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PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Die Schilddrüse 1. Anatomie Die Schilddrüse ist ein schmetterlingsförmiges Organ, das unterhalb des Kehlkopfes und vor der Trachea liegt. Quelle: Henry Gray, Anatomy of the Human Body. Verlag Lea & Febiger (1918) Philadelphia und New York Die Drüse wiegt zwischen 6 und 20 g (je nach Körpergröße) und hat ein Volumen zwischen 18 und 25 ml. Der Anteil der Schilddrüse an der Körpermasse beträgt ungefähr 0,2 ‰, die Durchblutungsrate jedoch 2 %. Die Schilddrüse besteht aus Follikeln, die aus Thyreozyten und einem Lumen bestehen. Das Lumen enthält das Hormon Thyreoglobulin sowie andere Proteine. In den basophilen Zellen des Hypophysenvorderlappens wird Thyreotropin (= auch Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH)) produziert. Das Hormon wirkt stimulierend auf das Wachstum, die Iodaufnahme und die Hormonbildung der Schilddrüse ein. Geregelt wird die Ausschüttung des TSH zum einen von der Schilddrüse über ein negatives Feedback der Konzentration der Schilddrüsenhormone und zum anderen vom Hypothalamus, einem bestimmten Zwischenhirn-Areal. Thyreotropin bewirkt, dass das in den Follikelzellen der Schilddrüse das Hormon Thyreoglobulin als Precursor für Thyroxin und Triiodthyronin synthetisiert wird. Die folgende Grafik zeigt den thyreotropen Regelkreis aus Schilddrüse, Hypophyse und Hypothalamus: 1 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 2. Schilddrüsenhormone Als Schilddrüsenhormone werden die in den Follikelepithelzellen der Schilddrüse (Thyreozyten) gebildeten Hormone zusammengefasst. Hierzu zählen insbesondere Triiodthyronin (T3) und Thyroxin (Tetraiodthyronin, T4). Diese Hormone spielen eine wichtige Rolle für den Energie-, Zucker- und Eiweißstoffwechsel, das Wachstum und die Reifung von Zellen sowie für den Gesamtorganismus, z.B. Herz, Muskeln, Knochen, Verdauung, Haut und Haare, Psyche usw. und sind somit zwingend lebensnotwendig. Daneben gibt es weitere nicht-klassische Schilddrüsenhormone, die Iodothyronine mit schwächeren und zum Teil antagonistischen Wirkungen bezüglich T3 und T4. Iodothyroacetate sind deaminierte Iodothyronine, die im Serum in höherer Konzentration als T3 vorkommen und partiell agonistische Wirkungen zu Iodothyroninen haben. In speziellen parafollikulären Zellen, sog. C-Zellen der Schilddrüse wird das Hormon Calcitonin gebildet. Es gilt nicht als Schilddrüsenhormon, da es keine Ähnlichkeit mit T3 und T4 hat. Für die Synthese von T3 und T4 wird Iod benötigt, das aus der Nahrung in Form von IodidIonen aufgenommen wird. Die Iodid-Ionen werden über das Blut zu den Thyreozyten der Schilddrüse transportiert und von diesen über ein Transportprotein, den Thyreotropinregulierten Natrium-Iodid-Symporter (NIS) aufgenommen. Mit diesem Transportsystem werden im Zellinneren wesentlich höhere Konzentrationen erreicht, als dies außerhalb der Zelle der Fall ist. Im Blutplasma ist die Iodid-Konzentration beispielsweise 25 bis 30-fach niedriger als in den Follikelepithelzellen. Thyreotropin steigert die Aufnahme von Iod in die Thyreozyten. 2 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Jodid reagiert mit dem Enzym Thyreoperoxidase und Wasserstoffperoxid zu einem Jodoniumion, das sofort von der Aminosäure L-Tyrosin unter Bildung von 3-Jodtyrosin (MIT) und in einer zweiten Reaktion zu 3,5-Diiodtyrosin (DIT) abgefangen wird: + 2 J⁻+ H₂O₂ 2 ------------------> 2 - H₂O 2 + 2 J⁻ + H₂O₂ 2 ---------------> - H₂0 Durch Koppelung über eine Etherbrücke von einem MIT- und einem DIT-Molekül wird T3 (ca. 11 μg/Tag), durch Zusammenlagerung von zwei DIT-Molekülen T4 (ca. 100 μg/Tag) gebildet. In der Schilddrüse wird T3 sowohl in Form von 3,5,3'-Triiodthyronin (T3, ca. 10 μg/Tag) als auch als inaktives 3,3',5'-Triiodthyronin (rT3, für: reverses Triiodthyronin, ca. 1 μg/Tag) gebildet. Auch bei diesen Koppelungsvorgängen ist wieder die Thyreoperoxidase beteiligt. T3 T4 T3 und T4 sind nicht wasserlöslich und liegen deshalb im Blut in inaktiver Form an Transportproteine gebunden vor, T4 zu 99,95 %, T3 zu 99,7 %. Erst bei Bedarf werden die Transportproteine abgekoppelt und die aktiven Hormone freigesetzt. Die Schilddrüse setzt etwa 90–95 % T4 und nur ca. 5 % T3 frei. Davon zirkulieren 80 % in der Blutbahn und der Leber. Thyroxin (T4) hat im Körper eine Halbwertszeit von ca. 7 Tagen, T3 eine Halbwertszeit von ca. 12 Stunden. Diese kurze Halbwertszeit ist nur möglich, weil T3 aus T4 durch Deiodierung im Bedarfsfall relativ rasch nachproduziert werden kann. T4 hat eine Hormonwirkung, fungiert aber als Prohormon bzw. Precursor zu T3. Die Hormonwirkung von T3 ist ca. 5mal höher als die von T4. 3 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Freies aktives T3 (fT3) und inaktives rT3 wird sowohl unmittelbar durch Freisetzung aus seiner Eiweißbindung, größtenteils aber mittelbar mit Hilfe von Thyroxindeiodinasen im Zytoplasma der Targetzelle des Erfolgsorgans aus freiem, in die Zelle eingewandertem T4 durch Abspaltung eines Iod-Atoms entweder 1. an der 5'-Position (=T3, ca. 25 μg aus den 100 μg tgl. erzeugten T4) oder 2. an der 5-Position (=rT3, ca. 35 μg aus den 100 μg tgl. erzeugten T4) gewonnen. Zu beachten ist, dass die Thyroxindeiodinasen selenhaltige Enzyme sind. Das bedeutet, dass bei einem Selenmangel die Produktion von fT3 in den Erfolgsorganen und damit auch deren korrekte Funktionsweise vermindert sein können: Die Rolle von rT3 ist noch nicht ganz klar, aber es fällt auf, dass sich das Verhältnis von rT3 zu T3 bei schweren Erschöpfungszuständen, Burn-out und bestimmten schweren Erkrankungen erhöht. Vermutliche dient der Vorgang der Energiegewinnung für die Aufrechterhaltung lebensnotwendiger Prozesse. Anwendung von T3 und T4 Thyroxin hat zwar „nur“ drei therapeutische Einsatzmöglichkeiten, gehört aber weltweit zu den fünf am häufigsten verordneten Medikamenten. In den Verschreibungsstatistiken Deutschlands rangiert T4 an sechster Stelle: Behandlung einer Hypothyreose Zwischen 25 und 200 µg Thyroxin werden mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück eingenommen, da sich sonst die Bioverfügbarkeit vermindert. Thyroxin muss lebenslang eingenommen werden. 4 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Behandlung einer Struma Thyroxingaben erhöhen die Menge an freiem T3 im Blut und verhindern so über den negativen thyreotropen Regelkreis eine Freisetzung größerer Mengen an TSH, so dass das Schilddrüsengewebe nicht weiter wächst. Auch Rezidive von Schilddrüsentumoren lassen sich so unterdrücken. Block and Replace Therapie Um eine übermäßige Schilddrüsenproduktion zu hemmen, z.B. bei Morbus Basedow oder Hyperthyreose werden sog. Thyreostatika gegeben. Bei der Block and Replace Therapie wird ein Thyreostatikum zusammen mit T4 verabreicht. Das führt zu einer relativ stabilen Schilddrüsenfunktion, macht aber mitunter eine Dosiserhöhung des Threostatikums erforderlich, so dass die Therapie in der Schwangerschaft ungeeignet ist. Ansonsten ist bei der Behandlung einer Hyperthyreose die Gabe von T4 kontraindiziert. Behandlung von Depressionen Thyroxin und Triiodthyronin haben ferner einen Stellenwert in der Wirkungsverstärkung und Phasenprophylaxe zur Behandlung von Depressionen. T3 wird als Monopräparat nicht therapeutisch eingesetzt und bietet auch in Kombination mit T4 kaum Vorteile. Zwar flutet T3 rasch an, so dass nach 2 bis 3 Stunden Hormonwirkungen einsetzen, allerdings kann T3 (in nicht-retardierter Form) nach morgendlicher Einnahme zu Herzrhythmusstörungen führen. Lediglich wenige Patienten mit einer Konversionsstörung T4 zu T3 profitieren bei Kombinationspräparaten von dem T3-Anteil, müssen aber auch in diesem Fall mit kardialen Nebenwirkungen rechnen. Missbrauch Thyroxin oder T3 wird missbräuchlich auch als „Schlankmacher“ eingesetzt. Die unkontrollierte Einnahme von Schilddrüsenhormonen führt zu einer künstlich herbeigeführten Hyperthyreose. T3 und T4 erhöhen den Energieumsatz, führen aber im Gegenzug zu einer Appetitsteigerung. Es werden sowohl Fett als auch Muskelmasse abgebaut. Zudem begünstigen Schilddrüsenhormone bei Überdosierung eine Insulinresistenz und Herz-KreislaufErkrankungen. Weitere Nebenwirkungen sind Haarausfall, Libidoverlust, Beeinträchtigung der Sexualfunktion, Nervosität und psychische Veränderungen. Bei Frauen nach der Menopause steigt das Osteoporoserisiko. Bhasin und Hartung berichteten auch über Todesfälle nach Überdosierung. Wichtig Thyroxinpräparate unterschiedlicher Hersteller können sich in ihrer Bioverfügbarkeit erheblich unterscheiden, weshalb ein Wechsel des Handelspräparats nicht empfehlenswert ist, wenn das bisherige Präparat vertragen wird. 5 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Bei einer Einnahme von T4 oder T3 muss der TSH-Wert regelmäßig kontrolliert werden, insbesondere bei der erstmaligen Gabe der Hormone sowie bei Dosisänderungen. 3. Häufigkeit von Schilddrüsenbefunden In einem großen Screening wurden in Deutschland die Schilddrüsen von fast 90.000 Menschen untersucht. Dabei zeigten sich Anomalien in ca. 35 % der Fälle. Knoten wurden in 14,3 % der Fälle entdeckt (Männer 11,4 %, Frauen 17,3 %), in 8,8 % ergab sich eine Knotenstruma (Männer 8,4 %, Frauen 9,4 %) und in 10 % der Untersuchten hatten eine Struma diffusa (Männer 12 %, Frauen 7,7 %). Mit zunehmendem Alter nahmen die Schilddrüsenanomalien von 35 auf ca. 50 % zu. Knoten sind morphologische Veränderungen in der Schilddrüse, die per Sonographie dargestellt werden können. Diese Knoten können unabhängig von der übrigen Schilddrüse Hormone produzieren (sog. heißer, warmer oder autonomer Knoten). Kalte Knoten produzieren weniger Schilddrüsenhormone als normal. Die Mehrzahl aller Knoten ist jedoch normofunktionell, d.h. weder heiß noch kalt. Knotenhäufigkeit in Abhängigkeit vom Lebensalter 120 100 Knoten in % 100 95,3 84,4 81,7 72,2 80 76 67,8 70 59,1 60 40 27,8 15,6 20 24 18,3 32,2 40,9 30 4,7 0 <25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51-55 56-60 >61 Lebensalter (a) Unter einer Struma (Kropf) versteht man eine tastbare, sichtbare oder messbare Vergrößerung der Schilddrüse unabhängig von der Stoffwechsellage, d.h. Man kann vom Vorhandensein einer Struma nicht auf die Funktion oder die gewebliche Struktur der Schilddrüse schließen. Ist der Kropf gleichmäßig vergrößert, so liegt eine Struma diffusa vor, sind bereits Knoten vorhanden, so spricht man von einer Struma nodosa. Ist die Stoffwechsellage normal, so liegt eine euthyreote Struma vor. Bei einer Unterfunktion spricht man von einer hypothyreoten Struma und bei einer Überfunktion von einer hyperthyreoten Struma. Die Struma ist weltweit die häufigste Erkrankung der Hormondrüsen (eine Endokrinopathie) mit einem Jodmangel als primäre Ursache. An einer Unterfunktion leiden nur etwa 1 % der Bevölkerung, an einer Überfunktion ca. 2 %, d.h. nur 3 % der Bevölkerung leiden an einer Funktionsstörung der Schilddrüse. 6 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 4. Morphologische Veränderungen a) Struma diffusa Unter einer Struma diffusa versteht man eine gleichmäßige Vergrößerung der Schilddrüse ohne Knotenbildung. Gemäß der WHO-Klassifikation unterscheidet man folgende Einteilung: Stadium 0 Stadium 1a Stadium 1b Stadium 2 Stadium 3 Keine Struma Palpatorische, aber nicht sichtbare Struma Palpatorische und bei zurückgebeugtem Kopf eben sichtbare Struma Sichtbare Struma Große sichtbare Struma Hauptursache einer Struma ist, neben einer genetischen Disposition oder einer angeborenen Synthesestörung der Schilddrüsenhormone, ein Jodmangel. Auch Thiocyanate vermögen die Jodaufnahme zu hemmen. Die in Gemüsen vorkommenden Mengen reichen aber bei weitem nicht dafür aus, wohl aber der Thiocyanatanteil im Tabakrauch. Rauchen gilt deshalb als Risikofaktor für die Entstehung einer Struma. Laut der WHO gilt Deutschland nicht als Jodmangelgebiet, jedoch weisen mindestens 30 % der Bevölkerung eine Unterversorgung mit Jod auf. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt (für Erwachsene) eine tägliche Jodzufuhr zwischen 180 und 200 µg mit folgenden Abstufungen: Personengruppe Säuglinge Kinder zwischen 1 und 9 Jahren Jugendliche und Erwachsene Schwangere Stillende Empfohlene Tagesdosis an Jod 50 – 80 µg 100 – 140 µg 180 – 200 µg 230 µg 260 µg Die Schilddrüse nimmt ca. 40 bis 50 % des Jods aus der Nahrung auf. Der Rest wird über die Nieren ausgeschieden. Die renal eliminierte Jodmenge stellt ein Maß für die Jodversorgung der Schilddrüse dar. Je niedriger die Jodausscheidung, umso geringer ist auch die tägliche Jodaufnahme. Die WHO hat dafür folgende Klassifizierung erstellt: Grad des Jodmangels Kein Mangel 0 I II III Renal eliminierte Jodmenge > 150 µg 100 – 150 µg 50 – 100 µg 25 – 50 µg < 25 µg Eine ausreichende Jodversorgung mit 180 bis 200 µg pro Tag ist in Europa durch den Verzehr sowohl von jodhaltigen Nahrungsmitteln wie Meeresfischen als auch von Nahrungsergänzungsmitteln wie Meeresalgen-Präparaten möglich. Die Verwendung von mit 7 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Kaliumiodat angereichertem Speisesalz (sog. jodiertes Salz) erhöht die tägliche Jodaufnahme um ca. 20 µg. Ein früher gern propagierter gesteigerter Konsum von Bier führt hingegen nicht zu einer signifikanten Erhöhung des Jodspiegels. Eine Struma stellt einen Anpassungsprozess der Schilddrüse an einen Jodmangel dar. Das Schilddrüsengewebe setzt Wachstumsfaktoren wie den IGF, TNF-α und den FibroblastenWachstumsfaktor FGF frei, die auf alle Schilddrüsenzellen wirken. Es kommt zu einer Hyperplasie der Schilddrüsenfollikel zusammen mit der Vermehrung bestimmter Bindegewebszellen und zur Ausbildung neuer Blutgefäße. TSH aus dem Hypophysenvorderlappen fördert zusätzlich das Wachstum der einzelnen Thyreozyten, so dass es zur Hypertrophie kommt. Steht jedoch genügend Jod zur Verfügung, so produzieren die Thyreozyten wachstumshemmende Faktoren wie TGF-b und Jod-Lactone. Obwohl eine Struma primär keine Krankheit darstellt, muss sie therapeutisch angegangen werden, da es bei einem länger andauernden Jodmangel zur Ausbildung von Knoten und ggf. autonomer Bezirke kommt, die eigenständig Hormone produzieren und nicht mehr dem Regelkreis aus Hypophyse und Schilddrüse unterliegen. Folgeerkrankungen können sein: Autonome Bezirke Kalte Knoten Thyreoditis Immunthyreopathie (Autoimmunerkrankung mit Morbus Basedow) Schilddrüsenkarzinom b) Struma nodosa Die Knotenstruma ist nicht nur ein Stadium des Anpassungsprozesses aufgrund von Jodmangel, sondern weist auch Anzeichen neoplastischer Prozesse au und entspricht damit gutartigen Tumoren. Eine Knotenstruma kann allerdings aufgrund von Alterungsprozessen auch ohne Jodmangel entstehen. Ein Schilddrüsenknoten ist ein differenzierter monoklonaler oder polyklonaler Knoten, der Ähnlichkeit mit dem umgebenden Gewebe hat. Der Knoten ist heterogen aufgebaut und kann sich einkapseln. Ein Schilddrüsenadenom ist stets ein monoklonaler homogener Knoten, der sich deutlich vom umgebenden Gewebe unterscheidet und stets eingekapselt ist. Das Adenom kann als kalter oder heißer Knoten auftreten. Eine geringe Vergrößerung der Schilddrüse verursacht in der Regel keine Beschwerden. Mit zunehmender Größe der Schilddrüse stellt sich ein Druck- oder Kloßgefühl im Hals, eine Missempfindungen beim Tragen enganliegender Kragen, Schluckbeschwerden und Atemnot bei bestimmten Kopfpositionen und/oder bei Belastung ein. Eine Schilddrüsenoperation ist bei konkretem Verdacht auf ein Schilddrüsenkarzinom sowie bei deutlicher mechanischer Beeinträchtigung der Luftröhre oder einer Verengung der 8 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Speiseröhre angezeigt. In Frage kommen eine Strumaresektion (Teilentfernung), eine Thyreoidektomie oder Hemithyreoidektomie. Eine mögliche Komplikation aller Schilddrüsenoperationen ist die Schädigung des Stimmbandnervs (Rekurrensparese). Das Risiko liegt bei ca. 1 %. Die Operation beseitigt nicht die Ursache der Strumabildung, sondern verstärkt durch die Verminderung der körpereigenen Möglichkeiten zur Bereitstellung von Schilddrüsenhormonen noch die Wachstumsreize auf das Restgewebe der Schilddrüse. Deshalb ist als Prophylaxe eines erneuten Schilddrüsenwachstums mit Knotenbildung nach der Operation eine lebenslange Kombinationsbehandlung mit Jodid und L-Thyroxin indiziert. Bis vor einigen Jahren bestand die medikamentöse Behandlung der Struma in einer Applikation von Schilddrüsenhormonen in einer so hohen Dosierung, die über die Feedbackschleife Schilddrüse/Hypothalamus zu einer Erniedrigung des TSH-Wertes unter den Normbereich führte (TSH-Suppression). Damit induziert man eine Hyperthyreose mit den negativen Folgen einer Osteoporose und/oder Herzrhythmusstörungen. Heutzutage besteht die Standardtherapie heute aus einer Jodapplikation oder Kombinationspräparaten aus Jodid und L-Thyroxin, da beide Substanzen synergistisch auf Hypertrophie und Hyperplasie der Schilddrüse wirken. Eine Monotherapie mit L-Thyroxin hat sich nicht bewährt, da sie zu einer weiteren Jodverarmung und zum erneuten Schilddrüsenwachstum führt, sobald die Medikation beendet wird. Ziel der medikamentösen Therapie ist, die Bildung neuer Knoten zu blockieren, weiteres Wachstum eventuell vorhandener Knoten zu stoppen und das nichtknotige Gewebe zu verkleinern. Die tägliche Dosis an Jodid beträgt zwischen 100 und 200 µg. Die Menge des L-Thyroxins hängt vom TSH-Wert ab. Nach 12 bis 18 Monaten kann oft auf eine Therapie mit Jodid allein umgestellt werden. Bei Hypothyreose erfolgt die Therapie grundsätzlich lebenslang, nach Schilddrüsenoperation meist ebenfalls lebenslang. Nach einer Studie von Grussendorf et al aus 2011 ist es möglich, mittels L-Thyroxin plus Jodid das Schilddrüsenvolumen um bis zu 10 % und das Knotenvolumen um bis zu 21,6 % zu vermindern: Therapie Placebo Jodid L-Thyroxin L-Thyroxin plus Jodid Schilddrüsenvolumen - 1,9 % - 4,5 % - 7,1 % - 10,0 % Knotenvolumen - 5,2 % - 9,0 % - 12,1 % - 21,6 % Die Radiojodtherapie kommt bei Inoperabilität einer Struma nodosa oder bei einer Immunthyreopathie zum Einsatz. Außerdem wird sie bei der Behandlung der Struma maligna nach zuvor erfolgter Operation eingesetzt. c) Karzinome Pro Jahr erkranken in Deutschland etwa 6.000 Einwohner an Schilddrüsenkrebs, von denen ca. 700 sterben. Damit stellen die Karzinome den häufigsten malignen, endokrinen Tumor dar. 9 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Schilddrüsenkrebs steht damit an 14. Stelle bei Frauen (4100 Erkrankte) und 15. Stelle bei Männern (1700 Erkrankte), Tendenz steigend, da in den letzten Jahren die Schilddrüsenoperationen zugenommen haben und dabei zunehmend tumoröse Befunde entdeckt werden. Folgende Risikofaktoren gibt es für Schilddrüsenkrebs: Weibliches Geschlecht Genetische Disposition Alter unter 15 und über 50 Hoher Tabakkonsum Hoher Alkoholkonsum Strahlenbelastung Sind die Karzinome gut differenziert, so ist die Prognose nach OP sehr gut. Je weniger der Schilddrüsenkrebs differenziert ist, umso schlechter ist die Prognose. Die Behandlung anaplastischer Tumore ist nahezu infaust, da diese Tumore sehr rasch wachsen und schlecht auf eine Radioiodtherapie ansprechen. Therapeutische Maßnahmen sind eher palliativ anzusehen. Prinzipiell kann jeder Schilddrüsentumor metastasieren, vor allem in Die Lunge, das Gehirn, die Leber oder das Skelett. Die folgende Statistik vom Robert Koch Institut aus der Reihe „Krebs in Deutschland“ zeigt, dass die Mortalität bei Schilddrüsenkrebs geschlechtsunabhängig ist: 10 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 5. Funktionale Störungen der Schilddrüse a) Hypothyreose Eine Hypothyreose ist eine Unterfunktion der Schilddrüse und beschreibt einen Mangel an entsprechenden Hormonen. Unterschieden werden dabei drei Grade: 1. Subklinische (latente) Hypothyreose: Freies T3 und freies T4 sind normal, aber der TSHWert ist erhöht 2. Leichte Hypothyreose: Freies T3 ist normal, freies T4 ist erniedrigt, der TSH-Wert ist erhöht 3. Manifeste Hypothyreose: Freies T3 und freies T4 sind erniedrigt, der TSH-Wert ist erhöht. Ursachen einer Hypothyreose Nach einer Schilddrüsenoperation Nach einer Radioiodtherapie Medikamentös durch Thyreostatika, Lithium, Kortison, Dopamin Hypophysentumore oder deren Operation Infektionen 11 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. Autoimmunthyreoditis Sehr starker Jod- und/oder Selenmangel Gendefekt 03.09.2016 Symptome einer Hypothyreose Verminderte Thermogenese: Frieren Appetitverlust Haarverlust und trockene Haut Obstipation Müdigkeit und Antriebslosigkeit Durch die Hypothyreose kommt es zu Motilitätsstörungen im Magen-Darm-Trakt mit einer verlängerten Darmpassage, verzögerter Nahrungsresorption und Obstipation. Die Glucoseaufnahme aus dem Darm und in die Zellen ist verzögert, so dass es zu einer Insulinresistenz kommt. Oft ist der Cholesterinspiegel erhöht. Am Herz kommt es zu einer verminderten Kontraktilität, die Herzleistung sinkt und die physische Belastbarkeit wird vermindert. Psychisch und neurologisch fallen Desinteresse, depressive Verstimmungen, kognitive Einschränkungen sowie Kopfschmerzen, Schwindel und Parästhesien auf. In der Haut kommt es zur Einlagerung von Glykanen, so dass die Haut verdickt, gequollen und teigig aussieht, auch sind Krämpfe und Muskelschwächen möglich. Schulmedizinisch werden zwischen 25 und 200 µg Thyroxin mindestens 30 Minuten vor dem Frühstück eingenommen, da sich sonst die Bioverfügbarkeit vermindert. Die Verträglichkeit ist gut. Ziel ist das Erreichen eines TSH-Wertes von 1 mU pro ml. Eine Ausnahme stellen Patienten über 75 a dar, deren TSH-Wert zwischen 4 und 6 mU pro ml liegen sollte, da dann das Risiko für koronare Herzerkrankungen mit der entsprechenden Mortalität verringert ist. 12 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Mikronährstofftherapie Blasentang (Fucus vesiculosus) ist eine Braunalge, die zwischen 0,1 und 0,5 % Jod enthält. Deshalb wird die Alge bereits seit dem 17. Jahrhundert erfolgreich zur Therapie bei Kropfvergrößerungen eingesetzt. Weitere Inhaltsstoffe sind Brom, Beta-Carotin, Ascorbinsäure, Eisen, Fucose, Alginsäure, Polyphenole, Xanthophylle (Fucoxanthin), Polyphenole, Mineralstoffe und Spurenelemente. In der Pflanzenheilkunde wird er bei Schilddrüsenunterfunktion, zur Strumaprophylaxe sowie bei Arterienverkalkung und Schuppenflechte eingesetzt. Die synergistischen Effekte der Inhaltsstoffe haben ein starkes antioxidatives, antibiotisches und antikarzinogenes Potential. Fingertang (Laminaria digitata) ist eine Braunalge, deren Gehalt an Mineralien und Spurenelementen insbesondere an Kalium und Calcium höher ist als bei den meisten essbaren Landpflanzen. Weitere wichtige Inhaltsstoffe sind Jod, Alginate, Alginsäure, Eisen, Magnesium, Vitamin A, Vitamin B, Vitamin C, Vitamin D, Vitamin E, die auf natürliche Weise mineralisierend und stimulierend wirken. Algen besitzen die Fähigkeit Jod aus dem Meerwasser anzureichern, zum Teil bis zum Faktor 30.000 gegenüber dem Meerwasser. Darum ist eine der häufigsten Anwendungen für den Laminaria-Extrakt die Behandlung von Jod Mängeln, z.B. Hypothyreose und Struma. Takeuchi et al beschrieben 2011 in einer Studie die Anwendung von Laminaria digitata und die Wiederherstellung der Funktion der Schilddrüse bei Unterfunktion ausgelöst durch Jod Mangel. Die Alge trägt auch dazu bei, die bei Hypothyreose häufig auftretende Obstipation zu beseitigen. Verantwortlich dafür ist das enthaltene Algin, das im Darm ein laxativ wirkendes Gel bildet. Isländisch Moos (Cetraria islandica) ist eine Flechte. Zu den Inhaltsstoffen von Isländisch Moos zählen u.a. Jod, die wasserlöslichen Schleimstoffe Lichenin und Isolichenin, Bitterstoffe, Flechtensäuren und die Vitamine A, B1 und B12. Isländisch Moos wird traditionell bei Schleimhauterkrankungen, Husten und Infekten im Hals-Rachenbereich empfohlen, da es schleimlösend, reizlindernd und adstringierend wirkt. Bei Hypothyreosen oder Struma können durch Kropfvergrößerungen auch mechanische Schluckbeschwerden mit Reizungen auftreten, Isländisch Moos wirkt hier entzündungshemmend. Durch den hohen Jodgehalt und die starke antioxidative Wirkung, besitzt Cetraria islandica auch eine leichte thyreostatische Wirkung, wie Kosanić 2011 zeigen konnte. 2014 bewiesen Gao et al, dass Heilpflanzen mit hohen Jodgehalt (im Vergleich zu überschüssigem Jod), die Follikel mit den Thyreozyten der Schilddrüse weitaus weniger schädigen. Das liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit an dem zusätzlichen Gehalt an Antioxidantien, Vitaminen und Mineralstoffen der Heilpflanzen einschließlich der Algen. L-Tyrosin zählt zu den nicht-essentiellen Aminosäuren und wird aus der Aminosäure Phenylalanin gebildet. Tyrosin stellt die Ausgangssubstanz für die Biosynthese der Schilddrüsenhormone Thyroxin und Trijodthyronin dar. Es ist offensichtlich, dass eine orale Zufuhr von Tyrosin der Unterstützung der Schilddrüsenfunktion nützt. Eine Studie von Tahara aus 1988 beschreibt die Behebung einer Hypothyreose, die nicht durch eine Thyreoditis, Jodmangel oder Jodüberversorgung ausgelöst wurde, sondern durch eine Protein- und kalorienarme Ernährung. Es ergab sich, dass die Unterfunktion der Schilddrüse durch eine gestörte T4 Produktion initiiert wurde, speziell durch einen Mangel an Tyrosin. In 13 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 einer Studie von Neri et al (1995) kam es durch Tyrosin-Supplementation zu einer Verringerung der Müdigkeit und einer Steigerung der Aufmerksamkeit. Thymian (Thymus vulgaris). Zu den pharmakologisch wirksamen Inhaltsstoffen der Blätter und Blüten des Thymians zählen die ätherischen Öle mit den Bestandteilen aus Thymol, Carvacrol, Geraniol, Campher, Cineol, Linalool, Flavonoide (Apigenin, Naringenin, Luteolin und Thymomin), Vitamine und Mineralstoffe wie Jod, Zink, Kalzium, aber auch Eisen und Vitamin C . Die Öle machen ca. 1,5-2% der pflanzlichen Inhaltsstoffe und wirken krampflösend und schmerzlindernd. Thymol hat u.a. die Eigenschaft, festsitzenden Schleim, z.B. bei Bronchitis, aufzulösen; Carvacrol besitzt über eine Hemmung der Cyclooxygenase einen entzündungshemmenden Effekt. Außerdem wird den ätherischen Ölen eine starke antioxidative Eigenschaft aufgrund der synergistischen Wirkungsweise aller Inhaltsstoffe zugeschrieben. Bei einer Hypothyreose wird Thymian aufgrund seiner anregenden Wirkung und wegen seines Jodgehalts eingesetzt, bei einer Hyperthyreose ist Thymian hingegen kontraindiziert. Shalaby konnte 2016 zeigen, dass Thymian auch prophylaktisch gegen eine drohende Hypothyreose eingesetzt werden kann, es stellt sich stets eine euthyreote Stoffwechsellage ein. Selen als essentielles Spurenelement ist Bestandteil von zahlreichen Selenoproteinen, an einer Vielzahl von Stoffwechselprozessen beteiligt und zählt neben den Vitaminen C und E sowie Beta-Carotin zu den wichtigen Antioxidantien, die unseren Körper vor oxidativen Stress schützen. Die Schilddrüse ist neben dem Gehirn das selenreichste Organ im Körper. Selen gewährleistet eine ausgewogene Versorgung des Organismus mit T3 und T4, indem es die Aktivierung und Deaktivierung der Hormone steuert. Durch Selenmangel werden weniger Schilddrüsenhormone gebildet und eine Hypothytreose weiter gefördert. Selen spielt eine zentrale Rolle in der Behandlung einer Autoimmunthyreoditis. Mehrere Studien konnten zeigen, dass eine Supplementation mit Selen bei Hashimoto-Thyreoiditis zu einer signifikanten Abnahme der Anti-Thyreoperoxidase-Antikörper (Anti-TPO-AK sind gegen die Schilddrüse gerichtet) führte. Eine klinische Studie aus Dänemark (Winther et al 2015) konnte zeigen, dass mit zunehmender Konzentration von Selen im Plasma die SerumKonzentrationen von TSH und fT4 (freies Thyroxin) signifikant, ebenfalls dosisabhängig, steigen. Vitamin E neutralisiert freie Radikale, die während des normalen Zellstoffwechsels entstehen und schützt so Zellmembrane und Lipoproteine vor oxidativer Zerstörung. Eine Vielzahl von verschiedenen Studien konnte zeigen, dass bei einer Hypothyreose das antioxidative System gestört ist. Ein niedriger Spiegel von T3 und T4 hat wiederum auch einen Einfluss auf das Redox-Gleichgewicht (Abnahme der Aktivität von antioxidativen Enzymen). Eine Hypothyreose ist also mit einem Anstieg von oxidativen Stress assoziiert, der durch einen hohen Cholesterinspiegel noch verstärkt wird. Eine Tierversuchsstudie aus dem Jahr 2005 bewies, dass eine Vitamin E Supplementation zu einem signifikanten Anstieg der Aktivität von antioxidativen Enzymen führte, was wiederum zu einer Verminderung des oxidativen Stress und zur Steigerung der antioxidativen Kapazität beiträgt. Wird Vitamin E zusammen mit Schilddrüsenhormonen verabreicht, kann der oxidative Stress stark vermindert werden. 14 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Beta-Carotin zählt zu den wichtigsten Carotinoiden und besitzt starke antioxidative Eigenschaften. Sowohl bei einer Unterfunktion als auch bei einer Überfunktion der Schilddrüse konnte bei wissenschaftlichen Untersuchungen ein niedriger Vitamin A-Spiegel festgestellt werden (Aktuna et al 1993). In verschiedenen Studien konnte gezeigt werden, dass bei Hypothyreose ein Anstieg der Beta-Carotin Konzentration im Plasma festgestellt wurde, nicht aber in der Vitamin A Konzentration. Bei einer Hypothyreose ist der Körper nicht mehr in der Lage, das Provitamin Beta-Carotin aus pflanzlicher Nahrung in Vitamin A umzuwandeln (Marrocco et al 1984). Eine Überdosierung von Beta-Carotin richtet im Gegensatz zu Vitamin A keinen Schaden an (außer reversible Gelbfärbung der Haut). Eine Studie untersuchte den Effekt der Schilddrüsenfunktion auf die Oxidation von LDLCholesterin. In hypothyreotischen Patienten war die Oxidation des LDL signifikant niedriger als in Patienten mit Hyperthyreose, aber immer noch deutlich höher als in der Kontrollgruppe. Außerdem zeigten Patienten mit einer Unterfunktion den höchsten BetaCarotin /LDL Wert, wobei Vitamin E signifikant niedriger war als in der Kontrollgruppe. Auch die Lipidperoxidation war in Patienten mit Schilddrüsenunterfunktion höher als in der gesunden Kontrollgruppe. Der Anstieg der Lipidperoxidation wurde durch die Blutfettwerte beeinflusst, nicht durch den Gehalt an freien Hormonen wie bei der Hyperthyreose. Zink ist Cofaktor von über 200 Enzymen, d.h. es stabilisiert die Struktur von Enzymen, bindet das Substrat oder aktiviert das Enzym. Zink ist ein wichtiges Antioxidants und spielt bei einer Schilddrüsenunterfunktion eine wichtige Rolle, da es für die Herstellung der Schilddrüsenhormone benötigt wird. Ein Zinkmangel verhindert die Umwandlung von T4 zu T3. Die Schilddrüsenhormone beeinflussen wiederum auch den Zinkstoffwechsel. Ertek et al konnten 2010 in einer Studie an Patienten mit verschiedenen Schilddrüsenerkrankungen nachweisen, dass der Zinkspiegel im Serum mit der Größe einer Struma, mit den Schilddrüsen-Autoantikörpern bei Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse und mit der freien T3-Konzentration bei Patienten mit normaler Schilddrüsenfunktion korreliert. In weiblichen und männlichen Schilddrüsenpatienten mit Kropf konnte durch die Supplementation mit Zink nach einer sechsmonatigen Behandlung eine Verbesserung des Zinkstatus und des Serumspiegels an Schilddrüsenhormonen beobachtet werden. Ebenfalls zeigte die Supplementation mit Zink (in Verbindung mit und ohne Selen) bei übergewichtigen weiblichen Patienten mit Hypothyreose einen positiven Effekt auf die Funktion der Schilddrüse. Japanische Wissenschaftler konnten nachweisen, dass die Zinkkonzentration in den roten Blutkörperchen bei Patienten mit permanenter Hypothyreose deutlich niedriger ist als bei Patienten, die unter einer vorübergehenden Unterfunktion litten. Durch die Bestimmung der Zinkkonzentration kann man also unterscheiden, ob eine Therapie mit Schilddrüsenhormonen notwendig ist oder nicht (Kuriyama et al 2011)). 2013 konnten Betsy et al an hypothyreotischen Patienten zeigen, dass sowohl ein Zinkmangel als auch eine Hypothyreose die Ursache für Haarausfall sein können. Ein Ende des Haarausfalls trat erst ein, als der Zinkmangel behoben wurde, die alleinige Verabreichung von Schilddrüsenhormonen war nicht ausreichend. Mehrfach ungesättigte Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA) und Docosahexaensäure (DHA) besitzen in der Prävention und Therapie zahlreicher chronisch15 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 degenerativer, entzündlicher und neuropsychiatrischer und neurokognitiver Erkrankungen ein hohes präventivmedizinisches und therapeutisches Potential. Omega-3-Fettsäuren sind speziell für die Schilddrüse von großer Bedeutung, wenn die Ursache der Unterfunktion eine Hashimoto-Thyreoiditis ist, denn sie sind in der Lage, die Autoimmunprozesse beziehungsweise Entzündungsvorgänge im Körper zu drosseln. Außerdem kann ein Mangel an Omega3-Fettsäuren das gesamte Nervensystem und Gehirnfunktionen beinträchtigen. Zu den Symptomen zählen Depressionen, schlechtes Erinnerungsvermögen und Konzentrationsprobleme. Bei diesen Patienten müssen natürlich die Schilddrüsenhormone angemessen reguliert werden, aber um Symptome wie Depressionen und Konzentrationsprobleme zu verbessern, muss auch der Omega-3-Fettsäurenmangel bekämpft werden. In einer Single Case Studie konnte gezeigt werden, das sich bei Patienten mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse (in diesem Fall Morbus Basedow) durch die Einnahme von Omega-3-Fettsäuren, in Form von Leinsamen, sowohl Entzündungsreaktionen als auch der TSH-Wert normalisieren ließen. Empfohlene Dosierungen: Mikronährstoff Blasentang (Fucus vesiculosus) Fingertang (Laminaria digitata) Isländisch Moos L-Tyrosin Thymian Selen Zink Vitamin E Beta-Carotin Omega 3-Fettsäuren Empfohlene Tagesdosis 200-400 mg 200-400 mg 100-200 mg 200-400 mg 100-200 mg 200 µg 30 mg 12-36 mg 2-6 mg 30-100 mg b) Hyperthyreose Eine Hyperthyreose bezeichnet eine Überproduktion von Schilddrüsenhormonen. Klinisch unterscheidet man zwischen einer subklinischen (latenten) und einer manifesten Hyperthyreose unterschieden: Subklinische (latente) Hyperthyreose: TSH-Wert erniedrigt, T3 und T4 sind normal Manifeste Hyperthyreose: TSH-Wert erniedrigt, T3 und T4 sind erhöht Ursachen einer Hyperthyreose Autonomie bei vergrößerter oder knotiger Schilddrüse Immunhyperthyreose (Morbus Basedow) 16 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Thyreoditis de Quervain Hashimoto-Thyreoditis Genetische Faktoren, z.B. Resistenz gegenüber Schilddrüsenhormonen Symptome einer Hyperthyreose (Unterscheidung zwischen Patienten unter 50 a und Patienten über 70 a (laut Trivalle et al 1996) Symptome Tachykardie Ermüdung Gewichtsverlust Tremor Anorexie Nervosität Hyperreflexie Depression Schwitzen Starker Durst Diarrhoe Verwirrtheit Hitzeintoleranz Obstipation Appetitsteigerung Patienten unter 50 a 71 % 56 % 50 % 44 % 32 % 31 % 28 % 24 % 24 % 21 % 18 % 16 % 15 % 15 % 0% Patienten über 70 a 96 % 84 % 51 % 84 % 4% 84 % 96 % 22 % 95 % 67 % 43 % 0% 92 % 0% 57 % Durch die erhöhte Ausschüttung von T3 und T4 erhöht sich der Energieumsatz unter Wärmeentwicklung. Die Haut der Patienten fühlt sich feucht und warm an und neigt zu vermehrtem Schwitzen. Im Darm kommt es zu einer erhöhten Glucoseresorption, so dass vermehrt Insulin sezerniert wird. Die Hyperinsulinämie in Kombination mit verminderter Zuckeraufnahme in die Muskeln führt zu einer Insulinresistenz. Durch die beschleunigte Magen-Darm-Passage kann es zu Durchfällen mit kolikartigen Schmerzen kommen. Trotz Appetitsteigerung führen die Symptome zum Gewichtsverlust. Am Herz kommt es zu Tachykardien, eventuell Vorhofflimmern und manchmal auch zu Angina-Pecoris-Anfällen oder zum Infarkt. Viele Patienten werden nervös, ängstlich und mitunter desorientiert. Werden bei einer schweren Hyperthyreose große Hormonmengen freigesetzt, kann es zu einer thyreotoxischen Krise kommen, die lebensbedrohlich ist und intensivmedizinisch betreut werden muss. Die Letalität liegt bei ca. 30 %. Im Vordergrund stehen Tachykardien und Arrhythmien. Eine schulmedizinische Behandlung erfolgt im Falle großer autonomer Knoten chirurgisch, ansonsten mittels Radioiodtherapie. Dabei bekommt der Patient in stationärer Behandlung von mindestens 48 h Dauer radioaktives Jod131 oral oder i.V. verabreicht. Die Halbwertszeit beträgt 8 Tage. Die Beta-Energie beträgt 0,61 MeV, die Gamma-Energie 364 KeV. Die Strahlung hat eine Reichweite von 0,5 – 1 mm. Das ist vollkommen ausreichend, da die Follikeldurchmesser in der Schilddrüse zwischen 0,05 und 0,5 mm liegen, es wird demnach eine genügend hohe Strahlendosis pro Follikel erreicht. 17 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Es sprechen sowohl für die Operation als auch für die Radioiodtherapie gewisse Argumente: Argumente für die Radioiodtherapie Bereits erfolgte Schilddrüsenoperation Kleines Schilddrüsenvolumen Bestehende Rekurrensparese Höheres Lebensalter Hohes OP-Risiko durch Begleiterkrankungen Angst vor der OP Karzinomverdacht Hyperthyreose durch Jod Schwangerschaft oder Stillzeit Kompression der Nachbarorgane Angst vor Strahlung Argumente für die Operation Bis zur Durchführung einer Radioiodtherapie oder Operation kann die Zeit mit Hilfe von „konventionellen“ Thyreostatika überbrückt werden. Man versteht darunter Substanzen, die direkt oder indirekt die Synthese der Schilddrüsenhormone hemmen. Es gibt vier Gruppen von Thyreostatika: 1. Jodid, das in hohen Dosen die Hormonfreisetzung hemmt 2. Radioiod, das Schilddrüsengewebe zerstört 3. Substanzen, die direkt die Synthese von Schilddrüsenhormonen hemmen, sog. Iodisationshemmstoffe 4. Substanzen, die den Jodid-Transport in die Schilddrüse hemmen, sog. Iodinationshemmstoffe Substanzen, die die Hormonsynthese hemmen Therapeutisch verwendet werden Carbimazol, Thiamazol und Propylthiouracil. Diese Stoffe hemmen die thyreoidale Peroxidase, wodurch die Jodidoxidation und der Einbau von Jod in Tyrosin unterbrochen werden: Freiname Carbimazol Thiamazol Propylthiouracil Handelsname Carbimazol Neo-morphazol Neo-Thyreostat Initialdosis (mg/Tag) 30 - 60 Erhaltungsdosis (mg/Tag) 5 - 10 Thyreostat II Favistan Propycil 20 - 40 5 - 10 200 - 400 50 - 200 Nebenwirkungen können Juckreiz oder Exantheme sein. Zwischen Carbimazol bzw. Thiamazol und Propylthiouracil kann es zu einer Kreuzallergie kommen. Kontraindikationen sind Schwangerschaft, Stillzeit, Allergien 18 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Substanzen die die Jodidaufnahme hemmen Einige einwertige Anionen können die Jodaufnahme hemmen, z.B. Jodid, Thiocyanat, Nitrat und Perchlorat. Verwendet werden Jodid und Natriumperchlorat. Jodid hat in Dosen über 5 mg pro Tag eine (zeitlich begrenzte) thyreostatische Wirkung durch Hemmung der Freisetzung von Schilddrüsenhormonen und Blockade des Jodidtransports. Der Effekt nimmt innerhalb einiger Wochen ab, bei einigen Patienten kommt es zur Bildung einer Struma und eines Myxödems. Verwendet werden Kaliumiodid, Lugol’sche Lösung oder Proloniumiodid (Endojodin®). Nebenwirkungen sind Jodgeschmack, Schnupfen, Kopfschmerzen, Bronchitis und manchmal Fieber oder Ausschlag. Natriumperchlorat (Irenat®) blockiert ebenfalls die Jodaufnahme. Die Initialdosis beträgt 1 – 1,5 g pro Tag, die Erhaltungsdosis liegt bei 30 – 60 mg täglich. Kontraindikation: Bevorstehende Radioiodtherapie Mikronährstofftherapie Ackerschachtelhalm (Equisetum arvense), auch Zinnkraut genannt ist vor allem reich an Kieselsäure (10%), Flavonoiden, Phytosterinen, Mineralstoffen wie Kalium, Magnesium, Mangan und enthält Alkaloide und Bitterstoffe. In den letzten Jahren konnten immer mehr Wissenschaftler demonstrieren, dass genau diese anorganischen Säuren, phenolischen Verbindungen, Flavonoide und andere flüchtige Bestandteile des Ackerschachtelhalms wichtige biologisch aktive Verbindungen mit harntreibenden, keimtötenden, schmerzstillenden, wundheilenden, neuroprotektiven, antimikrobiellen und antioxidativen Eigenschaften besitzen. Als ergänzende Therapie bei einer Überfunktion der Schilddrüse hilft der Ackerschachtelhalm einige der zahlreichen Symptome einer Hyperthyreose (brüchige Fingernägel und Haare, verbunden mit Haarausfall, Zittern der Muskulatur aber auch Osteoporose) zu lindern, hilft die Schilddrüsenfunktion durch den hohen Mineralstoffgehalt zu fördern und wirkt somit beruhigend und stabilisieren auf den Mineralstoffhaushalt. Klettenwurzel: Arcticum Lappa, die Grosse Klette, gehört zu der Familie der Korbblütler (Compositae), ihre Karotten-ähnliche Wurzel wird in Asien häufig als Gemüse gekocht und gegessen. Zu den wichtigsten Inhaltstoffen in der Klettenwurzel gehören Lignane (Arctiin) und Flavonoide (Luteolin, Quercetin), Fettsäuren, Tannine, Phosphorsäure, ätherisches Öl, Insulin, Bitterstoffe und Phytosterine. Die Wirkung der Wurzeln der Großen Klette (Arctium lappa) wird in der Volksmedizin als entzündungshemmend und als harn- und schweißtreibend beschrieben und verwendet, um Giftstoffe aus dem Körper auszuspülen sowie das Blut von schädlichen Substanzen zu reinigen und zu entgiften. Bei einer Hyperthyreose hilft die Klettenwurzel durch Bekämpfung und Linderung von Entzündungen. Zitronenmelisse enthält 0,05-0,6 % ätherisches Öl (Hauptkomponente Citral), des weiteren kommen Gerbstoffe wie Rosmarinsäure (verantwortlich für die antimikrobielle und antivirale Wirkung), Triterpensäuren, Flavonoide, Phenylcarbonsäuren und ein hoher Gehalt an Vitamin C vor. Wässrige Extrakte aus den Blättern enthalten unter allen Lippenblütlern den höchsten Gehalt an Rosmarinsäure. Es ist wissenschaftlich belegt, dass sowohl der Zitronenmelissenextrakt, als auch isolierte Verbindungen aus den Melissenblättern eine 19 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Vielzahl von pharmakologisch wichtigen Eigenschaften besitzen, zu ihnen zählen unter anderem angstlösende, antivirale und krampflösende Eigenschaften, als auch der Effekt auf die Stimmung, Wahrnehmung und Erinnerung. Speziell der Anti-Stress Effekt wurde in klinischen Studien untersucht: Es zeigte sich, dass die Einnahme von Zitronenmelisse einen großen Einfluss auf die Regulierung der Stimmung und kognitiven Wahrnehmung hat. Der Stress-Effekt wird dabei durch eine signifikante Steigerung der Selbstbewertung der inneren Ruhe und einer reduzierten Alarmbereitschaft minimiert. Der Extrakt von Zitronenmelissenblättern führt auch zu einer Linderung von Herzklopfen/Herzrasen, das konnte eine aktuelle Doppel-blinde Placebo kontrollierte klinische Studie bestätigten. Lavendelblüten enthalten mindestens 1,5 % ätherisches Öl mit den Hauptbestandteilen Linalylacetat und Linalool, Campher und Cineol, jeweils in variierender Zusammensetzung, außerdem 2-3 % Lamiaceen-Gerbstoffe wie Chlorogensäure und Rosmarinsäure, Flavonoide und Spuren von Triterpenen und Phytosterolen. Aufgrund ihrer beruhigenden Wirkung werden sie zunächst bei leichten nervösen Beschwerden wie Unruhe, Angst, Einschlafstörungen und Schlaflosigkeit eingenommen, Lavendelblüten besitzen aber auch krampflösende, beruhigende und gallentreibende Eigenschaften. Neueste Placebokontrollierte klinische Studien zeigten, dass Lavendelblüten effizient gegen angstverbundene Ruhelosigkeit und Schlafstörungen wirken und einen beruhigenden und entspannenden Effekt auf die getesteten Patienten ausüben. Eine weitere Studie konnte zeigen, dass dieser beruhigende und angstlösende Effekt der Lavendelblüten durch eine Beteiligung mit dem Serotonin-1A Rezeptor ausgelöst wird. Echter Salbei (Salvia officinalis) hat eine vielfältige medizinische Wirkung und gehört wie Zitronenmelisse und Lavendel ebenfalls zu den Lippenblütlern (Lamiaceae). Die Hauptwirkstoffe in den Salbeiblättern sind ätherische Öle, die sich aus den Substanzen Thujon, Kampfer und Cineol zusammensetzen (antibakteriell), Gerbstoffe wie Rosmarinsäure, Flavonoide, Triterpene und Bitterstoffe wie Carnosol. Außerdem sind die Blätter reich an Mineralstoffen, insbesondere Eisen und Magnesium. Diesen Inhaltsstoffen wird eine krampflösende, antibakterielle, antioxidative und schweißhemmende Wirkung zugeschrieben. Vor allem die schweißhemmende Wirkung gehört zu den herausragenden Effekten des Salbeis, verantwortlich dafür sind in erster Linie die ätherischen Öle, welche durch die Regulation des Zentralen Nervensystems die Schweißabsonderung normalisieren. Die Europäische Arzneimittel-Agentur (EMA) meldet in einem Meeting in London 2009 eine Vielzahl von nicht veröffentlichenden Studien welche die schweißhemmende Wirkung von Salbei bestätigen (Community Herbal Monograph on Salvia officinalis). Auch ist die antihydrotische Wirkung von bis zu 52 % bei Anwendungen von Salvia officinalis durch mehrere publizierte klinische Studien bestätigt. Die Wirksamkeit von Salbei wurde vor allem in der Behandlung von Frauen während der Menopause gezeigt, welche an Hitzewallungen litten. Vitamin C ist ein wasserlösliches Vitamin und zählt zu den wichtigsten Antioxidantien, die unseren Körper vor Schäden durch freie Sauerstoffradikale schützen. Sowohl eine Über-, als 20 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 auch eine Unterfunktion der Schilddrüse führen zu einer vermehrten Bildung von Sauerstoffradikalen. Dadurch kommt es auch zu einer Beeinflussung der Konzentration antioxidativer Vitamine, u.a. von Vitamin C. Ein längerer Mangel kann dazu führen, dass die Schilddrüse hyperthyreotisch wird. In einer 2011 veröffentlichten Studie wurde der Effekt von Vitamin C auf die Schilddrüse von Ratten untersucht, und es konnte gezeigt werden das Vitamin C die Schilddrüsengesundheit unterstützt, indem es den oxidativen Stress, der während der Synthese von Schilddrüsenhormonen entsteht, reduziert. Auch bei Menschen mit einer Schilddrüsenüberfunktion führt die Vitamin C Supplementation zu einer signifikanten Reduktion von oxidativem Stress und erhöht zugleich den antioxidativen Status in den Patienten. Auch hilft Vitamin C die Bioverfügbarkeit der Schilddrüsenmedikamente zu erhöhen. Eine Vielzahl von Studien bestätigen das Vorhandensein von oxidativem Stress und die Verschlechterung der oxidativen Abwehr in Patienten mit Schilddrüsenerkrankungen. Eine große angelegte experimentelle Studie konnte sogar zeigen, dass alle Probanden mit benignen und malignen Erkrankungen der Schilddrüse einen erniedrigten Spiegel an Antioxidantien besitzen, insbesondere an Selen, Zink und Vitamin C. Während aber nicht in allen Patienten ein Unterschuss an Selen und Zink gefunden werden konnte, wiesen alle einen Vitamin C-Mangel auf. Das bestätigt, dass ein Vitamin C Mangel im Zusammenhang mit der Schilddrüsenfunktion steht und das eine Vitamin C Supplementation von großer Bedeutung für den Krankheitsverlauf sein kann. Selen ist an zahlreichen Stoffwechselprozessen beteiligt und zählt neben Vitamin C und E sowie Beta-Carotin zu den wichtigen Antioxidantien. Die Schilddrüse ist neben dem Gehirn das selenreichste Organ im Körper, und gerade deswegen ist Selen, neben Jod, das wichtigste Spurenelement für die Schilddrüse. In verschiedenen Studien mit hyperthyreotischen Patienten konnte gezeigt werden, das der Selen-Spiegel erniedrigt ist, was wiederrum zu einem verminderten antioxidativen Schutz der Zellen führt. Eine klinische Studie mit Morbus Basedow Patienten bewies, dass eine Selen Supplementation den Effekt der Schilddrüsenmedikamente verstärkt und die Wiederherstellung der Schilddrüsenfunktion unterstützt. Ein Selenmangel könnte aber auch eine wichtige Rolle in der Entstehung und Progression von Schilddrüsen-Autoimmunerkrankungen spielen, wie eine aktuelle Studie an neu diagnostizierten Morbus Basedow Patienten zeigte, die ausnahmslos einen signifikant niedrigeren Selen-Spiegel gegenüber einer Kontrollgruppe hatten. Zu demselben Ergebnis kam eine Australische Studie, in der speziell Morbus Basedow Patienten mit Orbitopathie einen signifikant niedrigeren Selen-Spiegel hatten als Patienten ohne Orbitopathie. In zwei Placebo-kontrollierten klinischen Studien von Marcocci führte eine Supplementation mit Selen in Morbus Basedow Patienten mit Augenproblemen zu einer Verbesserung der Lebensqualität speziell in Bezug auf das Auge und reduzierten das Risiko eines Fortschreitens einer endokrinen Orbitopathie. 21 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Empfohlene Dosierungen: Mikronährstoff Ackerschachtelhalm Klettenwurzel Zitronenmelisse Lavendelblüten Salbei Vitamin C Selen Empfohlene Tagesdosis 150-300 mg 150-300 mg 100-200 mg 100-300 mg 150-200 mg 150-500 mg 150-250 µg 6. Spezialfälle Thyreoiditiden Bei Entzündungen der Schilddrüse muss nach autoimmunen und nicht-autoimmunen Formen unterschieden werden: Autoimmunthyreoiditiden Hashimoto-Thyreoiditis/ Atrophische Thyreoiditis Postpartum-Thyreoiditis Silent-Thyreoiditis Nicht-autoimmune Thyreoiditiden Thyreoiditis de Quervain Akute (= Infektiöse) Thyreoiditis Riedel-Thyreoiditis 1. Hashimoto-Thyreoiditis/Atrphische Thyreoiditis Eine Hashimoto-Thyreoiditis ist durch lymphoplasmazelluläre Infiltrate in der Schilddrüse gekennzeichnet. Die Krankheit verläuft von einer Hyperthyreose über eine Euthyreose bis zu einer Hypothyreose. Typisch für diese Krankheit ist das Auftreten von TPO-Antikörpern, d.h. Antikörper, die sich in einem Autoimmunprozess gegen die Schilddrüsenperoxidase richten. Schätzungsweise haben 10 % der Bevölkerung die TPO-Antikörper in sich, wobei der Anteil mit zunehmendem Lebensalter deutlich ansteigt, aber nur 2 % der Betroffenen entwickelt einen Hashimoto. Betroffen sind überwiegend Frauen. Die Symptome entsprechen denen einer Hyper- bzw. Hypothyreose. Durch den Einbau der Infiltrate in die Schilddrüse kommt es zu einer Organschrumpfung, wobei das Endstadium mit einer atrophischen Thyreoiditis und einer Organgröße von nur 2-4 ml erreicht wird. Wichtig: Bei einer Hashimoto-Thyreoiditis haben Thyreostatika nichts zu suchen, da keine überschießende Hormonproduktion vorliegt. Behandelt wird wie bei einer Hypothyreose, ggf. unter Zuhilfenahme von Betablockern bei Hypertonie oder Herzproblemen. 22 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 2. Postpartum-Thyreoiditis Bei einigen Müttern kommt es nach der Entbindung zu einer postpartum-Thyreoiditis, einer Autoimmunerkrankung, die mit Hashimoto vergleichbar ist. Die meisten Schwangeren mit einer Postpartum-Thyreoiditis hatten vor der Schwangerschaft bereits hohe Werte an TPOAntikörpern. Diese Thyreoiditis kann sowohl unter dem Bild einer Hypo- als auch einer Hyperthyreose verlaufen. In der Regel wird die Krankheit nicht erkannt, da für die Symptome wie Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Gewichtsverlust die Entbindung und die neuen Lebensumstände verantwortlich gemacht werden. In der Regel heilt die Krankheit nach einigen Monaten aus. 3. Silent-Thyreoiditis Die Symptome entsprechen der postpartum-Thyreoiditis, allerdings ohne das Vorliegen einer Schwangerschaft. 4. Thyreoiditis de Quervain Als Ursache der Thyreoiditis de Quervain werden virale Prozesse vermutet. Die Erkrankung beginnt innerhalb weniger Tage. Es kommt zu einer Entzündung der Schilddrüse, einer Thyreoiditis, die histologisch durch typische Riesenzellen gekennzeichnet ist. Sie geht mit einer meist leichten Struma und ausgeprägten lokalen Symptomen wie starken Schmerzen in Hals-, Ohr- und Kieferregion und Schluckbeschwerden sowie Allgemeinbeschwerden wie allgemeinem Krankheitsgefühl und Gliederschmerzen einher. Die über mehrere Monate andauernde Entzündung der Schilddrüse läuft typischerweise in mehreren Phasen ab. Zunächst kommt es zu einer Hyperthyreose, gefolgt von einer kurz andauernden Euthyreose. Diese geht in eine Hypothyreose über. Während einer Erholungsphase normalisiert sich schließlich die Schilddrüsenfunktion wieder und es kommt in der Regel zu einer vollständigen Ausheilung. Die Krankheit gilt als selbstlimitierend. Die Therapie erfolgt symptomatisch, z.B. durch die Gabe von schmerz- und entzündungshemmende Substanzen aus der Gruppe der nichtsteroidalen Antirheumatika (Acetylsalicylsäure und Ibuprofen). Besonders gut wirken Glukokortikoide, in erster Linie Prednisolon. Thyreostatika sind kontraindiziert, da keine erhöhte Produktion von Schilddrüsenhormonen, sondern nur eine vermehrte Ausschüttung von bereits gebildeten Hormonen zugrunde liegt. Auch in der meistens milden hypothyreoten Phase ist nur in seltenen Fällen eine spezifische Therapie notwendig, bewährt hat sich L-Thyroxin. 5. Akute Thyreoiditis Bei einer infektiösen Thyreoiditis kommt es zu einer Infektion durch Bakterien, Pilze und Parasiten. Bei Infektion durch Bakterien, der häufigsten Form der infektiösen Thyreoiditis, kommt es innerhalb weniger Tage zu einer schmerzhaften eitrigen Schilddrüsenentzündung mit ausgeprägtem Krankheitsgefühl, bei der sich Abszesse in der Schilddrüse bilden können. Sie wird auch als akute eitrige Thyreoiditis bezeichnet. Mit einem Anteil von unter 1 % an 23 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 den Schilddrüsenerkrankungen ist die akute eitrige Thyreoiditis eine seltene Erkrankung. Behandelt wird mit hochdosierten Antibiotika. 6. Riedel-Thyreoiditis Diese seltene Thyreoiditis beruht auf einem fibrotischen Prozess und führt zu einer harten fixierten Schilddrüse. Klinisch entsteht eine Hypothyreose. Greifen die destruierenden Prozesse auf Nachbarorgane über, so hilft nur eine chirurgische Therapie. Morbus Basedow Morbus Basedow oder Graves' disease ist eine Autoimmunkrankheit der Schilddrüse. Typisches Erscheinungsbild ist die Merseburger Trias, bestehend aus einer Struma, einer Hyperthyreose mit Tachykardie und einem Exophthalmus: Dem Morbus Basedow liegen mehrere Faktoren zu Grunde. Zum einen findet sich ein genetisch festgelegter Defekt des Immunsystems, zum anderen wird dieser durch bestimmte äußere Einflüsse getriggert, z.B. Stress, Rauchen, Infektionen (Borrelien, Yersinia enterocolitica), Schwangerschaft. Die vom Körper gegen das Schilddrüsengewebe gebildeten Autoantikörper (Immunglobuline der IgG-Klasse) binden an den Rezeptor für das TSH. Diese Autoantikörper werden als TRAK bezeichnet, haben eine intrinsische Aktivität am TSH-Rezeptor und stimulieren daher die Follikelepithelzellen der Schilddrüse. Die Jodaufnahme in die Schilddrüse wird gesteigert, T3 und T4 werden vermehrt produziert und ausgeschüttet. Es kommt zur Hyperthyreose. Das Wachstum der Schilddrüse wird angeregt, so dass oft eine Struma beobachtet werden kann. Durch den Autoimmuncharakter kommt es zu diversen klinischen Erscheinungen: Haarausfall Gelenk- und Muskelschmerzen Orbitopathie Knochen- und Weichteilverdickung, sog. Akropachie Myxödem Zöliakie 24 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. Lupus erythematodes Perniziöse Anämie Diabetes mellitus Polyarthritis Evtl. Vitiligo 03.09.2016 Es gibt Hinweise, dass ein bestimmter Genotyp (MICA A5.1/A5.1) den Ausbruch der Erkrankung begünstigt, während ein anderer Genotyp (MICA A6/A9) sich eher schützend auswirkt. Therapie: Die Notwendigkeit einer sofortigen medikamentösen Behandlung ergibt sich meist durch die ausgeprägte Hyperthyreose. Beschwerden durch das Struma oder andere Begleitsymptome können ebenfalls eine spezifische Therapie notwendig machen. Eine ursächliche Behandlung der Autoimmunerkrankung ist bislang nicht bekannt. Eine endgültige Behandlung der Überfunktion ist nur mittels Operation oder Radiojodtherapie möglich. 25 PRAXISTIPP Dr. rer. nat. Nicole Wopfner, Hrsg. 03.09.2016 Literaturverzeichnis: 1. Krebs in Deutschland 2011/12. 10. Ausgabe. Robert Koch-Institut (Hrsg) und die Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland e.V. (Hrsg). Berlin, 2015. ISBN 978-3-89606-228-4 2. C. S. Hoefig, J. Köhrle, G. Brabant, K. Dixit, B. Yap, C. J. Strasburger, Z. Wu: Evidence for extrathyroidal formation of 3-iodothyronamine in humans as provided by a novel monoclonal antibody-based chemiluminescent serum immunoassay. In: J Clin Endocrinol Metab. 96(6), 2011 Jun, S. 1864–1872 3. J. W. Dietrich, K. Brisseau, B. O. Boehm: Resorption, Transport und Bioverfügbarkeit von Schilddrüsenhormonen. In: Dtsch Med Wochenschr. 133(31-32), 2008 Aug, S. 1644–1648 4. Brix K, Führer D, Biebermann H: Molecules important for thyroid hormone synthesis and action – known facts and future perspectives. Thyroid Res. 2011 Aug 3;4 Suppl 1:S9 5. Löffler / Petridas: Biochemie und Pathobiochemie. 9. Auflage. 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Behandlung unter Berücksichtigung der Besonderheiten des Einzelfalls. 31
