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N
ZE
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Diagnostik und Therapie
Tasten, Schallen, Substituieren
TB
E
Pflege bei Schilddrüsen-OP
Mobilisierung beginnt am Operations-Tag
3
Punkte
R
Erkrankungen
der Schilddrüse
IFIZIE
RT
FO
PflegeKolleg
T3, T4: Wenn Hormone außer Kontrolle geraten
Kleines Organ mit großer Wirkung
RT
ILDU
PflegeKolleg
Erkrankungen der Schilddrüse
Kleines Organ mit großer Wirkung
T3, T4: Wenn Hormone
außer Kontrolle geraten
Die Schilddrüse ist zwar eines der kleinsten Organe im menschlichen Körper, hat aber
eine Vielzahl von wichtigen Aufgaben und Funktionen zu erfüllen. Gerät sie allerdings
außer Kontrolle, kann das vielfältige Beschwerden auslösen. Wie funktioniert die Schilddrüse? Und welche Folgen hat eine Erkrankung dieses Organs?
K E Y WO R DS
Schilddrüsenvolumen
Schilddrüsenhormone
T3 und T4
Hypothyreose
Hyperthyreose
Jod
S
childdrüsenhormone besitzen direkten Einfluss auf praktisch jede Körperzelle. Sie regulieren den Energiebedarf des Körpers. Mit den
von der Schilddrüse produzierten Hormonen wird
die Aufnahme von Sauerstoff in Zellen und Zellverbänden aktiviert. Weiter reguliert sie den Wärmehaushalt und die Herzfrequenz und steigert die Reaktionsfähigkeit von Muskel- und Nervengewebe.
Die Schilddrüsenhormone sind maßgeblich an der
Entwicklung des Menschen, dem Wachstum und
der Entwicklung der geistigen Fähigkeiten und der
Intelligenz des Menschen beteiligt. Außerdem beeinflussen sie die Fortpflanzungsfähigkeit des Menschen und tragen wesentlich zur Homöostase bei.
Bei so mannigfaltigen Funktionen ist es verständlich, dass Störungen der Schilddrüsenfunktion vielfältige Auswirkungen auf die Funktion einzelner
Organsysteme und des ganzen Körpers haben.
Schilddrüse unter dem Mikroskop
Der thyreotrope
Regelkreis ist sehr
empfindlich und
steuert die Bildung und Ausschüttung der
Schilddrüsenhormone sehr genau.
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Untersucht man die gesunde Schilddrüse unter dem
Mikroskop, so findet man eine Vielzahl von mikroskopisch kleinen Bläschen, die als Schilddrüsenfollikel bezeichnet werden. In diesen Follikeln werden die von den Follikelepithelzellen gebildeten
Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und
Thyroxin (T4) gespeichert. Im Follikel liegen die
Schilddrüsenhormone T3 und T4 an das Eiweiß
Thyreoglobulin gebunden und bilden eine gelantineartige, glasige Masse, die auch als Kolloid bezeichnet wird. Zwischen den Follikeln ist die Schilddrüse von Bindegewebsscheiden durchzogen, die
das Organ in einzelnen Läppchen unterteilen. Zwischen der Basalmembran der Follikel und den Blutgefäßen der Bindegewebsscheiden finden sich die
parafollikulären C-Zellen, die das Hormon Calcitonin produzieren. Calcitonin senkt den Kalziumspiegel im Blut und ist somit der Gegenspieler des in den
Nebenschilddrüsen gebildeten Parathormons, wel-
ches über Freisetzung von Kalzium aus dem Knochen den Kalziumspiegel im Blut erhöht.
Schilddrüsenhormone T3 und T4
Die von der Schilddrüse gebildeten Hormone T3
und T4 entstehen, indem die Aminosäure Thyrosin
mit Jodionen verbunden wird. Von der Schilddrüse
werden T3 und T4 mit Trägerproteinen in die Peripherie gebracht. Während sie an die Trägereiweiße
gebunden sind, sind die Hormone noch inaktiv. Erst
wenn sie am Zielort angekommen sind, lösen sie
sich vom Trägereiweiß und werden dann als freies
T3 und T4 bezeichnet. T3 ist etwa hundertfach aktiver als T4 und wird am Ort der Wirkung je nach
Bedarf durch Abspaltung eins Jodatoms vom T4 gebildet. Ist es in den Zielzellen aufgenommen worden, bindet es sich über spezifische Rezeptoren an
den Zellkern und entfaltet dort seine Wirkung.
Der Körper steuert die Produktion und Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen, indem er in der
Peripherie die Konzentration von T3 und T4 misst.
Ist die Konzentration niedrig, wird im Hypophysenvorderlappen das schilddrüsenstimulierende
Hormon TSH gebildet und in die Blutbahn abgegeben. Am Zielort der Schilddrüsenzelle angekommen, initiiert TSH die Bildung und Ausschüttung
von T3 und T4, so dass die Konzentration in der Peripherie im gewünschten Bereich entsteht. Liegt in
der Peripherie eine zu hohe Konzentration an T3
und T4 vor, wirkt sich dies negativ auf die Produktion und Ausschüttung von TSH und somit auf die
weitere Produktion und Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen in der Schilddrüse aus. Dieser so
genannte thyreotrope Regelkreis ist sehr empfindlich und steuert die Bildung und Ausschüttung der
Schilddrüsenhormone sehr genau.
Das Spurenelement Jod ist essentiell für die Bildung der Hormone T3 und T4. Da Jod nicht im Körper gespeichert wird, sondern nach Aufnahme zu
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
etwa 4/5 mit dem Urin und zu etwa 1/5 mit dem
Stuhl ausgeschieden wird, muss das Jod dem Körper von außen zugeführt werden. Man schätzt, dass
der tägliche Jodbedarf eines Menschen mindestens
70–100µg beträgt, wobei man die optimale Zufuhr
bei 150–300µg pro Tag annimmt. In der Schilddrüse werden bei ausreichender Jodversorgung von außen etwa 5–15µg Jod gespeichert, was etwa einer
Jodreserve für die Produktion von Schilddrüsenhormonen für etwa drei Monate entspricht.
Erkrankungen der Schilddrüse
Die Störungen der Schilddrüsenfunktion werden
grob in eine Über- und eine Unterfunktion eingeteilt. Schon mit dem Basislabor (TSH, T3 und T4)
kann man feststellen, ob eine klinisch relevante
Funktionsstörung vorliegt und ob weitere Diagnostik wie Sonographie oder Szintigraphie indiziert ist.
Hypothyreose: Die häufigste Ursache für die Entwicklung einer klinisch manifesten Hypothyreose
(Schilddrüsenunterfunktion) ist eine chronische
Autoimmunthyreoiditis. Dabei kommt es durch die
Bildung von Antikörpern gegen körpereigenes Gewebe – hier gegen das Schilddrüsengewebe – zu einer Infiltration der Schilddrüse mit Lymphozyten,
die das Schilddrüsengewebe als fremd erkennen
und schrittweise zerstören.
Eine Vielzahl von weiteren sehr viel selteneren
Entzündungen der Schilddrüse können ebenfalls zu
einer Unterfunktion führen. Hypothyreosen findet
man nach Radiojodtherapien, Operationen, insbesondere bei Totalentfernungen der Schilddrüse,
oder bei thyreostatischer Therapie.
Patienten mit Hypothyreose sind oft müde und
antriebslos, zeigen Verstopfung und Gewichtszunahme, eine verminderte Herzfrequenz – Bradykardie – und bei Frauen oft Zyklusstörungen. Die Haut
der Patienten ist oft kühl und trocken und bei Fortschreiten der Hypothyreose entwickelt sich eine teigige Konsistenz mit nicht eindrückbaren Schwellungen (Myxödem). Hinzu kommen oft Haarausfall,
Das
Spurenelement
Jod ist essentiell
für die Bildung der
Hormone
T3 und T4.
ANATO M I E D E R SCH I LD D RÜSE
©© p6m5 / fotolia.com
Die Schilddrüse umschließt mit ihren beiden
Lappen den Schildknorpel und liegt unterhalb des
Ringknorpels vor der Luftröhre. Beide Schilddrüsenlappen sind durch ein schmales Gewebeband
(Isthmus) miteinander verbunden, von dem
manchmal ein pyramidenartiger Fortsatz wiederum zum Ringknorpel zieht. Der Hauptteil der beiden Schilddrüsenlappen lagert sich seitlich an die
Luftröhre etwa in Höhe der 2. bis 3. Knorpelspange
an und ist durch bindegewebige Verbindungen an
der Luftröhre fixiert. Die Form der Schilddrüse ist
von Mensch zu Mensch unterschiedlich und entspricht am ehesten dem Großbuchstaben H. Die
unteren Teile (oder: untere Pole) sind meist plump
und rundlich, die oberen Pole eher
ausgezogen und zipfelig.
Obwohl im Vergleich zu den Bauchorganen klein, ist die Schilddrüse die
größte endokrine Drüse des Menschen. Da ihre Variabilität so groß ist,
wird bei der sonographischen Untersuchung weniger die Ausdehnung als vielmehr das
Schilddrüsenvolumen bestimmt.
Dies gilt als normal, wenn es 18
ml bei erwachsenen Frauen und
25 ml bei erwachsenen Männern
nicht überschreitet. Das Gewicht
der Schilddrüse liegt zwischen 20
und 50 g.
Um den Körper je nach Bedarf mit
Schilddrüsenhormonen versorgen zu kön-
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
nen, ist eine gute Durchblutung des Organs notwendig. Sie wird durch sechs Arterien, jeweils zwei
am oberen und unteren Pol der Schilddrüse, gewährleistet. Dann zieht jeweils eine größere Arterie
direkt aus der äußeren großen Halsschlagader von
außen in die Mitte des jeweiligen Schilddrüsenlappen. Manchmal existiert noch eine 7. Arterie, die
direkt am Aortenbogen entspringt und meist zum
Isthmus der Schilddrüse oder einem ihrer unteren
Pole zieht. Somit ist die Schilddrüse sehr gut durchblutet, was ihre zentrale Stoffwechselposition erst
ermöglicht.
Unter der Kapsel der Schilddrüse findet sich ein
venöses Geflecht, das über mehrere Kapselvenen und die unteren Schilddrüsenvenen in die größeren, zum Herz
ziehenden Venen fließt. Neben dem
venösen Abfluss wird die zwischen
den Zellen der Schilddrüse befindliche Lymphe über Lymphgefäße in Lymphknoten abgeleitet, die
vor allem entlang der großen Halsvenen positioniert sind.
Die nervale Versorgung der
Schilddrüse wird über Nerven des
vegetativen Nervensystems sichergestellt. Die sympathischen
Nervenfasern entspringen dem
oberen Halsganglion, während die
parasympathischen Nervenfasern
als Seitenäste vom Nervus vagus zur
Schilddrüse ziehen.
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PflegeKolleg
Patienten mit
Hypothyreose
sind oft müde
und antriebslos,
zeigen
Verstopfung und
Gewichtszunahme und
depressive
Stimmung.
Erkrankungen der Schilddrüse
brüchige Fingernägel und eine insgesamt desinteressierte und depressive Stimmungslage.
Hyperthyreose: Liegt eine Überfunktion der
Schilddrüse vor spricht man von Hyperthyreose.
Der häufigste Grund dafür ist ein so genanntes autonomes Adenom, das heißt ein Bezirk der Schilddrüse unterliegt nicht mehr der Kontrolle der
Schilddrüsenhormonproduktion durch das TSH,
sondern produziert unkontrolliert Schilddrüsenhormone. Ist die ganze Schilddrüse von der unkontrollierten Produktion betroffen, spricht man im
Gegensatz zu einem autonomen Adenom von einer
disseminierten Autonomie. Eine Sonderform der
disseminierten Autonomie ist der Morbus Basedow,
der auch als Immunhyperthyreose bezeichnet wird.
Morbus Basedow: Es handelt sich um eine Autoimmunerkrankung der Schilddrüse. Häufig treten extrathyreoidale Manifestationen wie eine endokrine
Orbitopathie (hervorstehende Augen) oder ein praetibiales Myxödem auf. Sonographisch und szintigraphisch findet man bei der funktionellen Autonomie eher Knoten und degenerative Veränderungen,
wobei der Morbus Basedow eine diffus echoarm veränderte Schilddrüse in der Sonographie und eine
homogen gesteigerte Aufnahme des Tracers in der
Szintigraphie zeigt.
Funktionelle Hyperthyreose: Sie tritt in der
Schwangerschaft auf, wobei hier meist das in der
Schwangerschaft erhöhte Beta-HCG eine Kreuzreaktion mit dem TSH-Rezeptor aufweist. Solcherlei Hyperthyreosen sind nach der Schwangerschaft
nicht mehr nachweisbar. Anders verhält es sich,
wenn während der Schwangerschaft durch die BetaHCG Stimulation eine bestehende Immunhyperthyreose induziert und somit klinisch erst relevant
werden kann.
Die Patienten mit Hyperthyreose zeigen Gewichtsverlust, Hitzeintoleranz, häufigen Stuhlgang,
Schlaflosigkeit und vermehrtes Schwitzen. Untersucht man den Patienten ist oft ein feinschlägiger
Tremor, eine Tachykardie manchmal mit Arrhythmie und eine warme feuchte Haut festzustellen. Die
Patienten sind oft hektisch und fühlen sich unruhig.
Struma: Vergrößerte Schilddrüsen
Struma kann
sowohl mit einer
Hypothyreose als
auch mit einer
Hyperthyreose
einhergehen.
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Die im Volksmund als Struma bezeichnete, oft auch
knotig umgeformte Schilddrüsenvergrößerung,
kann sowohl mit einer Hypothyreose als auch mit
einer Hyperthyreose einhergehen. Die Normalwerte für das Schilddrüsenvolumen liegen bei Frauen
bei 18 ml und bei Männern unter 25 ml. Werden
diese Werte deutlich überschritten, spricht man von
einer Struma. Hat die Schilddrüse einen Knoten gebildet, spricht man von einer Struma uninodosa,
Fazit für die Pflege
— Die Schilddrüse spielt eine zentrale Rolle im
Stoffwechsel. Sie bildet die Schilddrüsenhormone T3 und T4 und das Hormon Calcitonin. Das
Hormon TSH reguliert die Ausschüttung von
T3 und T4.
— Produziert das kleine Organ nicht mehr genügend T3 und T4, kommt es zu einer Hypothyreose. Dadurch verlangsamt sich der Stoffwechsel
des Körpers, Symptome wie Gewichtszunahme,
schnelles Frieren und Abgeschlagenheit, depressive Verstimmungen u.a. kommen vor. Pflegende
sollten die Symptome kennen und einordnen
können.
— Bei einer Hyperthyreose werden zu viele Schilddrüsenhormone T3 und T4 gebildet. Anzeichen
können unter anderem Gewichtsverlust, starkes
Schwitzen, Ruhelosigkeit, Durchfälle und beschleunigter Puls sein.
— Das Spurenelement Jod ist essentiell für die
Bildung der Hormone T3 und T4 und muss von
außen zugeführt werden. Man nimmt an, dass
die optimale Zufuhr von Jod bei 150–300µg/Tag
liegt.
sind es mehrere bis viele Knoten spricht man von
einer Struma multinodosa. Bei einer szintigraphischen Untersuchung findet man oft neben heißen
auch kalte Knoten. Heiße Knoten deuten auf eine
funktionelle Autonomie und kalte Knoten auf eine
mögliche maligne Entartung hin.
Anders als bei Hyper- oder Hypothyreose treten
bei einer Schilddrüsenvergrößerung am ehesten
Symptome – aufgrund der Verdrängung in den vorderen Halsweichteilen – auf. Die Patienten berichten über ein Globus Gefühl, einen „Frosch im Hals“,
Beweglichkeitsstörungen und Druck im Hals.
Schreitet die Schilddrüsenvergrößerung voran,
können Atembeschwerden bis hin zum inspiratorischen Stridor dazu kommen.
Die Schilddrüse ist eines der wichtigsten Organe
in unserem Körper. Sie produziert Schilddrüsenhormone, die unter anderem Einfluss auf den Kreislauf, den Stoffwechsel und das Wachstum nehmen.
Ist die Schilddrüse erkrankt, kann sich das auf den
gesamten Körper auswirken.
Prof. Dr. med. Jan Langrehr
Facharzt für Allgemein-, Gefäß- und
Viszeralchirurgie
Endokrines Zentrum
Martin-Luther-Krankenhaus
Caspar-Theyß-Str. 27-31, 14193 Berlin
[email protected]
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
PflegeKolleg
Erkrankungen der Schilddrüse
Mobilisierung beginnt am Operations-Tag
Pflege bei Schilddrüsen-OP
Millionen Deutschen leiden an Erkrankungen der Schilddrüse. Viele Funktionsstörungen
der Schilddrüse können mit Hormonen oder Bestrahlung behandelt werden, doch in
vielen Fällen ist eine chirurgische Therapie notwendig. Daniela Bohlmann, chirurgische
Stationsleitung in der Endokrinologie im Martin-Luther-Krankenhaus Berlin, beschreibt,
worauf es bei der prä- und postoperativen Pflege bei Schilddrüsen-OP ankommt.
K
ommen Patienten zur Schilddrüsen-OP ins
Krankenhaus, erfolgt die stationäre Aufnahme in der Regel am OP-Tag. Voruntersuchungen wie Labor, Sonografie, Szintigrafie, HNO-Konsil, EKG und gegebenenfalls ein Röntgen des Thorax erfolgen extern oder vorstationär.
Arbeiten mit Standards
Im Martin-Luther-Krankenhaus Berlin entnehmen
die Pflegenden den jeweils vorliegenden PflegeStandards, welche prä- und postoperativen Maßnahmen bei Schilddrüsen-Operationen durchzuführen sind. Sie sind im hausinternen Intranet einsehbar und liegen in Papierform auf den Stationen
vor. Es gibt sowohl einen Standard für die Schilddrüsen- als auch einen für die NebenschilddrüsenOperation. Diese Standards enthalten Informationen über die notwendige Diagnostik bei Aufnahme
der Patienten sowie Anordnungen für die weitere
prä- und postoperative Versorgung. In regelmäßi-
K E Y WO R DS
OP-Checkliste
Pflegestandards
Kragenschnitt
Postoperative Überwachung
Präoperativ: Rasieren und anzeichnen
Bei stationärer Aufnahme der Patienten kontrollieren die Pflegenden die Vollständigkeit der Befunde
und der OP- und Anästhesieaufklärung. Ist alles
Notwendige vorhanden, wird dies auf der OPCheckliste vermerkt und der Patient kann nun für
die OP vorbereitet werden. Dazu gehören die Rasur
und das präoperative Anzeichnen. Die Rasur ist nur
bei Männern mit ausgeprägter Brustbehaarung notwendig und erfolgt bis circa zweihandbreit unterhalb des OP-Gebietes. Bei Bartträgern wird die Rasur nach Absprache mit dem Operateur durchge-
Bei stabiler
Kreislaufsituation
erfolgt die
Mobilisation
bereits am OPTag in Begleitung
einer Pflegekraft.
2
©© Martin-Luther-Krankenhaus, Berlin (2)
1
gen Abständen werden die Standards auf ihre Aktualität überprüft und, falls notwendig, angepasst.
Durch das Vorhandensein der Standards wird dem
Pflegepersonal eine sichere und selbstständige Vorgehensweise in der Vor- und Nachsorge ermöglicht,
die dem Patienten eine optimale Versorgung gewährleistet.
Abb. 1: Das Anzeichnen der Schnitte ist ärztliche
Tätigkeit. Wichtig ist, dass der Patient sich dazu
hinstellt.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
Abb. 2: Die Wunde wird mit einem Wundverschlussstreifen versehen und mit einer sterilenKompresse
abgedeckt.
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PflegeKolleg
Die Wundabdeckung erfolgt durch eine
gefaltete sterile
Kompresse, die
mit zwei seitlichen
Pflasterstreifen
auf der Haut
fixiert wird.
Erkrankungen der Schilddrüse
führt. Das Anzeichnen wird durch einen Arzt vorgenommen. Wichtig ist, dass der Patient sich dazu
hinstellt. Das Anzeichnen stellt zum einen sicher,
dass der Kragenschnitt in Höhe der Schilddrüse erfolgt und zum anderen, dass die OP-Narbe nach Abheilung in einer Halsfalte liegt und dadurch kaum
sichtbar wird. Bei Folgeeingriffen entfällt das Anzeichnen, da die OP über die vorhandene Narbe
ausgeführt wird. Sind alle Vorbereitungen abgeschlossen, kann der Patient für die Operation abgerufen werden. Nach der erfolgten OP verbleibt der
Patient circa zwei Stunden im Aufwachraum, bevor
er zurück auf Station gebracht und dort die postoperative Versorgung übernommen wird.
Postoperativ: Kontrollieren und mobilisieren
Eine Fixierung
vermeidet das
Wirken von
Zugkräften auf
den ableitenden
Schlauch des
Redons.
16
Die postoperative sechsstündige Überwachung des
Patienten erfolgt im Zwei-Stunden-Takt: Blutdruck,
Puls und Schmerzintensität werden gemessen sowie
der Verband und die Ableitungen (Redon) auf
Nachblutungen kontrolliert. Erst mit der morgendlichen Kontrolle der Vitalzeichen am ersten postoperativen Tag ist die Überwachung abgeschlossen.
In seltenen Fällen kann es nach der Operation zu
hypertonen Blutdruckspitzen kommen, die meist
nur akut medikamentös therapiert werden. Ist die
Kreislaufsituation postoperativ stabil, erfolgt die
Mobilisation bereits am OP-Tag in Begleitung einer
Pflegekraft. Bei der Mobilisation sollte darauf geachtet werden, dass der Patient seinen Kopf nicht in
den Nacken legt, um Zugkräfte im Narbenbereich
zu vermeiden.
Beim Redon wird auf die Lage des ableitenden
Schlauches geachtet. Dieser sollte mit einer Schlaufe oberhalb der Brust durch einen kleinen Pflasterstreifen so fixiert werden, dass er auch bei Bewegungen des Patienten nicht spannt. So werden zusätzliche Schmerzen im Wundbereich verhindert.
Analgetika vermindern Schmerzen – die Patienten sollten nur geringe, im besten Fall keine Schmerzen empfinden. Gibt der Patient dennoch nicht tolerierbare und zunehmende Schmerzen an, liegt der
Pflege ein von der Anästhesie verordnetes individuelles Schmerzschema vor, nach dem die Pflege
selbstständig agiert.
Neben der Schmerzbeobachtung muss auf die
Stimme des Patienten geachtet werden. Eine leichte
Heiserkeit sowie leichte Schluckbeschwerden und
Halsschmerzen können als Folge der Intubation
auftreten.
Diese Beschwerden klingen in den ersten Tagen
ab. Sollte das nicht der Fall sein und der Patient gibt
an, beispielsweise unter Störung der Atmung und/
oder Störung der Stimmbildung zu leiden, wird ein
HNO-Arzt hinzugezogen, um Funktionsstörungen
der Stimmbänder oder eine Schädigung der Stimmbandnerven unter der Operation auszuschließen.
Bei Störungen der Atmung und gleichzeitig auftretender Schwellung im Wundbereich kann ein
Hämatom die Ursache sein. Nimmt die Schwellung
zu und der Patient wird zunehmend luftnötig, ist
umgehend ein Arzt zu informieren, damit gegebenenfalls die Naht geöffnet und für eine schnelle Entlastung gesorgt werden kann.
Trinken dürfen die Patienten ab sofort. Kühle Getränke sowie Lutschpastillen bewirken meist eine
Linderung der Beschwerden im Hals. Am Abend
dürfen die Patienten bereits essen. Empfohlen wird
eine leichte Kost – Weißbrot oder Suppen. Ab dem
ersten post-OP-Tag können die Patienten wieder
Vollkost zu sich nehmen.
Parästhesien (Missempfindungen) wie Kribbeln
in den Fingern, Füßen oder auch um den Mund herum können ab dem ersten post-OP-Tag auftreten.
Das kann bereits durch einen geringen Abfall des
Kalziumspiegels hervorgerufen werden, zum Beispiel ausgelöst durch eine vorübergehende Irritation der Nebenschilddrüsen während der Operation.
Diese Missempfindungen klingen meist unter Verabreichung oraler Kalzium-Medikamente ab. Selten
ist es notwendig, dass Kalziumpräparate in höherer
Dosis intravenös verabreicht werden müssen. Um
diesem Phänomen frühzeitig entgegen zu wirken,
erfolgt acht Stunden nach Nebenschilddrüsen-Operationen bereits die erste Blutentnahme zur Kalziumkontrolle, weitere engmaschige Kontrollen folgen. Bei den Schilddrüsen-Operationen wird die
Blutentnahme am ersten und am dritten postoperativen Tag oder dem Entlassungstag durchgeführt.
Verbandwechsel und Wundversorgung
Der Verbandwechsel erfolgt in der Regel nach 24
Stunden. Dabei wird auch der Redon – ohne Sog –
gezogen. Bei Folgeeingriffen oder starken Nachblutungen verbleibt der Redon 48 Stunden in der Wunde. Um den Redon ziehen zu können, muss der Faden, mit dem er fixiert wurde, durchtrennt werden.
Sonst sind keine weiteren Fäden zu entfernen, da die
Wunde mit einem resorbierbaren Faden verschlossen wurde.
Nach Ziehen des Redon wird die Wunde mit einem 12 mm breiten Wundverschlussstreifen versehen und mit einer sterilen, 10x10 cm großen, in der
Mitte gefalteten Kompresse abgedeckt, die mit zwei
kleinen seitlichen Pflasterstreifen auf der Haut fixiert wird. Von großen Pflasterverbänden sollte abgesehen werden, da diese von den Patienten als störend und beengend empfunden werden. Ist die
Wunde trocken, kann bei Entlassung auf die Kompresse verzichtet werden. Der Wundverschlussstreifen verbleibt, und fällt nach einer gewissen Zeit von
allein ab. Einengende und scheuernde Bekleidung
im Wundbereich sollte vermieden werden. Als
Sichtschutz kann ein leichtes Tuch getragen werden.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
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Fazit für die Pflege
— Die postoperative sechsstündige Überwachung
des Patienten erfolgt im Zwei-Stunden-Takt:
Blutdruck, Puls, Schmerzintensität werden gemessen und der Verband und die Ableitungen
kontrolliert.
— Neben der Schmerzebeobachtung muss auf die
Stimme geachtet werden. Leichte Heiserkeit
sowie leichte Schluckbeschwerden und Halsschmerzen können auftreten.
— Klingen Schluckbeschwerden und Halsschmerzen, Störungen der Atmung und/oder eine Störung der Stimmbildung nicht ab, sollte umgehend ein HNO-Arzt hinzugezogen werden.
Nachsorge bei Karzinomen
Jedes entnommene Schilddrüsengewebe wird zur
histologischen Untersuchung in die Pathologie gesendet. Wird dabei ein Karzinom diagnostiziert, erfolgt die Aufklärung und weitere Therapieempfehlung durch den Arzt. Da der Patient nun Anspruch
auf eine Anschluss Heilbehandlung (AHB) hat,
wird der hausinterne Sozialdienst hinzugezogen,
um ihn über die verschiedenen Möglichkeiten zu
informieren. Unterstützung erhalten der Patient
und seine Angehörigen in einem solchen Fall durch
einen Psychoonkologen.
Am zweiten oder dritten postoperativen Tag wird
der Patient mit dem Entlassungsbrief zurück in die
Häuslichkeit entlassen.
Daniela Bohlmann
Allgemein-, Gefäß- und
Viszeralchirurgie
Stationsleitung Chirurgie
Martin-Luther-Krankenhaus
Caspar-Theyß-Str. 27-31, 14193 Berlin
[email protected]
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
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Erkrankungen der Schilddrüse
©© AlexRaths / iStock / Thinkstock
PflegeKolleg
Tasten, Schallen, Substituieren
Schilddrüsen-Erkrankungen:
Diagnostik und Therapie
Ob Unter- oder Überfunktion – Erkrankungen der Schilddrüse sind sehr verbreitet.
Auch die diagnostischen Möglichkeiten, Krankheiten des „Schmetterlingsorgans“ zu
diagnostizieren sind groß. Entscheidend ist daher ein systematisches Vorgehen. Das
spart Zeit, Kosten und vermeidet unnötige Belastungen für den Patienten.
K E Y WO R DS
Hypothyreose
Hyperthyreose
Struma
Sonografie
Szintigrafie
Schilddrüsenhormone
18
E
rkrankungen der Schilddrüse (lat. Thyreoidea)
sind weltweit die häufigsten endokrinologischen, also hormonell bedingten Krankheitsbilder. An erster Stelle steht dabei die Struma, auch
Kropf genannt. Verbreitet sind aber auch die Autoimmunthyreoiditis (Hashimoto) und die autoimmune Hyperthyreose. Die Möglichkeiten zur Behandlung dieser Erkrankungen sind vielfältig.
Doch vor dem Einleiten einer gezielten Therapie
steht immer die eindeutige Diagnose der vorliegenden Störung.
Morphologische Diagnostik
Die wichtigsten klinischen Untersuchungsmethoden der Schilddrüse sind nach wie vor Inspektion
und Palpation. Allerdings hat die Inspektion an Bedeutung verloren, da eine Struma heute deutlich
früher und oft vor dem sichtbaren Stadium diagnostiziert wird. Bei der Palpation, die zu jeder klinischen Ganzkörper-Untersuchung gehören sollte,
lassen sich Vergrößerungen der Schilddrüse sowie
eventuelle knotige Veränderungen ertasten. In beiden Fällen sollte dann eine Sonografie erfolgen.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
Sonografie: Die Sonografie (Ultraschalluntersuchung) der Schilddrüse ist das zentrale und den Patienten am wenigsten belastende sowie kostengünstigste apparative Diagnoseverfahren. Aus einer im
Sonogramm auffälligen Erscheinung der Schilddrüse (z. B. Vorliegen von Knoten, Zysten oder Verkalkungen) können Rückschlüsse auf die Art der Erkrankung gezogen werden. Eine verringerte Echogenität des Schilddrüsengewebes findet man beispielsweise bei einer Autoimmunthyreoiditis sowie
einer auto­immunen Hyperthyreose, aber auch nach
einer Radiojodtherapie und in Schilddrüsenresten
nach einer Operation.
Schilddrüsen-Szintigrafie: Eine Szintigrafie (siehe
Kasten) ist dann sinnvoll, wenn sich sonografisch
die oben beschriebenen morphologischen Auffälligkeiten ergeben haben. Durch das Speicherverhalten der Schilddrüse in den sonografisch auffälligen
Arealen können zusätzliche Informationen zur
Qualität bzw. Aktivität der Veränderungen gewonnen werden und in die abschließende Gesamtbeurteilung einfließen.
Die Schilddrüsenszintigrafie bei einer autoimmunen Hyperthyreose ergibt das typische Bild mit einer deutlich erhöhten Radionuklidaufnahme,
bringt aber keinen diagnostischen oder therapeutischen Zusatznutzen und kann daher unterbleiben.
Ähnlich verhält es sich bei der Autoimmunthyreoiditis, bei der in der Regel kein oder nur wenig Technetium in die Schilddrüse aufgenommen wird und
diese sich deshalb nicht darstellen lässt.
Labordiagnostik
TSH: Die Bestimmung des basalen TSH-Werts ist die
erste Maßnahme zur Überprüfung der Schilddrüsenfunktion. Die Abkürzung TSH steht für Thyreoidea-stimulierendes Hormon. TSH wird von der
Hirnanhangdrüse (Hypophyse) ausgeschüttet und
regt die Schilddrüse an, die Hormone Trijodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) zu produzieren. Über
die Höhe des TSH-Spiegels lassen sich Schilddrüsenüber- und -unterfunktionen erkennen. Ein normaler TSH-Wert schließt eine Fehlfunktion der Schilddrüse weitgehend aus. Probleme bei der Interpretation können unterschiedliche Angaben für den
Normbereich bereiten. Gerade die obere Normwertgrenze ist immer wieder Gegenstand von Diskussionen.
Zu beachten ist auch, dass sich allein aus einem
Befund im Grenzbereich keine sichere Diagnose ableiten lässt, da der TSH-Wert bei Folgebestimmungen innerhalb von Tagen und auch im Tagesverlauf
deutliche Schwankungen aufweist. Auf den früher
oft durchgeführten TRH (Thyreoliberin)-Test wird
heute in der Regel verzichtet.
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
Periphere Hormonparameter: Die Bestimmung
des freien Trijodthyronin (fT3) und des freien Thyroxin (fT4) erlaubt es, das Ausmaß einer Schilddrüsenunter- oder -überfunktion präziser einzustufen.
Bei einem unauffälligen TSH-Basalwert und einem
gleichzeitig unauffälligen Sonogramm kann sie jedoch unterbleiben. Erhöhte oder erniedrigte Werte
sind erst bei TSH-Werten < 0,1 bzw. > 10 mE/l zu
erwarten.
Die Bestimmung
des basalen TSHWerts ist die erste
Maßnahme zur
Überprüfung der
Schilddrüsenfunktion.
Schilddrüsenantikörper: Bei den Schilddrüsenantikörpern unterscheidet man die ThyreoglobulinAntikörper (TAK), die Thyreoperoxidase-Antikörper (TPO) und die TSH-Rezeptor-Antikörper
(TRAK).
TPO und TRAK sollten bei Verdacht auf eine autoimmune Thyreopathie einmalig im Behandlungsverlauf bestimmt werden. Sie sollten auch dann bestimmt werden, wenn es darum geht, bei einer autoimmunen Thyreopathie mit erhöhten Schilddrüsenhormonwerten zwischen einer autoimmunen
Hyperthyreose (eher Erhöhung von TRAK) oder der
initialen hyperthyreoten Phase einer Autoimmunthyreoiditis Hashimoto (eher Erhöhung von TPO)
zu unterscheiden. Eine Verlaufskontrolle von Schilddrüsenantikörpern ist in der Regel nicht sinnvoll.
Die Bestimmung der TAK ist verzichtbar, da ein
positiver oder negativer Wert aufgrund der geringen Krankheitsspezifität dieses Antikörpers keine
wesentliche diagnostische Relevanz hat.
Therapie einer Struma:
Jodid kann Schilddrüse verkleinern
Die Behandlungsmöglichkeiten der Struma reichen
von einer medikamentösen Therapie mit Jod oder/
und L-Thyroxin bis zu Operation oder Radiojodtherapie. Eine diffuse Struma oder grenzwertig große
Schilddrüse wird zunächst mit Jodid behandelt, um
einem weiteren Wachstum vorzubeugen und eine
moderate Verkleinerung der Schilddrüse zu erreichen. Empfohlen werden täglich 100–200 μg Jodid,
Die Behandlungsmöglichkeiten der
Struma reichen
von einer medikamentösen Therapie bis zur
Operation oder
Radiojodtherapie.
I N FO
Die Szintigrafie ist ein bildgebendes Verfahren,
das auch in der Schilddrüsendiagnostik eingesetzt wird. Dem Patienten werden ausgewählte
radioaktive Substanzen (z.B. radioaktives Iod)
gespritzt, die sich bevorzugt in dem zu untersuchenden Gewebe oder Organ anreichern. Die
vom Organ abgegebene radioaktive Strahlung
wird mittels einer Gamma-Kamera erfasst und
in ein Bild (Szintigramm) umgewandelt. Dieses
Bild erlaubt Rückschlüsse auf Aktivität und
Struktur des untersuchten Organs.
19
PflegeKolleg
Erkrankungen der Schilddrüse
auch eine Supplementierung mit 1–1,5 mg Jodid
einmal pro Woche ist möglich. Durch die Jodideinnahme kann die Schilddrüse um 10–20% verkleinert werden. Vier Wochen nach Therapiebeginn
sollte sicherheitshalber der TSH-Wert überprüft
werden, um die Entwicklung einer Schilddrüsenüberfunktion bei vorbestehenden, aber nicht bekannten Autonomien auszuschließen.
Auf der zweiten Stufe des Therapieschemas steht
die Gabe von L-Thyroxin (evtl. in Kombination mit
Jodid) mit dem Ziel, die Schilddrüse von einem Teil
ihrer Aufgaben zu entlasten und dadurch das Volumen zu reduzieren. Bei dieser Form der Therapie
wählt man die Schilddrüsenhormondosis so, dass
der TSH-Wert im unteren Normbereich (z.B. 0,6–
1,0 mE/l) liegt. Dadurch kann eine Verkleinerung
der Schilddrüse um 20–30% erzielt werden. Das Erreichen des gewünschten Zielbereiches muss durch
eine Kontrolle des TSH-Wertes dokumentiert werden. Bei einem TSH-Wert unter 1 mE/l ist die Gabe
von Jodid und/oder L-Thyroxin zur Größenreduktion nicht indiziert, da dadurch eine Hyperthyreose ausgelöst werden kann.
Operation oder Radiojodtherapie?
Bei einer deutlichen Vergrößerung der Schilddrüse
mit degenerativen Veränderungen, Wachstumstendenz oder lokalen Verdrängungserscheinungen ist
eine Operation indiziert. Dabei wird je nach Ausmaß der Veränderung eine einseitige oder beidseitige subtotale Strumaresektion durchgeführt. Bestehen Kontraindikationen gegen eine Operation,
ist auch eine Radiojodtherapie möglich. Diese kann
die Schilddrüse je nach Ausgangsbefund um 20–
50% verkleinern.
Autoimmunthyreoiditis:
Wann mit der Substitution beginnen?
Die Therapie der Autoimmunthyreoiditis besteht lediglich im Ausgleich des Hormonmangels, um den
TSH-Wert zu normalisieren. Schwierig ist es, den
idealen Zeitpunkt für den Beginn der Substitutionstherapie zu finden, da die Normbereichsgrenzen
diesen nicht unbedingt sicher anzeigen.
Initial hat sich eine Dosis von 50 μg L-Thyroxin
bewährt, je nach Ausmaß der Hypothyreose können
aber zu Beginn auch bereits höhere Dosen gegeben
werden. Drei bis vier Wochen nach Beginn der Substitution sollte der TSH-Basalwert kontrolliert und
gegebenenfalls eine Dosisanpassung vorgenommen
werden. Im Verlauf der ersten beiden Jahre nach Diagnose der Erkrankung empfehlen sich Kontrollen
des TSH in drei- bis sechsmonatigen Abständen, um
einen eventuellen Mehrbedarf rechtzeitig zu erfassen. Eine Jodid-Gabe ist bei einer Autoimmunthyreoiditis nicht sinnvoll, da es in den zerstörten
Schilddrüsenzellen nicht verwertet werden kann.
20
Fazit für die Pflege
— Schilddrüsenerkrankungen sind weit verbreitet.
Betroffene Patienten begegnen Pflegekräften
daher auch regelmäßig im Pflegealltag.
— Die Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen
erfolgt über ein Stufenschema. Ergeben Schilddrüseninspektion und -palpation Hinweise auf
eine Erkrankung, bilden die Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse und die TSH-Bestimmung
die Basisdiagnostik.
— Bei Auffälligkeiten erfolgt eine erweiterte Diagnostik. Diese umfasst je nach Bedarf die Bestimmung von Schilddrüsenhormonen und -antikörpern oder auch ein Schilddrüsenszintigramm.
Autoimmune Hyperthyreose –
Erhaltungstherapie über ein Jahr
Die autoimmune Hyperthyreose wird in erster Linie mit Thyreostatika behandelt. Die Dosis wird
dem Bedarf des Patienten angepasst. Nach Normalisierung der peripheren Hormonparameter wird
eine Erhaltungstherapie über ein Jahr durchgeführt,
entweder als thyreostatische Monotherapie oder als
Kombinationstherapie mit L-Thyroxin. Mit letzterer lässt sich in der Regel eine stabilere Einstellung
erreichen, so dass Laborkontrollen seltener erforderlich sind.
Bei etwa der Hälfte der Patienten ist nach einem
Jahr eine anhaltende Remission der Erkrankung zu
beobachten. Während der thyreostatischen Therapie sollten regelmäßige Laborkontrollen von TSH,
peripheren Schilddrüsenwerten, Blutbild inkl. Differenzialblutbild und Leberwerten in sechs- bis
achtwöchigen Abständen (bei thyreostatischer Monotherapie alle vier Wochen) erfolgen.
Im Fall eines Rezidivs der Hyperthyreose trotz
konsequenter thyreostatischer Therapie über ein
Jahr kann je nach Gesamtbild eine Operation oder
eine Radiojodtherapie durchgeführt werden, die
Entscheidung sollte ein thyreologisch tätiger Facharzt treffen.
Dr. med. Bertil Kluthe
Endokrinologe und Diabetologe
Klinik Hohenfreudenstadt
Tripsenweg 17
72250 Freudenstadt
[email protected]
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
RT
6. In welchen Fällen ist eine Operation der
Schilddrüse indiziert?
A Bei einer deutlichen Vergrößerung der Schilddrüse
mit degenerativen Veränderungen, Wachstumstendenz oder lokalen Verdrängungserscheinungen.
B Bei erhöhten oder erniedrigten TSH-Werten.
C Bei einer Verkleinerung der Schilddrüse um 20–30%.
2. Wie heißt der Regelkreis, der die Bildung und
Ausschüttung der Schilddrüsenhormone steuert?
A Corticotroper Regelkreis
B Gonadotroper Regelkreise
C Thyreotroper Regelkreis
7. In welcher Position wird die Schnittführung vor
einer Schilddrüsen-OP markiert?
A Der Patient muss sich dazu hinlegen.
B Die Position spielt beim Anzeichen keine Rolle.
C Der Patient muss sich dazu hinstellen.
3. Wie hoch wird der tägliche Jodbedarf eines
Menschen geschätzt?
A Der tägliche Jodbedarf eines Menschen liegt bei
mindestens 300 μg.
B Man schätzt, dass der tägliche Jodbedarf eines
Menschen mindestens 70–100μg beträgt, wobei
man die optimale Zufuhr bei 150–300μg pro Tag
annimmt.
C Menschen sollten tägliche 5–15μg Jod zuführen.
8. Was gehört vor allem zur postoperativen Überwachung des Patienten nach Schilddrüsen-OP?
A Kontrolle von Herzrhythmus und Sauerstoffsättigung.
B Das Messen des Blutdrucks, Pulses und der
Schmerzintensität, die Kontrolle des Verbandes und
der Ableitungen und die morgendliche Kontrolle
der Vitalzeichen am ersten postoperativen Tag.
C Kontrolle der Körpertemperatur und der
Flüssigkeitsbilanz.
4. Welche Symptome zeigen Patienten mit
Hypothyreose?
A Patienten mit Hypothyreose sind oft müde und
antriebslos, zeigen Verstopfung und Gewichtszunahme, eine verminderte Herzfrequenz – Bradykardie – und bei Frauen oft Zyklusstörungen.
B Patienten mit Hypothyreose leiden unter Gewichtsverlust, Hitzeintoleranz, häufigem Stuhlgang,
Schlaflosigkeit und vermehrtem Schwitzen.
C Patienten mit Hypothyrose sind oft hektisch und
fühlen sich unruhig.
5. In welchem Bereich liegen die Normalwerte für
das Schilddrüsenvolumen bei Frauen?
A Sie liegen bei 25 ml.
B Sie liegen bei 18 ml.
C Sie liegen bei 15 ml.
Name, Vorname
Straße
9. Welche Beschwerden können nach einer
Schilddrüsen-OP auftreten?
A Auftreten können leichte Heiserkeit, leichte
Schluckbeschwerden und Halsschmerzen.
B Übelkeit und Erbrechen sind typische Symptome
nach Schilddrüsen OP.
C Blutdruckschwankungen und Gleichgewichtsstörungen treten nach Schilddrüsen OP häufig auf.
10.Welche Ursachen haben Parästhesien, die ab
dem ersten post-OP-Tag auftreten können?
A Ursache kann der Abfall des Kalziumspiegels sein.
B Der Anstieg des Kalziumspiegels verursacht die
Parästhesien.
C Verantwortlich dafür kann eine Unverträglichkeit
des Narkosemittels sein.
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N
TB
G
Punkte
R
1. Wie steuert der Körper die Produktion und
Ausschüttung von Schilddrüsenhormonen?
A Der Körper misst in der Peripherie die Konzentration der Schilddrüsenhormone T3 und T4.
B Er verbindet die Aminosäure Thyrosin mit Jodionen.
C Er bindet Jodinonen über spezifische Rezeptoren
an den Zellkern.
3
E
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(Es ist jeweils nur eine Antwort richtig.)
IFIZIE
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Erkrankungen der Schilddrüse
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ist der 30.4.2016
PLZ/Ort
E-Mail
Heilberufe / Das Pflegemagazin 2015; 67 (12)
Datum/Unterschrift
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