Epitheloides Sarkom, Klarzellsarkom und Synovialsarkom
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Aus dem Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum an den Berufsgenossenschaftlichen Universitätskliniken Bergmannsheil Direktorin: Prof. Dr. med. A. Tannapfel Epitheloides Sarkom, Klarzellsarkom und Synovialsarkom: Morphologische Befunde und klinisch-pathologische Korrelationen an 167 Tumoren Inaugural-Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin einer Hohen Medizinischen Fakultät der Ruhr-Universität Bochum vorgelegt von Denise Rosenberger aus Bielefeld 2007 Dekan: Prof. Dr. med. G. Muhr Referent: Prof. Dr. med. C. Kuhnen Koreferent: Pro. Dr. med. Voigtmann Tag der mündlichen Prüfung: 24.6.2008 1 EINLEITUNG .......................................................................................... 9 1.1 Allgemeines............................................................................................................................. 9 1.1.2 Definition der Weichgewebstumoren ....................................................................................... 9 1.1.3 Ätiologie und Prävalenz ......................................................................................................... 10 1.1.4 Lokalisation der Tumoren ...................................................................................................... 11 1.1.5 Tumorgrößen .......................................................................................................................... 11 1.1.6 Alter und Geschlechtsverteilung ............................................................................................ 11 1.1.7 Krankheitssymptome.............................................................................................................. 12 1.2 Klinisch-pathologische Parameter...................................................................................... 12 1.2.1 Tumorgrading und Stadieneinteilung, prognostische Parameter ............................................ 12 1.2.2 Therapieprinzipien der Weichgewebstumore ......................................................................... 17 1.3 Tumorentitäten im Speziellen: Epitheloides Sarkom, Klarzellsarkom und Synovialsarkom .................................................................................................................................. 18 1.3.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 18 1.3.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 21 1.3.4 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 25 1.4 Immunhistochemie............................................................................................................... 30 1.4.1 MIB-1 ..................................................................................................................................... 30 1.4.2 Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) .......................................................................... 30 1.5 2 Zielsetzung und Fragestellung ............................................................................................ 35 MATERIAL UND METHODEN ............................................................. 36 2.1 Material ................................................................................................................................ 36 2.2 Untersuchungsmethoden..................................................................................................... 36 2.2.1 Datenerhebung........................................................................................................................ 36 2.2.2 Konventionelle Histologie...................................................................................................... 37 2.2.3 Immunhistochemie ................................................................................................................. 37 2.2.4 Auswertung ............................................................................................................................ 39 3 ERGEBNISSE ...................................................................................... 40 3.1 Geschlechtsverteilung bei den Primärtumoren................................................................. 40 3.2 Altersverteilung und Geschlechtsverteilung der Tumore ................................................ 40 3 3.2.1 Alters- und Geschlechtsverteilung: Epitheloides Sarkom ...................................................... 40 3.2.2 Alters- und Geschlechtsverteilung: Klarzellsarkom ............................................................... 40 3.2.3 Alters- und Geschlechtsverteilung: Synovialsarkom.............................................................. 41 3.3 Tumorgrößen ....................................................................................................................... 41 3.3.1 Tumorgrößen: Epitheloides Sarkom....................................................................................... 41 3.3.2 Tumorgrößen: Klarzellsarkome.............................................................................................. 41 3.3.3 Tumorgrößen: Synovialsarkom .............................................................................................. 42 3.4 Lokalisation der Tumoren .................................................................................................. 43 3.4.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 43 3.4.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 44 3.4.3 3.5 Synovialsarkom................................................................................................................. 45 Malignitätsgrad.................................................................................................................... 46 3.5.1 Grading: Epitheloides Sarkom................................................................................................ 46 3.5.2 Grading: Klarzellsarkom ........................................................................................................ 46 3.5.3 Grading: Synovialsarkom ....................................................................................................... 47 3.6 Krankheitsverlauf / Lokalrezidive und Metastasen.......................................................... 47 3.6.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 47 3.6.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 47 3.6.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 48 3.7 Histologisches Erscheinungsbild......................................................................................... 49 3.7.1 Histologisches Erscheinungsbild : Epitheloides Sarkom........................................................ 49 3.7.2 Histologisches Erscheinungsbild: Klarzellsarkom ................................................................. 54 3.7.3 Histologisches Erscheinungsbild: Synovialsarkom ................................................................ 58 3.8 MIB-1 Expression ................................................................................................................ 63 3.8.1 MiB-1 Expression in Abhängigkeit von der Tumorgröße ...................................................... 63 3.8.2 MiB-1 Expression in Korrelation zum Tumorgrading............................................................ 63 3.8.3 Tab: 2 Ergebnistabelle: Epitheloides Sarkom......................................................................... 65 3.8.4 Tab 3: Ergebnistabelle: Klarzellsarkom ................................................................................ 66 3.9 EGF-R-Expression............................................................................................................... 67 3.9.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 67 3.9.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 67 3.9.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 67 4 4.1 DISKUSSION ....................................................................................... 70 Geschlechtsverteilung .......................................................................................................... 70 4 4.1.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 70 4.1.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 70 4.1.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 70 4.2 Altersverteilung.................................................................................................................... 71 4.2.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 71 4.2.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 71 4.2.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 72 4.3 Tumorgrößen ....................................................................................................................... 72 4.3.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 72 4.3.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 72 4.3.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 73 4.4 Lokalisation der Tumoren .................................................................................................. 73 4.4.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 73 4.4.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 74 4.4.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 74 4.5 Histopathologisches Erscheinungsbild, Subtypisierung und Grading ............................ 74 4.5.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 74 4.5.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 75 4.5.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 75 4.6 Krankheitsverlauf / Lokalrezidive und Metastasen.......................................................... 76 4.6.1 Epitheloides Sarkom............................................................................................................... 77 4.6.2 Klarzellsarkom ....................................................................................................................... 77 4.6.3 Synovialsarkom ...................................................................................................................... 78 4.6.4 MiB-1-Expression .................................................................................................................. 79 4.7 EGF-R-Expression in Synovialsarkomen und in epitheloiden Sarkomen ...................... 81 5 ZUSAMMENFASSUNG........................................................................ 82 6 LITERATUR ......................................................................................... 86 DANKSAGUNG LEBENSLAUF 5 Abkürzungsverzeichnis APAAP: alkalische Phosphatase Anti-Alkalische Phosphatase Bcl-2: menschliches Proto-Oncogen, verhindert Zelltod durch Apoptose CD-34: Cluster of determination Nr. 34 CK: Zytokeratin EGF-R: Epithelial growth factor-receptor EMA: Epitheliales Membranantigen FISH: Fluoreszenz in situ Hybridisierung FNCLCC: Fèderation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer HE: Hämatoxylin-Eosin HMB45: Human Melanoma Black 45 Antikörper HPF: High Power Field (Hochvergrößerte Mikroskop-Felder, bezogen auf 40er Objektiv) KI-67: Kiel, Antigen Nr. 67 MiB-1: Made in Borstel, Antikörper Nr. 1 MPNST: Maligner peripherer Nervenscheidentumor NK1C3: monoklonaler Antikörper, der u.a.Melanome markiert S-100: Kalzium bindendes Protein mit niedrigem Molekulargewicht UICC: Union Internationale Contre le Cancer 6 Tabellenverzeichnis Tabelle 1: EGF-R-Expressionsrate unterschiedlicher Tumore S.34 Tabelle 2: Ergebnisse epitheloide Sarkome S.65 Tabelle 3: Ergebnisse Klarzellsarkome S.66 7 Abbildungsverzeichnis: Abb. 1: EGF-R-Signaltransduktionsweg S. 33 Abb. 2: Geschlechtsverteilung bei den Primärtumoren S. 40 Abb. 3: Tumorlokalisation des epitheloiden Sarkoms S. 43 Abb. 4: Tumorlokalisation des Klarzellsarkoms S. 44 Abb. 5: Tumorlokalisation des biphasischen Synovialsarkoms Abb. 6: S. 45 Tumorlokalisation des monophasischen Synovialsarkoms S. 45 Abb. 7: Histologie des epitheloiden Sarkoms (1) S. 50 Abb. 8: Histologie des epitheloiden Sarkoms (2) S. 51 Abb. 9: Histologie des epitheloiden Sarkoms (3) S. 53 Abb. 10: Makroskopisches Erscheinungsbild und Histologie des Karzellsarkoms (1) S. 55 Abb. 11: Histologie des Klarzellsarkoms (2) S. 57 Abb. 12: Makroskopisches und radiologisches Erscheinungsbild des Synovialsarkoms S. 60 Abb. 13: Histologie des Synovialsarkoms (1) S. 62 Abb. 14: EGF-R-Expression im Synovialsarkom S. 68 Abb. 15: EGF-R-Expression im Synovialsarkom und im epitheloiden Sarkom S. 69 8 1 Einleitung 1.1 Allgemeines Gegenstand der hier vorliegenden Arbeit sind 167 Weichgewebstumore, davon 30 Klarzellsarkome, 32 epitheloide Sarkome und 105 Synovialsarkome. Zu den Weichgeweben zählen alle nicht-epithelialen extraskelettalen Gewebe. Die in dieser Arbeit ausgewählten Tumore zeichnen sich vor allem durch eine enge Assoziation zu Sehnen, Faszien und Aponeurosen aus, und werden daher zusammengefasst und vergleichend untersucht. Das Klarzellsarkom als Entität wurde zuerst 1965 von Enzinger beschrieben (Enzinger, 1965), das Epitheloidzellsarkom, oder epitheloides Sarkom, wurde zunächst 1960 von Laskowski, und später im Detail von Enzinger beschrieben. Berichte über Synovialsarkome gab es bereits um die Jahrhundertwende (Stuer et al.,1893), die Bezeichnung „Synovialsarkom“ wurde 1936 von Knox, aufgrund der Ähnlichkeit zur Synovialis vorgeschlagen. Die hier untersuchten Tumore entstammen dem „Register für Gliedmaßentumoren“ des Institutes für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum an den Berufsgenossenschaftlichen Universitätskliniken Bergmannsheil. Dieses ist Ende der neunziger Jahre in Kooperation zwischen der Klinik für Plastische Chirurgie und Schwerbrandverletzte und dem Institut für Pathologie entstanden. Es umfasst bisher ca. 2056 maligne Weichgewebstumore bei 1597 Patienten, welche über einen Zeitraum von 15 Jahren registriert worden sind. 1.1.2 Definition der Weichgewebstumoren Unter diesem Begriff werden alle diejenigen Tumore verstanden, die nichtepithelial sind, sondern aus Zellen des extraskelettalen Gewebes, einschliesslich des peripheren Nervengewebes, (ausgenommen die Tumore 9 des Makrophagen-, hämato-, und lymphopoetischen Systems und des Stützgewebes) hervorgehen. In der aktuellen WHO-Klassifikation werden mehr als 140 Subtypen unterschieden, sie mesenchymalen werden aufgrund Muttergewebe ihrer klassifiziert, Ähnlichkeit die zu einem unterschiedlichen Tumorarten weisen dabei erhebliche Varianzen auf. Die histologische Typisierung ist daher oft schwierig. 1.1.3 Ätiologie und Prävalenz Es ist im Gegensatz zu den Karzinomen in der Regel keine klar definierte Vorstufe im Sinne einer Präneoplasie bekannt (Ausnahme z. B. Neurofibrom/ MPNST bei Morbus Recklinghausen). Ebenso lässt sich bislang kein spezifisches ätiologisches Geschehen zuorden, eine Traumatische Genese, wie oft vermutet, konnte bisher nicht bestätigt werden (Traeger et al., 2007). Bei einigen Weichgewebstumoren wurden chromosomale Translokationen nachgewiesen, sowie Tumorsuppressorgene (z.B. p53), deren Inaktivierung an der Entstehung der Tumore beteiligt ist. Andere identifizierte Gene, z.B. Ki-67, sind nicht nur an der Genese der Tumoren beteiligt, sondern haben zudem Einfluß auf die Prognose (Hoos et al., 2000, Sreekantaiah, 1994) Weichgewebstumoren können grundsätzlich in allen Altersstufen vorkommen, manche Tumoren treten jedoch gehäuft in einer bestimmten klinischen Konstellation auf. So treten die hier untersuchten Tumoren vornehmlich im jungen Erwachsenenalter auf. Insgesamt sind die Weichgewebstumoren mit einer Prävalenz von ca.1% aller bösartigen Neubildungen im Erwachsenenalter seltene Neoplasien. Bei Kindern machen die Weichgewebstumore ohne Einbeziehung der Neuroblastome ca. 6% aller Neoplasien aus, und nehmen so in ihrer Häufigkeit einen höheren Stellenwert ein. 10 1.1.4 Lokalisation der Tumoren Es werden zentrale Weichteiltumoren, welche man z.B. im Mediastinum, Retroperitoneum, Mesenterium oder der Orbita findet, von peripheren Tumoren, die im Bereich des Kopfes, Rumpfes, der Extremitäten oder des Halses auftreten unterschieden. Das Klarzellsarkom tritt gehäuft an der unteren Extremität auf, das Epitheloide Sarkom an der oberen Extremität, das Synovialsarkom betrifft meistens die nähere Umgebung der großen Gelenke, davon bevorzugt das Kniegelenk. 1.1.5 Tumorgrößen Da die Tumore in der Regel für den Patient indolent sind, fallen sie erst ab einer bestimmten Größe auf. Die Ausnahme bildet hierbei das Synovialsarkom, welches häufig schmerzhaft ist. Die in der Literatur beschriebenen Tumoren haben meistens eine Größe von 0,5 bis 10 cm, es wurden jedoch auch Tumoren von mehr als 20 cm Durchmesser beschrieben. Aus mehreren Studien geht hervor, dass eine Größe von mehr als 5 cm (Russell et al., 1977, Pisters et al. 1996), oder mehr als 10 cm (Singer et al., 1996), den Krankheitsverlauf negativ beeinflusst. Als Prognosefaktoren sind die Tumorgrößen bei den hier untersuchten Tumorentitäten nur bedingt geeignet, da das Klarzellsarkom, das epitheloide Sarkom und das Synovialsarkom oft schon bei einer weitaus geringeren Größe metastasieren. 1.1.6 Alter und Geschlechtsverteilung Weichgewebstumoren können grundsätzlich bei Patienten beiderlei Geschlechts und jeden Alters auftreten. Für manche Subtypen läßt sich ein Altersgipfel und eine Häufung bei einem Geschlecht feststellen. Die hier untersuchten Tumore sind Neoplasien, die vorwiegend bei Erwachsenen jüngeren oder mittleren Alters angetroffen werden. 11 Der Altersgipfel beim Klarzellsarkom liegt bei ca. 30 Jahren (Eckardt J et al., 1983), beim epitheloiden Sarkom zwischen 10 und 35 Jahren, und beim Synovialsarkom zwischen 15 und 40 Jahren. Das Verhältnis Männer:Frauen beträgt beim Klarzellsarkom etwa 1:1.5, das epitheloide Sarkom und das Synovialsarkom betreffen etwas häufiger das männliche Geschlecht (Verhältnis Männer : Frauen ca. 1.2:1). 1.1.7 Krankheitssymptome Die peripheren Weichgewebstumoren fallen klinisch meist als indolente, abgrenzbare Schwellung auf, welche an Größe zunimmt. So klagt nur ein Drittel der Patienten mit einem Klarzellsarkom (Eckhardt et al., 1983), ein Viertel der Patienten mit einem Epitheloidzellsarkom (Halling et al., 1996) und die Hälfte der Patienten mit einem Synovialsarkom, über Schmerzen. Manche Autoren beschrieben ein schmerzhafteres Verhalten des biphasischen Typs im Vergleich zum monophasischen Typ (Hajdu et al., 1977, Krall et al., 1981). Die stammnah wachsenden Weichgewebstumore fallen oft erst anhand der Metastasen oder durch Funktionsausfälle der betroffenen Organe auf. Allgemeinsymptome, wie Unwohlsein, Gewichtsabnahme, Nachtschweiß etc. („B-Symptomatik“) werden in der Regel nicht beobachtet. 1.2 Klinisch-pathologische Parameter In zahlreichen Untersuchungen wurde versucht, unterschiedliche klinische und pathologische Parameter mit dem Krankheitsverlauf maligner Erkrankungen zu korrelieren. 1.2.1 Tumorgrading und Stadieneinteilung, prognostische Parameter Da zahlreiche Untersuchungen gezeigt haben, dass der Differenzierungsgrad eines Tumors sich Wachstumsgeschwindigkeit, umgekehrt der proportional Strahlenempfindlichkeit zu seiner und seiner 12 Bösartigkeit verhält (d.h. je undifferenzierter ein Tumor, desto bösartiger), kann es prognostisch richtungsweisend sein, einen Tumor nach seinem Differenzierungsgrad zu klassifizieren (Jensen et al., 1998, Markhede et al. 1982, Singer et al., 1994). „Low grade“- (G1 und G2) unterscheiden sich in ihrer Prognose deutlich von „high grade“-Tumoren: „Low grade“-Tumoren bilden in ca. 15% Fernmetastasen, das Gesamtüberleben beträgt über 80%, „high grade“Tumoren bilden in über 50% der Fälle Fernmetastasen, das Gesamtüberleben liegt bei ca. 50% (Lewis et al., 1999). Bei der Graduierung von Sarkomen gilt: Unterschiedlichste Parameter, wie zelluläre Atypie, infiltratives Wachstumsmuster, Interzellularsubstanz, Entzündungsinfiltrat, insbesondere aber Mitoserate und Ausmaß von Nekrosen werden beurteilt (Coindre et al., 1998, Coindre et al. 2001). Je geringer die Ähnlichkeit zum Muttergewebe, je höher die Mitosezahl und je ausgedehnter die Tumornekrosen, desto höher der Malignitätsgrad. Das Grading richtet sich nach dem jeweils niedrigsten Differenzierungsgrad im Tumorgewebe, auch wenn diese Bereiche nur fokal ausgebildet sind, wie man es oft bei Weichgewebstumoren findet. Häufig ändert sich das Tumorbild auch erheblich bei den Rezidiven oder nach einer Strahlen- oder Chemotherapie. Die Tumorstadien werden nach der TNM-Klassifikation wie folgt eingeteilt: T Primärtumor Tx Primärtumor nicht beurteilbar T0 kein Primärtumor T1 Primärtumor < 5cm A oberflächlicher Tumor, oberhalb der Faszie, ohne Infiltration derselben B tiefer Tumor (retroperitoneale, mediastinale und Beckenweichteilsarkome),unterhalb der Faszie, oder oberhalb der Faszie mit Infiltration 13 T2 Primärtumor > 5cm A oberflächlicher Tumor B tiefer Tumor (s.o.) N Lymphknotenbefall Nx regionäre Lymphknoten nicht beurteibar N0 Lymphknoten tumorfrei N1 regionärer Lymphknotenbefall M Metastasen Mx Metastasierung nicht beurteilbar M0 keine Fernmetastasen M1 Fernmetastasen (auch Befall kontralateraler oder entfernter Lymphknoten) Die Stadieneinteilung der Weichgewebstumore erfolgt entsprechend AJCC (American Joint Committee on Cancer, 1987): Stadium GradingTNM Stadium IA G1,2 T1a-b N0 M0 IB G1,2 T2a N0 M0 IIA G1,2 T2b N0 M0 IIB G3,4 T1a-b N0 M0 IIC G3,4 T2a N0 M0 III G3,4 T2b N0 M0 IV jedes G jedesT, jedes N, jedes M Im Vergleich zu anderen Tumoren, für die die TNM-Klassifikation aussagekräftig ist, neigen hochmaligne Weichgewebstumoren ungewöhnlich 14 stark zu Rezidiven und metastasieren außergewöhnlich schnell, nahezu unabhängig von der Größe des Primärtumors. Spätmetastasen sind häufig. Sehr wichtig im Hinblick auf die Prognose ist der Resektionsstatus des Tumors, der R-Faktor. Bei positivem R-Faktor ist das Risiko für ein Lokalrezidiv hoch, die Prognose somit schlecht (Pisters et al., 1996). Lymphknotenmetastasen werden häufiger beim epitheloiden Sarkom als bei den übrigen Sarkomen beobachtet (Chase et al., 1985). Insgesamt spielt bei Sarkomen die lymphogene Metastasierung, im Vergleich zu Karzinomen, eine untergeordnete Rolle. Die in Europa am häufigsten angewandte Malignitätsgraduierung ist das von Coindre und Guillou eingeführte, französische FNCLCC System (Coindre et al., 2001). Bei diesem System werden drei Parameter bestimmt: Die Tumordifferenzierung, die Mitoserate und der Nekroseanteil. Für jeden der untersuchten Parameter gibt es eine bestimmte Anzahl von Punkten (Scores). Anhand der Gesamtpunktzahl wird in Grade eingeteilt. Tumoren mit einer Gesamtpunktzahl von 0-3 werden danach als Grad 1 bezeichnet, eine Gesamtpunktzahl von 4-5 entspricht Grad 2 und eine Gesamtpunktzahl von 6-8 entspricht nach diesem System Grad 3. Für das Kriterium der Tumordifferenzierung gilt dabei: Einen Punkt erhalten Tumoren, die dem Ursprungsgewebe nahezu entsprechen, zwei Punkte erhalten Tumoren, bei denen eine eindeutige Diagnose möglich ist, und drei Punkte erhalten biphasische und monophasische Synovialsarkome. Die Mitoserate wird bestimmt, indem die Mitosen pro 10 HPF ausgezählt werden (Gesichtsfeldgröße 0.174 mm). 0-9 Mitosen entsprechen dann einem Punkt, 10-19 Mitosen zwei Punkten, und 20 und mehr Mitosen drei Punkten. Die Nekroseareale werden prozentual bestimmt: 0 Punkte bedeutet, dass keine Nekrosen zu finden sind, ein Punkt bedeutet bis zu 50% Nekrosen im untersuchten Tumor und zwei Punkte über 50% Nekroseareale. Die jeweiligen Punktzahlen des zu untersuchenden Tumors werden am Ende addiert und es ergibt sich: 15 -Grad 1 für eine Gesamtsumme von 2 oder 3 -Grad 2 für eine Gesamtsumme von 4 oder 5 -Grad 3 für eine Summe von 6 bis 8 Punkten. Diese Einteilung korreliert bei den meisten Tumoren streng mit der 5-JahresÜberlebensrate, ist also ein Kriterium für den klinischen Verlauf eines Tumors. Diese Methode des Gradings sollte nur bei Tumoren angewandt werden, die noch nicht zytostatisch oder mittels Radiotherapie behandelt wurden, da die Nekrosen nach einer Therapie nicht abschließend zu bewerten sind (Coindre et al., 2001). Auch das FNCLCC System des Gradings ist bei ca. 10% der Weichgewebstumoren nicht aussagekräftig. Manche Tumoren sind nach dieser Methode als hochmaligne anzusehen, sind jedoch im klinischen Verhalten wenig maligne, andere wiederum verhalten sich höchstmaligne, werden mittels Grading jedoch als weniger maligne klassifiziert Beim epitheloiden Sarkom und bei Klarzellsarkomen werden bislang keine unterschiedlichen Malignitätsgrade abgegrenzt, das Coindre-System wird eingeschränkt verwendet, und bei malignen kindlichen Weichgewebstumoren läßt sich aus dem Grading ebenfalls keine Prognose ableiten (Katenkamp 1999). Bislang ist bei Sarkomen der Tumormalignitätsgrad unter Einbeziehung von Tumorgröße, Infiltrationstiefe, chirurgischem Entfernungsabstand zum gesunden Gewebe und histologischem Typ der wichtigste prognostische Faktor (Russel et al., 1970). Weitere Faktoren zur Beurteilung des Malignitätsgrades sind Tumorgröße und Entzündungszellinfiltrate. Eine Tumorgröße von 5 cm (Russell et al., 1977) oder 10 cm (Singer et al., 1996) gelten als Grenzwert für einen schlechteren Krankheitsverlauf. Entzündungszellinfiltrate sind besonders in prognostisch ungünstigen Tumoren zu finden. Eine prognostische Aussage kann unter anderem durch den Mastzellgehalt eines Tumors getroffen werden (Katenkamp und Hünerbein, 1992). 16 1.2.2 Therapieprinzipien der Weichgewebstumore In der Vergangenheit wurden Weichgewebstumoren oft durch Amputation einer Extremität oder durch verstümmelnde Eingriffe therapiert. Durch interdisziplinäre Zusammenarbeit und multimodale Therapiestrategien hat sich die chirurgische Vorgehensweise geändert (Steinau et al., 1996, Steinau und Biemer., 1990). Besonders die Fortentwicklung plastisch-chirurgischer Techniken in den letzten Jahren, macht die in ca. einem Viertel der Patienten erforderiche plastische Rekonstruktion möglich. Der wichtigste Prognosefaktor ist die in-sano Resektion, in der TNM-Klassifikation als R0 Resektion bezeichnet. Sie konnte in mehreren Studien als wichtigster Faktor zur Verhinderung von Lokalrezidiven und zur Steigerung der Überlebensrate ermittelt werden (Dickinson et al., 2006, Mandard et al., 1989, Markhede et al., 1982, Pisters et al. 1996, Tunn et al., 2007). Ein primär nicht operabler Tumor (bzw. keine sichere R0 Resektion möglich) ohne Metastasen kann zunächst mit einer neoadjuvanten Therapie mit dem Ziel der Tumorverkleinerung angegangen werden (Tunn et al.). Auch bei kleineren Tumoren sollte vor einer Operation geprüft werden, ob durch Vorschaltung ergänzender Therapien ein optimaleres operatives Ergebnis erzielt werden kann. Als Optionen dieser multimodalen Therapiestartegien stehen hier eine systemische Chemotherapie mit und ohne Hyperthermiebehandlung und Strahlentherapie, und eine Extremitätenperfusion zur Verfügung. Abhängig vom Operationsergebnis erfolgt eine adjuvante Chemotherapie mit oder ohne Radiotherapie. Ein bereits metastasierter Tumor wird zunächst mit einer neoadjuvanten Chemotherapie angegangen, bei Ansprechen der Therapie erfolgt die Resektion des Tumors und der Metastasen, ggf. postoperativ eine weitere Chemotherapie oder Radiotherapie. Bei Patienten mit diffuser Metastasierung können eine palliative Chemotherapie und entsprechend des Beschwerdebildes lokale Therapiemaßnahmen mit Extremitätenperfusion, Resektion, Radiotherapie durchgeführt werden. 17 Insgesamt bewirkt eine Radiotherapie bei „high-grade“-Sarkomen eine signifikante Verbesserung der Tumorkontrolle, im Gegensatz zur alleinigen chirurgischen Resektion (Eilber et al., 2006). Die wirksamsten derzeit verfügbaren Chemotherapeutika für Weichgewebstumore sind Doxorubicin, und Ifosfamid mit Ansprechraten von 20-30%. Andere Chemotherapeutika mit ca. 10% Ansprechraten sind Epirubicin, Actinomycin-D, Dacarbacin, Methotrexat, Cisplatin und Gemcitabin (Berger et al., 2002). Neuere Chemotherapeutika werden in Kombination angewendet (z.B. Adriamycin, Vinchristin, Adriablastin Novatron), Langzeitergebnisse liegen dazu bisher nicht vor. 1.3 Tumorentitäten im Speziellen: Epitheloides Sarkom, Klarzellsarkom und Synovialsarkom 1.3.1 Epitheloides Sarkom 1.3.1.1 Allgemeines Das epitheloide undifferenzierten, Sarkom entwickelt mesenchymalen sich wahrscheinlich Stammzelle, diess aus wird einer durch immunhistochemische Untersuchungen gestützt (Schmidt und Harms, 1987, Enzinger et al., 1995, Mukai et al., 1984). Es entwickelt sich typischerweise an den distalen Extremitäten (Bos et al., 1988) und ist der häufigste maligne Weichgewebstumor der Hand und des Handgelenkes. In seltenen Fällen findet man Primärtumoren im Kopfbereich und im Stammbereich, jedoch metastasiert dieses Sarkom häufig in die Kopfhaut. 1.3.1.2 Makroskopische Befunde Es handelt sich um eine multinoduläre Geschwulst, die oberflächlich oder tief lokalisiert sein kann. Faszien, Sehnen und das Subkutangewebe sind meistens betroffen. Oberflächlich lokalisierte Tumoren können ulzerieren. 18 Je nach Subtyp können die Epitheloidzellsarkome rund bis oval sein, sie können multipel oder solitär auftreten, eine Kapsel oder Pseudokapsel aufweisen, aber auch kapsellos sein. Die Schnittfläche kann von fleischartiger bis fibröser Konsistenz sein, und mit mehr oder weniger ausgeprägten Nekrosen und Hämorrhagien durchsetzt sein. 1.3.1.3 Mikroskopische Befunde Das äußere Erscheinungsbild ist vielgestaltig. Die Tumoren ahmen offenbar kein erkennbares Normalgewebe nach (Stiller et al., 1988). Die Zellen sind groß, polygonal bis spindelig mit eosinophilem Zytoplasma. Im Zentrum der Tumoren finden sich oft Nekroseareale und Kalzifikationen in einer hyalinisierten Matrix. Um das Zentrum herum sind die Zellen palisadenartig angeordnet ( Enzinger 1970). Das Verhältnis von epitheloiden zu spindeligen Zellen variiert von Tumor zu Tumor. Mitosen können immer nachgewiesen werden, in den meisten Tumoren findet man außerdem ein entzündliches Infiltrat aus Lymphozyten, Histiozyten und Plasmazellen. 1.3.1.4 Immunhistochemie Alle Epitheloidzellsarkome sind Vimentin und Keratin positiv ( Chase et al., 1984, Halling et al., 1985, Hazalbag et al., 1996, Manivel et al., 1987). 50% der Tumorzellen sind CD-34 positiv, zu 85% reagieren sie ebenso mit EMAAntikörpern (Kuhnen et al., 1998, Miettinen et al., 1984/1983). 1.3.1.5 Prognose Der Tumor neigt, wie das Klarzellsarkom, zu Rezidiven und Metastasen (Evans et al., 1980). Ca. 80% der Tumoren bilden Rezidive, in 50% der Fälle kommt es zu Metastasen. Bevorzugte Metastasierungsorte sind die regionalen Lymphknoten und die Lunge, seltener Haut, ZNS und Kopfhaut/weichgewebe. 19 Die hohe Metastasierungsrate läßt sich durch die Tendenz der Tumoren, subklinische Satellitenknoten entlang von Sehnen, Faszien und neurovaskulären Strukturen zu bilden, erklären. Die Prognose wird entscheidend durch die Lokalisation des Primärtumors beeinflußt. Dabei gilt: je peripherer der Primärtumor, desto günstiger die Prognose. Das Vorkommen von Nekrosen und eine Tumorgröße über 5 cm sind weitere Kriterien für einen ungünstigen Krankheitsverlauf. Beim klassischen epitheloiden Sarkom versterben ca. 27-46% der Patienten an den unmittelbaren Folgen der Erkrankung. Beim proximalen Typ des Tumors versterben ca. 65% der Patienten (Chase et al., 1985, Hasegawa et al.,1989, Guillou et al., 1998). 1.3.1.6 Therapie Das epitheloide Sarkom muß mit ausreichendem Abstand im Gesunden exzidiert werden. Verschiedene Chemotherapeutika und Radiotherapien werden angewandt, zeigen jedoch nur wenig Wirkung (Chase et al., 1985, Callister et al., 2001). 1.3.1.7 Differentialdiagnosen • Synovialsarkom Im Gegensatz zum Synovialsarkom weist das epitheloide Sarkom kein granulomähnliches Wachstumsmuster auf. In ca. einem Drittel der Fälle findet man Verkalkungen, und ein zumindest partiell hämangioperizytomartiges Wachstum (Lombardi et al., 1984). Die X;18 Translokation ist für Synovialsarkome spezifisch, der Nachweis ein eindeutiges Unterscheidungskriterium zu anderen Tumoren. Synovialsarkome sind CD-34 negativ und bcl-2 positiv (Turc-Carel et al., 1986). • Karzinom Liegt eine Metastase vor, so hilft der Nachweis des Primärtumors. Ist der Tumor örtlich entstanden, so helfen die Beziehungen zu vorbestehenden epithelialen Strukturen in der Unterscheidung weiter. 20 Für das Vorliegen eines Karzinoms sprechen glanduläre oder plattenepitheliale Differenzierungen, der Nachweis von CK7 und das Fehlen von CD-34. • Malignes Melanom Die Zellen des malignen Melanoms sind durchgehend S-100 positiv und meist NK1C3-positiv. Sie reagieren mit Melanin A und/oder HMB-45. • Epitheloider MPNST Das epitheloide MPNST kann CK- und EMA-positiv sein, und in 60-70% der Tumoren liegt eine herdförmige S-100 Positivität vor. • Epitheloides Leiomyosarkom Es kann EMA- und/oder CK-positiv sein. Ein größerer Anteil der Tumorzellen ist Aktin positiv, die Tumorzellen mit abgestumpften Enden weisen ein eosinophiles Zytoplasma auf. • Nekrobiotisches Granulom Das Granulom weist mehr Entzündungszellen als das epitheloide Sarkom auf. Man findet häufig Riesenzellen und Areale mit starker Gefäßproliferation. Mitosen sind nicht, oder nur vereinzelt zu finden. Das Granulom ist weder CK- noch EMA-positiv. (Miettinen et al. 1983/1984) 1.3.2 Klarzellsarkom 1.3.2.1 Allgemeines Das Klarzellsarkom ist neuroektodermalen Ursprunges und wird aufgrund seiner Fähigkeit zur Melaninsynthese auch als Melanom des Weichgewebes bezeichnet (Berman et al. 1975, Bourdeaux et al., 1978, Mackanzie et al., 1974 ). 21 Im Gegensatz zum Melanom ist das Klarzellsarkom jedoch tiefer lokalisiert, die Epidermis ist nicht einbezogen. Oft tritt es in topographischer Beziehung zu Sehnen und Aponeurosen auf (Angervall et al., 1969, Alitale et al., 1977). Prädilektionsstellen sind die Extremitäten, wobei statistisch die Füße überwiegen. Das Klarzellsarkom weist in der Regel eine t(12;22) Translokation auf ( Fletcher et al., 1992, Mrozek et al., 1993, Reeves et al., 1992, Rodriguez et al., 1992, Zucman et al., 1993) , welche für diese Tumorart spezifisch zu sein scheint, und ein wichtiges Diagnosekriterium ist (Stenman et al., 1992, Peulve et al.,1991, Travis et al., 1992). Die Häufigkeit der Translokation wird mit 70% angegeben. 1.3.2.2 Makroskopische Befunde Klarzellsarkome wachsen meist in direkter Verbindung zu Sehnen oder Aponeurosen. Die Tumoren haben eine grau-weiße, homogene Schnittfläche von fester, gummiartiger Konsistenz. Sie können lobuliert bis multilobulär wachsen, ca. die Hälfte ist von einer Kapsel umgeben, zum Teil finden sich Pigmentierungen. 1.3.2.3 Mikroskopische Befunde Die klassischen histologischen Befunde beim Klarzellsarkom sind kleine „Cluster“ von polygonalen bis spindeligen Zellen, welche von feinen, fibrösen Septen unterteilt werden (Speleman et al., 1992). Das Zytoplasma ist hell bis basophil, der Nukleus ovoid und vesikulär mit einem prominenten, meistens eosinophilen Nukleolus. Der Anteil des fibrösen Stromas ist variabel (Colome-Grimmer et al., 1996, Benson et al., 1985, Enzinger et al., 1995). Mitosen sind bei den meisten Klarzellsarkomen selten, meistens weniger als 5 Mitosen pro 10 hpf, es gibt jedoch auch Fälle mit bis zu 30 Mitosen pro 10 hpf. Nekrosen findet man bei ca. der Hälfte der Tumoren, ebenso mehrkernige Riesenzellen in ca. 50% der Fälle (Mukai M et al., 1984, Bridge JA et al., 1991). Im Elektronenmikroskop erkennt man eine bruchstückhafte 22 Basallamina, Glykogen und Melanosomen (Amr et al., 1984, Tsuneyoshi et al., 1975, Fisher C., 1988, Kubo et al., 1969). 1.3.2.4 Immunhistochemie Ca. 70% der Tumoren sind HMB-45 und Vimentin positiv und weisen intrazelluläres Melanin auf (Bearman et al., 1975, Benson et al., 1985, Ekfors et al., 1970, Raynor et al., 1979, Sara et al., 1990). Zytokeratin ist nicht nachweisbar (Lukas et al., 1992, Deenik et al., 1999). Ebenso findet man eine positive S100- und NK1C3-Reaktion. Oftmals, aber nicht obligat, gelingt auch ein Melan-A-Nachweis (Kindblom et al., 1983, Boudreaux et al., 1978, Hoffmann et al., 1973, Mechtersheimer et al., 1989). 1.3.2.5 Prognose Die Prognose für Patienten mit einem Klarzellsarkom ist schlecht. Der Tumor neigt zu Rezidiven und 50% der Patienten entwickeln im Krankheitsverlauf Metastasen, besonders in Lunge, Lymphknoten und Knochen. Nach einem 5-Jährigen Krankheitsverlauf leben noch ca. zwei Drittel der Patienten, nach 20 Jahren nur noch ca. 20%. Spätmetastasen sind nicht selten. Prognosefaktoren scheinen u.a. die Größe des Primärtumors und das Vorliegen von Nekrosen und Mitosen zu sein (Marques et al., Lucas et al., 1992, Sara et al., 1990, Choong et al., 1994). Wie bereits erwähnt, lässt sich aus dem Grading der Klarzellsarkome keine Prognose ableiten (Katenkamp 1999). 1.3.2.6 Therapie Die Therapie der Klarzellsarkome liegt in erster Linie in der chirurgischen Intervention. Die Tumoren sollten je nach Dignität mit ausreichendem Abstand exzidiert werden. Chemotherapie und Bestrahlungstherapie sind bis heute wenig effektiv (Steinau et al. 1990, Deenik et al., 1999, Eckhardt et al., 1983, Radstone et al., 1979). 23 1.3.2.7 Differentialdiagnosen • Synovialsarkom Beim Synovialsarkom liegt ein biphasisches Zellbild mit epithelialen und spindeligen Arealen, oder ein fibrös-monophasisches Bild mit uniformen Spindelzellen in gebogenen Faszikeln vor. Es finden sich keine intrazellulären Melaninablagerungen. Die Zellen sind herdförmig Zytokeratin- und/oder EMA positiv, Melanin A und HMB-45 negativ. S-100 kann nachweisbar sein. Im Zweifelsfall hilft der Nachweis der für das Synovialsarkom spezifischen X;18-Translokation (Balasz et al., 1997, Bridge et al., 1991). • Epitheloides Sarkom Das Epitheloide Sarkom wächst eher multinodulär, granulomähnlich und weist im Zentrum oft Nekrosen auf. Dieser Sarkomtyp kann insbesondere mit einer granulomatösen Entzündung verwechselt werden. Die Zellen sind epitheloid bis spindelig und sind positiv für Zytokeratin, EMA und Vimentin. • Malignes kutanes Melanom Das Melanom liegt in der Regel oberflächlicher. Primär ist es in der Haut älterer Menschen zu finden. Das Zellbild ist bunt, Mitosen sind häufiger als beim Klarzellsarkom, man findet landkartenartige Nekrosen und nicht die für das Klarzellsarkom typische t(12;22) Translokation (Sonobe et al., 1997, Sonobe et al., 1999, Tsuneyoshi et al., 1975) • Riesenzelltumor der Sehnenscheide Das Zellbild ist bunt. Man findet histiozyten- und fibroblastenartige Zellen, Schaumzellen und osteoklastenartige Riesenzellen. Immunhistochemisch lassen sich keine melanozytäre Differenzierungen nachweisen. • Konventioneller Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST) 24 Man findet im Gegensatz zum Klarzellsarkom kein Melaninpigment, kein intrazelluläres Glykogen, eine erhöhte Mitoserate und nur ein Teil der Tumorzellen ist S-100 positiv. Der konventionelle MPNST metastasiert in der Regel nicht in die Lymphknoten. 1.3.4 Synovialsarkom 1.3.4.1 Allgemeines Als Ursprungszelle des Synovialsarkoms vermutet man eine mesenchymale Zelle, welche sich in eine epitheliale Zelle umdifferenziert oder eine pluripotente Stammzelle. Das Synovialsarkom macht beim Erwachsenen ca. 8-12% aller Weichgewebstumoren aus, und ist somit der vierthäufigste maligne Weichgewebstumor des Erwachsenen. Es ist vorwiegend in den paraartikulären Regionen der Extremitäten lokalisiert und wächst in Verbindung zu Sehnen, Bursae und Gelenkkapseln, jedoch nicht intraartikulär. In ca. 10% der Fälle findet man auch Synovialsarkome in Bereichen ohne Synovialstrukturen, wie z. B. in der Zunge oder der Bauchwand oder Kopf/Hals-Bereich. Die Bezeichnung „Synovialsarkom“ ist im klinischen Alltag fest verwurzelt, jedoch irreführend, da der Tumor sich weder innerhalb der Synovialis entwickelt, noch Strukturen aufweist, welche mit der normalen Synovialis vergleichbar sind (Ghadially et al., 1987). Ein wichtiges Unterscheidungskriterium zu anderen Tumoren ist die reziproke X;18 Translokation. Ca. 90% aller Synovialsarkome weisen diese Translokation auf (Turc-Carel et al., 1986, Balazs et al., 1997, Hirakawa et al., 1995, Kawai et al., 1998). 1.3.4.2 Makroskopische Befunde Die Tumoren wachsen langsam, und sind daher gut von der Umgebung abgrenzbar. Sie können eine runde Form aufweisen oder multinodulär wachsen, und sind häufig von einer weichen Pseudokapsel umgeben. 25 Die Schnittfläche der Synovialsarkome ist grau-weiß bis gelb, zystische Formationen bis hin zu multizystischen Wachstumsformen sind zu finden. Typisch sind die bereits im Röntgenbild sichtbaren Verkalkungen. 1.3.4.3 Mikroskopische Befunde Histologisch unterscheidet man mehrere Subtypen von Synovialsarkomen (Evans et al., 1980, Dardick et al., 1991, Lopes et al. 1994, Mickelson et al., 1980): 1. Einen biphasischen spindelzelligen Typ mit sarkomartigen epithelialen karzinomartigen und Arealen in unterschiedlicher Typ nahezu ausschließlich nahezu ausschließlich Zusammensetzung, 2. Einen monophasisch-fibrösen mit spindelzelligen Anteilen und 3. Einen monophasisch-epithelialen Typ mit epithelialem Erscheinungsbild. Weiterhin wird ein schlecht differenziertes Synovialsarkom mit rund- und kleinzelligem, großzellig-epitheloidem oder high-grade spindelzelligem Erscheinungsbild mit überwiegend Spindelzellen beschrieben (Dardick et al., 1991, Machen et al., 1999, Nickelson et al., 1980). Das klassische Synovialsarkom ist biphasisch und weist epitheliale, karzinomähnliche und spindelzellige, sarkomähnliche Strukturen auf. Der Tumor wächst zungenartig in das benachbarte Gewebe ein. Es kommen Verkalkungen mit und ohne Ossifikation vor. Zelldichte Areale und Areale mit reduzierter Zellzahl und einem wechselndem Anteil an kollagener Interzellularsubstanz kommen vor (Mills et al., 1981). Die Zellen können diffus, band-, oder plaqueartig angeordnet sein, myxoide Auflockerungen kommen vor. Die Synovialsarkome weisen oft Mastzellen auf und können eine dichtes Gefäßnetz zeigen (hämangioperizytomartig). Synovialsarkome sind in der Regel bcl-2-positiv und CD34-negativ, 90% der Tumoren weisen eine reziproke X;18-Translokation auf. 26 1.3.4.4 Immunhistochemie Normalerweise liegt eine Koexpression von Keratin und EMA vor. Die Tumoren sind manchmal positiv für S-100 (Guillou et al., 1989, Lopes et al. 1994). Vimentin ist besonders bei Tumoren mit einem hohen Anteil von Spindelzellen positiv (Lopes et al., 1994). Die meisten bcl-2-positiven Tumoren sind auch CD-34 negativ (Hirakawa et al., 1996, Lopes et al., 1994). Immunhistochemisch liegen keine großen Unterschiede zwischen monophasischem und biphasischen Typ vor, jedoch zeigen ausschließlich die soliden, großzelligen Areale der biphasischen Synovialsarkome eine Expression von Keratin 13 und CEA (Lopes et al. 1994). Bei elektronenmikroskopischen und immunhistochemischen Untersuchungen stellte Ghadially fest, synovialisähnlichen Bezeichnung dass die Strukturen Tumoren aufweisen. „Karzinosarkom“, im Daher „Karzinom Allgemeinen wird des keine alternativ die Weichgewebes“ vorgeschlagen (Ghadially, 1987). 1.3.4.5 Prognose Die Synovialsarkome neigen zu Rezidiven und Metastasen, späte Metastasen sind nicht selten. Ca. 50% der Patienten entwickeln Metastasen, besonders häufig betroffen sind die regionalen Lymphknoten, Lunge und Knochenmark. Ein prognostisch günstiger Faktor ist das Vorkommen von ausgedehnten Verkalkungen, ein ungünstiger Faktor scheint das Auftreten von rhabdoiden Zellen und das Vorliegen eines undifferenzierten Subtypes zu sein. Die Prognose hängt ausschließlich vom Malignitätsgrad ab, weitere Einflussfaktoren, wie Patientenalter, Tumorgröße und Lokalisation scheinen nur wenig, oder keinen Einfluß auf den Krankheitsverlauf zu haben. 1.3.4.6 Therapie Wie auch bei den anderen untersuchten Tumortypen ist die chirurgische Therapie die wirksamste. Dabei ist auf einen ausreichenden 27 Sicherheitsabstand im Gesunden zu achten, da es sonst zu Rezidiven kommt (radikale Resektion) (Rajpal et al., 1984). Eine Chemotherapie mit Ifosfamid wird besonders beim schlecht differenzierten, rundzelligen Subtyp angewandt. 1.3.4.7 Differentialdiagnosen Monophasisch-fibröses Synovialsarkom: • Fibrosarkom Das Fibrosarkom weist langgestreckte Faszikel auf, die als Fischgrätenmuster sichtbar sein können. Im Gegensatz zum Synovialsarkom weist es mehr Mitosen auf, es fehlen jedoch Mastzellen, Verkalkungen und ein hämangioperizytomartiges Gefäßmuster. Die Tumorzellen sind Vimentin positiv, CK und EMA sind nicht nachweisbar. • Maligner peripherer Nervenscheidentumor (MPNST) Der MPNST wächst in Assoziation mit einem großen Nerven. Eine vorbestehende Neurofibromatose oder Reststrukturen eines Neurofibroms sind hinweisend auf einen MPNST. Im Synovialsarkom sind CK7 und CK19 nachweisbar, nicht jedoch im MPNST, S-100 und CK kann in beiden Tumoren nachweisbar sein. • Spindelzellkarzinom Bei einem im tiefen Weichgewebe liegenden Tumor handelt es sich in den meisten Fällen um eine Metastase. Es sind in der Regel stärkere Unregelmäßigkeiten und zytologische Atypien als im monophasisch-fibrösen Synovialsarkom zu finden. Das zuverlässigste Diagnosekriterium ist der Nachweis der für Synovialsarkome typischen X;18-Translokation. 28 Biphasisches Synovialsarkom: • Glandulärer MPNST Patienten mit einem glandulären MPNST sind fast immer an einer Neurofibromatose erkrankt. Die Tumoren wachsen in direkter Verbindung zu einem großen Nerven. Im Gegensatz zum Synovialsarkom liegen keine Hyalinisierungen oder Verkalkungen vor, es fehlen herdförmige CK-und/oder EMA positive Bereiche. Beim MPNST sind fokal S-100 positive Zellen zu finden. • Karzinosarkom Bei der Abgrenzung zu diesem Tumor helfen immunhistochemische Untersuchungen nicht weiter. Es handelt sich meist um eine Metastase eines nicht im Weichgewebe liegenden Tumors. Das wichtigste Unterscheidungskriterium ist auch hier wieder die spezifische Translokation X;18 des Synovialsarkoms. 29 1.4 Immunhistochemie Immunhistochemische Untersuchungen sind ein unverzichtbarer Bestandteil der diagnostischen Pathologie geworden. Besonders bei einer so heterogenen Gruppe von Tumoren ist eine eindeutige Zuordnung zur jeweiligen Entität, und somit eine eindeutige Diagnose ohne Immunhistochemie nur schwer möglich. 1.4.1 MIB-1 Der Nachweis des MIB-1 Antikörpers, welcher gegen das Ki-67-Antigen gerichtet ist, erlaubt eine Beurteilung der proliferativen Aktivität eines Gewebes. Das Ki-67-Antigen ist ein 395 kDa-Genprodukt, welches eng mit dem Zellzyklus assoziiert ist. Für die hohe Spezifität des Markers spricht, daß das Genprodukt in der G0Phase und in allen aktiven Phasen des Zellzyklus exprimiert wird. Cattoretti und Mitarbeiter entwickelten den paraffingängigen MIB-1 Antikörper gegen das Ki-67-Antigen (Cattoretti et al., 1992). 1.4.2 Epidermal Growth Factor Receptor (EGFR) Der Epidermale Growth Factor Receptor (EGFR) ist ein transmembranöser Rezeptor, und gehört wie die Herzeptin Rezeptoren HER2, HER3 und HER4 zur Gruppe der Tyrosinkinasen. Bindet ein Ligand der EGF-Gruppe (Endothelial Growth Factor) an den Rezeptor, wird eine Signalkaskade aktiviert, welche Gene aktiviert und den Zellzyklus und Zelldifferenzierung beeinflusst (s. Abb.1). EGFR spielt verschiedene Rollen bei der Tumorentstehung. Seine Signalkaskaden nehmen Einfluß auf alle Schlüsselprozesse des Tumorwachstums. EGFR stimuliert die Zellteilung, reguliert die Apoptose und ein Schnellvorgang des programmierten Zelltodes in der Embryogenese. Eine Fehlsteuerung der Apoptose ist ein entscheidender Faktor des Tumorwachstums. Weitere Tumorprozesse, welche durch EGFR beeinflusst 30 werden, sind die Angiogenese, Zelldifferenzierung, Zellmigration und Metastasierung. Bei der Tumorentstehung kommt es zu einer EGFR-Aktivierung aufgrund einer EGFR-Genamplifikation, einer Genmutation oder durch eine Wachstumsfaktorüberproduktion. EGFR wird bei einer Vielzahl von Tumoren, nicht aber im angrenzenden Normalgewebe gefunden. Unterschiedliche Tumoren zeigen eine unterschiedliche EGFR-Expression. Ebenso gibt es Variationen der EGFRExpression innerhalb eines Tumors. Untersuchungen zeigen, dass die EGFR-Expression mit dem Fortschreiten der Erkrankung zunimmt, es scheint ein spätes Ereignis in der Tumorenstehung zu sein. Z.B. nimmt die EGFRExpression bei der Entstehung des Cervixkarzinoms von der Präneoplasie stetig zu. Bei der Zervikalen Intraepithelialen Neoplasie (CIN) findet man eine geringe EGFR-Expression, beim invasiven Cervixcarzinom eine hohe. Einige Studien Tumorgröße zeigen und einen positiven EGFR-Expression, Zusammenhang sowie zwischen zwischen Lymphknotenmetastasen und EGFR-Expressionsrate. Zwischen dem Alter der Patienten und der EGFR-Expressionsrate scheint ein negativer Zusammenhang zu bestehen. Jüngere Patienten haben eine höhere EGFRExpressionsrate in ihren Tumoren. Bei einigen Tumorarten, z.B. Kopf-HalsTumoren, Ovarialkarzimom, Blasen-und Ösophagus-Karzinom scheint eine EGFR-Expression mit einer schlechteren Prognose vergesellschaftet zu sein (Grandis et al., 1996). In anderen Tumoren, wie z.B. nicht kleinzelligem Bronchialkarzinom erlaubt die EGFR-Expression keine Prognosevorhersage. Einige Untersuchungen zeigten, dass eine hohe EGFR-Expression mit einem geringen Ansprechen des Tumors auf Hormon-Chemo-und Radiotherapie und somit wieder mit einer schlechteren Prognose einhergeht (Nicholson et al., 1991). Bisher gibt es mehrere verschiedene therapeutische Ansätze für eine EGFRHemmung, z.B. Anti-EGFR-Antikörper, Tyrosinkinaseinhibitoren, Oligonucleotide, EGFR/Liganden-spezifische Vaccine und mit radioaktiven Isotopen oder Cytotoxinen armierte Antikörper. 31 In der vorliegenden Arbeit soll die EGFR-Expression bei seltenen Weichgewebstumoren mit Assoziation zu Sehnen, Faszien und Aponeurosen untersucht werden. Insbesondere im Hinblick auf die schlechte Prognose der Weichgewebstumoren, trotz multimodaler Therapieprinzipien, wären neue Therapieansätze wünschenswert. 32 Abbildung 1: Vereinfachte Darstellung des EGF-R-Signaltransduktionsweges für die Zellteilung aus: (Harari PM und Huang SM, 2000) 33 Tab. 1: Überblick über bereits auf EGFR-Expression untersuchte Tumoren und ihre jeweilige Expressionsrate geben (Black et al., 1997). Tumorart EGFR-Expressionsrate Kopf-Hals-Tumore 80-100% Nierenzellkarzinom 50-90% Nicht-kleinzelliges Bronchialkarzinom 40-80% Gliom 40-50% Ovarialkarzinom 35-70% Blasenkarzinom 31-48% Pankreaskarzinom 30-50% Colonkarzinom 25-77% Mammakarzinom 14-91% 34 1.5 Zielsetzung und Fragestellung Epitheloide Sarkome, Klarzellsarkome und Synovialsarkome sind seltene maligne mesenchymale Tumore insbesondere mit Assoziation zu Sehnen, Faszien und Aponeurosen. In der neuen WHO-Klassifikation werden diese Tumoren als Neoplasien des Weichgewebes mit „unklarer Differenzierungsrichtung“ eingeordnet, wobei insbesondere für Synovialsarkome und epitheloide Sarkome eine epitheloide Differenzierungsrichtung angegeben wird. Ziel der hier vorliegenden Arbeit ist eine detaillierte Charakterisierung hinsichtlich klinisch-pathologischer Parameter einschließlich der Krankheitsverläufe bei einem Kollektiv von 135 Patienten. Ein Grading von Klarzellsarkomen und epitheloiden Sarkomen nach der Coindre-Klassifikation gilt bis zum heutigen Stand der Forschung bei Weichgewebstumoren als eingeschränkt aussagekräftig. Somit ist eine Prognose bezüglich des Krankheitsverlaufes im Einzellfall schwer möglich. Insgesamt sollten folgende Fragestellungen untersucht werden: 1. Sind die erhobenen klinisch-pathologischen Parameter vergleichbar mit anderen in der Literatur beschriebenen Kollektiven? 2. Ergibt sich eine Korrelation zwischen histologischen Parametern wie Mitosen/Nekroseanteil und dem klinischen Verlauf? 3. Findet sich eine Korrelation zwischen Proliferationsindex (anhand der Ki67-Expression) und Tumorgröße/Lokalisation/Mitoseanzahl? 4. Ist ein Grading bei epitheloiden Sarkomen und Klarzellsarkomen möglich? Ist eine Vorhersage des Krankheitsverlaufes möglich? 5. Ist eine EGF-R-Expression mit spezifischem Verteilungsmustern in epitheloiden Sarkomen/Klarzellsarkomen /Synovialsarkomen zu belegen? 35 2 Material und Methoden 2.1 Material In der vorliegenden Arbeit sind insgesamt 167 Weichgewebstumore von 135 Patienten untersucht worden, davon 30 Klarzellsarkome, 32 epitheloide Sarkome und 105 Synovialsarkome. Bei dem Kollektiv der Klarzellsarkome handelt es sich um 15 Primärtumore und 15 Rezidivtumore bei 15 Patienten, bei den epitheloiden Sarkomen liegen 24 Primärtumore und 8 Rezidivtumore bei insgesamt 24 Patienten vor. Das Kollektiv der Synovialsarkome ist in 68 monophasische Synovialsarkome und 37 Synovialsarkome vom biphasischen Typ unterteilt. Es handelt sich dabei ausschließlich um Primärtumore. Die Tumore wurden über einen Zeitraum von 15 Jahren (1991-2006) in der Abteilung für Plastische Chirurgie Berufsgenossenschaftlichen Kliniken und Schwerbrandverletzte Bergmannsheil reseziert, der die histologischen Befunde am Institut für Pathologie der Ruhr-Universität Bochum der Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinik Bergmannsheil erhoben. 2.2 Untersuchungsmethoden 2.2.1 Datenerhebung Es wurden klinisch-pathologische Daten erhoben zur Geschlechts- und Altersverteilung, Tumorgröße und Tumorlokalisation sowie zu histologischen Subtypen. Bei den epitheloiden Sarkomen und Klarzellsarkomen wurde eine Bestimmung von Mitoserate und Nekroseausmaß, mit Erstellung eines Malignitätsgrades für Weichgewebstumore anhand der Coindre-Klassifikation durchgeführt Informationen über Rezidive, Metastasen, krankheitsfreie Zeit, Überlebenszeit und Therapie wurden unter anderem den Aufzeichnungen und Krankenunterlagen der behandelnden Hausärzten und den jeweiligen Krankenhäusern entnommen. 36 2.2.2 Konventionelle Histologie Von den in Paraffin eingebetteten Tumoren wurden Schnittpräparate angefertigt und mit Hilfe der HE-Färbung (Hämatoxilin-Eosin) nach histologischem Standardprotokoll gefärbt. 2.2.3 Immunhistochemie Im Rahmen der Untersuchung wurden Antikörper gegen folgende Antigene verwendet: Ki-67-Antigen (MIB1) und EGF-Rezeptor. Färbemethode: Die immunhistochemischen Färbungen wurden nach der APAAP-Methode (alkalische Phosphatase-anti-alkalische Phosphatase) mit Hilfe der entsprechenden Antikörper angefertigt. 3-4 μm dicke Schnittpräparate des in Formalin fixierten und in Paraffin eingebetteten Gewebes wurden auf einen speziellen Kapillarobjektträger der Firma DAKO aufgezogen. Anschliessend wurden die Präparate über Nacht bei 37 Grad Celsius im Wärmeschrank inkubiert. Die Schnittpräparate wurden in Xylol entparaffiniert und in einer absteigenden Alkoholreihe (100%, 96%, 70%) rehydriert und in Tris-Puffer (pH 7.2) gespült. Die Präparate wurden mit den Primärantikörpern in deren jeweiligen Gebrauchsverdünnung für 25 Minuten bei Raumtemperatur inkubiert. Die Antikörperverdünnung erfolgte mit Hilfe eines Diluents der Firma Zytomed, Der MiB-1 Antikörper wurde dabei auf 1:500 verdünnt. Zwischen den einzelnen Inkubationen erfolgten mehrere Waschvorgänge mit Puffern. Hierzu wurden Puffer aus einem Puffer-Kit der Firma DAKO (K5006) benutzt. Nach erneuter Spülung wurden die Präparate mit einem Sekundärantikörper=Link (APPAP-Kit 5000, Firma DAKO, gebrauchsfertig) 25 Minuten lang bei Raumtemperatur inkubiert. Bei diesem 37 Brückenantikörper handelte es sich um ein Kaninchen-Anti-Maus- Immunglobulin. Es erfolgte ein weiterer Spülvorgang und danach eine weitere Inkubation mit einem APAAP-Komplex (APAAP-Kit K5000, Firma DAKO, gebrauchsfertig) für 25 Minuten bei Raumtemperatur. Der APAAP-Komplex bestand aus monoklonalen Maus Ig1-Antikörpern, die spezifisch an die alkalische Phosphatase aus der Kälberdarmmukosa gebunden waren. Es erfolgte eine Wiederholung der Schritte 5 und 6 für jeweils 10 Minuten. Zur Farbenentwicklung wurde ebenfalls das APAAP-Kit benutzt. Beim Chromogen-Substrat handelte es sich um Neufuchsin. Die Inkubationszeit betrug 4x5 Minuten, wobei zwischendurch Spülvorgänge mit Tris-Puffer stattfanden. Die Gegenfärbung erfolgte in Mayers-Hämatoxylin für 2 Minuten. Anschließend wurden die Präparate in Wasser für 2 Minuten gebläut und danach für weitere 2 Minuten in Tris-Puffer verbracht. Durch die aufsteigende Alkoholreihe wurden die Präparate daraufhin dehydriert, bevor sie über Xylol mit Eukitt oder Eindeckfolie (Eindeckautomat, Firma Vogel) abgedeckt wurden. Für den Nachweis einer EGFR-Expression wurde das DAKO EGFR pharmDx Kit in folgenden Arbeitsschritten angewendet: Applikation der Proteinkinase K und Inkubation für 5 Minuten Applikation des Peroxidase-Blockes und Inkubation für 5 Minuten Aufbringen des Primärantikörpers und Inkubation für 30 Minuten Aufbringen des markierten Polymers HRP und Incubationfür 30 Minuten Aufbringen des Substrat-Chromogens und Inkubation für 10 Minuten Die Auswertung der nach den Prinzipien der konventionellen Histologie und der Immunhistochemie gefärbten Präparate erfolgte mit einem Lichtmikroskop (Axioskop, Carl-Zeiss, Jena). Die Abbildungen wurden mit Hilfe einer CCD-Kamera (HV-C20 M, Hitachi Denshi Ltd., Japan) angefertigt 38 und mit Hilfe eines Bildbearbeitungsprogrammes (Diskus V4.20, Technisches Büro Hilgers, Königswinter) am Computer bearbeitet. 2.2.4 Auswertung Die Auswertung der histologischen Schnitte erfolgte mit Hilfe des Lichtmikroskopes. Die Tumoren wurden dabei komplett durchgemustert, repräsentative Areale ausgewählt und fotografiert. Zur immunhistochemischen Auswertung wurden bei jedem Tumorschnitt mindestens 15 hpfs (hpf = high power fields, hochvergrößertes Gesichtsfeld) bei 250-facher Vergrößerung ausgezählt, sofern die Präparate ausreichend groß waren, wurden 50hpfs bei 250-facher Vergrößerung ausgezählt. Bei der Auszählung wurde zwischen Hotspots (Areale mit im Vergleich zur Umgebung deutlich stärkerer Aktivität) und Non-Hotspots unterschieden. Bei der Einteilung wurde ein Score zur Ki-67-Expression (Choong et al.,1994/1995) verwendet. Dabei wurde das Verhältnis von markierten zu nicht markierten Zellen berücksichtigt (siehe Ergebnistabellen). 39 3 Ergebnisse 3.1 Geschlechtsverteilung bei den Primärtumoren Unter den insgesamt 135 Patienten sind 68 Frauen und 67 Männer. Die genauere Aufschlüsselung nach der jeweiligen Tumorart kann der Grafik entnommen werden. 40 35 30 25 weiblich männlich 20 15 10 5 0 Klarzellsarkom epitheloides Sarkom monophasisches Synovialsarkom biphasisches Synovialsarkom Abbildung 2: Geschlechtsverteilung bei den Primärtumoren 3.2 Altersverteilung und Geschlechtsverteilung der Tumore 3.2.1 Alters- und Geschlechtsverteilung: Epitheloides Sarkom Das Alter der Patienten bei Erstdiagnose eines epitheloiden Sarkoms liegt zwischen 15 und 69 Jahren (Median: 21). 17 Patienten sind männlich, 6 weiblich. 3.2.2 Alters- und Geschlechtsverteilung: Klarzellsarkom Bei den Klarzellsarkomen reicht das Alter der Patienten bei Erstdiagnose der Tumoren von 13 bis 79 Jahre (Median: 39). Davon sind 7 Patienten weiblich und 8 männlich. 40 3.2.3 Alters- und Geschlechtsverteilung: Synovialsarkom Bei der Erstdiagnose eines monophasischen Synovialsarkoms liegt das Patientenalter zwischen 6 und 80 Jahre (Median: 36, Mittelwert: 39,6), es handelt sich um 37 Frauen und 31 Männer. Bei der Erstdiagnose eines biphasischen Synovialsarkoms hingegen reicht das Patientenalter von 17 bis 76 Jahre (Median: 38, Mittelwert: 39,8), davon sind 19 Patienten männlich und 18 Patienten weiblich. 3.3 Tumorgrößen Die vorliegenden Tumoren wurden anhand ihrer Größe in zwei Gruppen eingeteilt. Als Grenzwert wurde eine Größe bis 5 cm für die 1. Gruppe angenommen, da diese Größe in der Literatur als Grenzwert für einen schlechteren Krankheitsverlauf gilt (Russel et al., 1977). Bei 119 der untersuchten Tumoren ist eine genaue Tumorgröße bekannt, hieraus ergibt sich folgende Einteilung: 3.3.1 Tumorgrößen: Epitheloides Sarkom Bei den epitheloiden Sarkomen lag die Tumorgröße zwischen 1 cm und 26 cm, in einigen Fällen lagen nur Gewebeproben vor. Median 4,25 cm und Mittelwert 6,6 cm. Epitheloide Sarkome bis 5 cm Größe: 12/32 Epitheloide Sarkome über 5 cm Größe: 10/32 Bei 10 Tumoren lag keine Größenangabe vor. 3.3.2 Tumorgrößen: Klarzellsarkome Bei den Klarzellsarkomen lag die Tumorgröße zwischen 1,2 cm und 7 cm, in einigen Fällen lagen nur Gewebeproben vor. Median 2,5cm und Mittelwert 2,8 cm. Klarzellsarkome bis 5 cm Tumorgröße: 18/30 Klarzellsarkome über 5 cm Tumorgröße: 3/30 Bei 10 Tumoren lag keine Größenangabe vor. 41 3.3.3 Tumorgrößen: Synovialsarkom Bei den Synovialsarkomen lag die Tumorgröße zwischen 1 cm und 17,9 cm, in einigen Fällen lagen nur Gewebeproben vor. Median der Tumorgrößen beim monophasisch-fibrösen Typ: 5,5 cm. Median der Tumorgrößen beim biphasischen Typ: 5,5 cm. Biphasische Synovialsarkome bis 5 cm: 10/37 Biphasische Synovialsarkome über 5 cm: 22/37 Bei 5 Tumoren lag keine Größenangabe vor. Monophasische Synovialsarkome bis 5 cm: 23/68 Monophasische Synovialsarkome über 5 cm: 24/68 Bei 21 Tumoren lag keine Größenangabe vor. 42 3.4 Lokalisation der Tumoren 46 der insgesamt 167 Tumoren waren an der oberen Extremität zu finden, 101 an der unteren Extremität. Bei 20 Tumoren waren keine Angaben zur Lokalisation vorhanden. Eine genauere Aufschlüsselung der Lokalisationen der jeweiligen Tumorart sind den Schemata zu entnehmen: 3.4.1 Epitheloides Sarkom Abbildung 2: Tumorlokalisation des epitheloiden Sarkoms 43 3.4.2 Klarzellsarkom Abbildung 4: Tumorlokalisation des Klarzellsarkoms 44 3.4.3 Synovialsarkom Abbildung 5: Abbildung 6: Tumorlokalisation Tumorlokalisation des monophasischen des biphasischen Synovialsarkoms Synovialsarkoms 45 3.5 Malignitätsgrad Für das Patientenkollektiv der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil ergaben sich folgende Verteilungen des Malignitätsgrades: 3.5.1 Grading: Epitheloides Sarkom Für insgesamt 32 epitheloide Sarkome konnte ein Grading durchgeführt werden. G1: 0/32 G2: 15/32 G3: 17/32 3.5.2 Grading: Klarzellsarkom Für insgesamt 30 Klarzellsarkome konnte ein Grading durchgeführt werden. G1: 2/30 G2: 19/30 G3: 9/30 46 3.5.3 Grading: Synovialsarkom Insgesamt konnte bei 50 Synovialsarkomen ein Grading vorgenommen werden: Monophasisches Synovialsarkom: G1: 0/29 G2: 18/29 G3: 11/29 Biphasisches Synovialsarkom: G1: 1/21 G2: 13/21 G3: 7/21 3.6 Krankheitsverlauf / Lokalrezidive und Metastasen 3.6.1 Epitheloides Sarkom Bei 10 von 20 Patienten mit einem epitheloiden Sarkom (= 50%) entwickelte sich im Beobachtungszeitraum ein Rezidiv, frühestens nach 2 Monaten, spätestens nach 49 Monaten. Ein Patient entwickelte 5 Rezidive, 4 der Patienten entwickelten jeweils 2 Rezidive. Bei 5 der Patienten des Kollektives (= 25%) entwickelten sich Metastasen, frühestens nach einem Monat, spätestens nach 24 Monaten. Bei 3 der Patienten kam es zuvor zu einem Rezidiv (= 15% des Kollektives). 3.6.2 Klarzellsarkom Bei sechs von 13 Patienten mit einem Klarzellsarkom (= 46,2%) entwickelte sich im Untersuchungszeitraum ein Rezidiv, frühestens 12 Monate, spätestens 118 Monate nach der Erstdiagnose. Bei einem Patienten entwickelten sich 7 Rezidive, zwei der Patienten entwickelten jeweils 4 Rezidive, ein Patient entwickelte 2 Rezidive. 47 Bei 4 der 13 Patienten (= 30,8%) entwickelten sich Metastasen, frühestens 12 Monate nach der Erstdiagnose, spätestens nach 208 Monaten. Bei allen Patienten mit einer Metastase kam es zuvor zu einem Lokalrezidiv. 3.6.3 Synovialsarkom Insgesamt entwickelten 38 Patienten mit einem Synovialsarkom Metastasen. Biphasische Synovialsarkome: 15 der Patienten mit einem biphasischen Synovialsarkom (=40,5%) entwickelten im Untersuchungszeitraum ein Rezidiv, zwei Patienten hiervon entwickelten 3 Rezidive, 3 Patienten jeweils zwei Rezidive. Monophasische Synovialsarkome: 23 der Patienten mit einem monophasischen Synovialsarkom entwickelten im Untersuchungszeitraum ein Rezidiv (=33,8%), davon entwickelten sich bei 6 Patienten jeweils zwei Rezidive, bei einem Patienten insgesamt 3 Rezidive. 48 3.7 Histologisches Erscheinungsbild 3.7.1 Histologisches Erscheinungsbild : Epitheloides Sarkom Das histologische Bild der untersuchten epitheloiden Sarkome war charakterisiert durch häufig in kleineren, nodulären Arealen gelagerte epitheloide Tumorzellen mit teils in der Übersicht granulomartigem Wachstumsmuster mit zentraler Nekrose (Abb. 7). Die epitheloiden, oft polygonalen Tumorzellen ließen zumeist ein deutlich eosinophiles Zytoplasma mit teils vesikulären, teils hyperchromatischen Kernen erkennen (Abb. 8 und 9). Neben epitheloiden fanden sich Übergänge in eher spindelige Tumorzellen. Bei der großzelligen Variante, dem sogenannten großzelligen, „proximalen“ epitheloiden Sarkom fanden sich große, polygonale Tumorzellen mit praktisch ausschließlich vesikulären Kernen und vermehrter Zelldissoziation, ohne spindelige Anteile. Immunhistochemisch zeigten die epitheloiden Sarkome eine Koexpression von Keratin und/oder EMA und Vimentin (Abb. 8). 49 Abb. 7: Histologie epitheloides Sarkom (1) a: granulomartige Tumorzellanordnung und zentrale Nekrose b: epitheloide neben mehr plump-ovalären bis spindeligen Tumorzellen im epitheloiden Sarkom c: polygonale epitheloide Tumorzellen mit paranukleären eosinophilen, teils rhabdoid-ähnlichen Zytoplasmastrukturen als Korrelat für Intermediärfilamente d: starke zytoplasmatische Keratinexpression der Tumorzellen 50 Abb. 8: Histologie epitheloides Sarkom (2) a: stärkere zytologische Pleomorphie mit teils plump epitheloiden, teils mehr spindeligen Tumorzellen, deutliche Kernatypie. Zentral atypische Mitose b: mitotische Aktivität (Pfeile) im epitheloiden Sarkom c: neurale Ausbreitung Neurofaszikelstrukturen eines epitheloiden (Einzelpfeile), im Sarkoms: Nerven Erhaltene straßenförmige Tumorausbreitung (Doppelpfeile) 51 d: stärkere Vergrößerung aus C: Straßenförmig angeordnete Tumorzellen (Doppelpfeile) mit Ausbreitung in einem Nerven. Erhaltene Nervenfasern: Doppelpfeile e: starke Keratin-Expression f: starke Vimentinexpression im epitheloiden Sarkom 52 Abb.9: Histologie epitheloides Sarkom (3) a: Lymphknotenmetastase eines epitheloiden Sarkoms: Tumorinfiltrate überwiegend im Randsinusbereich, zentral erhaltener sekundärer Lymphfollikel b: stärkere Vergrößerung aus a: Obere Bildhälfte mit originären Lymphozyten des Lymphknotens, in der unteren Bildhälfte epitheloide Tumorzellen mit vesikulären Kernen und prominenten Nukleolen c: proximale (großzellige) Variante des epitheloiden Sarkoms: Große Tumorzellen mit esinophilem Zytoplasma, vesikuläre Kerne und deutliche Nukleolen d: Epitheloides Sarkom mit mehr spindeligen Tumorzellen. Hämosiderineinlagerungen (linke Bildhälfte) und Tumornekrose (rechte Bildhälfte) 53 3.7.2 Histologisches Erscheinungsbild: Klarzellsarkom Die untersuchten Klarzellsarkome waren durch häufig ballenartig gelagerte Tumorzellkomplexe mit vesikulären Kernen und deutlichen Nukleolen, teils ähnlich dem histologischen Erscheinungsbild der Melanome (Abb.10 und 11). Es fanden sich häufig fibröse, septenartige Bindegewebszüge innerhalb des Tumors, auch Riesenzellen waren nachweisbar. Immunhistochemisch war eine Expression von S100 und HMB-45 (melanozytärer Marker) typisch (Abb.13). Makroskopisch imponiert ein weiß nodulärer Tumor mit weißer Schnittfläche und Einblutungen (Abb. 10). 54 Abb. 10: Histologie Klarzellsarkom (1) a. Makroskopisches Bild eines Klarzellsarkoms, Schnittfläche 55 b: typische Histologie des Klarzellsarkoms mit ballenförmig gelagerten Tumorzellen mit relativ hellem Zytoplasma, vesikuläre Kerne mit prominenten Nukleolen c: ballenförmige Lagerung von Tumorzellen mit kleinen Bindegewebssepten, mehrkernige Tumorzelle (rechter Bildrand) d: starke zytoplasmatische und nukleäre S-100 Expression im Klarzellsarkom e: starke zytoplasmatische Markierung mit dem Antikörper HMB-45 56 Abb. 11: Histologie Klarzellsarkom (2) a: Klarzellsarkom mit teils vesikulären, teils stärker hyperchromatischen Tumorzellen b: regressiv veränderte Tumorzellen eines Klarzellsarkoms bei hämorrhagischer Dissoziation: deutliche Zellhyperchromasie ohne vesikuläre Kerne c: Klarzellsarkom prominenten, mit charakteristischen eosinophilen Nukleolen vesikulären sowie zentraler Kernen und mehrkerniger Riesenzelle d: Proliferationsaktivität (Ki-67) im Klarzellsarkom, dargestellt mit dem Antikörper MiB-1 57 3.7.3 Histologisches Erscheinungsbild: Synovialsarkom Im vorliegenden Kollektiv ließen sich 33,7% biphasische Synovialsarkome von 63,4% monophasischen Synovialsarkomen unterscheiden. In 2,9% lag der schlecht differenzierte (undifferentiated) Typ mit überwiegend runden, kleinen Tumorzellen (dieser wurde bei deutlichem Überwiegen der kleinzelligen Komponente angegeben) vor. Der in der Literatur beschriebene rein epitheliale Subtyp mit großen, epitheloiden Tumorzellen konnte in dem hier vorliegenden Untersuchungsgut nicht identifiziert werden (Abb. 15). Mikroskopische Ergebnisse monophasisches Synovialsarkom Die untersuchten Tumoren wiesen zum Teil ein sehr unterschiedliches Erscheinungsbild auf. Es fanden sich große, solide Tumoren mit großen zystischen Strukturen oder ohne Zysten, aber auch zerklüftete Tumoren unterschiedlicher Größe mit nekrotischen Arealen aller Größen mit und ohne Einblutungen. Manche Tumoren bestanden aus mehreren ballenartig zusammengelagerten Tumornestern, mit oder ohne Bindegewebe. Zwei der untersuchten Tumoren wiesen eine palisadenartige Anordnung der Zellen auf, ähnlich dem Bild eines Nervenscheidentumors. Zwei weitere der Tumoren wiesen ein für Synovialsarkome untypisches pflanzenzellartiges Erscheinungsbild der Zellen auf. Bei den Tumoren fielen jeweils epithelartige, runde Zellen, sowie Spindelzellen mit unterschiedlichem Verteilungsmuster auf. In fast allen Tumoren überwog die spindelzellige Variante, diese war von wenigen Rundzellen durchsetzt. In neun der untersuchten Tumoren waren deutlich mehr rundzellige Anteile zu finden, 3 dieser Tumoren waren dem rundzelligen, schlecht differenzierten Synovialsarkomtyp zuzuordnen. Die MIB-1-Expression fiel unterschiedlich stark aus. Es traten Tumoren mit einer sehr hohen Expression von über 25%, jedoch auch Tumoren ohne eine MIB-1 Expression auf. Bei einigen Tumoren waren Hotspotareale deutlich zu erkennen, bei anderen fand sich eine gleichmäßige Verteilung der MIB-1-Expression. 58 Wie die MIB-1-Expression, fiel auch die Keratin und EMA-Expression sehr unterschiedlich aus. Es fanden sich Tumoren ohne jegliche Keratin-und EMA-Expression, aber auch Tumoren mit starker Expression eines oder beider immunhistochemischen Färbungen. Insgesamt fiel eine stärkere EMAExpressionsrate in den spindelzelligen Anteilen auf, die Keratinexpression war insgesamt stärker in den rundzelligen Anteilen. Mikroskopische Ergebnisse biphasisches Synovialsarkom Das Erscheinungsbild der untersuchten biphasischen Synovialsarkome war wie bei dem der monophasischen Synovialsarkome sehr unterschiedlich. Es traten solide Tumoren mit einer deutlichen Trennung der beiden Zellkomponenten auf: Nester von epithelartigen, runden Zellen, durch Spindelzellzüge voneinander abgegrenzt, aber auch weniger deutliche Muster. Einige Tumoren waren durch Bindegewebe zum gesunden Gewebe deutlich abgegrenzt. Einige wuchsen diffus in das gesunde Gewebe ein, das Muster der Gefäßverteilung erschien häufig hämangioperizytomartig. Im Gegensatz zu den monophasischen Synovialsarkomen fanden sich fast keine zystische Strukturen, dafür häufig Verkalkungen. Einige Tumoren wiesen Nekrosen mit und ohne Einblutungen auf, einige Entzündungsreaktionen. Die Keratin und EMA-Expression fiel unterschiedlich stark, insgesamt jedoch in den rundzelligen Arealen deutlich stärker aus. Konnten im Tumor die Zellkomponenten deutlich in epitheliale und fibrös/spindelzellige Areale abgegrenzt werden, ließ sich dort auch ein Verteilungsmuster bezüglich der MIB-1-Expression Expressionsrate erkennen: in den In diesen epithelialen Tumoren Arealen war deutlich die MIB-1- stärker. Die spindelzelligen Areale wiesen eine geringere oder keine MIB-1-Expression auf (Abb. 15). Makroskopisch imponiert jeweils ein bräunlich/beiger Tumor mit weißlichen bis hellgelben stippchenartigen Herden (Abb. 12). 59 Abb.12: Makroskopisches und radiologisches Erscheinungsbild des Synovialsarkoms A: Synovialsarkom mit Lokalisation in der Oberschenkelmuskulatur: bräunlich-beiger Tumor mit weißlichen bis hellgelben, stippchenartigen Herden der Schnittfläche, korrespondierend zu kleinen Verkalkungen 60 B: Korrespondierendes konventionelles Röntgenbild des Tumors aus A: Verkalkungen im Weichteilmantel des Oberschenkels C: Kernspintomogramm des Tumors aus A und B 61 Abb. 13: Histologie Synovialsarkom (1) a: Biphasisches Synovialsarkom mit epithelialer Komponente und spindelzelliger fibröser Komponente: Tubulo-glanduläre Strukturen der epithelialen Komponente mit intraluminalem eosinophilem Präzipitat b: Proliferationsaktivität (Ki-67) im biphasischen Synovialsarkom, dargestellt mit dem Antikörper MiB-1: Stärkere proliferative Aktivität in der epithelialen Komponente (Einzelpfeile) im Vergleich zur spindelzelligen Komponente (Doppelpfeil) c: Biphasisches Synovialsarkom mit starker Keratinexpression in der epitheloiden Komponente d: Biphasisches Synovialsarkom mit starker EMA-Expression der epithelialen Komponente bei vergleichsweise nur geringer Expression in der spindelzelligen Komponente 62 3.8 MIB-1 Expression In der vorliegenden Arbeit wurden 30 Klarzellsarkome und 32 Epitheloide Sarkome auf MiB-1-Expression untersucht. In lediglich vier Fällen (davon 3 Klarzellsarkome und ein Epitheloides Sarkom) zeigte sich keine MiB-1 Expression. Die meisten der vorliegenden Tumoren (48 Tumoren= 77,4%) wiesen eine MiB-1 Expressionsrate >10% und <25% auf. 3.8.1 MiB-1 Expression in Abhängigkeit von der Tumorgröße Zwischen Tumorgröße und MiB-1 Expression konnte kein Zusammenhang festgestellt werden. 3.8.2 MiB-1 Expression in Korrelation zum Tumorgrading Zwischen dem Tumorgrading und der MiB-1 Expressionsrate bestand in der vorliegenden Untersuchung eine positive Korrelation. Höher maligne Tumoren wiesen dabei eine höhere MiB-1-Expressionsrate auf als niedriger maligne. Aufgrund der niedrigen Fallzahl war keine statistische Aussage möglich. Folgende Verteilungen der MiB-1-Expression in Abhängigkeit vom Grading ergeben sich: Klarzellsarkome G1 (2 Tumoren): Weder in Hotspot-Bereichen noch in Non-Hotspotbereichen ist eine MiB-1Expression vorhanden. Klarzellsarkome G2 (19 Tumore): <10% MiB-1 positive Zellen : 1 Tumor = 5,3% >10%<25% MiB-1 positive Zellen: 16 Tumore = 84,2% >25% MIB-1 positive Zellen: 2 Tumore = 10,5% 63 Klarzellsarkome G3 (9 Tumore): <10% MiB-1 positive Zellen: 0 Tumore >10%<25% MiB-1 positive Zellen: 6 Tumore= 67% >25% MiB-1 positive Zellen: 3 Tumore= 33% Unter den epitheloiden Sarkomen ist kein Tumor mit einem Grading von 1 vorhanden. epitheloides Sarkom G2 (14 Tumore): <10% MiB-1 positive Zellen: 5 Tumore = 35,7% >10%<25% MiB-1 positive Zellen: 6 Tumore = 42,9% >25% MiB-1 positive Zellen: 3 Tumore = 21,4% epitheloides Sarkom G3 (16 Tumore): <10% MiB-1 positive Zellen: 0 Tumore >10%<25% MiB-positive Zellen: 3 Tumore = 18,75% >25% MiB-positive Zellen: 13 Tumore = 81,3% 64 3.8.3 Tab: 2 Ergebnistabelle: Epitheloides Sarkom Primärtumor(P) Tumorgröße Grading Mitosen Nekrosen Rezidiv(R) (max. nach 0 Mitosen=0 0 Nekrosen=0 1.Zahl=Hotspot Metastase(M) Ausdehnung) Coindre 1-9 M=1 <50%N=1 2.Zahl= Non-Hotspot In einigen Fällen 10-19M=2 >50%N=2 0=MiB-1 neg nur >20Mitosen=3 MIB-1 <25%MiB-1=1 Gewebeproben >25%MiB-1=2 (PE) NonHotspot<oder>10% R 4 cm G2 1 1 1/1 R 4,5 cm G3 2 1 2/2 P 0,3 cm (PE) G3 1 2 0/1 R 8,5 cm G2 1 1 1/2 R 1,3 cm G3 0 2 0/0 R 1cm G2 1 0 0/1 P 0,8 cm (PE) G2 1 2 2/1 R 1,3 cm G3 3 2 1/1 P 17 cm G3 2 2 2/1 P 3,5 cm G3 3 2 2/2 R 1,8 cm G2 1 0 1/1 P unbekannt G2 0 1 2/2 R unbekannt G3 2 2 2/1 P 19 cm G3 2 1 2/1 R 15 cm G3 2 2 2/1 P 8 cm G3 3 1 2/1 M 5 cm G3 2 2 2/2 R 1,4 cm G2 1 1 0/1 P unbekannt G2 1 1 0/1 P 3,5 cm G2 1 1 1/1 P 3,6 cm G2 1 0 0/1 P 0,1 cm (PE) G2 1 0 0/0 P 6.7 cm G2 2 1 1/2 P unbekannt G2 1 1 1/1 P unbekannt G3 2 2 2/1 R Unbekannt G2 1 1 2/1 P 26 cm G3 2 1 2/1 P 5,2 cm G3 2 1 2/2 P 5,5 cm G3 2 1 1/2 P unbekannt G2 1 0 1/1 65 3.8.4 Tab 3: Ergebnistabelle: Klarzellsarkom Primärtumor(P) Tumorgröße Rezidiv(R) Metastasi(M) Grading Mitosen Nekrosen MIB-1 max.Ausdehnung nach Coinde 0 Mitosen=0 Keine 1.Zahl=Hotspot in einigen Fällen 1-9 M=1 Nekrose=0 2.Zahl=Non-Hot nur 10-19M=2 <50% N=1 Hotspot Gewebeproben >20M=3 >50% N=2 0=MiB-1 neg (PE) <25%MiB-1=1 >25%MiB-1=2 Non-Hotspot <oder>10% R unbekannt G2 1 1 1/0 R unbekannt G2 1 1 1/1 R 0.6 cm (PE) G2 1 1 1/1 M unbekannt G2 1 1 1/1 P 1,4 cm G2 1 1 1/0 R 0,7 cm (PE) G3 2 1 2/1 R 1,6 cm G3 2 1 1/1 P 0,4 cm (PE) G3 2 1 1/1 M unbekannt G3 2 1 1/1 P 4 cm G2 1 0 1/0 R 4,6 cm G2 1 0 1/0 R unbekannt G2 1 0 1/0 R 7,1 cm G2 2 0 2/1 R 5 cm G2 1 1 1/1 P 1,8 cm G2 1 1 1/1 R 2,5 cm G3 1 2 1/1 R 2,7 cm G3 2 1 2/1 R 1,2 cm G3 2 1 2/1 P 5 cm G1 0 0 0/0 P 0,1 cm (PE) G1 0 0 0/0 P 2,5 cm G2 2 0 2/1 P 5 cm G3 2 1 1/1 M 3 cm G3 3 1 1/1 P 2,3 cm G2 1 1 1/1 R 2,5 cm G2 1 1 1/1 P 2,3 cm G2 1 1 1/2 P 3,8 cm G2 1 0 0/1 P 2,5 cm G2 1 0 1/1 R 2,5 cm G2 1 1 1/1 P 2,3 cm G2 1 1 1/2 66 3.9 EGF-R-Expression 3.9.1 Epitheloides Sarkom Es wurden exemplarisch 2 epitheloide Sarkome auf eine EGF-R-Expression untersucht. Beide Tumoren zeigten eine deutliche EGF-R-Expression (Abb. 15). 3.9.2 Klarzellsarkom 4 Klarzellsarkome wurden auf eine EGF-R-Expression untersucht. Keiner der Tumoren zeigte eine EGF-R-Expression (Abb. 14 und 15). 3.9.3 Synovialsarkom 22 Synovialsarkome wurden auf eine EGF-R-Expression untersucht, davon 9 monophasisch-fibröse und 13 biphasische Synovialsarkome. 96% der untersuchten Synovialsarkome wiesen eine EGF-R-Expression auf. In 59% der Tumoren war eine starke immunhistochemische EGF-RExpression mit membranöser Lokalisation nachzuweisen. Auffällig war insbesondere das Verteilungsmuster der EGF-R Expression in biphasischen Synovialsarkomen: In nahezu allen Fällen fand sich eine starke Immunreaktivität in der fibrösen Komponente, wobei in der epitheloid differenzierten Komponente weitgehend keine EGF-R-Expression zu erkennen war. 67 Abbildung 14: EGF-R-Expression im Synovialsarkom a: Biphasisches Synovialsarkom: stark positive membranöse EGF-R Expression ausschließlich in der fibrösen Tumorkomponente b: Übersicht mit positiver fibröser und negativer epithelialer Komponente c: Schlauchförmige fibröse Tumorkomponenten mit stark positiver EGF-RExpression d: Stärkere Vergrößerung der Zellkomplexe mit membranöser EGF-RLokalisation 96% aller untersuchten Synovialsarkome zeigten eine positive EGFRExpression unterschiedlicher Ausprägung. In 59% war eine starke Expression mit membranöser Lokalisation nachzuweisen. 68 Abbildung 15: EGF-R-Expression im epitheloiden Sarkom und im Synovialsarkom a: Epitheloides Sarkom: im oberflächlichen Weichgewebe gelegene Tumorinfiltrate, positive endogene Kontrolle der Epidermis b: Epitheloides Sarkom, stärkere Vergrößerung: membranöse EGF-RLokalisation c+d: Biphasisches Synovialsarkom: stark positive EGF-R-Expression in spindelzelliger Tumorkomponente, negative Reaktion in epithelialer Komponente 69 4 Diskussion 4.1 Geschlechtsverteilung 4.1.1 Epitheloides Sarkom Bezüglich des Geschlechts scheint laut Literatur keine eindeutige Bevorzugung vorzuliegen: Die Geschlechtsverteilungen der an einem epitheloiden Sarkom erkrankten Personen variiert von Kollektiv zu Kollektiv (Callister et al., 2001). In dem hier untersuchten Kollektiv sind hingegen deutlich mehr männliche Personen als weibliche erkrankt: 18 Männer : 6 Frauen. 4.1.2 Klarzellsarkom Die Geschlechtsverteilung der an einem Klarzellsarkom erkrankten Personen variiert von Kollektiv zu Kollektiv, jedoch wird in einigen Kollektiven eine Bevorzugung des weiblichen Geschlechts angegeben (s.u.). In dem hier vorliegenden Kollektiv der Klarzellsarkome läßt sich keine Geschlechtsbevorzugung ableiten: Es erkrankten 7 Frauen und 8 Männer. 4.1.3 Synovialsarkom An dem Subtyp des monophasischen Synovialsarkomes erkrankten im Bergmannsheilkollektiv 37 Frauen und 31 Männer. An den biphasischen Synovialsarkomen erkrankten 18 Frauen und 19 Männer, somit liegt keine Geschlechtsbevorzugung vor. Gleiche Verhältnisse findet man bei den in der Literatur vorhandenen Kollektiven: Machen et al. untersuchten insgesamt 34 Tumoren, davon 15 Synovialsarkome bei weiblichen Patienten und 19 Synovialsarkome bei Männern (Machen et al., 1999), bei Folpe et al. und Singer et al. überwog das weibliche Geschlecht (Folpe et al., 1998, Singer et al., 1996). 70 4.2 Altersverteilung 4.2.1 Epitheloides Sarkom Übereinstimmend mit der Literatur liegt in dem hier untersuchten Kollektiv der Epitheloiden Sarkome eine große Altersspanne bei Erstdiagnose vor (15-57 Jahre), im Vergleich zu anderen Kollektiven liegt jedoch eine geringere Alterspanne vor: Callister et al. : 3-72 Jahre (Callister et al., 2001), Bos et al.: 8-80 Jahre (Bos et al., 1988). Das Erkrankungsmaximum liegt in allen Kollektiven im jungen Erwachsenenalter. 4.2.2 Klarzellsarkom Ähnliche Verhältnisse liegen bei den Klarzellsarkomen vor. Eckard et al. untersuchten 27 Klarzellsarkome bei 18 Frauen und 9 Männern von 9-57 Jahren und einem Durchschnittsalter von 26 Jahren bei den Frauen und 33 Jahren bei Männern. Deenik et al. untersuchten 30 Tumore bei 16 Männern und 14 Frauen von 9-68 Jahren (Deenik et al., 1999), das Durchschnittsalter betrug bei seinem Kollektiv 30,8 Jahre. Lucas et al. untersuchten 35 Tumore an der Mayo-Klinik (Lucas et al. 1992), in seinem Kollektiv überwiegt das weibliche Geschlecht gegenüber dem männlichen (1.5:1), das Durchschnittsalter liegt bei 30 Jahren, die Altersspanne reicht von 10-64 Jahre. In dem größten bisher untersuchten Kollektiv von Klarzellsarkomen des Armed Forces Institute of Pathology wurden 141 Klarzellsarkome bei 66 Männern und 75 Frauen untersucht (Chung et al., 1983). Das Alter reichte von 7-83 Jahren, das Durchschnittsalter lag bei 27 Jahren. In der hier vorliegenden Arbeit wurden 30 Klarzellsarkome bei 15 Patienten, davon 7 Frauen und 8 Männer untersucht, eine Geschlechtsbevorzugung lässt sich somit für das Bergmannsheilkollektiv nicht feststellen. Die Altersspanne lag zwischen 13 und 79 Jahren, mit einem Median von 39 Jahren und ist somit vergleichbar zu den anderen Patientenkollektiven. Zito et al. beschrieben einen Zusammenhang zwischen Patientenalter und Prognose der Erkrankung (Zito et al., 1984), andere Autoren fanden diesen Zusammenhang nicht (El-Naggar et al., 1990, Brodsky et al., 1992). Auch in dem hier vorliegendem Kollektiv konnte dieses nicht bestätigt werden. 71 4.2.3 Synovialsarkom Bei den monophasischen Synovialsarkomen lag das Patientenalter bei Erstdiagnose zwischen 6 und 80 Jahren, das Durchschnittsalter lag bei 39,6 Jahren. Bei den biphasischen Synovialsarkomen lag das Alter der Patienten bei Erstdiagnose zwischen 17 und 75 Jahren, das Duchschnittsalter lag bei 38 Jahren. Machen et al. unterschieden nicht zwischen monophasischem und biphasischem Typ (Machen et. al., 1999). Das Durchschnittsalter des von Ihnen untersuchten Kollektives lag bei 36 Jahren, die Altersspanne reichte ähnlich wie bei dem hier vorliegendem Kollektiv von 11-82 Jahren. 4.3 Tumorgrößen Ebenso wie die in der Literatur untersuchten Kollektive, weist auch das hier untersuchte Kollektiv eine große Variabilität der Tumorgrößen auf. 4.3.1 Epitheloides Sarkom Das kleinste epitheloide Sarkom des Bergmannsheil Kollektives weist einen Durchmesser von 1 cm auf, das größte epitheloide Sarkom 26 cm. In den bisher in der Literatur vorhandenen Untersuchungen waren keine genauen Tumorgrößen angegeben, lediglich Größenkategorien von unter 5 cm und über 5 cm, oder es handelte sich um einzelne Fallbeschreibungen. 4.3.2 Klarzellsarkom Bei den Klarzellsarkomen finden sich ähnliche Tumorgrößen: 1,2 cm Durchmesser weist das kleinste untersuchte Klarzellsarkom auf, 13 cm das größte Klarzellsarkom des hier untersuchten Patientenkollektives. Im Vergleich dazu fanden sich in dem von Deenik et al. untersuchten Kollektiv Tumorgrößen von 2-14,4 cm (Deenik et al., 1998), im Kollektiv von Lucas et al. fanden sich Tumorgrößen von 1-14,5 cm (Lucas et al., 1992). 72 4.3.3 Synovialsarkom Bei den untersuchten monophasischen Synovialsarkomen ist der kleinste Tumordurchmesser 0,8 cm, der größte 17,9 cm, bei den biphasischen Synovialsarkomen 1 cm und 17 cm. Das kleinste von Machen et al. untersuchte Synovialsarkom hat einen Durchmesser von 1,2 cm, das größte 16 cm, wobei keine Unterteilung zwischen monophasischem und biphasischem Synovialsarkom vorgenommen wurde (Machen et al., 1999). Der Median der Tumorgröße lag bei 6 cm. 4.4 Lokalisation der Tumoren Übereinstimmend mit der Literatur finden sich die in dieser Arbeit untersuchten Weichgewebstumore überwiegend an den Extremitäten. 4.4.1 Epitheloides Sarkom In der Literatur findet man unterschiedliche Angaben zur Lokalisation der epitheloiden Sarkome. Übereinstimmend mit Bos et al. (Bos et al., 1988) überwiegt bei dem hier untersuchten Kollektiv der epitheloiden Sarkome als Lokalisation die obere Extremität, hier finden sich 75% der Tumoren. Im Vergleich zu den anderen Kollektiven findet sich im BergmannsheilKollektiv jedoch kein Tumor an den Fingern. Auffällig ist ein Tumor („proximaler Typ“) fern der Extremitäten, im Damm/Leistenbereich. Für den proximalen Typ des epitheloiden Sarkoms ist diese Loklaisation charakteristisch. Im Gegensatz zum Bergmannsheil-Kollektiv und dem Mayoklinik-Kollektiv traten im Kollektiv von Callister (Callister et al., 2001) die epitheloiden Sarkome in gleicher Häufigkeit im Bereich der oberen und unteren Extremität auf, jedoch fanden sich ebenso häufig Tumoren im Bereich des Rumpfes. 73 4.4.2 Klarzellsarkom Bei den Klarzellsarkomen des Bergmannsheilkollektives finden sich 75% der Tumoren an der unteren Extremität, 25% an der oberen Extremität, keiner der Tumoren ist an anderen Lokalisationen zu finden. Im Vergleich dazu waren im Kollektiv von Lucas et al. 90% der Tumoren an den Extremitäten zu finden am häufigsten am Fuß, jedoch auch zwei Tumoren am Stamm und ein Tumor in der Kopf-Hals-Region (Lucas et al., 1992). Ähnliche Ergebnisse lagen auch im Patientenkollektiv von Chung et al. vor: 97% der Tumoren waren an den Extremitäten lokalisiert, 75% davon an der unteren Extremität, lediglich vier der 141 Tumoren fanden sich am Körperstamm (Chung et al., 1983). 4.4.3 Synovialsarkom Bei den Synovialsarkomen des hier vorliegenden Kollektives überwiegt wie auch in den meisten der in der Literatur vorliegenden Kollektiven eindeutig eine Lokalisation an den unteren Extremitäten (Machen et al.,1999, Dardick et al.,2001), insbesondere an den Oberschenkeln: 41 monophasische Synovialsarkome fanden sich an der unteren Extremität, 19 an der oberen Extremität, 24 biphasische Synovialsarkome fanden sich an der unteren Extremität, 8 monophasische Synovialsarkome an der oberen Extremität. 4.5 Histopathologisches Erscheinungsbild, Subtypisierung und Grading 4.5.1 Epitheloides Sarkom Das Tumorgrading bei Weichgewebstumoren und insbesondere der hier untersuchten Tumoren wird in der Literatur unterschiedlich diskutiert. Bos et al. konnten für die von ihnen untersuchten epitheloiden Sarkome kein Grading vornehmen, da die Tumoren untereinander kaum histologische Abweichungen zeigten. Bei Bos et al. hatte die Anzahl von Mitosen keine Korrelation zu Rezidiven oder dem Gesamtüberleben, lediglich der Anteil der 74 Nekroseareale ergab eine negative Korrelation zur 10-Jahres Überlebensrate und dem krankheitsfreien Intervall. Bei Bos et al. waren in 70% der Tumoren männlicher Patienten, aber nur in 35% der Tumoren weiblicher Patienten nekrotische Areale zu finden (Bos et al., 1988). 4.5.2 Klarzellsarkom Die von Deenik untersuchten Klarzellsarkome wiesen fast alle Mitosen auf, jedoch oft in geringer Zahl (Deenik et al., 1999). Lukas et al. untersuchten 1992 Patienten der Mayo Klinik mit einem Klarzellsarkom (Lukas et al., 1992). Übereinstimmend mit Deenik et al. lagen bei diesen Tumoren wenig mitotische Aktivitäten vor (unter 5 pro hpf), jedoch gab es auch wenige Tumoren mit hoher mitotischer Aktivität (30 pro hpf). Bei Lukas et al. fanden sich nur in 30% der Fälle nekrotische Areale, ausgedehnte Nekroseareale nur in wenigen Einzelfällen. Tumorgröße und Nekroseareale korrelierten auch hier mit einer schlechteren Prognose. Chung et al. fanden im Kollektiv der Klarzellsarkome des Armed Forces Institute of Pathology ähnliche Ergebnisse (Chung et al., 1978). Es zeigte sich in den meisten Tumoren eine geringe mitotische Aktivität, jedoch gab es auch in diesem Kollektiv Tumoren mit 23 oder mehr Mitosen pro hpf. Über Nekrosen oder die Prognose wurden keine Aussagen getroffen. Die untersuchten Klarzellsarkome des eigenen Kolektives wiesen bis auf 3 Tumore alle Mitosen auf. Bei 10 der untersuchten Tumoren konnten keine Nekroseareale gefunden werden, 5 der untersuchten Tumoren wiesen eine Nekroserate von über 25% auf, 2 Tumoren sogar über 50%. 4.5.3 Synovialsarkom Im hier untersuchten Kollektiv fand sich ein Anteil von 65% des monophasischen Types und 35% des biphasischen, schlecht differenzierten Types. Der Anteil des schlecht-differenzierten Typs erscheint relativ hoch, insbesondere bei Fehlen des rein epithelialen Subtyps im eigenen Kollektiv. Dieses ist unter anderem darauf zurückzuführen, dass auch teils biphasische Tumoren mit einem hohen Anteil einer schlecht differenzierten Komponente dem schlecht-differenzierten Typ zugeordnet wurden. 75 Sicherlich ist zu diskutieren, ob womöglich ein Teil des schlecht differenzierten rundzelligen Typs in früheren Studien der Literatur dem rein epithelialen Typ entsprach. Insgasamt lässt sich feststellen, das der histologische Typ der Metastasen/Rezidive mit dem Primärtumor übereinstimmen. In der Literatur wurde ein Sonderfall beschrieben, dabei lag als Primarius ein monophasisches Synovialsarkom vor, dieses bildete jedoch biphasische Lungenmetastasen (Lotz et al., 1993). Solche Besonderheiten waren in dem hier vorliegendem Kollektiv nicht zu finden. 4.6 Krankheitsverlauf / Lokalrezidive und Metastasen Die Prognose aller drei untersuchten Tumortypen ist insgesamt schlecht. Die meisten Patienten entwickelten im Untersuchungszeitraum ein Rezidiv: 46,2% der Patienten mit einem Klarzellsarkom, 50% der Patienten mit einem epitheloiden Sarkom, 41,7% der Patienten mit einem biphasischen Synovialsarkom und 36,5% der Patienten mit einem monophasischen Synovialsarkom. Einige der Patienten entwickelten mehrere Rezidive. 30,8% der Patienten mit einem Klarzellsarkom und 25% der Patienten mit einem epitheloiden Sarkom entwickelten im Untersuchungszeitraum eine Metastase. Es wurden unterschiedliche Prognosefaktoren, wie Tumorgröße, Anzahl der Mitosen/MIB-1-Expression, Nekrosen und Grading untersucht. Die in der Literatur als wichtigster Prognosefaktor angegebene Tumorgröße (Chase et al., 1985, Halling et al., 1996, Montgomery et al., 1993) gibt auch bei dem hier vorliegendem Kollektiv wichtige Hinweise auf den Krankheitsverlauf. In der Literatur wurde das Grading schon früh durch Russell et al. als weiterer wichtiger Parameter für den Krankheitsverlauf beschrieben. Insgesamt gilt es bei Weichgewebstumoren aufgrund des sehr schlechten Kranheitsverlaufes auch bei einem niedrigen Grading als problematisch (Hashimoto et al., 1992). Jedoch korreliert das Grading bei den hier untersuchten Tumoren, wie auch bei den von Coindre et al. untersuchten 76 Weichgewebstumoren (Coindre et al., 2001) mit der Gesamtprognose. Aufgrund der geringen Fallzahl war eine statistische Auswertung nicht aussagekräftig, jedoch ist im Einzellfall ein schlechtes Grading mit einem schlechten Krankheitsverlauf und häufiger Metastasenbildung verknüpft. 4.6.1 Epitheloides Sarkom Bos et al. beschrieben eine schlechte Prognose bei epitheloiden Sarkomen über 3 cm Ausdehnung (Bos et al., 1988). Bei den hier untersuchten epitheloiden Sarkomen kam es bei Tumoren <2 cm in ihrer maximalen Ausdehnung nicht zu einer Metastasen oder Rezidivbildung, bei einer Größe über 2 cm hingegen in allen Fällen zu einer Rezidiv bzw. Metastasenbildung. Ein weiterer in der Literatur beschriebener Prognosefaktor ist das Grading. 25% der Primärtumoren als G2 eingestuft entwickelten ein Rezidiv und 80% der Primärtumoren als G3 eingestuft. Das klassische Grading korreliert bei den meisten Tumoren deutlich mit der 5-Jahres Überlebensrate. Auf die hier untersuchten Tumoren lässt sich dieses nicht ohne Einschränkung übertragen. Die Wahrscheinlichkeit, ein Rezidiv zu entwickeln, liegt auch bei G2-Tumoren deutlich höher als bei anderen Tumoren. 4.6.2 Klarzellsarkom Bei Lucas et al. wurde eine Tumorgröße unter 5 cm bei Klarzellsarkomen mit einem günstigen Verlauf verbunden (Lucas et al., 1992). Eine Tumorgröße größer 5 cm bedeutete für die Patienten in seinem Kollektiv einen schlechteren Verlauf. Bei unserem Kollektiv lässt sich keine deutliche Größengrenze für einen günstigen bzw. ungünstigen Verlauf erkennen. Der größte Primärtumor, welcher in dem hier vorliegendem Beobachtungszeitraum keine Metastase bildete, war 5 cm groß, der kleinste Primärtumor, der eine Metastase bildete, war 1,4 cm in seiner größten Ausdehnung. 77 Bezüglich des Gradings finden sich bei den hier untersuchten Klarzellsarkomen ähnliche Ergebnisse wie auch schon bei den epitheloiden Sarkomen: Bei den hier vorliegenden Klarzellsarkomen kam es bei 100% der als G3 eingestuften Primärtumoren, bei 60% der als G2 eingestuften Primärtumoren und bei 33,3% der als G1 eingestuften Primärtumoren zu einem Rezidiv. Ebenso wie bei den epitheloiden Sarkomen lässt sich das klassische Grading für die Prognose nicht uneingeschränkt anwenden, da auch bei einem niedrigen Grading und somit zu erwartendem günstigeren Krankheitsverlauf deutlich häufiger Rezidive und Metastasen zu erwarten sind, als bei anderen Tumoren. 4.6.3 Synovialsarkom Machen et al. beschrieben bei Synovialsarkomen eine schlechtere Prognose bei Tumoren über 5 cm Ausdehnung, sie unterschieden dabei nicht zwischen monophasischem oder biphasischen Typ (Machen et al., 1999). Singer et al. fanden in dem von ihnen untersuchten Kollektiv ebenfalls eine bessere Prognose bei Patienten mit einer Tumorgröße unter 5 cm (Singer et al.,1996): Sie fanden eine 100%ige 10-Jahres Überlebensrate bei einer Tumorgröße unter 5 cm, jedoch nur eine 32%ige 10-Jahres Überlebensrate bei Tumorgrößen zwischen 5 und 10 cm. In dem hier untersuchten Kollektiv ergab sich ebenso eine schlechtere Prognose für Patienten mit Tumoren größerer Ausdehnung. Bei den biphasischen Synovialsarkomen kam es bei 25% der Patienten mit einem Tumor unter 5 cm Ausdehnung zu einem Rezidiv, bei 38,5% der Patienten mit einem Tumor >5 cm und <10 cm Ausdehnung, 77,8% der Patienten mit einem biphasischen Synovialsarkom >10 cm Ausdehnung entwickelten ein Rezidiv. Zwei der Patienten des eigenen Kollektives mit einem biphasischen Synovialsarkom >5 cm entwickelten im Untersuchungszeitraum eine Metastase. 23,7% der Patienten mit einem monophasischen Synovialsarkom <5 cm Ausdehnung, 70% der Patienten mit einem monophasischen Synovialsarkom >5 cm und <10 cm Ausdehnung und 73% der Patienten mit einem 78 monophasischen Synovialsarkom >10 cm Ausdehnung entwickelten im Untersuchungszeitraum ein Rezidiv. Singer et al. beobachteten in ihren Untersuchungen einen deutlich schlechteren Krankheitsverlauf bei einer Tumorgröße über 5cm, sowie bei mehr als 10 Mitosen pro hpf, sie empfehlen daher bei Vorliegen beider Kriterien zusätzliche Therapieoptionen neben chirurgischer Resektion (Singer et al., 1996). Einige Studien beschrieben einen schlechteren klinischen Verlauf bei Synovialsarkomen mit distaler Lokalisation (Evans et al.,1993, Hajdu et al.,1979, Rajpal et al.,1984). Wie hingegen bei Machen et al. lässt sich dieses in dem hier vorliegenden Kollektiv der Synovialsarkome nicht bestätigen (Machen et al., 1999). Über eine 5-Jahres oder 10-Jahres Überlebensrate des eigenen Kollektves kann in dieser Untersuchung keine Aussage getroffen werden, da bei geringer Fallzahl nur wenige klinische Verlaufsdaten vorlagen. 4.6.4 MiB-1-Expression Ein guter Prognosefaktor scheint in der hier vorliegenden Untersuchung die MiB-1-Expressionsrate zu sein. Bereits Jensen et al. und Choong et al. fanden eine Korrelation zwischen dem Grading der von ihnen untersuchten Tumoren und der jeweiligen MiB-1-Expressionsrate (Jensen et al., 1996, Choong et al., 1994). Die hier untersuchten Tumore wiesen bis auf zwei Ausnahmen bei den Klarzellsarkomen und einem Tumor bei den epitheloiden Sarkomen alle eine zumindest fokale MiB-1 Expression auf. Ähnliche Verhältnisse fanden sich bei Jensen et al., die in sämtlichen ihrer untersuchten Tumore eine MiB-1Expression fanden. Alle der hier vorliegenden G1 Tumoren wiesen eine MiB1-Expressionsrate unter 10% in Hotspot-Arealen auf, die drei Tumoren ohne MiB-1-Expression waren alle G1 –Tumoren. Ähnliche Verhältnisse fanden sich bei den G2 Tumoren, wobei jedoch 14,2% der G2 Klarzellsarkome und 64,3% der G2 epitheloiden Sarkome eine MiB-1Expression von >10% und <25% aufwiesen. 33,3% der G3 Klarzellsarkome und 80% der G3 epitheloiden Sarkome wiesen eine MiB-1 Expression >25% 79 auf. Für das Gesamtkollektiv der Klarzellsarkome lag eine MiB-1-Expression von <10% in 69% der Fälle vor, bei den epitheloiden Sarkomen waren es 37% der Gesamtfälle. Bei Choong et al. fand sich in der Gruppe der G1 und G2 Tumoren in 47% der Fälle eine MiB-1-Expression <10%, die Ergebnisse sind jedoch nur eingeschränkt vergleichbar, da ein anderes Gradingschema nach Angervall et al. benutzt wurde (Choong et al.1994). Ein von Choong et al. beobachteter Zusammenhang zwischen Tumorgröße und MiB-1-Expressionsrate fand sich bei der hier vorliegenden Untersuchung nicht. 80 4.7 EGF-R-Expression in Synovialsarkomen und in epitheloiden Sarkomen Es gibt bisher Synovialsarkomen. wenig Untersuchungen Thomas et al. zu EGF-R-Expression untersuchten insgesamt in 38 Synovialsarkome bei 30 Patienten auf eine EGF-R-Expression. Sie fanden bei 21 Tumoren eine EGF-R-Expression, dabei in den spindelzelligen Arealen eine stärkere Expression als in den epitheloiden Arealen. In den auf EGF-R-Expression untersuchten Synovialsarkomen des hier vorliegenden Kollektives lässt sich kein Überwiegen einer Komponente beobachten. Bei biphasischen Tumoren ist eine deutlich höhere Expression in der spindelzelligen Komponente zu beobachten, bei anderen überwiegt eine Expression in der epithelialen Komponente. Zusammenfassend läßt sich jedoch festellen, dass die EGF-R-Expression immer membranös lokalisiert ist. Aufgrund der Untersuchungsergebnisse der Arbeit von Thomas et al. und der hier vorliegenden Arbeit ergeben sich neue Therapieüberlegungen bei Synovialsarkomen (Thomas et al., 2005). Tyrosinkinaseinhibitoren könnten eine zusätzliche Therapieoption bei Synovialsarkomen darstellen. 81 5 Zusammenfassung In der vorliegenden Arbeit werden klinisch-pathologische Parameter an insgesamt 167 Weichgewebstumoren des Registers für Gliedmaßentumoren der Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil, Universitätsklinik Bochum untersucht. Das hier untersuchte Kollektiv stimmt in den untersuchten Aspekten im wesentlichen mit bereits in der Literatur beschriebenen Kollektiven überein. 1. Epitheloides Sarkom: Bei den Patienten mit einem epitheloiden Sarkom handelte es sich um 6 Frauen und 18 Männer, das Patientenalter lag zwischen 15 und 69 Jahren mit einem Median von 21 Jahren. Die Tumorgröße lag zwischen 0,3 und 26 cm, die Tumoren waren gleich häufig an der oberen und der unteren Extremität lokalisiert. Eine Malignitätsgraduierung wurde orientierend anhand der CoindreKlassifikation vorgenommen, kein epitheloides Sarkom wies ein Grading von G1 auf, 15 Tumoren G2, 17 Tumoren wiesen ein Grading von G3 auf. Klinische Verläufe konnten für 20 Patienten erhoben werden. Es konnte keine eindeutige Korrelation mit statistischer Signifikanz zwischen dem Krankheitsverlauf und Mitosen/Nekrosen nachgewiesen werden. Allerdings war eine Tendenz eines schlechteren Krankheitsverlaufes bei hoher Mitoseanzahl oder hohem Nekroseanteil zu belegen. Sämtliche epitheloiden Sarkome ließen eine deutliche EGF-R-Expression erkennen. 2. Klarzellsarkom: Bei den Patienten mit einem Klarzellsarkom handelte es sich um 7 Frauen und 8 Männer, das Patientenalter lag zwischen 13 bis 79 Jahren mit einem Median von 39 Jahren. Die Tumorgrößen lagen zwischen 0,4 cm und 13 cm, bei der Lokalisation überwog die untere Extremität. Ein orientierendes Grading nach Coindre ergab bei 2 Tumoren G1, bei 19 Tumoren G2, bei 9 Tumoren G3. Klinische Verläufe konnten für 30 Patienten erhoben werden. Wie auch bei den epitheloiden Sarkomen konnte keine Korrelation mit statistischer 82 Signifikanz zwischen hoher Mitosezahl und großem Nekroseanteil nachgewiesen werden, jedoch ließ sich bei den Klarzellsarkomen mit hoher Mitosezahl und/oder großem Nekroseanteil ein schlechterer Krankheitsverlauf erkennen. 3. Synovialsarkom: Abweichungen von Synovialsarkomen. anderen Das Kollektiven mikroskopische ergaben sich bei Erscheinungsbild den der Synovialsarkome des Bergmannsheilkollektives war sehr inhomogen. Neben einem deutlich biphasischem und einem deutlich monophasischem Synovialsarkomtyp fanden sich auch Mischformen mit weniger deutlichem Verteilungsmuster. Bei insgesamt 105 Synovialsarkomen ergab sich ein Anteil von 37 biphasischen und 68 monophasisch-fibrösen, schlecht differenzierten und rundzelligen Synovialsarkomen. Der in der Literatur beschriebene rein eptiheliale Subtyp war nicht eindeutig zu identifizieren. Bei Tumoren mit deutlich biphasischen Arealen ließ sich ein bisher in der Literatur nicht beschriebenes Verteilungsmuster der MIB-1-Expression erkennen: In der epithelialen Komponente war die MIB-1 Expression deutlich stärker als in den übrigen Anteilen der Tumoren. Insgesamt waren 55 Frauen und 50 Männer an einem Synovialsarkom erkrankt. Die Altersverteilung erstreckte sich von 6 bis 80 Jahren mit einem Median von 36 Jahren und einem Mittelwert von 39,5 Jahren. Als Lokalisation überwog bei den Synovialsarkomen die untere Extremität, hier insbesondere die Oberschenkel: 46 monophasische Synovialsarkome und 24 biphasische Synovialsarkome an den unteren Extremitäten, 20 monophasische Synovialsarkome und 8 biphasische Synovialsarkome an den oberen Extremitäten. Die Größe der Tumoren erstreckte sich von 0.3 cm bis 17.9 cm. Bei 50 Synovialsarkomen wurde ein Grading nach Coindre vorgenommen. Ein biphasisches Synovialsarkom wies ein Grading von 1 auf, 31 Tumore wiesen ein Grading von 3, 18 Tumore ein Grading von 2 auf. 83 Der Proliferationsmarker Ki-67 zeigte eine verstärkte Expression in den epithelialen Anteilen gegenüber fibrösen Tumoranteilen. Von 22 auf eine EGF-R-Expression untersuchten Synovialsarkomen zeigten 96% eine deutliche Expression, in mehr als der Hälfte der Tumore zeigte sich eine starke immunhistochemische Reaktion in membranöser Lokalisation. Ein Verteilungsmuster zwischen spindelzelliger und epithelialer Komponente fand sich bei den biphasischen Synovialsarkomen: In nahezu allen Fällen war eine sehr starke Immunoreaktivität in der fibrösen (spindelzeligen) Komponente vorhanden, die epitheloid differenzierte Komponente zeigte überwiegend keine EGF-R-Expression (Abb.13). Aufgrund dieser Ergebnisse könnten Tyrosinkinaseinhibitoren als zusätzliche Therapieoption, bei insgesamt schlechter Prognose der Tumoren, diskutiert werden. Fazit: Die klinisch pathologischen Parameter des hier untersuchten Kollektives sind vergleichbar mit anderen in der Literatur beschriebenen Kollektiven. Eine eindeutige, statistische Korrelation zwischen histologischen Parametern und klinischem Verlauf konnte bei den epitheloiden Sarkomen und den Klarzellsarkomen aufgrund der geringen Fallzahl nicht nachgewiesen werden, jedoch zeigten Tumoren mit hohem Nekrose- und/oder Mitoseanteil ein aggressiveres Verhalten mit einem klinisch schlechterem Verlauf. Es besteht keine Korrelation zwischen Proliferationsindex (MiB-1 Expression) und der Tumorgröße und Lokalisation. Bei einer hohen Mitoserate war jedoch auch die MiB-1-Expression hoch. Es lässt sich ein spezifisches Muster der EGF-R-Expression bei Synovialsarkomen belegen: Alle untersuchten Synovialsarkome zeigten eine deutliche EGF-R- Expression, immer in membranöser Lokalisation. Alle epitheloiden Sarkome zeigten eine starke EGF-R-Expression, ohne Verteilungsmuster. Alle untersuchten Klarzellsarkome waren EGF-R negativ. 84 Ein Grading ist orientierend bei Synovialsarkomen, Klarzellsarkomen und epitheloiden Sarkomen möglich. Ein hohes Grading korreliert mit einem schlechteren Krankheitsverlauf, jedoch zeigen auch Tumoren mit einem niedrigeren Grading oft aggressive Verläufe. 85 6 Literatur Alitalo, K., Paavolainen, P., Franssila, K., Ritsila, V. (1977). Clear-cell sarcoma of tendons and aponeuroses. Report of two cases. Acta Orthop Scand. 48, 241-244 Amr, S.S., Farah, G.R., Muhtaseb, H.M., Al-Hajj, H.A., Levene, A. (1984). Clear cell sarcoma: Report of two cases with ultrastructural observations and review of the literature. Clin Oncol. 10, 59-65 Angervall, L., Stener, B. Clear-cell sarcoma of tendons. (1969). A study of 4 cases. Acta Pathol Microbiol Scand. 77, 589-597 Azumi, N., Turner, R.R. (1983). Clear cell sarcoma of tendons and aponeuroses: Electron microscopic findings suggesting Schwann cell differentiation. Hum Pathol. 14, 1084-1089 Balazs, L., Parham, D., Shurtleff, S. (1997). 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Ich bedanke mich bei Frau Prof. Dr. Tannapfel für die Möglichkeit der Promotion im Institut für Pathologie, sowie Herrn Prof. emer. Dr. K-M-Müller, der mir vor Jahren durch seine Ausstrahlung und beeindruckenden Vorlesungen die Pathologie nahegebracht hat, was mich letztendlich zu dieser Arbeit geführt hat. Mein letzter Dank geht an meine beste Freundin, Frau Dr. Marlene Helwing und an meinen Kay, die mich uneingeschränkt unterstützt haben und meine Stimmungsschwankungen ertragen haben. Lebenslauf Persönliche Daten Name: Denise Rosenberger Geburtsdatum: 9. Juli 1975 Geburtsort: Bielefeld Schulausbildung 1986 – 1995 1995 Evangelisch Stiftisches Gymnasium in Gütersloh Abitur Studium 1995 – 1996 Studium der Applied Biosciences an der Glasgow Caledonian University in Schottland 10 / 1997 Beginn des Studiums der Humanmedizin an der RuhrUniversität Bochum 08 / 1999 Physikum 08 / 2000 Erster Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 04 / 2003 Zweiter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung 03 – 07 / 2003 Praktisches Jahr in der Chirurgischen Abteilung der Augusta Krankenanstalten Bochum 07 – 11 / 2003 Praktisches Jahr in der Nephrologischen Abteilung Krankenanstalten in Bochum Onkologischen und der Augusta 12 / 2003 -03/2004 Praktisches Jahres in der Klinik für Hals-NasenOhrenheilkunde des St. Elisabeth Hospitales Bochum 05 / 2004 Dritter Abschnitt der Ärztlichen Prüfung Famulaturen / weitere Tätigkeiten 07 / 1996 - 07 / 1997 Freiwilliges Soziales Jahr im Alten-und Pflegeheim Haus Ubbedissen in Bielefeld 09 / 2000 vierwöchige Unfallchirurgische Klinikum Rosenheim 02 – 04 / 2001 Famulatur in der Geburtshilfe und in der Ambulanz des Nkandla Hospital, Zululand in Südafrika 03 / 2002 vierwöchige Famulatur im Institut für Pathologie an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum 08 – 09 / 2002 sechwöchige Famulatur Innere Medizin/Ambulanz im Lourdes Hospital in Ernakulam in Südindien 10 / 1997 – 03 / 2003 Studentische Hilfskraft im Institut für Pathologie an den Berufsgenossenschaftlichen Kliniken Bergmannsheil in Bochum 06 / 1998 – 06 / 2004 Studentische Hilfskraft im Pflegedienst in der Gefäßchirurgischen Abteilung des St. Josef Hospital in Bochum Famulatur im Ärztliche Tätigkeit Seit August 2004 Assistenzärztin in der Abteilung für Hals-NasenOhrenheilkunde, Kopf- und Halschirurgie der Ruhr-Universität Bochum am St. Elisabeth Hospital Bochum
