Septische Arthritis - Congrex Switzerland
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SEPTISCHE ARTHRITIS Arthritis im Nativgelenk SEPTISCHE ARTHRITIS Werner Zimmerli Medizinische Universitätsklinik Liestal 1/22’000 Inzidenz: 7/100’000 Personenjahre Trotz Seltenheit muss jeder Hausarzt und Notfallarzt die Diagnose rasch erkennen, da Verzögerung zu Knorpelschäden führt. WICHTIGSTE ERREGER DER INFEKTIÖSEN ARTHRITIS BEIM ERWACHSENEN Anzahl Staphylococcus aureus Gr. A Streptokokken Pneumokokken Andere Streptokokken Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Escherichia coli Arthritis im Prothesengelenk • Definition, Häufigkeit • Fallbeispiel: Was man nicht tun soll • Das Wichtigste für die Praxis in Kürze [Arthritis Rheum 38:1819-25,1995] Spitaleintritten Notfallpatienten mit schmerzhafter Gelenkschwellung nach intraartikulärer Injektion Erreger Epidemiologie, Risikofaktoren, Erreger, Lokalisation Symptome und Befunde, Abklärung Therapie Das Wichtigste in Kürze RISIKOFAKTOREN FÜR ARTHRITIS EPIDEMIOLOGIE Häufigkeit: 8/10’000 8/100 • • • • Patienten (%) 1066 (44 %) 183 (8 %) 156 (6 %) 104 (4 %) 104 (4%) 101 (4 %) 91 (4 %) [Ross JJ et al. Clin Infect Dis 2003] • Diabetes mellitus RR 2.8 • Hautinfektion RR 3.6 • Alter >80 Jahre RR 4.1 • Hüft- oder Knieprothese Rheumatoide Arthritis RR 4.1 RR 5.4 • Kürzliche Gelenkchirurgie RR 8.4 • THA oder TKA plus Hautinfektion RR 18 INFEKTIÖSE ARTHRITIS: LOKALISATION (Erwachsene) 90 % monoartikulär, 10 % polyartikulär • Kniegelenk 45-55 % • Hüftgelenk 15-25 % • Schulter 5-10 % • OSG 5-10 % • Handgelenk 5-10 % • Zehen-, Fussgelenke 4% • Ellenbogen 3% • Sternoclavikulargelenk <1% • Sakroiliakalgelenk <1% WICHTIGE ANAMNESTISCHE FRAGEN FÜR SPEZIELLE AETIOLOGIEN KLINISCHE BEFUNDE • Reise in Mittelmeergebiete (Brucella spp.) • Nahrungsmittel (Salmonella spp.) • Tierbiss (Pasteurella multocida, Capnocytophaga canimorsus) • Promiskuität (Gonorrhoe, akute HIV-Infektion) • Verletzung (PIP-Gelenke: fist to mouth: Eikenella corrodens) • IVDU (Pseudomonas aeruginosa, Candida spp.) • • • • • Gelenkschwellung (meist nur 1 Gelenk) Rötung und Überwärmung Bewegungs- und Kompressionsschmerz Fieber Evtl Zusatzbefunde je nach Erreger (Exanthem, Tenosynovitis) • Geburt, Curretage (Mycoplasma hominis) Infektion Sternum-Syndesmose S.aureus Schulterarthritis 2 Wo nach Steroidinjektion CT Sternum-Syndesmose Handgelenksarthritis bei S.aureus Endokarditis SENSITIVITÄT DER SYMPTOME UND BEFUNDE Oligoarthritis und Tenosynovitis nach Fernostreise [Margaretten ME et al. JAMA 297:1478-88, 2007*]. • • • • • Gelenkschmerzen Gelenkerguss Fieber >38°°C Schwitzen Schüttelfrost 85% [95%CI 78-90] 78% [95%CI 71-85] 57% [95%CI 52-62] 27% [95%CI 20-34] 19% [95%CI 15-25] * Aus 14 Studien mit 6242 Patienten INFEKTIÖSE ARTHRITIS: ABKLÄRUNG Labor: INFEKTIÖSE ARTHRITIS: WERTIGKEIT VON LABORBEFUNDEN IM SERUM [Margaretten ME et al. JAMA 297:1478-88, 2007, Hügle et al. Clin Exp Rheumatol 26:453-6, 2008]. • CRP, weisses Differentialblutbild • Blutkulturen PARAMETER Sens. Spez. Leuk BSG CRP PCT 90% 95% 77% 93% LR+ LR- • Gelenkpunktion: - Leukozyten mit Differenzierung - Grampräparat - Kultur (> 10‘000/µ µl) (> 30mm/h) (> 100 mg/L) (> 0.25 ng/ml) 36% 29% 53% 75 1.4 1.3 1.6 ND 0.28 0.17 0.44 ND - Glukose (Vergleich mit Blutzucker) SENSITIVITÄT UND SPEZIFITÄT DER LABORBEFUNDE IN DER SYNOVIA [Margaretten ME et al. JAMA 297:1478-88, 2007] Parameter Sens Spez >50’000/µl Lc >25’000/µl Lc >90% Granulozyten Tiefe Glukose LDH >250 U/L 62% 77% 73% 51% 100% 92% 73% 79% 85% 51% * Aus 14 Studien mit 6242 Patienten ABKLÄRUNG: BILDGEBUNG • Ultraschall (Erguss) • Tc-99m 3-Phasen-Szintigraphie (meist positiv innert ca. 7 Tagen: Begleitosteomyelitis ) • Röntgen (Erguss, Osteomyelitis, Erosionen) • CT (Erguss, Osteomyelitis) • MRI (Weichteilinfekt, Fisteln) BAKTERIELLE ARTHRITIS: STADIEN Stadium I • trübe Synovia • Rötung, evtl. petechiale Blutung der Synovialis Stadium II • Eiter • Schwere Entzündung, Fibrinablagerung Stadium III • Verdickte Synovialis • “Schwammbildung” = Kompartimente Stadium IV • Knorpel-infiltrierender Pannus • Subchondrale Osteolysen (Rx) • Erosionen, Zysten (Rx) THERAPIE • Rigorose Entfernung des intraartikulären Eiters durch – Repetierte Punktion oder besser – Repetierte arthroskopische Spülung – Synovektomie (Stadium III und IV) • Hochdosierte Antibiotikatherapie ANTIBIOTIKATHERAPIE DER BAKTERIELLEN ARTHRITIS (1) S. aureus oder CNS (Oxa-S) ANTIBIOTIKATHERAPIE DER BAKTERIELLEN ARTHRITIS (3) Pneumokokken oder β-h. Streptokokken Penicillin G 4x5 Mio E/d iv oder Ceftriaxon 1x2 g/d iv (4) Gramnegative Stäbchen Flucloxacillin 4x 2 g/d i.v. (2) S. aureus oder CNS (Oxa-R) Vancomycin 2 x 1 g/d i.v. oder Daptomycin (6-8 mg/kg/d iv) oder Ciprofloxacin oder Levofloxacin 2x750 mg/d p.os 1x500 - 750 mg/d p.os Teicoplanin 1 x 400 mg/d i.v. Ein 67-jähriger Patient kommt in die Sprechstunde mit Schmerzen im linken Kniegelenk und im rechten Sprunggelenk. Sie finden einen subfebrilen Patienten in gutem AZ mit mehreren schuppenden Hautveränderungen (Ellenbogen, Haaransatz) und Gelenkergüssen in den beiden schmerzhaften Gelenken. Welches ist die am wenigsten wahrscheinliche Diagnose? 1. Oligoarthritis bei Chondrokalzinose? 2. S. aureus Oligoarthritis? 3. Gonokokkenoligoarthritis? 4. Seronegative Oligoarthritis? INFEKTIÖSE ARTHRITIS IM NATIVGELENK: DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE • Infektiöse Arthritis ist selten und meist monoartikulär • Kniegelenk in > 50 % der Fälle beteiligt • Wechsel des Erregerspektrums (safer sex, Haemophilus influenzae b-Impfung) • Gewisse anamnestische oder klinische Faktoren geben Hinweis auf Erreger • Synoviaanalyse ist Schlüsseluntersuchung unbedingt vor Antibiotikagabe punktieren ARTHRITIS IM PROTHESENGELENK (PJI) ARTHRITIS IM PROTHESENGELENK nach Hüftprothesen-OP: nach Knieprothesen-OP: nach Sprunggelenkprothesen-OP: 0.5 % 1-2 % 3-6% Patienten mit Gelenkprothese haben ein lebenslanges Risiko für hämatogene Infektion während bakteriämischen Infektionen. EPIDEMIOLOGIE DER HÜFT-TP-INFEKTION ARTHRITIS IM PROTHESENGELENK: DEFINITION entweder: • Fistel über Gelenk oder Eiter um Gelenk oder: • Klinische Zeichen und Symptome plus > 1 Kriterium: Akute Entzündung der Synovia oder ≥1 to ≥10 PMN/HPF) oder Gewebehistologie (≥ Wundsekretion, Flüssigkeit um Prothese oder Mikrobiologisches Wachstum - >1 positive Flüssigkeit und/oder Biopsie Kultur oder - >50 Keime/ml Sonikationsflüssigkeit FALLBEISPIEL. WIE MAN ES NICHT MACHEN SOLL! FRAU A.M.-W., 76-jährig 19.02.11 Sturz mit Schenkelhalsfraktur 21.02.11 Femurkopfprothese. Postoperativ sezernierende Wunde 04.03.11 Rehazentrum mit nässender Wunde 17.03.11 Wundrevision (Hämatom, Nekrosen, offener Tractus mit Kommunikation zur Prothese. Therapie: Co-Amoxi iv, dann Levofloxacin plus Rifampicin. Kultur von Biopsie: CNS (Oxa-R) 22.03.11 Erneut Reha, trotz Antibiotika zunehmende Zeichen von Wundinfekt 04.04.11 Verlegung an KSL zur Infekttherapie FALLBEISPIEL: 76-jährige Frau FALLBEISPIEL: 76-jährige Frau FALLBEISPIEL: 76-jährige Frau WAS WURDE HIER FALSCH GEMACHT? • keine Revision trotz postoperativ nässender Wunde • Verlegung in Reha-Zentrum mit nässender Wunde • Rifampicintherapie bei Wunddeshiszenz • Magnesiumtherapie mit Fluorochinolon • Rifampicin/Levofloxacin trotz Erbrechen • Ungenügende Revision bei schlechten Weichteilverhältnissen PJI: DAS WICHTIGSTE IN KÜRZE • Gelenkprotheseninfektionen sind selten, das Verkennen der Diagnose macht jedoch aufwändige chirurgische und antibiotische Therapie notwendig • Durch rasches Erkennen einer PJI kann ein Prothesenwechsel vermieden werden. • Die antibiotische Therapie vor mikrobiologischer Diagnose muss vermieden werden. • TP-Träger haben ein lebenslanges Risiko für eine hämatogene Infektion. REFERENZEN (2) • Margaretten ME et al. Does this adult patient have septic arthritis? JAMA 297:1478-88,2007. • Hügle T et al. Serum procalcitonin for discrimination between septic and nonseptic arthritis. Clin Exp Rheumatol 26:453-6,2008. • Clerc O et al. Adult native septic arthritis: a review of 10 years of experience and lessons for empirical antibiotic therapy. J Antimicrob Chemother 2011[Epub ahead of print]. • Sendi P et al. Protheseninfektionen – Eine Übersichtsarbeit für die Praxis. Praxis 2011 [in press]. REFERENZEN (1) • Ross JJ et al. Pneumococcal septic arthritis: review of 190 cases. Clin Infect Dis 36:319-27,2003. • Zimmerli W et al. Prosthetic-joint infections. N Engl J Med 351:1645-54,2004. • Eder L et al. Clinical features and aetiology of septic arthritis in northern Israel. Rheumatology 44:155963,2005. • Smith JW et al. Infectious arthritis: clinical features, laboratory findings and treatment. Clin Microbiol Infect 12:309-14,2006. • Mathews CJ et al. Management of septic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis 66:440-45,2007.
