Epimakuläre Brachytherapie

Fachbeitrag
Brachytherapie
Epimakuläre Brachytherapie
mit Strontium 90
Vor- und Nachteile der neuen Therapieoption zur Behandlung der feuchten AMD
Anti-VEGF-Injektionen stellen heute die Standardtherapie bei feuchter Altersbedingter Makuladegeneration (AMD)
dar. Allerdings sprechen etwa 20 bis 30 Prozent der behandelten Patienten auf die Behandlung nicht an. Für diese
Patienten bietet sich mit der epimakuläre Brachytherapie mit Strontium 90 ein völlig anderes Therapiekonzept, das
sich die antiproliferative, antiangiogenetische und antifibrotische Wirkung gering dosierter radioaktiver Strahlung
zunutze macht. Die Anfang 2011 neu eingeführte Therapieform besteht in einer nur einmaligen Bestrahlung, ist
andererseits aber auch mit dem möglichen Risiko einer behandlungsinduzierten Strahlenretinopathie verbunden.
Dr. Birgit Böhm (Augenklinik am Neumarkt, Köln) erörtert Vor- und Nachteile der epimakulären Brachytherapie
und stellt zwei Fälle aus eigenem Patientengut vor.
A
n feuchter AMD-Erkrankte machen einen hohen Anteil aller
Patienten einer jeden Augenarztpraxis oder Klinik aus. Bedingt durch die demografische Entwicklung unserer Gesellschaft
ist damit zu rechnen, dass dieser Anteil immer größer werden wird.
Nach Versuchen mit thermischem Laser, Bestrahlung ab externo
und photodynamischer Therapie mit nicht thermischer Laserbestrahlung bei gleichzeitiger intravenöser Gabe eines photoaktivierenden Medikamentes besteht die Standardtherapie heute in der
Injektion von Anti-VEGF-Medikamenten in den Glaskörperraum.
Am häufigsten werden hierbei Ranibizumab und Bevacizumab
gespritzt, Pegaptanib deutlich seltener. Auf die Problematik der
fehlenden Zulassung für Bevacizumab soll hier nicht eingegangen
werden.
Bei der Therapie mit Anti-VEGF-Injektionen müssen wir jedoch hinnehmen, dass etwa 20 bis 30 Prozent der behandelten
Patienten auf die Behandlung nicht anspricht. Ein fortschreitender
Visusverfall, eventuell bis zum Verlust der zentralen Sehschärfe,
ist dann die Folge. Aber auch bei Patienten, bei denen die AntiVEGF-Therapie initial wirkt, kann es im Therapieverlauf zu
einem allmählichen und irreversiblen Visusabfall kommen. Da
der Anti-VEGF-Wirkstoff nach vier bis sechs Wochen verbraucht
ist, besteht in der überwiegenden Mehrzahl der erfolgreich behandelten Fälle die Notwendigkeit der wiederholten, eventuell
lebenslangen Therapie. Die hieraus für den Patienten und sein soziales Umfeld entstehenden Probleme bezüglich Zeitaufwand und
Kosten sind nicht unerheblich und stellen oftmals eine deutliche
Beeinträchtigung der Patientencompliance dar.
Eine besondere Gruppe bilden die Patienten, die an einer ausgeprägten Pigmentepithelabhebung leiden. Hier kann es durch AntiVEGF-Injektionen zu Einrissen des retinalen Pigmentepithels
kommen, was oftmals mit einem plötzlichen und massiven bleibendem Sehschärfenverlust einhergeht. Eine Alternative zur AntiVEGF-Therapie gab es bisher jedoch nicht. Durch Einführung der
epimakulären Brachytherapie mit Strontium 90 Anfang 2011 hat
sich dies grundlegend geändert.
Therapiekonzept
Abb. 1: Handgerät: Der Strahlenstift wird in verkapselter Form eingebracht
und ist an einem Führungsdraht befestigt. (© NeoVista)
Der
Augenspiegel
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Die Brachytherapie stellt ein völlig anderes Therapiekonzept
dar, indem sie sich die antiproliferative, antiangiogenetische und
antifibrotische Wirkung gering dosierter radioaktiver Strahlung
zunutze macht. Therapieversuche mit radioaktiver Strahlung wurden bereits vor über zehn Jahren durchgeführt. Die Bestrahlung
erfolgte jedoch ab externo mit großen Bestrahlungsfeldern von
bis zu 3 cm x 3 cm. Die Augen wurden teils durch eine retrobulbäre Injektion in ihrer Motilität eingeschränkt, der Kopf
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Brachytherapie
Abb. 2a: Präoperatives OCT-Bild eines 63-jährigen Patienten, dessen
Visus nach 29 Anti-VEGF-Injektionen, zwei Dexamethason-Injektionen und
einer Ozurdex-Injektion noch 0,1 betrug. Die foveale Netzhautdicke
beträgt 398 µm.
Abb. 2b: Befund sieben Monate nach epimakulärer Brachytherapie. Das
Makulaödem ist resorbiert, die foveale Netzhautdicke liegt nunmehr bei 204
µm. Der Visus ist auf 0,4 - 0,5p angestiegen. Anti-VEGF-Injektionen wurden
seit Durchführung der Brachytherapie keine mehr gegeben.
in einer bewegungshemmenden Maske fixiert, ähnlich den
Masken wie sie auch bei der Bestrahlung maligner Tumoren im
Kopfbereich verwandt werden. Ein Eyetracking mit Kontrolle
der Augenposition erfolgte nicht. Hauptproblem bei dieser Art
der Bestrahlungsdurchführung war die exakte Platzierung einer
ausreichenden Strahlendosis unter weitestgehender Schonung des
gesunden Gewebes. Aufgrund enttäuschender Gesamtergebnisse
wurde dieses Verfahren nicht weiter verfolgt.
Eine gezielte Bestrahlung der pathologischen choroidalen Ver­
änderungen unter Sichtkontrolle ist nun durch die Brachytherapie
ab interno möglich. Die Besonderheit dieser Behandlung besteht
darin, dass nach einer Standard Pars-plana-Vitrektomie eine nur 2
mm x 0,9 mm große Strontium-90-Strahlenquelle in das Auge eingebracht wird und über der zuvor mittels Angiographie und OCT
lokalisierten subretinalen Neovaskularisationsmembran in Position
gebracht wird. Der Strontiumapplikator wird dabei unmittelbar
über die Netzhaut gehalten. Der Bestrahlung erfolgt über einen
Zeitraum von etwa 3,5 Minuten bis im Bestrahlungsmittelpunkt
eine Dosis von 24 Gray appliziert worden ist.
Strontium 90 gehört zur Kategorie der Beta-Strahler mit einer
Eindringtiefe in Gewebe von nur 2 mm bis 4 mm und ist daher
für eine Anwendung im Auge ideal geeignet. Der Strahlenstift
wird in verkapselter Form eingebracht (Abb. 1) und ist an einem
Führungsdraht befestigt. Über diesen Führungsdraht wird der
Strontiumapplikator aus einer abschirmenden Wolframkammer zur
Bestrahlung in die Spitze des Bestrahlungshandstückes geschoben
und erst dann radioaktive Strahlung freigesetzt. Die applizierte
Strahlendosis wird durch den anwesenden Strahlentherapeuten
und einen Medizinphysikexperten kontrolliert. Nach Ablauf der
vorher berechneten Bestrahlungszeit wird der Applikator am
Führungsdraht wieder in die Wolframkammer verbracht. Die
Bestrahlung ist dann beendet. Es ist somit sichergestellt, dass kein
radioaktives Material im Auge verbleiben kann.
Da die radioaktive Bestrahlung über eine Beeinflussung der
Zellkerne der Gefäßendothelien wirkt und dieser Prozess eine
Zeitspanne von einem bis drei Monaten benötigt, wird eine AntiVEGF-Injektion jeweils am Ende der Operation und vier Wochen
nach der Operation gegeben, um eine Therapie des Auges bis zum
Wirkungseintritt der Bestrahlung zu gewährleisten.
Studienergebnisse aus der nach drei Jahren abgeschlossenen NVI111-Studie und der Ende letzten Jahres nach zwei Jahren abgeschlossenen CABERNET-Studie zeigen bei Visuserhalt einen hohen Anteil von Patienten, die nach epimakulärer Brachytherapie
und den zwei initialen Anti-VEGF-Injektionen keine weiteren
Injektionen im Beobachtungszeitraum mehr brauchten. Einrisse des
Pigmentepithels wurden bei Patienten mit Pigmentepithelabhebung
bisher nicht beobachtet.
Vorteile des Verfahrens liegen in der nur einmaligen Bestrahlung,
der Chance, über einen mehrjährigen Zeitraum, keine weiteren Injektionen zu benötigen, das fehlende Risiko eines
Pigmentepitheleinrisses und der verbesserten Sauerstoffversorgung
der Netzhaut durch die dauerhafte Entfernung von Glaskörper und
hinterer Glaskörpergrenzmembran, mit daraus resultierender deutlicher Erhöhung des Sauerstoffpartialdruckes im Glaskörperraum.
Entscheidend bei der Einschätzung des Verfahrens ist aber außerdem die Tatsache, dass es auch bei solchen Patienten wirkt,
bei denen es trotz der Gabe von Anti-VEGF-Injektionen zu
einem fortschreitenden Visusverlust gekommen ist. Generell ist
der Aufwand für die Patienten zu Beginn der Behandlung höher
als bei den Anti-VEGF-Injektionen, im weiteren Verlauf ist die
Therapie jedoch deutlich weniger belastend als die regelmäßigen
Injektionen und Kontrolltermine der Standardtherapie.
Nachteile des Verfahrens liegen in der Notwendigkeit, eine Parsplana-Vitrektomie, mit den damit verbundenen Operationsrisiken,
Augenspiegel
Der
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Diskussion
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Abb. 3a: Präoperatives OCT-Bild einer 68-jährigen Patientin, die 24
Anti-VEGF-Injektionen erhalten hatte. Der Visus lag bei recht guten 0,4, aber
die Patientin fühlte sich durch die häufigen Termine und die Ungewissheit
über den weiteren Verlauf der Erkrankung emotional stark beeinträchtigt. Vor
jeder Injektion hatte sie schlaflose Nächte. Die präoperative foveale
Netzhautdicke lag bei 468 µm.
Abb. 3a: Das gleiche Areal acht Monate nach der Bestrahlung. Das Auge ist
trocken und die foveale Netzhautdicke beträgt jetzt nur noch 215 µm. Der
Visusanstieg auf postoperativ 0,5 ist nur moderat, aber durch einen
deutlichen Rückgang der Metamorphopsien fühlt sich die Patientin im
täglichen Leben deutlich sicherer. Zusätzliche Anti-VEGF-Injektionen waren
nicht mehr erforderlich.
bis hin zu Netzhautablösungen oder Endophthalmitiden, vorzunehmen. Auch den Strahlenapplikator für etwa 3,5 Minuten knapp
über der Netzhaut schwebend, fast in Kontakt mit der Netzhaut,
zu halten, stellt hohe Anforderung an das manuelle Geschick der
operierenden Chirurgen, so dass der Erfolg des Eingriffes von der
Tagesform des Operateurs abhängen könnte.
Wie bei jeder Bestrahlung des Auges muss natürlich auch an
das mögliche Risiko einer behandlungsinduzierten Strahlen­
retinopathie gedacht werden Das Auftreten einer solchen
Strahlenretinopathie wird mit Sicherheit erst nach sieben bis
zehn Jahren ausgeschlossen werden können. Nach den vorliegenden Zwei- und Dreijahresergebnissen ist es bei den behandelten Patienten bisher jedoch nicht zu einer mikroangiopathischen
Retinopathie mit Visusverlust gekommen. Dennoch muss der
Patient über dieses Risiko aufgeklärt werden. Es sei jedoch darauf
hingewiesen, dass sich der Mehrzahl der für die Brachytherapie
in Betracht kommenden Patienten bei Diskussion, der für sie bestehenden Therapieoptionen eher die Frage stellte, ob die oftmals
zu Recht befürchtete baldige AMD-bedingte Erblindung mit Hilfe
der epimakulären Brachytherapie verhindert werden könnte. Der
Sieben- oder Zehnjahreshorizont stellt sich nur Wenigen.
vorhandenen retinalen Ödems. Weitere Injektionen sind im
Beobachtungszeitraum von zurzeit maximal zehn Monaten nicht
mehr oder nur noch als einzelne Maßnahme erforderlich. Für die
Patienten bedeuten auch moderate Visusverbesserungen einen erheblichen Gewinn an Lebensqualität, was sich in der Fähigkeit,
müheloser zu Lesen, manchmal sogar wieder Auto zu fahren oder
auch durch die Möglichkeit, alleine in der eigenen Wohnung zu
verbleiben, zeigt.
Die epimakuläre Brachytherapie wirkt leider nicht bei allen erkrankten Patienten und nicht bei allen Patienten gleich gut.
Herauszufinden, bei welchen Patienten sie besonders erfolgversprechend ist, wird die Aufgabe der nächsten Jahre sein. Es lässt sich
jedoch jetzt schon sagen, dass wir endlich eine zugelassene wirksame Alternative zur intravitrealen Injektionstherapie der feuchten
Form der Altersbedingten Makuladegeneration haben, die einen
Teil der betroffenen Patienten vor der sicheren Erblindung wird
bewahren können beziehungsweise dieses Ereignis zumindest um
Jahre nach hinten wird verlagern können.
Schlussfolgerung
Bei dem ersten gezeigten Patienten (Abb. 2) handelt es sich um
einen besonders günstigen Verlauf, der nicht verallgemeinert werden kann. Der Fall zeigt jedoch das maximal mögliche Potential
der neuen Therapie. Im eigenen Patientengut kommt es bei vielen
der behandelten Patienten, so wie bei der Patientin von Abbildung
3, zu einem begrenzten Visusanstieg von rund zehn Prozent, einer Abnahme der Metamorphopsien und einer Austrocknung
der feuchten AMD beziehungsweise zu einem Rückgang des
Der
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Dr. Birgit Böhm
Augenklinik am Neumarkt Köln
E-Mail: [email protected]
Stellungnahme der Retinologischen Gesellschaft, der Deutschen
Ophthalmologischen Gesellschaft und des Berufsverbands der
Augenärzte Deutschlands zur epimakulären Brachytherapie bei altersbedingter Makuladegeneration (Stand: Nov. 2011):
http://cms.augeninfo.de/fileadmin/stellungnahmen/
amd_brachytherapie_28.11.2011.pdf
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