Arthritis im Nativgelenk • • • • Werner Zimmerli Medizinische Universitätsklinik Liestal Häufigkeit: 8/10’000 8/100 Spitaleintritten Notfallpatienten mit schmerzhafter Gelenkschwellung 1/22’000 Inzidenz: 7/100’000 nach intraartikulärer Injektion Personenjahre Trotz Seltenheit muss jeder Hausarzt und Notfallarzt die Diagnose rasch erkennen, da Verzögerung zu Knorpelschäden führt. Erreger Anzahl Staphylococcus aureus Gr. A Streptokokken Pneumokokken Andere Streptokokken Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Escherichia coli Patienten (%) 1066 (44 %) 183 (8 %) 156 (6 %) 104 (4 %) 104 (4%) 101 (4 %) 91 (4 %) Epidemiologie, Risikofaktoren, Erreger, Lokalisation Symptome und Befunde, Abklärung Therapie Das Wichtigste in Kürze Arthritis im Prothesengelenk • Definition, Häufigkeit • Fallbeispiel: Was man nicht tun soll • Das Wichtigste für die Praxis in Kürze • Diabetes mellitus RR 2.8 • Hautinfektion RR 3.6 • Alter >80 Jahre RR 4.1 • Hüft- oder Knieprothese RR 4.1 • Rheumatoide Arthritis RR 5.4 • Kürzliche Gelenkchirurgie RR 8.4 • Hüft- oder Knieprothese + Hautinfektion RR 18 • Reise in Mittelmeergebiete (Brucella spp.) • Febrile Diarrhoe (Salmonella spp.) • Tierbiss (Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus) • Promiskuität (N. gonorrhoeae, akute HIV-Infektion) • Verletzung (PIP-Gelenke: fist to mouth: Eikenella corrodens) • IVDU (Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.) • Geburt, Curretage (Mycoplasma hominis) [Ross JJ et al. Clin Infect Dis 2003] 1 • • • • • Gelenkschwellung (meist nur 1 Gelenk) Rötung und Überwärmung Bewegungs- und Kompressionsschmerz Fieber Eventuell Zusatzbefunde je nach Erreger (Exanthem, Tenosynovitis) Schulterarthritis 2 Wo nach Steroidinjektion 2 • • • • • Gelenkschmerzen Gelenkerguss Fieber >38°C Schwitzen Schüttelfrost 85% [95%CI 78-90] 78% [95%CI 71-85] 57% [95%CI 52-62] 27% [95%CI 20-34] 19% [95%CI 15-25] * Aus 14 Studien mit 6242 Patienten Labor: • CRP, weisses Differentialblutbild • Blutkulturen Parameter Sens. Spez. Leuk BSG CRP PCT PCT* 90% 95% 77% 93% 93% LR+ LR- • Gelenkpunktion: - Leukozyten mit Differenzierung - Grampräparat - Kultur - Glukose (Vergleich mit Blutzucker) (> 10‘000/µl) (> 30mm/h) (> 100 mg/L) (> 0.25 ng/ml) (> 0.25 ng/ml) 36% 29% 53% 75% 93% 1.4 1.3 1.6 ND ND 0.28 0.17 0.44 ND ND * Nur Arthritis ohne Begleitinfekt Parameter >50’000/µl Lc >25’000/µl Lc >90% Granulozyten Tiefe Glukose LDH >250 U/L Sens. 62% 77% 73% 51% 100% Spez. 92% 73% 79% 85% 51% • Ultraschall (Erguss) • Tc-99m 3-Phasen-Szintigraphie (meist positiv innert ca. 7 Tagen: Begleitosteomyelitis) • Röntgen (Erguss, Osteomyelitis, Erosionen) • CT (Erguss, Osteomyelitis) • MRI (Weichteilinfekt, Fisteln) * Aus 14 Studien mit 6242 Patienten 3 Stadium I • trübe Synovia • Rötung, evtl. petechiale Blutung der Synovialis Stadium II • Eiter • Schwere Entzündung, Fibrinablagerung Stadium III • Verdickte Synovialis • “Schwammbildung” = Kompartimente Stadium IV • Knorpel-infiltrierender Pannus • Subchondrale Osteolysen (Rx) • Erosionen, Zysten (Rx) S. aureus oder CNS (Oxa-S) • Rigorose Entfernung des intraartikulären Eiters durch – Repetierte Punktion oder besser – Repetierte arthroskopische Spülung – Synovektomie (Stadium III und IV) • Hochdosierte Antibiotikatherapie Pneumokokken oder β-h. Streptokokken Penicillin G 4x5 Mio E/d iv oder Ceftriaxon 1x2 g/d iv (3) Flucloxacillin 4x 2 g/d i.v. oder Levofloxacin 750 mg/d pos + Rifampicin 2x300 mg/d pos S. aureus oder CNS (Oxa-R) Vancomycin 2 x 1 g/d iv oder Daptomycin 6-8 mg/kg/d iv oder (4) Gramnegative Stäbchen Ciprofloxacin oder Levofloxacin 2x750 mg/d p.os 1x500 - 750 mg/d p.os Levofloxacin 750 mg/d pos + Rifampicin 2x300 mg/d pos Ein 67-jähriger Patient kommt in die Sprechstunde mit Schmerzen im linken Kniegelenk und im rechten Sprunggelenk. Sie finden einen subfebrilen Patienten in gutem AZ mit mehreren schuppenden Hautveränderungen (Ellenbogen, Haaransatz) und Gelenkergüssen in den beiden schmerzhaften Gelenken. Welches ist die am wenigsten wahrscheinliche Diagnose? 1. Oligoarthritis bei Chondrokalzinose 2. S. aureus Oligoarthritis Welches ist die am wenigsten wahrscheinliche Diagnose? 1. Oligoarthritis bei Chondrokalzinose? 3. Gonokokkenoligoarthritis 4. Seronegative Oligoarthritis 2. S. aureus Oligoarthritis? 3. Gonokokkenoligoarthritis? 4. Seronegative Oligoarthritis? 4 • Infektiöse Arthritis ist selten und meist monoartikulär • Kniegelenk in der Hälfte der Fälle beteiligt • Wechsel des Erregerspektrums (safer sex, Haemophilus influenzae b-Impfung) • Gewisse anamnestische oder klinische Faktoren geben Hinweis auf Erreger • Synoviaanalyse ist Schlüsseluntersuchung unbedingt vor Antibiotikagabe punktieren EPIDEMIOLOGIE DER HÜFT-TP-INFEKTION nach Hüftprothesen-OP: nach Knieprothesen-OP: nach Sprunggelenkprothesen-OP: 0.5 % 1-2 % 3-6% Patienten mit Gelenkprothese haben ein lebenslanges Risiko für hämatogene Infektion während bakteriämischen Infektionen. 19.02.11 Sturz mit Schenkelhalsfraktur 21.02.11 Femurkopfprothese. Postoperativ sezernierende Wunde 04.03.11 Rehazentrum mit nässender Wunde 17.03.11 Wundrevision (nicht bis zur Prothese, nur bis Fascie). Therapie: Co-Amoxi iv, dann Levofloxacin plus Rifampicin. Kultur von Biopsie: CNS (Oxa-R) 22.03.11 Erneut Reha, trotz Antibiotika zunehmende Zeichen von Wundinfekt 04.04.11 Verlegung an KSL zur Infekttherapie 5 • Gelenkprotheseninfektionen sind selten, das Verkennen der Diagnose macht jedoch aufwändige chirurgische und antibiotische Therapie notwendig. • Durch rasches Erkennen einer PJI kann ein Prothesenwechsel vermieden werden. • Die antibiotische Therapie vor mikrobiologischer Diagnose muss vermieden werden. • TP-Träger haben ein lebenslanges Risiko für eine hämatogene Infektion. • Margaretten ME et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 297:1478-88,2007. • Hügle T et al. Serum procalcitonin for discrimination between septic and nonseptic arthritis. Clin Exp Rheumatol 26:453-6,2008. • Clerc O et al. Adult native septic arthritis: a review of 10 years of experience and lessons for empirical antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother 2011 [Epub ahead of print]. • Sendi P et al. Protheseninfektionen – Eine Übersichtsarbeit für die Praxis. Praxis 2011 • Ross JJ et al. Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect Dis 36:319-27,2003. • Zimmerli W et al. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 351:1645-54,2004. • Eder L et al. Clinical features and aetiology of septic arthritis in northern Israel. Rheumatology 44:1559-63,2005. • Smith JW et al. Infectious arthritis: clinical features, laboratory findings and treatment. Clin Microbiol Infect 12:309-14,2006. • Mathews CJ et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 66:440-45,2007. entweder: • Fistel über Gelenk oder Eiter um Gelenk oder: • Klinische Zeichen und Symptome plus > 1 Kriterium: Akute Entzündung der Synovia oder Gewebehistologie (≥1 to ≥10 PMN/HPF) oder Wundsekretion, Flüssigkeit um Prothese oder Mikrobiologisches Wachstum - >1 positive Flüssigkeit und/oder Biopsie Kultur oder - >50 Keime/ml Sonikationsflüssigkeit 6