Schilddrüsendiagnostik - mtaschule

Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin
Institut für MTA-Ausbildung am Klinikum Osnabrück
Schilddrüsendiagnostik
Die Jodversorgung in Deutschland hat sich zwar deutlich verbessert, ist aber noch nicht in
allen Regionen und Lebensphasen wie z.B. Schwangerschaft und Stillzeit gesichert. Immer
noch leiden deshalb über 20 Millionen Deutsche unter einem behandlungsbedürftigen
Jodmangelkropf, wobei die mit dem Lebensalter signifikant zunehmende Häufigkeit der
Schilddrüsenknoten und damit der Schilddrüsenautonomie gerade bei älteren Menschen
gehäuft zu Befindlichkeitsstörungen, vor allem kardiovaskulären Problemen, führt.
Neueste Erkenntnisse molekularer Forschung differenzieren Proliferations- und
Funktionseigenschaften von Schilddrüsenknoten. Die Charakterisierung des Gens für die
Jodaufnahme der Schilddrüse (Natriumjodidsymporter, NIS) eröffnet die Möglichkeit, das
klinische, epidemiologische und biochemische Wissen über die effiziente Anreicherung des
essentiellen Spurenelements Jod auf molekularer Basis nachzuvollziehen und prospektiv
diagnostisch und therapeutisch zu nutzen.
Die Autoimmunthyreopathie Morbus Basedow ist eine wichtige Ursache der Hyperthyreosen.
Differenzierte Untersuchungen pathogenetischer und pathopyhsiologischer Zusammenhänge
dieser Autoimmunthyreopathie eröffnen diagnostisch und therapeutisch neue Ansatzpunkte der
Behandlung.
Die häufigste Ursache für die Entwicklung einer Hypothyreose sind Autoimmunprozesse der
Schilddrüse; insbesondere die Bedeutung subklinischer Funktionsstörungen sowie
frühzeitiger Therapiemaßnahmen zur Modulation des Krankheitprozesses stehen aktuell zur
Diskussion.
Diagnostik von Schilddrüsenerkrankungen
Differentialdiagnose von Struma, Hyperthyreose und Hypothyreose
Sowohl bei einer Struma (= jede form der Schilddrüsenvergrößerung) als auch bei den
Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse muss eine Funktionsstörung des Organs
ausgeschlossen bzw. sicher nachgewiesen werden, um das therapeutische Vorgehen
optimal gestalten zu können.
Nach eingehender Anamnese und klinischer Untersuchung des Patienten stellt hier für die
Funktionsdiagnostik der Schilddrüse die Bestimmung des Serum-TSH-Wertes mit den
entsprechenden sensitiven Labormethoden den ersten und wesentlichen Schritt einer
rationellen Diagnostik dar.
(1) Wird ein Serum-TSH-Wert im Normalbereich gemessen, ist eine Schilddrüsenüberfunktion ausgeschlossen, abgesehen von der extrem seltenen sekundären Form einer Hyperthyreose durch ein TSH-produzierendes Hypophysen-Adenom.
(2) Bei erniedrigten bzw. supprimierten TSH-Spiegeln müssen die peripheren Hormonparameter freies Thyroxin (fT4) und freies Trijodthyronin (fT 3) bestimmt werden.
(3) Zur weiteren Differentialdiagnostik einer Autoimmunthyreoiditis wird die Bestimmung der
entsprechenden Autoantikörper TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK) und der Antikörper gegen
die Schilddrüsen-Peroxidase (TPO-AK) notwendig.
(4) Bei Verdacht auf ein Schilddrüsen-Ca prüft man die Tumormarker Calcitonin, TPA
und Thyreoglobulin
(5) Bei latenter Hypo- und Hyperthyreose kann ein TRH-Test weitere Erkenntnisse
bringen.
Flankiert werden diese Tests von anderen Untersuchungen außerhalb der Klinischen Chemie.
Die wesentliche Screening-Methode zur Ermittlung morphologischer Schilddrüsenveränderungen
stellt die Schilddrüsen-Sonographie dar, mit der das Schilddrüsenvolumen sowie die Echotextur
des gesamten Organs (diffuse sowie fokale, knotige Veränderungen) beurteilt werden können,
einschließlich des Echomusters (z.B. Echoarmut bei Morbus Basedow).
Im Falle einer Schilddrüsenfunktionsstörung und/oder von Schilddrüsenknoten muss zur
weiteren Abklärung eine Schilddrüsenszintigraphie veranlasst werden. Insbesondere der
Nachweis einer Schilddrüsenautonomie ist nur szintigraphisch zu führen.
Eine Szintigraphie bei gesicherter Autoimmunhyperthyreose ist nicht notwendig, wenn
sonographisch keine zusätzlichen knotigen Veränderungen vorliegen.
Zum Ausschluss bzw. Nachweis einer Hypothyreose bei Autoimmunthyreoiditis ist
die Bestimmung des Serum-TSH-Wertes zwingend erforderlich.
Bei Serum-TSH-Werten >4 mU/l, orientiert an den bisher gültigen oberen Normwerten,
ist von einer hypothyreoten Stoffwechsellage auszugehen.
Die obere Grenze des Serum-TSH-Wertes ist niedriger, bei 2,5 mU/l auf Grund aktueller
Daten anzusetzen und bereits ab hier eine Hypothyreose zu diagnostizieren.
Bei pathologischem Befund des Serum-TSH muss der freie Thyroxin-Wert (fT4)
ermittelt werden.
Liegt dieser im Normbereich, besteht eine subklinische Hypothyreose, bei
erniedrigtem fT4 besteht eine manifeste Hypothyreose. Die ergänzende Bestimmung
des Serum T3 bzw. freien T3 (fT3)wird zur Diagnose der Hypothyreose nicht
notwendig, da selbst bei hypothyreoter Stoffwechsellage die Konversion von T4 zu T3
fortbesteht, durchaus normale Werte des T3 bei schon gestörter Stoffwechsellage
gefunden werden und somit keine zusätzliche diagnostische Sicherheit mit der
Bestimmung dieses Parameters gewonnen wird.
Zum Nachweis der Autoimmunthyreoiditis müssen positive Antikörpertiter gegen
die Schilddrüsenperoxidase (TPO-Antikörper, über 90% positive Titer bei Autoimmunthyreoiditis) nachgewiesen werden; die Thyreoglobulin-Antikörperbestimmung
spielt eine untergeordnete Rolle und ist zur Diagnose der Autoimmunthyreoiditis
nicht notwendig.
Ergänzend zur klinischen Untersuchung und Labordiagnostik ist eine sonographische
Untersuchung der Schilddrüse durchzuführen.
Bei typischer Konstellation der Labor- und sonographischen Ergebnisse ist die Diagnose
der Autoimmunthyreoiditis gesichert. Eine ergänzende zytologische Untersuchung mittels
einer Feinnadelpunktion der Schilddrüse in der klinischen Diagnostik ist nicht erforderlich
und ergibt keine neuen Konsequenzen für die Therapieentscheidung.
Bei klinischem, sonographischem oder szintigraphischem Verdacht auf das Vorliegen eines
Schilddrüsen-Carcinoms erfolgt die Feinnadelbiopsie sowie die Bestimmung richtungweisender Tumormarker: Thyreoglobulin, TPA (=tissue polypeptid antigen) und Calcitonin .
TRH-Test:
TRH (Thyreoidea releasing hormone) stimuliert die Hypophyse, TSH auszuschütten.
Bei Gesunden führt die Gabe von 200-400 Mikrogramm TRH i.v. zu einem Anstieg der
TSH-Konzentration um mehr als 2 mU/l in 30 Minuten. Ein Maximalwert von 25 mU/l
wird dabei aber nicht überschritten.
Steigt aber nach TRH-Gabe innerhalb von 30 min der TSH-Spiegel auf über 25 mU/l an
("überschießende Reaktion") liegt eine latente Hypothyreose vor. (Die manifeste Hypothyreose wüßte man ja schon durch die Bestimmung von TSH, FT4 und FT3 - da würde man den
Test gar nicht erst machen!)
Steigt der TSH-Wert nicht oder nur ganz gering an, reagiert die Hypophyse nicht auf TRH.
Das ist der Fall bei der latenten Hyperthyreose, bei der man ja normale FT4 und FT3-Werte
bei erniedrigtem TSH findet. (auch hier gilt: die manifeste Hyperthyreose wüßte man schon
aus Auswertung der bereits bestimmten Werte TSH, FT3 und FT4 - dann braucht man den
TRH-Test nicht erst zu machen.)
Testdurchführung:
1. Blutentnahme zur Bestimmung der basalen TSH-Konzentration, Röhrchen mit „Basalwert“ und
Patientennamen beschriften
2. Erwachsene: Gabe von 200 oder 400 µg TRH i.v. (Antepan®; Relefact®, Thyreoliberin®)
Kinder: Gabe von 1 µg TRH/kg Körpergewicht i.v.
3. nach 30 Minuten Blutentnahme zur TSH-Bestimmung (stimulierter Wert), Röhrchen mit
„Stimulationswert“ und Patientennamen beschriften
4.
TSH-Werte bestimmen und vergleichen.
Hinweis: Zahlreiche Medikamente und Erkrankungen können den Test verfälschen. Das muß bei einer
Auswertung berücksichtigt werden. So ist der ganze Test etwas heikel.
Hier sind die klinisch-chemischen Untersuchungen noch einmal aufgelistet:
Verdachtsdiagnose
Basis-Untersuchungen
V.a. latente Hyper- oder Hypothyreose
V.a. Thyreoiditis
V.a. SchilddrüsenKarzinom
V.a. papilläres/
follikuläres
Karzinom:
V.a. C-ZellKarzinom:
Untersuchung
TSH-basal
T3, freies
T4, freies
TRH-Test
Schilddrüsen-Peroxidase-Antikörper
(=TPO-Ak =mikrosomale Antikörper= MAK)
TSH-Rezeptor-Antikörper
(=TRAK)
Thyreoglobulin-Antikörper
(=TAK)
Thyreoglobulin
TPA
Calcitonin
Kontrollfragen:
(1) Welche klinisch-chemischen Basisuntersuchungen sollten bei Schilddrüsenerkrankungen
erfolgen?
(2) Sie finden bei einem Patienten ein TSH-basal (das ist der spontan gemsssene TSH-Wert)
von 78,6. Welche Schilddrüsenfunktionsstörung liegt vor?
(3) Welche klinisch-chemischen Untersuchugen sollten jetzt folgen?
(4) Welche Parameter sind bei einer Autoimmunthyreoiditis zu kontrollieren?
(5) Wie ändert sich ein erhöhter TSH-Wert durch Gabe von L-Thyroxin?
(6) Im Rahmen einer Hyperthyreosebehandlung erhält ein Patient das Medikament Carbimazol.
(Thyreostatikum). Wie würde man eine Überdosierung klinisch-chemisch erkennen können?
(7) Wie kann man klinisch chemisch eine Unterdosierung eines Thyreostatikums erkennen?
(8) Wann sollten die Parameter TPO und TRAK bestimmt werden? Um welche Abkürzungen handelt es sich dabei?
(9) Nennen Sie Tumormarker für das Schilddrüsen-Carcinom!
(10) Wie funktioniert prinzipiell ein TRH-Test? Wozu dient er?