Grenzposten Lymphknoten

Periphere Lymphadenopathie
1
Grenzposten Lymphknoten
Die periphere Lymphadenopathie
Patrick Schmid
17.02.2011
.
Periphere Lymphadenopathie
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Agenda
 Allgemeines zur LAP
 3 Fallbeispiele
DD
 Krankheitsbilder
 Diagnostik

 Algorithmus
17.02.2011
S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
3
„Lymphadenopathie“
 Def.:
 >1cm
 Anzahl
 Konsistenz
 LK-Vergrösserungen sind häufig

Prävalenz Bevölkerung 0.6%

inguinal -2cm

Lk grösser in Kindheit / Adoleszenz
Fijten et al., J Fam Pract 1988
17.02.2011
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
DD Lymphadenopathie
 > 50 Erkrankungen
 oft passager / harmlos
 oder extrem seltene DD
reaktiv
 infektiös
 immunologisch
 andere
17.02.2011
infiltrativ
 neoplastisch
 andere
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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DD nach Anamnese
infektiös
 Akute Präsentation
 Schmerz
neoplastisch
 Langsame Progredienz
 Indolenz
 Exposition
 Exposition





Verletzung
Herkunft, Reise
Beruf, Hobby
Tiere, Insektenstiche
Sex



Nikotin
Alkohol
UV-Licht
 Alter
 B-Symptome
 Medikamente
17.02.2011
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
DD nach klinischem Befund
 Konsistenz
 Fixation
 Schmerzhaftigkeit




Rötung
Ueberwärmung
Lokalisation
Befund im Drainagegebiet
17.02.2011
infektiös
weich
beweglich
dolent
neoplastisch
hart
fixiert
indolent
+
+
supraklavikulär
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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DD nach klinischem Befund
lokalisiert
generalisiert
 lokalisierte
Infektion
 systemische
Infektion
 Lokalisierter Tu
 Lymphom
Metastase
 Autoimmun

17.02.2011
Anderes
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 1: Mann, 80 J.
 Schwellung Hals li


Seit 3 Monaten
leicht schmerzhaft
 kein Fieber, kein Nachtschweiss
 Gewicht stabil
 Nikotin sistiert
 kein Alkohol
 Soz.:
 14 J. in CH, aus der Türkei
 früher Schafhirte
 Kein Tierkontakt aktuell
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
17.02.2011
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P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 1: Wie weiter?
80-j. Mann, subakute einseitige LAP zervikal
keine Allgemein-Symptome
1.
2.
3.
4.
5.
17.02.2011
Block- Serologie „Lymphadenopathie / Mononukleose“
Gezielte Serologie – was?
CT
FNP
Exzision
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
DD zervikale LAP
 Einseitig
infektiös
 Symmetrisch
 Bakteriell



Staph. aureus
Strept. Gr. A
Anaerobier
(Actinomyces)
 Mykobakterien
 Bartonella
henselae
 Toxoplasma
17.02.2011

Streptokokken
(Pharyngitis)
neoplastisch
 Metastase
 Lymphom
 Viral




EBV
CMV
HIV
Röteln
 Toxoplasma
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Katzenkratzkrankheit
Bartonella henselae, Afipia felis, B. clarridgeiae
 95% Kontakt zu Katze


30% kein Kratzer oder Biss
 Klinik:
Papel / Pustel, ev. Ulcus
 lokalisierte Lymphadenitis (2 Wo später)
 Abszedierung (10%)
 Fieber, Malaise (30%)
 Selten Komplikationen: ZNS, Leber, Knochen…


Dg: Serologie, ev. Punktion/Excision (PCR)

Th: meist nicht nötig – Abheilung innert 2 - 4 Mo (- 2J)

17.02.2011
ev. Azithromycin x 5d, ev. Entlastungspunktion
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 1: Wie weiter?
80-j. Mann, subakute einseitige LAP zervikal
keine Allgemein-Symptome
1.
2.
3.
4.
5.
17.02.2011
Block-Serologie „Lymphadenopathie / Mononukleose“
Gezielte Serologie – was?
CT
FNP
Exzision
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Biopsie vs. FNP
Biopsie
 Vorteile
 Mehr Material

FNP
 Nachteile
 Material repräsentativ?
Auch für Mikrobiologie
 LK-Architektur
 Nachteile
 invasiv
 Vorteile
 kleiner Eingriff
 ev. FNP bei hohem Verdacht auf
 Kopf-/Hals-Ca
 Melanom
 Tb, KKK
17.02.2011
Mittal P, Diagn Cytopathol 2010
Bezabin M. Cytopathol 2002
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 1 - Verlauf
 FNP



Keine malignen Zellen
Epitheloidzellgranulome
Keine Nekrose
DD: Mykobakterien-Infekt, Sarkoidose …
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
17.02.2011
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P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 1 - Verlauf
 M. tuberculosis -PCR (nachbestellt) negativ
 Lymphome spontan regredient
 Beurteilung: V.a. Tb-Lymphadenitis, DD...
 Proc.: bei Rezidiv  Exzision
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Lymphknoten-Tb


M. tuberculosis, M. bovis (Milch)
V.a. bei Immigranten (Afrika, Asien), HIV
 Klinik:
Schmerzlose LAP, meist subakut
 oft einschmelzend
 zervikale Lk oft betroffen (25% bilateral)
 5% mediastinal
 nur 20% Allgemeinsymptome !


Dg:
FNP / Biopsie

Th:
6 Monate (INH + RIF + PZA + EMB x2Mo  INH + RIF x4Mo)
cave: M. bovis PZA resistent
17.02.2011
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Lymphadenitis durch NTM


MAI > M. hämophilum > M. scrofulaceum >...
V.a. Kinder (1-5J.) – kein Immundefekt !
 Klinik:

schmerzlose einseitige LAP


Rötung  Lila  Entfärbung  Ulkus/Fistel
keine systemischen Symptome

Dg: FNP / Biopsie

Th:

Exzision


Heilung 96%, kleines Risiko Facialisparese
zusätzlich systemische Th, wenn Exzision nicht in toto möglich

meist Clarithomycin + RIF
Jerome A. et al., CID 2007
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 2: Mann 67J.
 14.8.10 Rötung US li (2cm)
 Insektenstich ?
 dann Fieber
 17.8.10 Hausarzt
 subfebrile Temp., inguinale LAP li
 CRP 46
=> Amoxicillin/Clavulansäure (2 Wo)
 Verlauf:
 Rötung regredient, aber zentrale Nekrose
 CRP normalisiert
 progrediente Schwellung inguinal
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 2, Lokalbefund Leiste li
6x3cm
Foto: U. Karrer, KSW
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 2: Lokalbefund Unterschenkel lat
1cm
Foto: U. Karrer, KSW
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
17.02.2011
25
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
26
Fall 2: Wie weiter?
67-j. Mann
akute, progrediente einseitige LAP inguinal
subfebrile Temp. trotz AB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
17.02.2011
Antibiotikumwechsel
Abstrich
Serologisches STI-Screening
CT
Lk-Punktion + Serologie
Exzision
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
DD inguinale LAP
infektiös
 Bakteriell (Hautinfekt)
 STI









neoplastisch
 Metastase
 Lymphom
T. pallidum (Syphilis)
Chlamydia trachomatis (LGV)
Herpes genitalis
Hämophilus ducreyi
Bartonellose
Tularämie
Borreliose
Toxoplasmose
Mykobakteriose
17.02.2011
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Ulcero-glanduläre Syndrome





Tularämie
Rattenbissfieber
Kutaner Anthrax
Katzenkratzkrankheit
Rickettsiosen
Mandell
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 2: Wie weiter?
67-j. Mann
akute, progrediente einseitige LAP inguinal
subfebrile Temp. trotz AB
1.
2.
3.
4.
5.
6.
17.02.2011
Antibiotikumwechsel
Abstrich
Serologisches STI-Screening
CT
Lk-Punktion + Serologie
Exzision
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 2: Verlauf
67-j. Mann, akute einseitige LAP inguinal
subfebrile Temp. trotz AB
 LK-Punktat



Gram-Präparat: viele Leukozyten
Kultur: negativ
PCR: positiv für Francisella tularensis
Labor über Verdacht informieren !!
 Serologie

17.02.2011
F. tularensis Microagglutination (<160): 5120
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
Tularämie (Hasenpest)
hoch-virulent Spp. tularensis
weniger virulente Spp. holarctica
Europa:



v.a. Skandinavien
Herde Österreich, Tschechien…
CH: sporadisch


17.02.2011
Bisher ca. 5 gemeldete Fälle / J
2010/11 (52 Wo): 11 Fälle
BAG Bulletin 7/11
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
Epidemiologie - lokal
U. Karrer, KSW
Periphere Lymphadenopathie
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Tularämie (Hasenpest)

Inkubationszeit: 3-5 Tage (1 - 21 d)
 Klinik: variabel

Fieber, Allgemeinsymptome


Lymphadenopathie

ulcero-glanduläre Form
glandulär
50%
25%
systemisch typhoidale Form
pneumonische Form
…
5%
5%





Akut (einige Tage) > fieberfreies Intervall > Rezidiv
Th: Gentamicin i.v.(14d) oder Ciprofloxacin (14-21d)

17.02.2011
Ceftrixon, Carbapeneme unsicher, Penicilline nicht wirksam
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Tularämie (Hasenpest)

Reservoir:


Hasen, Nagetiere, Katzen …
Übertragung via
Haut, Schleimhaut, Lunge

blutsaugende Arthropoden


Hautkontakt mit erkrankten Tieren


17.02.2011
Zecken, Fliegen, Bremsen, Mücken
Jäger, Metzger
Staub, Aerosol (Labor)
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 3: Frau, 55J.
 Routinekontrolle Gynäkologin
 Lymphknoten axillär bds.
 Hormonersatz wg Schwitzen
 Fühlt sich gesund
 Gewicht stabil




verheiratet
Buchhändlerin
diverse Reisen inkl. Afrika
Keine Tiere
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 3: Frau, 57J
 Status
 LK axillär bds. 2cm
 zervikal posterior li + supraklavikulär re 1cm
 Sonst unauffällig
 Sono axillär
 LK bds. 2cm
 Labor
 Routine unauffällig
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 3: Wie weiter?
55-j. Frau, generalisierte leichte LAP
vermehrtes Schwitzen
1.
2.
3.
4.
5.
17.02.2011
Serologie
CT
FNP
Exzision
Klin. Verlaufskontrolle nach 4 Wo
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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DD nach klinischem Befund
lokalisiert
generalisiert
 lokalisierte
Infektion
 systemische
Infektion
 Lokalisierter Tu
 Lymphom
Metastase
 Autoimmun

17.02.2011
Anderes
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Generalisierte LAP – infektöse Ursachen
 Akute febrile Erkrankung



HIV (Primoinfektion) !!
EBV, CMV
Masern, Röteln
 Wenig / keine Begleit-Symptome



Toxoplasmose
Syphilis (Stadium 2)
HIV (chronisch)
 Immunsuppression (Alter) + schwer krank

17.02.2011
Miliar-Tb
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 3: Wie weiter?
55-j. Frau, generalisierte leichte LAP,
vermehrtes Schwitzen
1.
2.
3.
4.
5.
17.02.2011
Serologie
CT
FNP
Lymphknotenexzision
Klin. Verlaufskontrolle nach 4 Wo
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Fall 3: Serologie
PICT update BAG 4/2010
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
LAP – Algorithmus I
Anamnese / Untersuchung
Dg klar
hoher Verdacht
Lokalisierter Infekt
Syndrome



Therapie
unklar
Mononukleose-like
Ulcero-glandulär
Oculo-glandulär
Herkunft/Exposition
Tb, KKK, STI
Verlaufskontrolle
Spezifischer
+
Test
AR II
lokalisierte
LAP
AR III
generalisierte
LAP
S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
17.02.2011
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
LAP – Algorithmus II
Lokalisierte LAP
Malignomverdacht?
Klinik, Alter, RF
-
+
3-4 Wo beobachten
Regression? +
Verlaufskontrolle
Biopsie
(ev. FNP)



Histologie
Kulturen (Bakt. + Mykobakt.)
asservieren für PCR
S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
17.02.2011
P. Schmid
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Periphere Lymphadenopathie
LAP – Algorithmus IlI
Generalisierte LAP
BB diff., Thorax-Rx
ev. LK-Sono
abnormal
normal
HIV, EBV anti-VCA IgM + IgG + EBNA
CMV IgM, Toxo-AK, Bartonellen-AK,
TPPA, ANA
-
Biopsie



(ev. FNP)
Histologie
Kulturen (Bakt. + Mykobakt.)
asservieren für PCR
S. Richner, G. Laifer, SMW 2010
17.02.2011
P. Schmid
Periphere Lymphadenopathie
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Zusammenfassung
 Syndrome / Exposition  gezielte Tests
 Lokalisierte LAP
 idR 3-4 Wo beobachten  dann Biopsie !
 hoher V.a. Malignom / schwer krank
 sofortige Abklärung



indolente, harte LK
supraklavikuläre LK
Inguinale LAP  an STIs denken
 Generalisierte LAP
 HIV-Test immer !

17.02.2011
Primoinfektion nicht verpassen
P. Schmid