evaluiert [A3]. Bei re- Die antibiotische Therapie muss so zei- Cephalosporin Gr. III verwendet werspiratorischem Versagen, schwerer Sepsis/ tig wie möglich [A3] und bei CAP mit den. Für die sCAP mit Pseudomonasriuniversimed.com
17 I
JATROS
siko werden folgende BLA empfohlen:
Acylureidopenicillin/BLI, Ceftazidim
(in Kombination mit Penicillin), Carbapeneme (Meropenem bevorzugt, 3x2g
über 3h). Dabei werden die BLA kombiniert mit Ciprofloxacin (alternativ Levofloxacin 750mg/d oder 500mg 2x/d)
oder mit einem Makrolid plus Aminoglykosid [C4].
Begleitmaßnahmen
Eine frühzeitige Mobilisation ist anzustreben [A3]. Eine nicht invasive Beatmung ist zu erwägen bei Patienten mit
COPD [B3] oder ARDS [A3].
Monitoring
Das Therapieansprechen und der Entlassungszeitpunkt werden primär anhand klinischer Parameter (Entfieberung, Stabilisierung der kardiorespiratorischen Situation) und am CRP-Verlauf
(Bestimmung an Tag 0, 1 und 3/4) beurteilt bzw. festgelegt [A3]. Ist das CRP
an Tag 4 nicht um 50% gefallen, muss
mit einer 5-fach erhöhten Mortalität gerechnet und die klinische Situation reevaluiert werden. Empfehlungen für das
PCT werden nicht ausgesprochen (Studienlage unzureichend).
Aspirationspneumonie
Bei Aspiration daheim (kein Pflegeheim) wird eine Monotherapie (p.o.
oder i.v.) mit Aminopenicillin/BLI,
Clindamycin oder Moxifloxacin bzw.
die Kombination aus i.v. Cephalosporin
plus p.o. Metronidazol empfohlen. Patienten aus dem Pflegeheim mit Aspiration oder Patienten mit sCAP nach Aspiration erhalten ein Cephalosporin plus
Clindamycin bzw. plus Metronidazol.
Stationäres Management
von AECOPD
Diagnostik
Bei der AECOPD werden Sputumkulturen empfohlen [A3]. Bei Patienten
mit Bronchiektasen sollten Sputumkulturen auch zwischen den Exazerbationen angelegt werden (surveillance of
colonization) [B3].
Therapie
Eine Antibiose ist nur indiziert bei:
• Anthonisen Typ I und II: purulentes
I 18
| referat
Infektiologie 2 I 2012
Sputum (Hauptkriterium) und ≥1 Nebenkriterium
(vermehrt
Dyspnoe und/oder vermehrte Sputummenge)
[A2] oder
• Patienten, die invasiv
oder nicht invasiv beatmet werden müssen
[A2]
Empfehlungsgrade
A = Evidenz konsistent (clear outcome)
B = Evidenz inkonsistent (unclear outcome)
C = Evidenz unzureichend (Consensus)
• S uffix für A–C-Empfehlungen:
für Studien bzgl. Diagnostik und Therapie
1. = Systematischer Review (SR), Metaanalyse (MA)
2. = ≥1 randomisierte Studie
3. = ≥1 Kohortenstudie (KS)
4. = Sonstiges
• Suffix für A–C-Empfehlungen: für Studien bzgl. Prognose und Ätiologie
1. = SR, MA
2. = ≥1 KS
3. = Sonstiges
Empfehlungen für PCT/
CRP werden nicht ausgesprochen (Studienlage unTab. 2
zureichend). Bei nicht purulentem Sputum und
Anthonisen Typ III werden keine Antibiotika empfohlen [A2].
Kein Pseudomonasrisiko: Bei der AECOPD ohne Pseudomonasrisiko hängt
die Wahl des Antibiotikums u.a. von der
Schwere der Exazerbation und der lokalen Resistenzsituation ab. Empfohlen
wird primär Aminopenicillin/BLI, alternativ Levofloxacin und Moxifloxacin
[A2].
Pseudomonasrisiko: Dieses liegt vor,
wenn ≥2 der folgenden Kriterien erfüllt
sind:
• Krankenhausaufenthalt in den letzten
3 Monaten,
• Antibiotikabehandlung in den letzten
3 Monaten oder >4 Exazerbationen
pro Jahr,
• FEV1 <30%
• Prednisolontherapie (>10mg/d über
mehr als 2 Wochen) [A3].
Bei Pseudomonasrisiko kommt Ciprofloxacin (500mg 2x/d) oder Levofloxacin (750mg/24h oder 500mg 2x/d) in
Betracht und für die i.v. Therapie
Ciprofloxacin oder BLA mit Pseudomonasaktivität (die Kombination mit Aminoglykosiden ist optional) [A2].
Prophylaxe
Bakterielle Extrakte (OM-85 BV) und
andere orale H.-influenzae-Vakzine werden nicht empfohlen [B1], ebenso wenig die prophylaktische Therapie mit
Makroliden oder inhalativen Antibiotika (Tobramycin) bei Non-CF-Bronchiektasen (Studienlage unzureichend)
[C2]. Orale Mukolytika können im
Winter bei Patienten mit häufigen oder
prolongierten Exazerbationen vorteilhaft sein [B1]. Allen Patienten mit Risikofaktoren (>65 Jahre, chronische Lungenerkrankungen, kardiovaskuläre Erkrankungen, Diabetes u.v.m.) wird die
23-valente Polysaccharid-Pneumokokkenimpfung (PPV) [A1] und die jährliche Grippeschutzimpfung [A2] empfohlen. Die PPV sollte nach frühestens
5 Jahren einmalig aufgefrischt werden
[B3]. Konjugierte Pneumokokkenimpfungen werden für Erwachsene noch
nicht empfohlen (Studienlage unzureichend).
Referenzen:
1 Woodhead M et al, Eur Respir J 2011; 38(6):
1250-1 bzw. Clin Microbiol Infect 2011; 17(Suppl
6): E1-59
2 Johansson N et al, Clin Infect Dis 2010; 50: 202209
3 Ewig S et al, Eur Respir J 2002; 20: 1254-1262
4 Johnstone J et al, Chest 2008; 134: 1141-1148
5 Pletz MW et al, Dtsch Med Wochenschr 2011;
136: 775-780
6 Baum H et al, Eur Respir J 2010; 35: 598-605
7 Baum H et al, Clinical Infectious Diseases 2008;
46: 1356-64
8 Welte T et al, Med Klin 2006; 101: 313-20
9 Baum H et al, Eur Respir J 2011; 37: 1151-1157
10 Baum H et al, BMC Infectious Diseases 2009, 9:
62
11 Allerberger F et al, Q Fever, Austria 2009. AGES
2009
12 Heuberger S et al, AGES Pneumokokken Jahresbericht 2009
n
Autor: OA Dr. Holger Flick
Klinische Abteilung für Lungenkrankheiten,
UKIM-LKH Universitätsklinikum,
Medizinische Universität Graz
Auenbruggerplatz 20
8036 Graz
E-Mail: [email protected]
inf120214
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| kongress
ECCMID 2012
Infektionen mit Clostridium difficile:
Strategien gegen das Rezidivrisiko
Durch das hohe Rezidivrisiko, die gesteigerte Morbidität und Mortalität und verlängerte Krankenhausaufenthalte stellen Infektionen mit Clostridium difficile (CD) eine Belastung für das Gesundheitssystem
dar. Unterdiagnose und unzureichende Therapie verschärfen das Problem. In der Therapie geht es vor
allem darum, das Risiko für Rezidivepisoden zu verringern. Die neue Substanz Fidaxomicin hat in diesem
Punkt Vorteile gegenüber dem Standardmedikament Vancomycin gezeigt.
Durchschnittlich kommen in europäischen Ländern auf 10.000 Krankenhaustage 5 Episoden einer CD-Infektion, wie
Prof. Emilio Bouza, Madrid, ausführte.1
Die Inzidenz von CD-Infektionen hat
nicht nur im Krankenhaus zugenommen,
sondern auch im ambulanten Bereich.2
Besonders gefährdet, sich den Keim zuzuziehen, sind ältere Patienten, die eine Antibiotikatherapie bekommen, Patienten mit
chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, HIV-Patienten und Transplantatempfänger. Abhängig vom Immunsystem
wird ein Teil der Patienten eine asymptomatische Kolonisation entwickeln, ein anderer eine Infektion.
Das Toxin macht krank, nicht
das Bakterium
Das Leitsymptom der CD-Infektion ist die
Diarrhö, die die meisten Patienten betrifft.
Das krank machende Agens ist nicht C.
difficile selbst, sondern das Toxin. Häufig
findet man auch eine massiv erhöhte Leukozytenzahl, die manchmal auch der einzige Hinweis auf die Infektion sein kann.
Doch im Krankenhaus bleiben CD-Infektionen häufig unerkannt, weil bei einem
beträchtlichen Teil der Patienten mit Diarrhö eine entsprechende Diagnostik versäumt wird. Je öfter man testet, desto höher ist die Inzidenz der CD-Infektion.2
Kein einzelnes Immunoassay zum Toxinnachweis ist dafür alleine sensitiv und speuniversimed.com
zifisch genug, betonte Prof. Mark Wilcox,
Leeds, um die Diagnose zu stellen. Die
European Society of Clinical Microbiology
and Infectious Diseases (ESCMID) empfiehlt deshalb einen zweistufigen diagnostischen Prozess bei Diarrhö, der im ersten
Schritt mittels Amplifikation oder Antigentest die Anwesenheit des Keims im
Stuhl nachweist und in einem zweiten
Schritt mittels Immunoassay das Toxin.
Dies wird jedoch in der Praxis häufig nicht
gemacht. Eine Untersuchung aus England
zeigte, dass 70% der Krankenhäuser 2010
nur ein einzelnes Enzym-Immunoassay
benuzten.4
Rezidivrisiko steigt von Episode
zu Episode
Ein großes Problem sind die häufigen Rezidive von CD-Infektionen, weil sie die Morbidität und die Mortalität erhöhen sowie
durch mehr Krankenhaustage die Kosten
nach oben treiben. Wie Prof. Ciaran Kelly,
Boston, ausführte, steigt das Risiko dafür
mit jeder weiteren Episode von zunächst
25% auf weit über 50% an (Abb.).5 Die
Höhe des Rezidivrisikos scheint assoziiert
zu sein mit der Immunantwort auf die Erstinfektion.6 Bei Patienten, die weitere Episoden durchmachten, fehlte der Anstieg
des IgM- und IgG-Antitoxin-A-Spiegels
im Serum, der bei Patienten, die nur eine
Infektionsepisode erlebten, deutlich ausgeprägt war.
Die primäre Ursache für Rezidive ist nicht
etwa die Entwicklung einer Antibiotikaresistenz, sondern dass die Antibiotikatherapie zu einem bleibenden Verlust der Abwehr gegen die Kolonisierung führt. Jede
weitere Antibiotikatherapie, die Patienten
mit wiederholten Episoden bekommen,
die keine schützende Immunität aufgebaut
haben, wird dazu führen, dass die Resistenz gegen die Kolonisierung weiterhin
niedrig bleibt. Daraus entsteht ein Kreislauf ständig wiederkehrender Infektionsepisoden. Es gibt Patienten, die das Problem nie wieder loswerden, so Kelly.
Modell zur Abschätzung
des Rezidivrisikos
Kelly und Mitarbeiter entwickelten prospektiv in einer Patientenkohorte anhand
von Publikationen über Risikofaktoren ein
einfaches klinisches Vorhersagemodell für
das Wiederauftreten von CD-Infektionen
und validierten es später in einer weiteren
Kohorte:7
- Alter >65 Jahre = 1 Punkt
- Schwere oder fulminante Erkrankung
(Horn’s Index) = 1 Punkt
- Zusätzlicher Antibiotikagebrauch =
1 Punkt
Bei einem Score von 3 Punkten betrug das
Rezidivrisiko 66,7%, bei einem Score von
2 Punkten 31,1%, bei einem Score von
1 Punkt 16,7% und bei einem Score von
0 Punkten 0%. Für das Vorhersagemodell
23 I
| kongress
Infektiologie 2 I 2012
Wichtiges Therapieziel:
Rezidivrisiko senken
Das Ziel der Therapie ist, C. difficile aus
dem Darm zu entfernen, damit sich die
normale Mikroflora dort erholen kann, erklärte Prof. Oliver Cornely, Köln. Dazu ist
die Unterbrechung einer begleitenden Antibiotikatherapie der erste Schritt. Die
ESCMID empfiehlt derzeit zur Therapie
einer ersten nicht schweren Infektionsepisode 500mg Metronidazol 3x täglich für
10 Tage.8 Eine schwere Episode sollte be-
„Fidaxomicin gehört
in die erste Linie“
Gibt es Patienten, bei denen Sie
heute Fidaxomicin schon primär
einsetzen würden?
Cornely: Den Platz für Fidaxomicin
sehe ich derzeit vor allem für Patienten, die eine zweite Infektionsepisode erleiden, die schwerwiegend
ist. Je mehr Erfahrung wir mit dieser
neuen Substanz haben, desto mehr
werden wir auch darüber nachdenken, bestimmte Patienten schon bei
einer ersten Episode damit zu behandeln. Wir haben in den Studien
keine Subgruppe gefunden, die
nicht von Fidaxomicin profitiert hätte. Wenn wir mit einem Medikament
das Wiederauftreten der CD-Infektion verhindern können, wird der primäre Einsatz möglicherweise auch
bei einem zu erwartenden hohen
Preis ökonomisch sinnvoll sein.
vorzugt mit Vancomycin (125mg oral 4x
täglich über 10 Tage) behandelt werden.
Die meisten Patienten sprechen zwar auf
diese Standardtherapie an, aber das Rezidivrisiko wird nicht ausreichend vermindert.
„Wir brauchen dringend neue Medikamente, die ähnlich effektiv sind wie Vancomycin, aber auch das Rezidivrisiko senken“, forderte Cornely. Derzeit wird eine
Reihe von neuen Medikamenten entwickelt, die möglicherweise das Potenzial haben, den Zyklus wiederholter Episoden zu
durchbrechen. Dazu gehört Fidaxomicin.
Cornely fasste zwei Phase-III-Studien,9, 10
zusammen, in denen Patienten mit erster
oder zweiter Episode einer CD-Infektion
für 10 Tage Fidaxomicin (200mg 2x täglich) oder Vancomycin (125mg 4x täglich)
erhielten. Daran schloss eine Follow-upPhase von 30 Tagen an, nach der das Rezidivrisiko analysiert wurde.
Die klinischen Heilungsraten nach 10 Tagen waren in beiden Studien unter Fidaxomicin und Vancomycin identisch. Doch in
der Rezidivrate zeigte sich durchwegs ein
klarer und signifikanter Vorteil für Fidaxomicin. Auch eine anhaltende klinische
Heilung erreichten unter Fidaxomicin signifikant mehr Patienten als unter Vancomycin. Auch in einer Subgruppe von Patienten mit schwerer CD-Infektion senkte
Fidaxomicin die Rezidivhäufigkeit signifikant effektiver9 bzw. führte signifikant
häufiger zu einer anhaltenden klinischen
Heilung.10
Gepoolte Daten beider Studien weisen
auch darauf hin, dass Infektionen mit hypervirulenten Stämmen (z.B. 027) ebenso
gut auf Fidaxomicin ansprechen wie auf
Vancomycin und dass Patienten, die andere Antibiotikatherapien fortsetzen müssen, mit Fidaxomicin höhere klinische
Heilungsraten und häufiger eine anhaltende Heilung erreichen als mit Vancomycin. Medikamentenbezogene unerwünschte
Ereignisse traten unter beiden Medikamenten gleichermaßen selten auf. Dies
entsprach der Erwartung, da beide kaum
resorbiert werden, so Cornely.
Referenzen:
1 Bauer MP et al, Lancet 2011; 377: 63-73
2 Murphy CR et al, Infect Control Hosp Epidemiol
2012; 33: 20-28
3 Crobach MJ et al, CIin Microbiol Infect 2009; 15:
1053-1066
4 Goldenberg SD et al, J Hosp Infect 2011; 79: 4-7
5 Aslam S et al, Lancet Infect Dis 2005; 5: 549-557
6 Kyne L et al, Lancet 2001; 357: 189-193
7 Hu MY et al, Gastroenterology 2009; 136: 12061214
8 Bauer MP et al, Clin Microbiol Infect 2009; 15:
1067-1079
9 Louie TJ et al, N Engl J Med 2011; 364: 422-431
10 Cornely O et al, Lancet Infect Dis 2012; 12: 281289
l
Bericht: Dr. Angelika Bischoff
Quelle: Symposium „Breaking the cycle of
recurrent C. difficile infections“
ECCMID-Kongress, 1. April 2012, London
Mit freundlicher Unterstützung
der Fa. ASTELLAS
inf120223
Rezidivrisiko
80%
Rezidivrate
60%
~65
40%
~45
20%
0%
~25
%
%
%
Erste Episode
Erstes Rezidiv
Zweites Rezidiv
Nachgefragt bei:
Prof. Oliver Cornely, Köln
Abb.: Ansteigendes Rezidivrisiko von Episode zu Episode
I 24
universimed.com
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 39
wurde in der Validierungskohorte eine diagnostische Genauigkeit von 71,9% errechnet. Für sinnvoll hält Kelly die Anwendung eines solchen Modells in der Klinik
nicht nur, um Patienten mit hohem oder
niedrigem Risiko zu erkennen, sondern
auch, um das Rezidivrisiko z.B. durch Vermeiden begleitender Antibiotika zu senken, die Aufmerksamkeit für eine rasche
Diagnose und Therapie von Rezidiven zu
erhöhen und bei Hochrisikopatienten
noch effektivere Medikamente einzusetzen, um weitere Episoden zu vermeiden.
© UNIVERSIMED ®
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JATROS
Infektiologie 2 I 2012
Eröffnungsvortrag
Bakterielle Resistenzen –
Evolution und ihre Folgen
D. Livermore, London
Festredner und internationaler Ehrengast des 6. Österreichischen Infektionskongresses war Dr. David
Livermore, Professor für medizinische Mikrobiologie an der University of East Anglia und einer der weltweit führenden Experten auf dem Gebiet der Antibiotikaresistenzen. In seinem Vortrag zeigte er auf,
dass der Kampf gegen bakterielle Infektionen nicht gewonnen und dass, ganz im Gegenteil, die Therapie schwieriger wird; gleichzeitig ist die moderne Medizin entscheidend von der Fähigkeit abhängig,
Infektionen wirksam zu behandeln.
„Charles Darwin müsste heute nicht
mehr auf die Galapagos-Inseln fahren,
um das Prinzip der Evolution zu entdecken“, so Prof. Dr. David Livermore, Mikrobiologe an der University of East Anglia, Norwich, und führender Experte der
„Health Protection Agency“, London, für
den Bereich Antibiotikaresistenzen, zur
Eröffnung des 6. Österreichischen Infektionskongresses in Saalfelden. „Er müsste
nur einige Monate in einem modernen
Krankenhaus verbringen, denn Bakterien
geben uns wohl den besten Beweis für die
Richtigkeit der Evolutionstheorie!“
Verschiedene Prozesse
„In den letzten fünf bis sieben Dekaden
haben verschiedene Prozesse stattgefunden, die heute bei der Entwicklung neuer
Antibiotikaresistenzen von Bedeutung
sind“, erläuterte der Mikrobiologe. Zunächst haben sich die Patienten verändert,
die Lebenserwartung – und damit der Altersdurchschnitt – ist gestiegen, das
Krankheitsspektrum hat sich erheblich
verschoben; infolgedessen hat sich aber
auch die Anfälligkeit der Patienten für
Keime wie Pseudomonas, Enterobacter
oder Acinetobacter, die früher als harmlos
galten, gesteigert. Die Selektion resistenter
Mutanten durch Antibiotikatherapie betrifft sowohl diese als auch die klassisch
I 26
pathogenen Bakterienspezies, wie z.B. Staphylococcus aureus. Daneben gibt es noch
ein zweites Prinzip in der Entstehung von
bakteriellen Resistenzen: den Austausch
von genetischem Material, z.B. in Form
von Plasmiden. „Resistenzgene können
sich durch horizontalen Transfer sowohl
innerhalb derselben Bakterienspezies verbreiten als auch auf diverse andere Spezies
übergehen – man spricht hier von GenEpidemien“, erklärte Livermore. „Das
größte Problem entsteht dann, wenn ein
potentes Resistenzgen auf einen biologisch
erfolgreichen, hochgradig verbreitungsfähigen Bakterienstamm trifft“, schilderte
Livermore. „Das führt zu sehr rascher Verbreitung von Resistenzen.“
Staphylococcus aureus …
Der Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) stellt weltweit eines
der großen, aktuellen Resistenzprobleme
dar. Die Resistenz entsteht durch die Akquisition eines Gens namens mecA, das
sich seit 1993 weltweit verbreitet hat. In
Großbritannien wurden zwei besonders
erfolgreiche S.-aureus-Stämme – EMRSA-15 und EMRSA-16 – identifiziert.
So waren in England und Wales im Jahr
2002 bereits über 40% aller Bakteriämien durch S. aureus verursacht, 90%
davon durch EMRSA-15 und -16. Und
insgesamt waren MRSA für 10% aller
Bakteriämien verantwortlich.
„Diese Betalaktamresistenz führte dazu,
dass MRSA häufiger mit Vancomycin behandelt wurden, das jedoch in vieler Hinsicht ein schlechteres Antibiotikum ist“,
führte Livermore aus. Eine koreanische
Studie, in der Patienten mit Bakteriämie
durch Methicillin-empfindlichen Staphylococcus aureus (MSSA) entweder mit Vancomycin oder mit Betalaktamen behandelt
wurden, zeigte eine doppelt so hohe bakteriämiebedingte Mortalität in der Vancomycin-Gruppe (37% vs. 18%; p=0,02).1
Durch Einführung einer Meldepflicht für
MRSA-Bakteriämien in Großbritannien,
besseres Hygienemanagement (einschließlich Gefäßkatheter), aber vielleicht
auch durch ein natürliches „Ausbrennen“
bestimmter Stämme (v.a. EMRSA-16)
kam es jedoch in der letzten Dekade in
Großbritannien zu einem Rückgang der
MRSA-Bakteriämien. Ähnliche Reduktionen wurden in anderen europäischen
Ländern erzielt.
„Die letzten Daten, die ich kenne, zeigen,
dass in England jetzt nur noch 10% der
S.-aureus-Bakteriämien durch MRSA
verursacht werden, was einer Reduktion
um 75% entspricht“, zeigte sich Livermore erfreut.
universimed.com
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
… Escherichia coli …
| 6. Österreichischer Infektionskongress
Bakteriämieerreger in England
„Weltweit betrachtet ist dieses Problem –
und die Resistenzproblematik generell –
noch viel größer, und zwar besonders in
Ländern wie Indien oder China, die
nicht mehr arm sind und immer bessere
medizinische Versorgung anbieten, aber
noch über wenige sinnvolle Maßnahmen
zur Resistenzkontrolle verfügen“, ergänzte der Mikrobiologe. So lag bereits
2009 in Indien die Rate der ESBL
(„Extended-Spectrum Betalactamase“)Bildner bei E. coli 79% und bei Klebsiella oxytoca sogar noch höher.3 „Die Situation in China ist nicht viel besser“, so
Livermore.
Die Resistenz von E. coli gegen moderne
Cephalosporine wird am häufigsten
durch verschiedene ESBL-Unterformen
vom CTX-M-Typ verursacht. Ein besonders
erfolgreicher
E.-coli-Stamm,
„ST131“, hat CTX-M über große Plasmide, wie z.B. pEK499, akquiriert, die
zugleich auch Resistenzgene gegen Aminoglykoside, Chloramphenicol, Makrolide, Fluorchinolone, Sulfonamide, Trimethoprim und Tetrazykline tragen.4
Bakteriämien durch ESBL-bildende Enterobakterien sind im Vergleich zu NichtESBL-Bildnern mit einem um 85% höheren Mortalitätsrisiko assoziiert.5
„Es ist übrigens ein Mythos, dass Plasmide eine Belastung für Bakterien darstellen und deshalb nach Aufhören des
Resistenzdrucks durch Antibiotika relativ
schnell verschwinden – das Gegenteil ist
der Fall. Das Plasmid pEK499 bildet
nicht weniger als fünf Abhängigkeitssysteme. Ein Abhängigkeitssystem produziert ein stabiles Toxin und ein instabiles
Antitoxin. Verliert ein Bakterium das
universimed.com
Quelle: Livermore, mod. nach Wilson J et al2
Während S. aureus als Bakteriämieerreger
eher zurückgeht, steigt die Zahl der
durch E. coli verursachten Bakteriämien
weiter an (Abb.).2 „Wir wissen nicht genau, warum das so ist, aber wir wissen
sehr wohl, dass die Resistenzraten gramnegativer Keime wie E. coli weiter zunehmen“, hielt Livermore fest. So stiegen in
der ersten Dekade des 21. Jahrhunderts
die Resistenzraten von E. coli sowohl gegen Fluorchinolone als auch gegen Drittgenerations-Cephalosporine in Europa
deutlich an.
Abb.: Absinken von MRSA bei gleichzeitigem Anstieg von E. coli
Plasmid, so überwiegt nach kurzer Zeit
das Toxin und das Bakterium stirbt“,
schilderte Livermore.
… Carbapenemasen und …
Eine logische Folge des Ansteigens von
ESBL-Bildnern ist die vermehrte Anwendung von Carbapenemen, die gegen „klassische“ ESBL-Bildner wirksam sind.
„Doch damit entstand das nächste Problem – der erhöhte Selektionsdruck führte
in den letzten fünf bis sieben Jahren auch
zum Ansteigen von Carbapenemasebildnern bei Enterobakterien sowie Acinetobacter“, erklärte der Mikrobiologe. „Auch
hier entstanden höchst erfolgreiche
Stämme, insbesondere Klebsiella pneumoniae ST258, das KPC-2/3-Carbapenemasen besitzt und sich international verbreitet hat. Gegen solche Stämme haben wir
aber keine ,guten‘ Antibiotika mehr in Reserve. Deshalb sind wir gezwungen, Reservesubstanzen wie Polymyxine – nephrotoxisch und bei i.v. Gabe niedrige Gewebespiegel in der Lunge –, Fosfomycin – hohes Resistenzrisiko bei Verwendung außerhalb des Harntrakts – oder Tigecyclin
– unsichere Wirksamkeit außerhalb der
zugelassenen Indikationen – zu verwenden“, so Livermore.
Fluorchinolone, Makrolide, und in den
letzten Jahren wurden auch zunehmende
Resistenzraten gegen DrittgenerationsCephalosporine berichtet.
„Insgesamt ist die Resistenzentwicklung
ein dramatisches Beispiel für das Prinzip
der Evolution und ein großes medizinisch-praktisches Problem, das unsere
Möglichkeiten, Infektionen zu behandeln
und anfällige Patienten zu schützen, bedroht“, so Livermore abschließend. „Einige zentrale Fragen bleiben offen, etwa,
warum manche Stämme so viel erfolgreicher bei der Akquisition und Verbreitung von Resistenzen sind als andere oder
welche Art von Selektionsdruck wir auf
Plasmide ausüben.“
Referenzen:
1 Kim SH et al, Antimicrob Agents Chemother 2008;
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2 W ilson J et al, Clin Microbiol Infect 2011; 17(3):
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3 Hawser SP et al, Antimicrob Agents Chemother
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4 Woodford N et al, Antimicrob Agents Chemother
2009; 53(10): 4472-4482
5 Schwaber MJ und Carmeli Y, J Antimicrob Chemother 2007; 60(5): 913-920
Quelle: Eröffnungsvortrag „Evolution and
consequences of bacterial resistance –
biological consequences,
clinical implications, beliefs and myths“
… Gonokokken
Prof. Dr. David Livermore, London
18. April 2012, Saalfelden
Auch Gonokokken sind ein Beispiel für
eine Spezies, die man ursprünglich für
leicht behandelbar hielt. Über die Jahrzehnte entwickelten sie jedoch Resistenzen gegen Sulfonamide, Penicilline,
n
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120226
27 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
Fortschritte in der Mikrobiologie
Neue erregerspezifische Diagnostik
Multiplex-PCR und Massenspektrometrie bedeuten erhebliche Fortschritte in der mikrobiologischen Diagnostik, nicht zuletzt wegen des Zeitgewinns. Die Interpretation der Befunde bleibt in Zusammenschau mit der
Klinik des individuellen Patienten – insbesondere bei Immunsupprimierten – eine ärztliche Kunst.
Die erregerspezifische Diagnostik und
vor allem die Dauer der Zeit bis zum
Vorliegen der Ergebnisse sind ein zentrales Thema in der heutigen klinischen
Mikrobiologie und Infektiologie.
Multiplex-PCR und ihre
Anwendung
„Die Frage ist, ob die derzeit zur Verfügung stehenden Techniken der Multiplex-PCR die jetzt noch vorhandene
Latenzzeit bis zur Fertigstellung einer
Erregerdiagnostik entscheidend verkürzen können“, leitete Univ.-Prof. Dr.
Andrea Grisold, Institut für Hygiene,
Mikrobiologie und Umweltmedizin,
Medizinische Universität Graz, ihr Referat ein.
Die PCR (Polymerase Chain Reaction)
ist ein Vervielfältigungsverfahren von
Nukleinsäuresequenzen, mit dessen
Einsatz eine Identifizierung des vorhandenen genetischen Materials möglich
wird. Anwendungsgebiet ist in erster
Linie der Erregernachweis, sowohl in
der Bakteriologie/Mykologie als auch in
der Virologie. Nachgewiesen werden
können z.B. aber auch verschiedene Resistenzgene, was für eine evtl. notwendige Therapie eine große Rolle spielen
kann. Von den verschiedenen zur Verfügung stehenden PCR-Verfahren kommen in der Infektiologie vor allem die
Real-Time- oder quantitative PCR und
in letzter Zeit vermehrt auch die sogenannte Multiplex-PCR zum Einsatz.
I 28
Bei der Multiplex-PCR werden gleichzeitig mehrere/multiple Primer eingesetzt,
was z.B. in automatisierten Systemen innerhalb eines Arbeitsablaufs zeitnah zum
Nachweis oder auch Ausschluss mehrerer
Erreger verwendet werden kann. „Ein
solches automatisiertes Multiplex-PCRSystem ist der SeptiFast®, mit dem innerhalb von sechs Stunden 25 der wichtigsten bei nosokomialen Bakteriämien
bzw. Fungämien vorkommenden Erreger
nachgewiesen werden können. Dieses
System ist in verschiedenen Zentren in
Österreich bereits gut etabliert“, erklärte
die Infektiologin.
„Die bisherigen Studienergebnisse sind
durchaus vielversprechend, dennoch
kann bzw. sollte dieser Test sicher nicht
die Blutkultur als Goldstandard bei der
Sepsisdiagnostik ersetzen“, setzte Grisold
fort. Von Vorteil ist bei diesem Verfahren der Zeitgewinn – auf der anderen
Seite darf nicht vergessen werden, dass
naturgemäß nicht alle Erreger erfasst
werden können bzw. durch das Verfahren der PCR auch DNA von evtl. nicht
mehr kultivierbaren Bakterien nachgewiesen wird.1
„Aus heutiger Sicht ist die MultiplexPCR als Ergänzung der mikrobiologischen Diagnostik zu sehen, die jedoch
ebenso wie andere diagnostische Resultate der ärztlichen Interpretation in Zusammenschau mit der Klinik bedarf“,
schränkte Grisold ein. So kann z.B. die
Konstellation „PCR positiv – Blutkul-
tur negativ“ einerseits auf einer Kontamination beruhen, andererseits aber
auch bedeuten, dass tatsächlich eine
Bakteriämie oder Fungämie vorliegt,
die nur in der Blutkultur nicht nachweisbar war.
Offene Fragen betreffen – neben der
Unterscheidung zwischen Kontamination und Infektion – die Verfügbarkeit
des Tests außerhalb der Betriebszeiten
des Labors und die Kosteneffektivität.
„Die Zukunft wird vielleicht einerseits
den Schritt in Richtung Genomsequenzierung mittels PCR-Verfahren bringen, andererseits aber auch Systeme, in
denen PCR und Massenspektrometrie
gekoppelt werden“, so Grisold.
Massenspektrometrische
Methoden
Eines der derzeit in der Mikrobiologie
verwendeten massenspektrometrischen
Verfahren ist MALDI-TOF. Die Abkürzung steht für „Matrix-Assisted Laser Desorption Ionisation – Time Of
Flight mass spectrometry“, zu Deutsch
also „Matrix-unterstützte Laser-Desorption/Ionisation mit Massenspektrometrie sowie Flugzeitanalyse“. „Es handelt
sich hier um eine relativ junge Form
der Massenspektrometrie, bei der die
Proteinzusammensetzung des Erregers
zu seiner Identifizierung verwendet
wird“, erläuterte Prim. Univ.-Doz. Dr.
Petra Apfalter, Institut für Hygiene,
universimed.com
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Mikrobiologie und Tropenmedizin,
Krankenhaus der Elisabethinen Linz.
Bei diesem Verfahren werden ganze
Zellen ohne vorherigen Extraktionsschritt analysiert. Das Verfahren beruht
auf der Ionisierung der Erregerproteine
mittels eines starken Laserstrahls. Die
Proteine durchfliegen dann ein elektrisches Feld und landen – nach unterschiedlichen Flugzeiten – auf einem
Detektor. So ergibt sich eine Art „molekularer Fingerabdruck“ des untersuchten Erregers. Dieses individuelle
Proteinspektrum kann in der Folge
durch die Software des Systems (Abb.)
mit einer Bibliothek bekannter Spektren abgeglichen werden.2 „Derzeit sind
in dieser Datenbank etwa 3.900 Spezieseinträge enthalten, die Zahl steigt aber
ständig“, kommentierte Apfalter.
Optimales
Ausgangsmaterial
für
MALDI-TOF-Untersuchungen
sind
Reinkulturen.3–5 „An der Verwendung
klinischer Proben wie Blut oder Harn6
für MALDI-TOF wird gearbeitet, sie ist
aber aufgrund der im Vergleich zur
Reinkultur deutlich niedrigeren Keimzahlen schwieriger“, erläuterte die Mikrobiologin. „Durch Anreicherungsschritte vor der Untersuchung kann die
Sensitivität aber deutlich erhöht werden.“ Ein weiteres Problem, das eine Erregeridentifikation verhindern kann,
sind bestimmte Zusätze, wie z.B. Kohle
in manchen Blutkulturflaschen, da diese
mit der Spektroskopie interagieren.
„Eine weitere Entwicklung, die uns bevorsteht, ist ESI-TOF, das bedeutet die
Auftrennung und massenspektroskopische Identifizierung nicht der Proteine, sondern der DNA oder RNA des
Erregers“, so Apfalter. „Auf diese Weise
könnte auch der direkte genetische
Nachweis von Resistenzmechanismen
möglich werden.“
„Was die Wirtschaftlichkeit angeht, so
muss man sagen, dass die Kosten für
die Anschaffung des Geräts hoch sind
und es erst bei hohem Probenvolumen
rentabel wird, da es viele Proben gleichzeitig verarbeiten kann. Andererseits
gibt es kaum Materialkosten, und man
kann damit bis zu 24 Stunden für die
Erregeridentifikation gewinnen“, fasste
die Mikrobiologin zusammen.
universimed.com
| 6. Österreichischer Infektionskongress
Befundinterpretation bei
Immunsuppression
„Oftmals gibt es keine eindeutigen Kriterien für die Diagnose einer Infektion“, so
Univ.-Prof. Dr. Heinz Burgmann, Klinische Abteilung für Infektionskrankheiten und Tropenmedizin, Universitätsklinik für Innere Medizin I, MUW. „Das
ist nicht verwunderlich, gibt es doch
nicht einmal eine einheitliche Definition
für eines der klinischen Hauptsymptome:
das Fieber“, ergänzte der Infektiologe.
Zudem wird laut einer Studie zwar bei
90% der Patienten eine mikrobiologische
Diagnostik durchgeführt, jedoch nur in
32% beeinflussten deren Ergebnisse auch
die antimikrobielle Therapie.7
„Am Beispiel von Infektionen in der Hämatologie und Onkologie, also einer Patientengruppe, die sehr häufig immunsupprimiert ist, lassen sich einige typische
Fehler festmachen“, so Burgmann. Darunter fallen z.B. die Bewertung kolonisierender Mikroorganismen der Mundhöhle
und des Nasopharynx als Erreger pulmonaler Infiltrate, die Interpretation von Erregern als Surveillance-Kulturen als ätiologisch relevant, die Bewertung von Kontaminationskeimen in Blutkulturen als Bakteriämieerreger, die Herstellung falscher
Zusammenhänge zwischen Keimnachweis
und manifester Infektion und die Interpretation einer typischerweise durch eine
Mischflora verursachten Infektion (v.a.
abdominell und perianal) als monobakterielle Infektion aufgrund unzureichender
Diagnostik.8
„Die Therapieindikation bei immunsupprimierten Patienten hängt von den Konsequenzen – also der Wahrscheinlichkeit
einer Infektionskrankheit bei positivem
Nachweis sogenannter Infektionsparameter und der Mortalität der Erkrankung –
ab“, erläuterte Burgmann. „Häufig wird
wegen schlechter Prognose der manifesten
Erkrankung frühzeitig und ohne Nachweis
einer Infektionskrankheit antimikrobiell
therapiert“, hielt der Infektiologie fest.
„Einzelmessungen von Biomarkern sind
oftmals nicht sehr hilfreich. Sinnvoll ist die
Zusammenschau von mikrobiologischen,
bildgebenden und laborchemischen Tests
mit Art und Grad der Immunsuppression
sowie Art und Outcome der möglichen
manifesten Infektion, um eine sinnvolle
Therapieentscheidung zu treffen.“
Referenzen:
1 Josefson P et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;
30(9): 1127-1134
2 Seng P et al, Clin Infect Dis 2009; 49(4): 543-551
3 Kok J et al, PLoS One 2011; 6(8): e23285
4 Juiz PM et al, Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; [Epub
ahead of print]
5 Yan Y et al, J Clin Microbiol 2011; 49(7): 2528-2532
6 Ferreira L et al, J Clin Microbiol 2010; 48(6): 2110-2115
7 Maraha B et al, Clin Microbiol Infect 2000; 6(2): 99-102
8 Maschmeyer G und Sandherr M, Internist (Berl) 2009;
50(2): 187-199
n
Quelle:
„Neue erregerspezifische Diagnostik“,
Symposium 7, 20. April 2012, Saalfelden
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120228
Abb.: MALDI-TOF in der praktischen Anwendung. Quelle: Hartl, www.analyse.eu
29 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
Gramnegative Erreger
Resistenz und empirische Therapie
Langfristig sollte die empirische Therapie durch raschere und bessere mikrobiologische Diagnostik weitgehend überflüssig werden, forderte Prof. Dr. David Livermore in einem weiteren spannenden Referat.
„Bei kritisch an einer Infektion erkrankten
Patienten hat man keine Zeit zu verlieren.
Die empirische antimikrobielle Therapie
muss sofort beginnen, weil mit jeder
Stunde Verzögerung die Mortalität
steigt“,1 so Prof. Dr. David Livermore,
London. Eine inadäquate Antibiotikatherapie ist bei schweren nosokomialen Infektionen derjenige Einzelfaktor, der die
Mortalität am stärksten erhöht.2 „Aber
auch im niedergelassenen Bereich wird aus
Zeit- und Kostengründen oft empirisch
behandelt.“
Steigende Resistenzraten
„Es ist logisch, dass mit steigenden Resistenzraten die Wahrscheinlichkeit für das
Ansprechen auf eine empirische Therapie
sinkt“, so Livermore. Für Bakteriämien
wurde eine signifikante Assoziation zwischen der Zahl der Resistenzen einerseits
und der Rate an inadäquaten Therapien
sowie der Mortalität andererseits gezeigt.3
Metaanalysen bestätigen, dass das relative
Letalitätsrisiko bei Bakteriämien durch
ESBL-bildende Enterobakterien um 85%
höher ist als durch Enterobakterien, die
keine ESBL-Gene tragen.4 „In dieser Metaanalyse wurde auch klar gezeigt, dass der
größte Einzelfaktor, der die Mortalität bei
ESBL-Bakteriämien erhöht, die Verzögerung bis zum Beginn einer wirksamen Antibiotikatherapie ist“, betonte Livermore.
Die kurzfristige …
Das Risiko einer inadäquaten empirischen
Therapie lässt sich mit einer initialen breiten Therapiestrategie mit anschließender
I 30
Deeskalation am Tag 3, nach Eintreffen
der mikrobiologischen Befunde, senken.5
„Das Problem ist nur, dass diese Deeskalation aus verschiedenen Gründen, die nicht
nur mit Resistenz zu tun haben, oft nicht
stattfindet.“
„Kurzfristig sollten wir zwei Dinge tun,
um diesem Problem zu begegnen“, erklärte der Mikrobiologie, „einerseits die
hygienischen Maßnahmen im Krankenhausbereich überprüfen und andererseits
die Beurteilung des Resistenzrisikos verbessern, um die individuelle empirische
Therapie zu optimieren.“ Resistente Bakterienstämme sind am wahrscheinlichsten
bei hospitalisierten Patienten sowie bei Patienten mit vorangegangener Antibiotikatherapie oder vorangegangener Hospitalisierung. „Uns gehen die Breitspektrumantibiotika aus“, warnte Livermore.
… und die langfristige Antwort
„Zwar sind einige neue antibiotische Substanzen bzw. Kombinationen bereits in
Phase III, aber keine dieser Therapien
deckt die sich derzeit im gramnegativen
Bereich entwickelnden Resistenzen umfassend ab. Daher glaube ich, dass die Lösung langfristig nur darin liegen kann, die
empirische Therapie durch eine individuell gezielte Behandlung zu ersetzen. Das
ist aber nur durch eine Beschleunigung
der mikrobiologischen Befunderstellung
möglich“, forderte Livermore. „Wir brauchen oft heute noch 48 Stunden von der
Probenentnahme bis zum Vorliegen eines
Antibiogramms, das ist nicht schneller als
zu Flemings Zeiten!
Wenn man Bakterienstämme und ihre Resistenzen mit genetischen Methoden direkt aus dem klinisch entnommenen Material identifizieren könnte, ohne eine
Bakterienkultur anlegen zu müssen, würde
sich die Wartezeit auf wenige Stunden beschränken. Und vielleicht wird es die technische Entwicklung in einigen Jahren erlauben, das gesamte Genom des Erregers
rasch und mit vertretbaren Kosten zu sequenzieren“, so Livermore abschließend.
„Das würde eine optimierte Therapie für
den einzelnen Patienten und gleichzeitig
eine bessere ,antibiotic stewardship‘ für
die Allgemeinheit ermöglichen.“
Referenzen:
1 Kumar A et al, Crit Care Med 2006; 34(6): 15891596
2 Kollef MH et al, Crit Care Med 2000; 28(10): 34563464
3 Peralta G et al, J Antimicrob Chemother 2007;
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4 Schwaber MJ und Carmeli Y, J Antimicrob Chemother 2007; 60(5): 913-920
5 Soo Hoo GW et al, Chest 2005; 128(4): 2778-2787
Quelle:
„Die Relevanz der Resistenz für die Selektion
der empirischen Therapie bei
Infektionen durch gramnegative Erreger“,
Vortrag von Prof. Dr. David Livermore, London,
im Rahmen des Symposiums 3
19. April 2012
Saalfelden
n
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120230
universimed.com
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
| 6. Österreichischer Infektionskongress
Von der Kontroverse zur Synthese
Wie viel Therapie ist
genug Therapie?
Ein neues Sitzungsformat bereicherte den Infektionskongress 2012. Anstelle bloßer Pro-und-KontraSitzungen war die Synthese angesagt, mit anderen Worten: die Einigung der Kontrahenten auf vernünftige
Kompromisse.
1. Ambulant erworbene Pneumonien
1.1 Maximal drei Tage
„Wenn ich hier eine kurze antimikrobielle
Therapie der Pneumonie argumentiere, so
meine ich die ambulant erworbene Pneumonie, kurz CAP, durch Pneumokokken“, betonte Univ.-Prof. Dr. Florian
Thalhammer, Klin. Abt. f. Infektionen u.
Tropenmedizin, UK f. Innere Medizin I,
MedUni Wien.
Eine Studie zeigte, dass nach drei Tagen
Amoxicillin i.v. ein Absetzen des Antibiotikums nicht schlechter ist als eine orale
Weiterbehandlung für nochmals fünf
Tage.1 Und eine Metaanalyse ergab keinen
Nachteil einer kurzen gegenüber einer langen Behandlung bei leichten bis mittelschweren CAP-Fällen.2 „Eine weitere
Möglichkeit ist die Single-Shot-Therapie
mit 1,5g Azithromycin, langsam infundiert, was auch ambulant möglich ist“,
fuhr Thalhammer fort.
„Eine Dreitagestherapie sollte bei Kindern
sowie bei Erwachsenen mit leichter bis
mittelschwerer Pneumokokken-CAP ausreichen, sofern keine Komplikationen wie
Pleuraerguss oder Empyem vorhanden
sind. Die Vorteile: weniger Nebenwirkungen und bessere Compliance.“
1.2 Mehr als drei Tage
„Ich spreche hier über mittelschwer erkrankte, immunkompetente hospitalisierte Erwachsene mit bakterieller CAP,
die nicht antibiotisch vorbehandelt sind,
die aber sehr wohl ein gewisses Mortalitätsrisiko haben“, stellte OA Dr. Oskar Jauniversimed.com
nata, Hygienebeauftragter, Donauspital,
Wien, klar.
„Bei Pneumonie erhebt sich die Frage,
welchen Zielparameter man für die Behandlung heranziehen soll. Meiner Ansicht nach sollte es die Zeit bis zur klinischen Stabilisierung sein, und das dauert
meist länger als drei Tage“, argumentierte
Janata. Wie eine Studie mit 680 CAP-Patienten zeigte, hängt die Zeit bis zur klinischen Stabilisierung vom Schweregrad
der Erkrankung und von der verwendeten
Definition ab.3
„An der vom Vorredner zitierten Amoxicillinstudie1 ist zu kritisieren, dass dort eben
jene Patienten ausgeschlossen wurden, die
am dritten Tag noch ernsthaft krank waren“, bemerkte Janata.
„Ich meine, dass unter bestimmten Voraussetzungen eine kürzere Therapiedauer
möglich ist, aber nicht drei Tage, sondern
eher fünf“, sagte Janata. „Dies gilt bei
leichten bis mittelschweren Pneumonien
durch Pneumokokken oder Mykoplasmen,
nicht aber für S. aureus, K. pneumoniae
oder Legionellen.“
1.3 Synthese
Bei klinisch stabilen Patienten, bei denen
kein problematischer Erreger wie S. aureus
oder Legionellen nachgewiesen ist, erscheint eine antimikrobielle Therapiedauer
von ca. fünf Tagen sinnvoll. Gute Daten
gibt es dazu für Chinolone der dritten und
vierten Generation, Telithromycin und
Ceftriaxon. Ob eine orale Therapie sinnvoll ist, hängt stark von der Pharmakokinetik des verwendeten Antibiotikums ab.
2. Haut- und Weichteilinfektionen
2.1 Zehn Tage i.v.
„Bei Haut- und Weichteilinfektionen
(HWTI) gibt es ein sehr breites klinisches Spektrum, wobei leichtere Formen oft gar keiner oder nur einer oralen
antibiotischen Behandlung bedürfen“,
erläuterte Dr. Rainer Gattringer, Institut
für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH d. Elisabethinen, Linz.
„Bei Erysipelen, Phlegmonen und nekrotisierenden Infektionen ist jedoch
sehr wohl ein i.v. Antibiotikum erforderlich“, betonte Gattringer.
Einer der häufigsten Erreger ist S. aureus, der laut einer Studie knapp 45%
aller HWTI verursacht.4 „Große Fachgesellschaften wie die IDSA empfehlen
je nach klinischem Bild eine Therapiedauer von 7–14 Tagen“, betonte
Gattringer.5 Bei Patienten mit schwerer
HWTI ist es wichtig, schnell hohe Gewebskonzentrationen am Zielort zu erreichen und über einen längeren Zeitraum zu gewährleisten, um Rezidive und
das Entstehen von Resistenzen zu verhindern. Dabei ist die veränderte Pharmakokinetik von Betalaktamen bei Infektion zu bedenken.6
S. aureus verursacht zudem häufig Bakteriämien sowie Absiedelungen in anderen Organen (Herz, Knochenmark).
„Patienten mit zu niedrigen Antibiotikadosierungen haben ein schlechteres Outcome bei S.-aureus-Bakteriämien. All
das sind Argumente für zehn Tage i.v.
Therapie“, so Gattringer abschließend.7
31 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
2.2 Drei Tage p.o.
„Ein 2008 durchgeführtes systematisches
Review der vorhandenen Literatur zur
Therapie von Erysipelen und Phlegmonen
zeigte zum einen eine niedrige bis günstigstenfalls mäßige Studienqualität und zum
anderen keinen klinisch bedeutsamen Unterschied bezüglich des Applikationswegs
des Antibiotikums“, betonte Univ.-Prof.
Dr. Stefan Winkler, Klin. Abt. f. Infektionen u. Tropenmedizin, UK f. Innere Medizin I, MedUni Wien.8 „Weiters ermöglicht eine orale Therapie ein ambulantes
Management, verhindert nosokomiale Infektionen, wie z.B. Thrombophlebitiden,
und ist außerdem viel billiger“, fuhr
Winkler fort. Die meisten antibiotischen
Substanzen, die man für HWTI verwendet, werden eher gut resorbiert. „Zwar gibt
es zugegebenermaßen keine Studie, die
eine orale Dreitagestherapie mit einer intravenösen Zehntagestherapie vergleicht“,
gab Winkler zu. „Es gibt aber Daten bei
Patienten mit Erysipelen bzw. Phlegmonen, die zeigen, dass fünf Tage Levofloxacin genauso gut sind wie zehn Tage.“9
„Das Dogma, dass man jedes Erysipel zehn
Tage i.v. behandeln soll, ist jedenfalls anzuzweifeln“, schloss Winkler.
2.3 Synthese
Es gibt keine wirkliche Evidenz für die
ideale Therapiedauer. Bei schweren HWTI
ist allerdings ein i.v. Beginn der Therapie
mit hohen Antibiotikadosen wichtig, dabei
sind Erregerspektrum und Pharmakokinetik der verwendeten Substanzen zu beachten. Häufig ist auch eine schnelle chirurgische Intervention erforderlich. Bei gutem
klinischem Ansprechen ist ein Umstieg auf
orale Therapie nach drei bis vier Tagen
sinnvoll, wobei die orale Bioverfügbarkeit
des Antibiotikums sowie die mikrobiologischen Befunde zu berücksichtigen sind.
3. Zystitis
3.1 Maximal drei Tage
„Die am häufigsten von Harnwegsinfekten
(HWI) betroffene Gruppe sind junge
Frauen“, berichtete OÄ Dr. Agnes Wechsler-Fördös, hygienebeauftragte Ärztin, KH
Rudolfstiftung, Wien. „Wir sprechen hier
von einer Krankheit ohne nennenswerte
Letalität, aber mit einer gewissen, nicht
unbeträchtlichen Morbidität.“
Mittels Antibiotikatherapie sind sowohl
klinisch als auch mikrobiologisch signifiI 32
kant höhere Heilungsraten zu erzielen als
ohne Antibiotika, allerdings auch mit signifikant mehr Nebenwirkungen.10, 11
Bei Unterlassen einer antibiotischen Therapie der Zystitis kommt es nicht zu einer erhöhten Inzidenz von Pyelonephritiden.11
Deshalb argumentiert die Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin,
dass eine rein symptomatische, nicht antibiotische Therapie der akuten unkomplizierten
Zystitis eine vertretbare Alternative zur sofortigen Antibiotikagabe darstellt.12
„Die meisten für die unkomplizierte Zystitis für Frauen empfohlenen Antibiotika
wie Fosfomycin, Pivmecillinam, Chinolone 3/4, Cefpodoxim und Cotrimoxazol
müssen nicht länger als drei Tage gegeben
werden“, so Wechsler-Fördös. „Da das Risiko für eine Antibiotika-assoziierte Diarrhö mit der Therapiedauer zunimmt, ist
eine kurze Therapie ein wesentlicher Beitrag zur Vermeidung von unerwünschten
Wirkungen im Sinne von Antibiotic Stewardship.13 Und asymptomatische Bakteriurien sollten überhaupt nicht behandelt
werden, außer bei Risikogruppen.“
3.2 Mehr als drei Tage
„Es gibt Daten, die zeigen, dass nach einer
HWI-Therapie mit Single-Shot 22% der
Patientinnen weiter Beschwerden haben,
nach einer Dreitagestherapie 18% und
nach einer Fünftagestherapie 13%“, so
Thalhammer.14
Eine Single-Shot-Therapie mit Fosfomycin-Trometamol weist im Vergleich mit
Norfloxacin eine signifikant höhere Inzidenz von Nebenwirkungen auf,15, 16 im
Vergleich mit Ofloxacin eine signifikant
niedrigere Eradikationsrate17 und im Vergleich mit einer Mehrtagestherapie mit
Cotrimoxazol oder Ciprofloxacin eine geringere Effektivität; zudem hat Fosfomycin
nur eine orale Bioverfügbarkeit von
40%.14, 18 „Aus pharmakokinetischer Sicht
wäre es besser, zwei Dosen FosfomycinTrometamol im Abstand von 72 Stunden
zu geben“, ergänzte Thalhammer. Außerdem ist Fosfomycin-Trometamol unterhalb einer GFR von 80ml/min kontraindiziert und wirkt nur gegen E. coli.12
Nitrofurantoin ist als Dreitagestherapie
nur gegen Placebo untersucht, wirkt bei
längerer Therapiedauer (5–7d) besser19, 20
und ist bei Niereninsuffizienz ebenfalls
kontraindiziert. Amoxicillin/Clavulansäure
ist nicht erste Wahl für eine empirische
Dreitagestherapie, für Cefuroxim fehlen
hier die Daten, und sowohl Cefpodoxim
als auch Fluorchinolone sollten wegen des
Einsatzes in anderen Indikationen beim
HWI nicht primär verwendet werden.
Auch Pivmecillinam und Trimethoprim
wirken über fünf bzw. sieben Tage besser
als über drei Tage.
„Eine ganz rezent im New England Journal publizierte Arbeit weist ebenfalls auf
die Unterlegenheit von Kurzzeittherapien bei HWI hin“, so Thalhammer abschließend.21
3.3 Synthese
Bei jungen Frauen mit unkomplizierter
Zystitis und ohne relevante Begleiterkrankungen oder Risikofaktoren ist eine antibiotische Dreitagestherapie vertretbar und
im Hinblick auf Vermeidung von unnötigem Selektionsdruck auch wünschenswert.
Referenzen:
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2 Dimopoulos G et al, Drugs 2008; 68(13): 1841-1854
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13 Pepin J et al, Clin Infect Dis 2005; 41(9): 1254-1260
14 Norrby SR, Rev Infect Dis 1990; 12(3): 458-467
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17 Naber KG und Thyroff-Friesinger U, Infection 1990;
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21 Hooton TM, N Engl J Med 2012; 366(11): 1028-1037
n
Quelle:
„Synthese 1 – Therapiedauer bei Pneumonien,
Haut- und Weichteilinfektionen sowie Zystitis“
19. April 2012
Saalfelden
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120231
universimed.com
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
| 6. Österreichischer Infektionskongress
Launch-Symposium
Pneumokokken-Konjugatimpfstoff
für Erwachsene ab 50 Jahren
Pneumokokken gehören nicht nur zu den häufigsten bakeriellen Erregern lokalisierter Infektionen wie
Otitis media, Sinusitis oder Pneumonie, sondern verursachen oft auch schwere, invasive Erkrankungen
wie Meningitis, Bakteriämie oder Sepsis. Mit Prevenar 13® steht nun auch für Erwachsene ab 50 Jahren
erstmals ein Konjugatimpfstoff gegen invasive Pneumokokkenerkrankungen zur Verfügung.
„Wir haben nun erstmals aktuelle Daten zur
Pneumonie aus einer österreichischen Studie
zu Verfügung“, berichtete Prim. Univ.-Doz.
Dr. Christoph Wenisch, 4. Med. Abteilung,
KFJ-Spital, Wien. Die von Pfizer unterstützte APANET-Studie* war eine prospektive, multizentrische, epidemiologische Untersuchung, die zwischen 1. Jänner und 31.
Dezember 2011 an neun österreichischen
Zentren durchgeführt wurde und insbesondere die möglichen Mortalitäts-Risikofaktoren wie Alter, Wohnsituation, Fähigkeit
zur Selbstversorgung, Komorbiditäten und
Pneumonieerreger evaluierte. In die Studie
wurden alle hospitalisierten Patienten aufgenommen, die ein pneumonisches Infiltrat
im Röntgen zeigen und zumindest ein klinisches Symptom einer unteren Atemwegsinfektion aufwiesen (wie z.B. Fieber, Husten, purulentes Sputum, Dyspnoe oder
pleuritschen Schmerz). Patienten, bei denen
eine infektiöse Genese ausgeschlossen werden konnte, wurden nicht in die Studie aufgenommen. „Auf die Therapie hatten wir
keinen Einfluss, es handelte sich um eine
reine Beobachtungsstudie“, stellte Wenisch
universimed.com
12
200
Invasive Erkrankung
Todesfälle
10
© UNIVERSIMED ®
Inzidenz und Mortalität von IPD
Die Mortalität in die150
8
ser Kohorte betrug
insgesamt 10,3% und
6
100
wurde von einigen
4
Faktoren signifikant
50
2
beeinflusst. So starben
in der Altersgruppe
0
0
<2
2–5
6–17 18–34 35–49 50–64
≥65
unter 65 Jahren 5%,
Alter (Jahre)
bei den Über-65-Jährigen jedoch 12,7%. Abb.: Inzidenz v. IPD und verbundene Todesfälle im Jahr 1997 nach
Auch steigende Pfle- einer bevölkerungsbezogenen Beobachtungsstudie, durchgeführt v.
gebedürftigkeit und den Centers for Disease Control and Prevention. Quelle: Butler JC,
Schuchat A, Drugs Aging 1999; 15 (Suppl) 1:11-9
eine höhere Punktezahl im CRB65-Score
steigerten die Mortalität signifikant. Das alternde Immunsystem
14,5% der Patienten entwickelten eine
Sepsis, 6,7% eine schwere Sepsis und 2% „Die als Immunoseneszenz bezeichnete Alteerlitten einen septischen Schock.
rung des Immunsystems betrifft sowohl die
angeborene als auch die adaptive ImmuEin Erregernachweis gelang bei 24,9% der nantwort und führt zu erhöhter Anfälligkeit
Patienten, bei 45,2% gelang er nicht, und gegenüber Infektionen“, erläuterte Dr. Carbei 29,9% wurde er nicht versucht.
men Giefing-Kröll, Institut für BiomediziBei den 487 Patienten, bei denen ein Er- nische Alternsforschung, Österr. Akademie
reger gefunden wurde, standen Pneumo- d. Wissenschaften, Innsbruck.
kokken an erster Stelle, gefolgt von Enterobakterien.
Im Alter führen Funktionsdefizite von Ma„Aufgrund der Daten aus dem AGES-Jah- krophagen, Neutrophilen, dendritischen
resbericht 2010 können wir sagen, dass Zellen und natürlichen Killerzellen zu ver71% der invasiven Pneumokokken-Erkran- minderter Pathogenelimination und Antikungen bei über 60-Jährigen durch vorhe- genpräsentation. Die Reduktion von naiven
rige Impfung mit dem 13-valenten Impf- B-Zellen schränkt die Reaktionsmöglichstoff hätten abgedeckt werden können“, keiten auf neue Antigene ein. Das Alter ist
sagte Wenisch.
einer der Hauptrisikofaktoren für invasive
Todesfälle pro 100.000
Österreichische Pneumoniedaten
klar. Insgesamt wurden
Daten von 1.957 Patienten ausgewertet.
Invasive Erkrankung
(Fälle pro 100.000)
Schon bisher war Prevenar 13® zur Prävention invasiver Pneumokokkenerkrankungen,
Otitis media und Pneumonie für Säuglinge
und Kinder zwischen 6 Wochen und 5 Jahren zugelassen. Nun können auch Erwachsene ab 50 Jahren gegen invasive Pneumokokken-Erkrankungen (IPD) mit dem 13valenten Konjugatimpfstoff geimpft werden.
33 I
Infektiologie 2 I 2012
Impfen, aber richtig
„Allgemein ist zu sagen, dass es eine Reihe
von vermeintlichen Kontraindikationen gegen Impfungen gibt, die in Wahrheit keine
sind“, erklärte Dr. Rainer Gattringer, Institut für Hygiene, Mikrobiologie und Tropenmedizin, KH d. Elisabethinen, Linz.
Diese vermeintlichen KIs sind im österreichischen Impfplan 2012 aufgelistet, und es
gehören dazu u.a. leichte Erkrankungen
mit subfebrilen Temperaturen (bis 38° C),
chronische Erkrankungen von Herz, Leber,
Lunge oder Nieren sowie eine Therapie mit
Antibiotika oder mit niedrig dosierten Kortikosteroiden.
„Seit Anfang 2012 wird im aktuellen österreichischen Impfplan eine einmalige Pneumokokkenimpfung mit einem konjugierten
Impfstoff für alle Erwachsenen ab 50 empfohlen – Prevenar 13® ist der einzige dafür
zugelassene Impfstoff. „Bei bestehender Vorimmunisierung mit dem Polysaccharidimpfstoff sollte eine gewünschte Nachimpfung
mit dem konjugierten Impfstoff erfolgen.
Nach derzeitigem Stand ist danach keine
Auffrischung mehr erforderlich“, erklärte
Gattringer.
I 34
„Neben der guten Verträglichkeit weist der
Konjugat-Impfstoff einige wichtige Vorteile
gegenüber einem konventionellen Polysaccharid-Impfstoff auf. Im Besonderen ist das
die Ausbildung eines immunologischen Gedächtnisses“, so Gattringer.
rate bei Kindern schützt auch ältere Generationen. Hier ist eine aktive epidemiologische
Surveillance weiterhin erforderlich, nicht zuletzt, um zu erkennen, ob es durch die Impfung zu einer Serotypenverschiebung
kommt oder nicht“, so Gattringer.
Da es sich bei den Pneumokokkenimpfstoffen um Totimpfstoffe handelt, ist die
Verabreichung grundsätzlich auch bei immunsuppressiven Patienten möglich. „Es besteht allerdings die Möglichkeit, dass bei Immunsuppression die Impfung schlechter angeht“, erläutert Gattringer.
Literatur beim Verfasser
*Vollpublikation in Vorbereitung
Quelle: Symposium 6 Launch Prevenar13® adult –
„Prävention von Pneumokokkenerkrankungen“
20. April 2012, Saalfelden
l
„Konjugat-Impfstoffe wirken sich günstig
auf die Bakterien-Ansiedlung im Nasen-Rachen-Raum aus. Eine hohe Durchimpfungs-
Bericht: Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120233
Prevenar 13®
Der erste und einzige Pneumokokken-Konjugatimpfstoff für Erwachsene ab
50 Jahren zur aktiven Immunisierung zur Prävention von invasiven Pneumokokken-Erkrankungen (IPD), die durch Streptococcus pneumoniae verursacht
werden.1
Zugelassen auch für Kinder im Alter von
6 Wochen bis 5 Jahren, zur aktiven Immunisierung zur Prävention von invasiven
Erkrankungen, Pneumonie und akuter
Otitis media, die durch Streptococcus
pneumoniae verursacht werden.1
Invasive Pneumokokken-Erkrankungen
gehen mit hoher Mortalität und Morbidität einher.2 Das Risiko für eine IPD erhöht sich mit dem Alter, beginnend ab
50 Jahren.1
Die 13 in Prevenar 13® enthaltenen
Pneumokokken-Serotypen (1, 3, 4, 5,
6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F und
23F) sind für den Großteil der IPD bei
Erwachsenen ab 60 in Österreich verantwortlich.3
einer verbesserten Immunantwort und
zur Ausbildung eines „immunologischen
Gedächtnisses“.4
Prevenar 13® verfügt über Sicherheitsdaten von mehr als 6.000 Erwachsenen
mit 50 Jahren und darüber. Weltweit
wurden mehr als 435 Millionen Dosen
PCV7/Prevenar 13® an Kindern verimpft.
Prevenar 13® wird bei Erwachsenen ab
50 als Einzeldosis verabreicht und kann
ganzjährig angewendet werden.
Referenzen:
1
2
Prevenar 13 Fachinformation, Stand Okt. 2011
CDC Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging Infectious Program Network, Streptococcus pneumoniae 2009
3
Jahresbericht 2010, Nationale Referenzzentrale für
4
Volz S et al, Monatschr. Kinderheilk. 2001; 149:
Pneumokokken in Österreich
Prevenar 13® basiert auf der KonjugatTechnologie, die nachweislich zu einer
hohen Antikörperantwort führt. Bei konjugierten Impfstoffen sind die verschiedenen Kapselpolysaccharide jeweils an
Trägerproteine gebunden. Anders als Polysaccharid-Impfstoffe induzieren Konjugat-Impfstoffe sowohl eine B- als auch
eine T-Zell-Antwort und führen damit zu
394-409
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 39
Pneumokokkenerkrankungen. Zum einen
sind Kinder unter 5 Jahren und zum anderen Erwachsene ab 50 Jahren gefährdet.
Während aber, relativ zur Inzidenz, die
Mortalität bei Kleinkindern relativ niedrig
ist, steigt sie etwa ab der sechsten Lebensdekade steil an (Abb.). So beträgt etwa die Letalität von Pneumokokken-Bakteriämien
für alle Altersgruppen um die 20%.
„Was Pneumokokkenimpfungen angeht,
muss man auch aus immunologischer Sicht
zwischen Polysaccharid- und Konjugatimpfstoffen unterscheiden“, so Giefing-Kröll.
„Reine Polysaccharidimpfstoffe aktivieren
zwar B-Zellen, erzeugen aber kein Immungedächtnis“, betonte die Immunologin.
Koppelt man hingegen das PneumokokkenPolysaccharid an ein hochimmunogenes
Trägerprotein, so kommt es durch die zusätzliche Rekrutierung von Helfer-T-Zellen
zur Bildung von IgG-Antikörpern sowie Gedächtnis-B-Zellen und damit zum Entstehen eines Immungedächtnisses. „Dies ist gerade für ältere Menschen wichtig, da die
durch Konjugatimpfstoffe verbesserte Immunantwort mit Bildung funktionaler Antikörper wenigstens zum Teil die Auswirkungen der Immunseneszenz ausgleichen
könnte“, schloss Giefing-Kröll.
Weitere Informationen:
Pfizer Corporation Austria GmbH.
Floridsdorfer Hauptstraße 1,
Postfach 439, 1210 Wien
Telefon: 01/5 21 15 0
E-Mail: [email protected]
Internet: www.pfizer.at
universimed.com
PRE-035-12/1/21.05.2012
JATROS
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
| 6. Österreichischer Infektionskongress
Virushepatitiden
Therapie der Hepatitis C
H. Laferl, Wien
Mit den neuen Tripeltherapien sind die SVR-Raten bei Genotyp 1 gestiegen, aber viele Probleme bleiben
ungelöst. Neue Medikamente sind in Entwicklung, insbesondere die Interferon-freie Behandlung verspricht für die Zukunft Heilungsraten von über 90% nach nur zwölf Wochen.
„170 Millionen Menschen sind weltweit
an chronischer Hepatitis C erkrankt,
etwa 280.000 Menschen sterben pro Jahr
daran, und die HCV-Infektion ist auch
der Hauptgrund für Lebertransplantationen in Europa und den USA“, berichtete OA Dr. Hermann Laferl, 4. Medizinische Abteilung, Kaiser-Franz-Josef-Spital, Wien. „Das wichtigste Therapieziel
ist die Prävention der Leberzirrhose und
damit auch des hepatozellulären Karzinoms“, ergänzte Laferl.
Bisheriger Therapiestandard
Bis vor Kurzem bestand die Standardtherapie der chronischen Hepatitis C in der
Kombination von pegyliertem Interferon
alpha und Ribavirin (P/R). Die Therapiedauer war abhängig vom HCV-Genotyp
(GT) und vom Ansprechen.
Während die Erfolgsaussichten bei GT 2
und 3 bei 80–90% lagen, betrugen sie bei
GT 1 (der in Österreich am häufigsten
vorkommt) und GT 4 lediglich 40–50%.
Unter Therapieerfolg versteht man eine
Sustained Virological Response (SVR),
d.h. die Nichtnachweisbarkeit von HCVRNA im Blut sechs Monate nach Therapieende. Insgesamt traten unter P/R-Therapie 30–40% Rezidive auf, ca. 6% der
Patienten waren primäre Non-Responder.
Tripeltherapie
Inzwischen sind die ersten Direct Acting
Antivirals (DAA) auf den Markt gekomuniversimed.com
men. Es handelt sich um die beiden NS3Proteaseinhibitoren Telaprevir und Boceprevir, die allerdings nur bei GT 1 gegeben werden können. Sie können die bisherige Standardtherapie nicht ersetzen,
weil bei Gabe als Monotherapie relativ
schnell Resistenzen auftreten. In Dreierkombination mit P/R hingegen steigern
sie die SVR-Raten sowohl bei nicht vorbehandelten Patienten als auch bei Relapsern
und vormaligen Non-Respondern. „Dabei
sind bei nicht vorbehandelten Patienten
und bei früheren Relapsern Ansprechraten
von 70 bis 80% erreichbar, bei früheren
Non-Respondern 30 bis 40%“, so Laferl.
Zudem scheint bei Patienten, die früh (in
Behandlungswoche 4) und dauerhaft (bis
Behandlungswoche 12) ansprechen, eine
Verringerung der Therapiedauer auf 24
Wochen möglich zu sein. Man spricht
hier von „response-guided therapy“.
Allerdings gibt es bei diesem Therapieschema auch Probleme. Patienten mit Leberzirrhose und solche nach Lebertransplantation sprechen schlechter auf die
Tripeltherapie an und vertragen sie auch
schlechter; zudem steht sie nur für Genotyp 1 zur Verfügung.
geheilt werden können“, so Laferl kritisch. „Außerdem haben wir weiterhin
keine Therapieoption für Patienten mit
Kontraindikation gegen P/R.“
IFN-freie Schemata
„Wir sind aber sicher erst am Anfang einer
spannenden Entwicklung“, fuhr der Infektiologe fort. „Einerseits ist eine ganze
Reihe von weiteren DAA mit unterschiedlichen Studienresultaten in Entwicklung
und zum Teil schon in Phase III. Eine besonders spannende Sache dürfte die Interferon-freie Therapie werden. Hier gibt es
Daten über SVR-Raten von an die 100%
bei GT 1b und auch sehr gutes Ansprechen bei GT 2/3. Fraglich ist noch die
Rolle des IL28B-Polymorphismus, der ja
für das Ansprechen auf P/R und zum Teil
auch auf die Tripeltherapie bedeutsam ist.
Auf Ribavirin wird man bis auf Weiteres
nicht verzichten können, aber die IFNfreie Therapie verspricht zumindest kürzer
zu werden als bisherige Schemata – wahrscheinlich nur zwölf Wochen“, so Laferl
abschließend.
Quelle: „Hepatitis C“, Vortrag von
OA Dr. Hermann Laferl, KFJ-Spital, Wien,
„Man muss also realistischerweise sagen,
dass auch mit diesen Dreierkombinationen immerhin 25 bis 30% der therapienaiven Patienten, 10 bis 25% der vormaligen Relapser, 50% der vormaligen TeilResponder, 70% der vormaligen NullResponder und sogar 86% der vormaligen Null-Responder mit Zirrhose nicht
im Rahmen des Symposium 9,
21. April 2012, Saalfelden
n
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120235
35 I
JATROS
Infektiologie 2 I 2012
Best Papers
Infektiologische Forschung
in Österreich
Auch heuer wurden wieder zahlreiche Abstracts und Poster für den Infektionskongress eingereicht. Die
fünf besten Arbeiten konnten in einer eigenen Sitzung von den Erstautoren vorgestellt werden.
„Was wurde aus den Abstracts?“ Mit dieser Frage leitete ÖGIT-Präsident Univ.Prof. Dr. Günter Weiss, Klinische Infektiologie und Immunologie, Universitätsklinik für Innere Medizin I, Innsbruck, eine
Sitzung ein, die ganz der infektiologischen
Forschung in Österreich gewidmet war.
Von den am ÖIK 2010 präsentierten Abstracts wurde die Beschreibung von zwei
Tetanusinfektionen bei sehr alten Patienten im „Journal of the American Geriatrics Society“ publiziert,1 eine Studie zur
Rolle des Panton-Valentin-Leukozidins
(PVL), eines MRSA-Toxins, bei der Entstehung nekrotisierender Pneumonien im
„Journal of Immunology“,2 eine Arbeit
über die inhibierende Wirkung von Nifedipin auf das intrazelluläre Wachstum
von Salmonella typhimurium im „Journal of Infectious Diseases“,3 eine Studie
über die Entstehung Rifampicin-resistenter Staphylokokken auf der Haut
nach Einnahme von Rifaximin im „Journal of Infection“4 und eine tierexperimentelle Arbeit über die Wirkung von
Daptomycin und Fosfomycin bei MRSAOsteomyelitis im AAC.5
Vom ÖIK 2011 wurde eine Studie über
die differenziellen immunmodulatorischen Wirkungen von Erythropoetin in
„Immunity“ veröffentlicht,6 eine Arbeit
über die Immunogenität der Impfung gegen die pandemische H1N1-Influenza bei
Transplantatempfängern in „Vaccine“,7
eine ähnliche Arbeit über Grippeimpfung
bei HIV-Patienten in „PLoS One“8 und
eine Studie zu Sonikationskulturen von
I 36
Explantaten bei Protheseninfektionen im
„Journal of Orthopaedic Research“.9
Nach dieser Einleitung präsentierten
junge österreichische Forscherinnen und
Forscher fünf Studien, die unter den 68
für den ÖIK 2012 eingereichten Arbeiten
(46 Studien und 22 Fälle) von einer Jury
als die interessantesten ausgewählt worden waren (die Reihenfolge stellt keine
Wertung dar).
Voriconazolspiegel messen
„Ich möchte zeigen, warum es wichtig ist,
bei Patienten, die Voriconazol erhalten,
Blutspiegel zu messen“, so Dr. Martin
Hönigl, Univ.-Klin. für Innere Medizin,
Medizinische Universität Graz. Die Datenlage zeigt, dass die Plasmakonzentrationen von Voriconazol sowohl nach i.v. als
auch nach p.o. Verabreichung stark variieren und dass zu niedrige Plasmaspiegel bei
etwa 70% nach oraler und bei 30% nach
i.v. Gabe zu erwarten sind. „Ein therapeutisches Drug-Monitoring ist bei Voriconazol essenziell, da Plasmakonzentrationen
unter 1–1,5µg/ml mit Therapieversagen
und schlechterem Outcome bei invasiver
Aspergillose assoziiert sind, Spiegel über
5,5µg/ml hingegen mit erhöhter Toxizität
wie Enzephalopathie und Transaminasenanstieg“, führte Hönigl aus.
Deshalb wurden bei zwölf Patienten insgesamt 55 Voriconazol-Talspiegel gemessen; der Zielbereich lag bei 1,5–5,5µg/
ml. Der mediane Spiegel lag bei 1,3µg/
ml, also unterhalb des Zielbereichs. Bei
neun Patienten fanden sich zumindest
bei einigen Messungen insuffiziente Voriconazol-Spiegel, insgesamt betraf das
55% aller Messungen. Bei drei Patienten
wurden toxische Spiegel gemessen.
„Durch Dosiseskalation können jedoch
bei manchen Patienten suffiziente Spiegel
erreicht werden“, betonte Hönigl.
Clostridium difficile oral
behandeln
Eine bereits publizierte prospektive observationelle Studie mit der Erstautorin
Dr. Judith M. Wenisch, die von Prim.
Univ.-Doz. Dr. Christoph Wenisch vorgestellt wurde, befasste sich mit dem
Outcome von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI) in drei verschiedenen
Behandlungsregimen.10 Es wurden 265
Patienten mit leichter CDI in die Studie
aufgenommen, die im Wiener KFJ-Spital
durchgeführt wurde.
Die verglichenen Regime waren: Metronidazol p.o. (3x 500mg/d), Metronidazol
i.v. (3x 500mg/d) und Vancomycin p.o.
(4x 250mg/d), jeweils für zehn Tage.
„Die Wahl des Therapieregimes lag beim
behandelnden Arzt“, betonte Wenisch.
Die primären Endpunkte waren einerseits die 30-Tages-Mortalität, andererseits
die vollständige Erholung zu Tag 30. Sekundäre Endpunkte waren schwere, nicht
tödliche CDI-Verläufe sowie eine Reihe
von Komplikationen.
Insgesamt verstarben 56 Patienten im
Krankenhaus, 209 wurden entlassen.
universimed.com
Österreichische Gesellschaft für
Infektionskrankheiten und Tropenmedizin
Männliches Geschlecht vor allem aber
Komorbiditäten, waren signifikante Mortalitätsprädiktoren. Im Vergleich der Therapieregime zeigte sich unter Metronidazol i.v. mit 38,1% eine signifikant höhere
Letalitätsrate als unter den beiden oralen
Regimen (Metronidazol 7,4%, Vancomycin 9,5%, kein signifikanter Unterschied).
Die Gründe für diese Unterschiede liegen
vermutlich in der Inhibition des eigenen
Metabolismus von Metronidazol durch
intestinale Monooxygenasen und die exzessive Glukuronidierung mit enterohepatischer Zirkulation bei oraler Aufnahme
von Metronidazol.
S.-aureus-Bakteriämie: infektiologisch intervenieren
Der Einfluss einer routinemäßigen infektiologischen Intervention (II) auf die Einhaltung von Managementleitlinien und
die Letalität von Patienten mit S.-aureusBakteriämie (SAB) war das Thema einer
von Dr. Ruzica-Rosalia Luketina, Univ.Klin. für Innere Medizin, Medizinische
Universität Graz, präsentierten Studie.
„Dazu wurden Datensätze von 138 SABPatienten aus einem Zeitraum von 30
Monaten vor und nach der Einführung einer routinemäßigen infektiologischen Intervention analysiert“, erläuterte Luketina.
Von 129 evaluierbaren Patienten wurde
bei 90 (70%) eine routinemäßige infektiologische Intervention durchgeführt. Diese
führte zur signifikant häufigeren Einhaltung folgender Maßnahmen: Entfernung
intravaskulärer Fremdkörper, Abnahme
von Folgeblutkulturen, Verwendung parenteraler Staphylokokken-Betalaktame
bei MSSA, adäquate Therapiedauer (mindestens 7 Tage i.v. bei unkomplizierter
und mindestens 14 Tage i.v. bei komplizierter Bakteriämie) und Durchführung
einer Echokardiografie. Die Anzahl der
eingehaltenen Standards war signifikant
höher und die Sterblichkeit der Patienten
mit II war signifikant niedriger als ohne
Intervention (p=0,028).
„Unsere Arbeit zeigt, dass eine routinemäßige infektiologische Intervention das
Management und die Adhärenz zu Managementleitlinien bei Patienten mit SAB
verbessert und die Mortalität senkt. Eine
solche infektiologische Intervention sollte
universimed.com
| 6. Österreichischer Infektionskongress
routinemäßig für alle Patienten mit SAB
etabliert werden“, schloss Luketina.
Lipocalin 2 zieht Neutrophile an
Aus der Medizinischen Universität Innsbruck stammt jene Studie, die von Dr.
Andrea Schroll, Klinische Infektiologie
und Immunologie, Univ.-Klin. für Innere
Medizin I, vorgestellt wurde. Neutrophile
Granulozyten haben eine ganze Reihe
von Aufgaben, wie Phagozytose, Sekretion von lytischen Enzymen, Produktion
von „Reactive Oxygen Intermediates“
(ROI), Produktion von Komplementfaktoren, Expression von Fc-Rezeptoren,
Chemokinen/Zytokinen und antiinflammatorischen Molekülen. „Rezentere
Daten haben gezeigt, dass Neutrophile
auch in der Spätphase von Entzündung
durch Produktion antiinflammatorischer
Mediatoren eine wichtige Rolle spielen“,
erklärte Schroll.
Lipocalin 2 oder „neutrophil gelatinaseassociated lipocalin“ ist ein relativ kleines
Protein, das nicht nur von Neutrophilen,
sondern z.B. auch von Makrophagen,
Hepatozyten, Nierentubulus- und Gefäßendothelzellen exprimiert wird. Lipocalin 2 hat verschiedene Funktion, u.a.
wirkt es antibakteriell, indem es bakterielle Siderophore bindet und den Bakterien damit Eisen entzieht,11 es spielt aber
auch eine Rolle bei malignen Tumoren,
wo es einerseits Apoptose induziert, andererseits aber auch einen Marker für
Metastasierung darstellt.12
„Wir konnten eine neue Funktion von
Lipocalin 2 aufklären und zeigen, dass Lipocalin 2 als starkes Chemokin auf neutrophile Granulozyten wirkt. Das Fehlen
dieses Chemokins verhindert das Einwandern von Neutrophilen in Infektionsherde und verschlechtert dadurch die Elimination der eingedrungenen Pathogene“, so Schroll.
ging von der Hypothese aus, dass suPAR
bei Patienten mit ,systemic inflammatory
response syndrome‘, kurz SIRS, ein diagnostisches Potenzial hinsichtlich Bakteriämie besitzt, eventuell eine Korrelation
mit dem Erreger aufweist und den herkömmlichen Markern wie CRP, Procalcitonin, PCT oder IL-6 überlegen ist“, berichtete Hönigl.
132 Patienten, welche die SIRS-Kriterien
erfüllten, wurden in die Studie aufgenommen. „Das Blut zur suPAR-Bestimmung wurde jeweils gleichzeitig mit den
ersten Blutkulturen abgenommen, wobei
auch CRP, PCT, IL-6 und die Leukozytenzahl bestimmt wurden“, so Hönigl.
Bei 55 Patienten fanden sich positive, bei
den anderen 77 negative Blutkulturen.
„suPAR erwies sich in der Prädiktion von
Bakteriämien etwa gleich gut wie PCT
und IL-6 und deutlich besser als CRP
und Leukozytenzahl. Während PCT und
IL-6 vor allem für Bakteriämien durch S.
aureus oder Streptokokken gute Marker
sind, scheint suPAR Vorteile bei der Erkennung von Bakteriämien durch gramnegative Erreger zu besitzen“, fasste Hönigl zusammen.
Referenzen:
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n
Quelle:
SIRS: Wie super ist suPAR?
„Best Papers: Infektiologische
Forschung in Österreich“,
„Die Abkürzung ,suPAR‘ steht für ,soluble urokinase plasminogen activator receptor‘. Erhöhte suPAR-Spiegel wurden
bei verschiedenen Infektionskrankheiten,
aber auch bei Malignomen gefunden“,
erläuterte Dr. Martin Hönigl in seiner
zweiten Präsentation. „Unsere Studie
Symposium 5
20. April 2012
Saalfelden
Bericht:
Dr. Norbert Hasenöhrl
inf120236
37 I
JATROS
| news
Infektiologie 2 I 2012
Neue Waffen gegen gefährliche
Infektionskrankheiten
Das 9. Internationale Symposium für Molekulare Diagnostik (ISMD 2012)
fand heuer von 17. bis 19. Mai in Graz statt. Eröffnet wurde die hochkarätige Veranstaltung mit dem Thema „Molekulare Diagnostik infektiöser
Erkrankungen“. Namhafte Expertinnen und Experten aus aller Welt präsentierten innovative molekulare Methoden zum Erregernachweis sowie
daraus resultierende Therapieverbesserungen.
Bahnbrechende Fortschritte wurden beispielsweise in der Optimierung der HIVTherapie, der individualisierten Behandlung infektiöser Lebererkrankungen (Virushepatitiden) sowie in der Früherkennung von Infektionen mit dem humanen
Papillomavirus (HPV) erzielt.
Optimierung der HIV-Therapie
Heutzutage steht eine Reihe wirksamer
Medikamente für die Behandlung HIVInfizierter zur Verfügung, die eine signifikant verlängerte Lebenserwartung der
Betroffenen ermöglichen. „Zur Kontrolle
und Sicherung des therapeutischen Erfolgs ist allerdings eine regelmäßige Bestimmung der Virusmenge im Blut erforderlich“, erklärt Kongresspräsident Univ.Prof. Dr. Harald H. Kessler, Institut für
Hygiene, Mikrobiologie und Umweltmedizin, Medizinische Universität Graz. Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang der Nachweis einer Medikamentenresistenz mittels genauer Analyse des
HIV-Genoms, um frühzeitig auf ein wirksames Medikament wechseln zu können.
Da laufend neue Medikamente auf den
Markt kommen bzw. auch neue virale
Mutationen auftreten, müssen diese Tests
kontinuierlich weiterentwickelt werden.
Im Rahmen des ISMD2012 wurden neuartige Sequenziermethoden zum Nachweis einer Medikamentenresistenz vorgestellt und die Relevanz neu gefundener
Mutationen im HIV-Genom diskutiert.
Individualisierte Therapie bei
Hepatitiserkrankungen
Behandlungsziel bei infektiösen Entzündungen der Leber (Hepatitiden) ist, durch
den Einsatz antiviraler Substanzen die Vi-
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ruszahl im Blut zu senken. „Durch spezifische diagnostische Methoden ist es
seit Kurzem möglich, bereits zu einem
sehr frühen Therapiezeitpunkt abzuschätzen, ob
und in welchem Ausmaß
ein Patient auf eine bestimmte Behandlung anspricht“,
berichtete
Univ.-Prof. Dr. Peter Ferenci, Univ. Klinik für Innere Medizin III, AKH
Wien. Ist etwa bei einem
Patienten mit Genotyp 1
oder 4 bereits nach vier
Wochen das Virus nicht
mehr nachweisbar, wird
er mit der Standardtherapie Peginterferon/Ribavirin nur mehr
24 anstatt 48 Wochen therapiert, ein Patient mit Genotyp 3 sogar nur noch zwölf
Wochen.
Bei Hepatitis B geht es hingegen nicht
darum, die Therapie zu verkürzen, sondern die Effektivität einer Behandlung zu
überprüfen. Ein Virusabfall ist hier Voraussetzung dafür, eine Therapie weiterzuführen.
Neuer Test auf das humane
Papillomavirus (HPV)
Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom)
ist die zweithäufigste krebsbedingte Todesursache bei jungen Frauen (<44
Jahre). Eine der wichtigsten Auslöser für
die Entstehung dieses Tumors ist die Infektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV). Wenn auch über 90% der
HPV-Infektionen ausheilen, so sind doch
mehr als 99% aller Zervixkarzinome mit
einer HPV-Infektion vergesellschaftet. Das
heißt, nicht jede HPV-Infektion führt zu
einem Karzinom, aber nahezu jedes Karzinom ist mit HPV assoziert. Am häufigsten sind die HPV-Typen 16 und 18 an
einer Karzinomentstehung beteiligt. Die
bereits seit Jahrzehnten im Rahmen der
Gesundenuntersuchung etablierte Methode ist der sogenannte Pap-Abstrich.
Damit werden durch den Nachweis von
Zellveränderungen Krebsvorstufen bzw.
Karzinome sehr früh entdeckt und meist
rechtzeitig einer Therapie zugeführt. Allerdings liegt die Sensitivität des Abstrichs bei nur etwa 60 bis 75%.
„Mit neuen molekularen Nachweisverfahren kann eine HPV-Infektion nachgewiesen werden. Durch den Nachweis und
die Typisierung von HPV wird die Sensitivität in der Früherkennung auf über
95% gesteigert“, betonte Dr. Hans Georg Mustafa, Leiter des Med. Chem. Laboratoriums Dr. Mustafa Dr. Richter OG.
Die Stärke des HPV-Tests ist sein hoher
negativer prädiktiver Wert: Liegt das Resultat „HPV-negativ“ vor, besteht für die
untersuchte Frau nahezu kein Krebsrisiko. Diesbezüglich ist der neue HPV-Test
dem Pap-Test überlegen.
Quelle:
Pressegespräch:
„Gefährlichen Infektionskrankkheiten
auf der Spur“,
15. Mai 2012
Wien
universimed.com
| fachinformation
Fachinformation zu Inserat auf Seite 2
KALETRA 200 mg / 50 mg Filmtabletten. ZUSAMMENSETZUNG: Jede Filmtablette enthält 200 mg Lopinavir in Kombination mit 50 mg Ritonavir zur Verbesserung der Pharmakokinetik. ANWENDUNGSGEBIETE: Kaletra ist in Kombination mit anderen antiretroviralen Arzneimitteln zur Behandlung von mit dem humanen Immundefiziens-Virus (HIV-1)- infizierten Erwachsenen, Jugendlichen und Kindern über 2 Jahre angezeigt. Bei bereits mit Proteasehemmern
vorbehandelten HIV-1-infizierten Erwachsenen sollte die Anwendung von Kaletra auf einer individuellen virologischen Resistenzuntersuchung und der Behandlungsvorgeschichte des Patienten beruhen. GEGENANZEIGEN: Überempfindlichkeit gegenüber den Wirkstoffen oder einen der sonstigen Bestandteile. Patienten mit schwerer Leberinsuffizienz. Kaletra enthält Lopinavir und Ritonavir, beide sind Hemmer des P450 Isoenzym CYP3A. Kaletra sollte nicht
gleichzeitig mit Arzneimitteln verabreicht werden, deren Clearance stark von CYP3A abhängt und bei denen durch erhöhte Plasmakonzentrationen mit schweren und/oder lebensbedrohlichen Situationen zu rechnen ist. Diese Arzneimittel sind z. B. Astemizol, Terfenadin, oral verabreichtes Midazolam (besondere Vorsicht bei parenteral verabreichtem Midazolam), Triazolam, Cisaprid, Pimozid, Amiodaron, Mutterkornalkaloide (z. B. Ergotamin, Dihydroergotamin,
Ergometrin und Methylergometrin), Lovastatin, Simvastatin, Sildenafil zur Behandlung der pulmonal-arteriellen Hypertonie (zur Anwendung von Sildenafil bei Patienten mit erektiler Dysfunktion siehe Fachinformation) und Vardenafil.
Pflanzliche Zubereitungen, die Johanniskraut (Hypericum perforatum) enthalten, dürfen wegen des Risikos reduzierter Plasmakonzentrationen und verminderter klinischer Effekte von Lopinavir und Ritonavir nicht gleichzeitig mit
Lopinavir und Ritonavir angewendet werden. SONSTIGE BESTANDTEILE: Der Tablettenkern enthält: Copovidon, Sorbitanlaurat, Hochdisperses Siliciumdioxid, Natriumstearylfumarat. Filmüberzug: Hypromellose, Titandioxid, Macrogol
400, Hyprolose, Talkum, Hochdisperses Siliciumdioxid, Macrogol 3350, Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O, Polysorbat 80. NAME UND ANSCHRIFT DES PHARMAZEUTISCHEN UNTERNEHMERS: Abbott Laboratories Limited, Abbott House,
Vanwall Business Park, Vanwall Road, Maidenhead, Berkshire, SL6 4XE, Vereinigtes Königreich. VERTRETUNG DES ZULASSUNGSINHABERS IN ÖSTERREICH: Abbott Ges.m.b.H., 1230 Wien. VERSCHREIBUNGSPFLICHT / APOTHEKENPFLICHT: NR, Rezept- und apothekenpflichtig. PHARMAKOTHERAPEUTISCHE GRUPPE: Virostatika für die systemische Anwendung, Proteaseinhibitoren, ATC-Code: J05AE06. Informationen zu Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen
für die Anwendung, zu Wechselwirkungen mit anderen Mitteln und zu Nebenwirkungen sind der veröffentlichten Fachinformation zu entnehmen. STAND DER INFORMATION: 04/2011
Fachinformation zu Inserat auf Seite 25
1. DIFICLIR 200 mg Filmtabletten. 2.QUALITATIVE UND QUANTITATIVE ZUSAMMENSETZUNG. Eine Tablette enthält 200 mg Fidaxomicin. 3. ANWENDUNGSGEBIETE. DIFICLIR ist indiziert bei Erwachsenen zur Behandlung von Clostridium-difficile-Infektionen (CDI), auch bekannt unter der Bezeichnung Clostridium-difficile-assoziierte Diarrhö (CDAD) (siehe Abschnitt 5.1). Offizielle Leitlinien zum angemessenen Gebrauch von Antibiotika sollten berücksichtigt werden.
4. GEGENANZEIGEN. Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile. 5. PHARMAKODYNAMISCHE EIGENSCHAFTEN. Pharmakotherapeutische Gruppe: Antidiarrhoika und
intestinale Antiphlogistika/Antiinfektiva, Antibiotika, ATC-Code: A07AA12. 6. LISTE DER SONSTIGEN BESTANDTEILE. Tablettenkern: Mikrokristalline Cellulose, Vorverkleisterte Stärke, Hydroxypropylcellulose, Butyliertes Hydroxytoluol,
Carboxymethylstärke-Natrium, Magnesiumstearat. Umhüllung: Polyvinylalkohol, Titandioxid, Talkum, Macrogol, Lecithin (Soja). 7. INHABER DER ZULASSUNG. Astellas Pharma Europe B.V., Elisabethhof 19, 2353 EW Leiderdorp, Niederlande. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht. Rezept- und apothekenpflichtig. 2/2012. „Weitere Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
und sonstigen Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.“
Fachinformation zu Inserat auf Seite 40 und Bericht auf Seite 33
Prevenar 13 Injektionssuspension. Pneumokokkenpolysaccharid-Konjugatimpfstoff (13-valent, adsorbiert). Qualitative und quantitative Zusammensetzung: Jede 0,5 ml Dosis enthält. Pneumokokkenpolysaccharid der Serotypen 1, 3,
4, 5, 6A, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F und 23F (je 2,2 μg) und des Serotyps 6B (4,4 μg) konjugiert an das CRM197-Trägerprotein und adsorbiert an Aluminiumphosphat (0,125 mg Aluminium). Die vollständige Auflistung der sonstigen
Bestandteile siehe Abschnitt 6.1 der Fachinformation. Anwendungsgebiete: Aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Erkrankungen, Pneumonie und akuter Otitis media, die durch Streptococcus pneumoniae verursacht
werden, bei Säuglingen und Kindern im Alter von 6 Wochen bis 5 Jahren. Aktive Immunisierung zur Prävention von invasiven Erkrankungen, die durch Streptococcus pneumoniae verursacht werden, bei Erwachsenen im Alter von
50 Jahren und darüber. Siehe Abschnitte 4.4 und 5.1 der Fachinformation zu Informationen über den Schutz vor bestimmten Pneumokokken-Serotypen. Die Anwendung von Prevenar 13 sollte auf Basis offizieller Empfehlungen
erfolgen und das Ausmaß der invasiven Erkrankungen in den verschiedenen Altersgruppen sowie die epidemiologische Variabilität der Serotypen in den unterschiedlichen geographischen Gebieten berücksichtigen. Gegenanzeigen:
Überempfindlichkeit gegen einen der Wirkstoffe, einen der sonstigen Bestandteile (siehe Abschnitt 6.1 der Fachinformation) oder gegen Diphtherie-Toxoid. Wie bei anderen Impfstoffen sollte die Verabreichung von Prevenar 13 an
Säuglinge und Kinder, die an einer schweren akuten fiebrigen Erkrankung leiden, auf einen späteren Zeitpunkt verschoben werden. Bei einer leichten Infektion, z. B. einer Erkältung, sollte die Impfung jedoch nicht verschoben werden.
Pharmakotherapeutische Gruppe: Impfstoffe, Pneumokokken-Impfstoffe. ATC-Code: J07AL02. Inhaber der Zulassung: Wyeth Lederle Vaccines S.A., Pleinlaan 17 Boulevard de la Plaine, 1050 Brüssel, Belgien. Stand der Information:
10/2011. Verschreibungspflicht/Apothekenpflicht: Rezept- und apothekenpflichtig. Angaben zu besonderen Warnhinweisen und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstigen
Wechselwirkungen, Schwangerschaft und Stillzeit und Nebenwirkungen entnehmen Sie bitte der veröffentlichten Fachinformation.
Pfizer Corporation Austria
Ges.m.b.H., Wien
DER NEUE WEG, PATIENTEN SCHÜTZEN ZU KÖNNEN
MIT DEM ERSTEN UND EINZIGEN PNEUMOKOKKENKONJUGATIMPFSTOFF FÜR ERWACHSENE AB 50.
• InvasivePneumokokken-ErkrankungengehenmithoherMorbiditätundMortalitäteinher.1
• DasRisikoistaltersabhängig–essteigtab50Jahren.2
• Erwachseneab50JahrenerhalteneineEinzeldosis. 2
IN
DI NEU
KA E
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PRE-097-11/1/22.11.2011
Fachinformation zu Inserat siehe Seite 39
1.CDC,ActiveBacterialCoreSurveillance(ABCs)Report,EmergingInfectionsProgramNetwork,Streptococcuspneumoniae,2009
2.FachinformationPrevenar13 ®