Zwangs- und Zwangsspektrumsstörungen
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Zwangs- und Zwangsspektrumsstörungen Dr. med. Christine Poppe 9. März 2016 Zwangs- und Zwangsspektrumsstörungen Einleitung • Repetitive und stereotype Verhaltensweisen als phänomenologische Gemeinsamkeit • Neue Klassifikation im DSM-V • Diagnostische Herausforderung • Verheimlichungstendenz • Differenzialdiagnostik • Häufig unzureichende Versorgung • Therapieambivalenz seitens der Patienten • Patienten suchen anderweitige Hilfe • Therapeutischer Nihilismus DSM-V: Zwangsstörungen und verwandte Störungen • Zwangsstörung • Körperdysmorphe Störung • Pathologisches Horten • Trichotillomanie • Dermatillomanie • Substanz/ -Medikamenteninduzierte Zwangsstörung und verwandte Störungen • Zwangsstörung und verwandte Störung aufgrund eines anderen medizinischen Krankheitsfaktors • Andere näher bezeichnete Zwangsstörung und verwandte Störung • Andere nicht näher bezeichnete Zwangsstörung und verwandte Störung DSM-V: Zwangsstörungen und verwandte Störungen - Begründung • Kardinalsymptome sind repetitive Gedanken und Verhaltensweisen sowie eine gestörte Verhaltensinhibition • Angst nicht als primäre Emotion im Rahmen von Zwangsstörungen, sondern allenfalls sekundär • Überlappung bezüglich Alter bei Beginn, Komorbidität und familiärer Belastung • Beteiligung von benachbarten neuronalen Netzwerken und Neurotransmittern • Ähnliches therapeutisches Vorgehen Fineberg et al., 2014; Hollander et al., 2007; Stein et al., 2010; Van Ameringen et al., 2014 Erweitertes Zwangsspektrum • Tics und Tourette-Syndrom • Repetitive Verhaltensweisen bei Entwicklungsstörungen (z. B.: Autismus) • Zwanghafte Persönlichkeitsstörung • DSM-V Zwangsstörungen und verwandte Störungen • Kleptomanie • Pathologisches Spielen • Binge Eating Störung • Suchterkrankungen Impulsivität und Kompulsivität Impulsivität Kompulsivität • Unfähigkeit, einem inneren Drang zu widerstehen • Defizite, Belohnungen aufzuschieben • Kurzfristige vor langfristiger Belohnung, primär angenehm • Unüberlegte Entscheidungen • Risikoverhalten • Handeln ohne Voraussicht • Schwierigkeiten, Handeln an sich verändernde Umstände anzupassen • Ich-synton • Persistierende, exzessive und repetitive Verhaltensweisen • Situationsunangebrachtes Verhalten • Einfache und komplexe Handlungen • Motivation, Schaden zu verhindern • Durchführung, fühlt sich unangenehm an • Ego-Dyston • z. B.: ADHS, pathologisches Spielen, Substanzabusus • Z. B.: Zwangsstörung sive ght, ive, nces (ie, e or ften ghts eans r is dual nseng is Dimensionales Modell von Impulsivität und Zwanghaftigkeit COMPULSIVITY, IMPULSIVITY, AND THE DSM-5 PROCESS 63 FIGURE 1. Dimensional model of behavior, where compulsive and impulsive disorders lie on opposite ends of a spectrum. Reproduced from Hollander E, Poskar S, Gerard A. Subtypes and spectrumHollander, issues. In:Poskar, Zohar Gerad, 2012 Spektrumsmodell: Zwangsspektrumsstörungen zwischen BERLIN & AngstE. HOLLANDER und Abhängigkeitsstörungen Berlinbehaviors et Hollander, Unique illustration of the spectrum model of psychopathology, where obsessive-compulsive spectrum act as a2013 bridge betwee Spektrumsmodell • Impulsivität und Zwanghaftigkeit können in einer Störung vorkommen • Impulsives Verhalten kann mit der Zeit gewohnheitsmässig werden (z. B.: gewohnheitsmässiges Trinken) • Impulsives Verhalten kann eingesetzt werden, um Stress zu reduzieren • Fortsetzen von impulsivem Verhalten trotz negativer Konsequenzen • Gefühl des Kontrollverlustes • Störung der Top-Down Verhaltenshemmung bei Impulsivität und Zwanghaftigkeit von Bedeutung (OCD, BDD,TTM) • Dysfunktion im fronto-cortico-striatalen Regelkreis • Definition von Subgruppen • Tics bei Zwang: früher Beginn, häufig aggressive u. sexuelle Zwangsgedanken, Zählzwänge und Horten • Familiarität Berlin et Hollander, 2013, Fineberg et al., 2014; Phililips et al., 2010 OrthogonalesFIGURE Modell von ofImpulsivität und where obsessive-c 2. Unique illustration the spectrum model of psychopathology, disorders and substance use and other addictive disorders. Zwanghaftigkeit Berlin et Hollander, 2014 FIGURE 3. Unique illustration of an orthogonal grouping of psychopathology. The orthogonal model plots disorders together according to their phenotypic compulsivity or impulsivity. of onse religiou compul Com sympto exampl restrict with OC anxiety, dysmor Brain behavio separate from sim in inhib dysregu ple com which Zwangsspektrumsstörungen – gemeinsame Faktoren aus klinischer Sicht • Zwanghaftigkeit • Impulsivität • Evolutionspsychologische Perspektive • Emotionale Vermeidung • Perfektionismus • Scham • Interpersonelle Schwierigkeiten Perfektionismus - Motivation Stärkung des Selbstwerts Selbst-orientiert Perfektionismus Anerkennung und Vermeidung von Kritik Sozial-verordnet Erwartungen an andere Anderen verordnet Scham – eine Definition • Tiefe und schmerzliche, selbstreferentielle Emotion • Beurteilung der eigenen Person als grundsätzlich ungenügend und wertlos • Motiviert Vermeidung und Rückzug • Beeinträchtigt Funktionsfähigkeit im Alltag • Interpersonelle Auswirkungen • Abgrenzung zu • Schuld: • Scham: • Peinlichkeit: negative Beurteilung eines Verhaltens Angst, negativ beurteilt zu werden flüchtige Emotion in der Öffentlichkeit Zwangsspektrum Störungsbilder Zwangsstörungen Videobeispiel follows: r ! 0.399 (N ! 545, p " 0.001); r ! 0.429 (N ! 448, p " 0.001); r ! 0.407 (N ! 429, p " 0.001); r ! 0.522, N ! 405, p " 0.001); r ! 0.607 (N ! 377, p " 0.001); r ! 0.382 (N ! 344, p " 0.001); and r ! 0.484 (N ! 328, p " 0.001). These correlation-coefficients represent medium to large effect-sizes. Figure 2 represents the mean score achieved by indiZürich-Studie: (Alteronvon 20/21 viduals with OCD, OCS and1979 OC symptoms our redefined SCL-90-R OC subscale, compared with community controls (no evidence of any OC symptoms) over the study Zwangssymptome - ein häufiges Phänomen J.) bis 2008 (Alter 49/50 J.) • Gewichtete Lebenszeitprävalenz • Zwangsstörungen 3,5% • Zwangssyndrome 9,7% • Zwangssymptome 11,2% • Zwangsstörungen häufiger bei Frauen • Zwangssyndrome häufiger bei Männern • Beginn häufig in Kindheit o. Adoleszenz, selten nach dem 30. Lj. Figure 1. Cumulative 1-year rates of OC symptomatology. • Männer jünger bei Beginn • Keine kulturellen Unterschiede Fineberg et al. & Angst, 2013 Zwangsstörungen – die heimliche Krankheit • 60-70% der Betroffenen sucht nie professionelle Hilfe aus • Latenzzeit bis zum Aufsuchen einer Fachperson im Schnitt bei 10 Jahren • Deutliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und Ausbleiben wesentlicher Entwicklungsschritte • 33-55% der Betroffenen erhalten in westlichen Ländern keine störungsspezifische KVT Metaanalyse: Schwartz et al., 2014 • Hälfte der Erwachsenen erreicht innerhalb von 5 Jahren eine Remission Sharma et al, 2014 Diagnostisches Screening S3- Leitlinie der AWMF zur Diagnostik • Waschen oder putzen Sie sehr viel? • Kontrollieren Sie sehr viel? • Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten aber nicht können? • Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange? • Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie? Hohagen et al., 2015 Differenzierte Diagnostik S3- Leitlinie der AWMF zur Diagnostik • Bei Verdacht • Überprüfung der ICD-10 Kriterien • Ausschluss somatischer Ursachen • Bei Krankheitsbeginn nach 50. LJ. Hirnorganische Abklärung • Status und Verlaufsdiagnostik • Y-BOCS, HZI • Erfassung der Auswirkungen • Aktivitäten, Lebensqualität, Teilhabe, interpersonell • Einbezug von Angehörigen Hohagen et al., 2015 Zwangsstörung: ICD-10-Kriterien Mindestens 2 Wochen lang Zwangsgedanken oder -handlungen, die als quälend erlebt werden, die normale Aktivität einschränken und folgende Merkmale aufweisen: 1. Sie müssen als eigene Gedanken oder Impulse für den Patienten erkennbar sein. 2. Wenigstens einem Gedanken oder einer Handlung muss wenn auch erfolglos Widerstand geleistet werden, selbst wenn sich der Patient gegen andere nicht mehr wehrt. 3. Der Gedanke oder die Handlungsausführung dürfen nicht an sich angenehm sein. 4. Die Gedanken, Vorstellungen oder Impulse müssen sich in unangemessener Form wiederholen. Zwangshandlungen (‚compulsions‘) • Definition • Wiederholt auftretende ursprünglich zweckgerichtete Verhaltensweisen, die meist in ritualisierter Form ausgeführt werden. • Sie sollen Anspannung reduzieren oder ein befürchtetes Ereignis verhindern. Winkelmann et al., 1994 Zwangsgedanken (‚obsessions‘) • Definition • Ideen, Vorstellungen und Impulse, die sich dem Betroffenen gegen seinen Willen aufdrängen • Sie werden fast immer als sinnlos und quälend erlebt. Winkelmann et al., 1994 Zwangsstörungen – häufig komplexe Störungsbilder • Hohe Komorbidität mit Achse-I Störungen und psychosoziale Belastung (National Comorbidity Survey Replication Study) • Angststörungen • Affektive Störungen • Impulskontrollstörungen • Substanzmissbrauch 75,8 % 63,5 % 55,9 % 38,6 % Ruscio, Stein et al. 2008 • Ungünstige Effekte einer schweren Depression auf Therapieresponse Fineberg et al., 2013 • Hohe Komorbidität mit Achse-II (Cluster C) • Zwanghafte PS nicht als Voraussetzung • Ungünstige Therapieresponse bei schizotyper PS, narzisstischen PS und Vorhandensein von mehr als 2 PS Thiel et al., 2014 Kognitiv-behaviorales Modell der Zwangsstörung Salkovskis et al., 1999 Frühe Erfahrungen Kritische Ereignisse (Vulnerabilität für Zwang) (Auslöser des Zwangs) Grundannahmen, generelle Überzeugungen (z.B. Besser sicher als sich sorgen) Aufdringliche Gedanken, Bilder, Impulse, Zweifel Neutralisieren Aufmerksamkeitsfokussierung (Rituale, Rückversichern, Argumentieren) Dysfunktionale Sicherheitsstrategien Gedankenunterdrückung, Vermeidung Fehlbewertung der Bedeutung der aufdringlichen Gedanken (Suche nach Gefahr) Unbehagen (Stress, Angst, Depression) Zugrundeliegende dysfunktionale Annahmen und Überzeugungen • Verantwortlichkeit und Überschätzung von Gefahr • Perfektionismus und Intoleranz von Unsicherheit • Bedeutung der Kontrollierbarkeit von Gedanken Abramowitz et al 2008 Obsessive Compulsive Cognitions Work Group, 2005 Steketee et al 199, Motivation zur Ausführung von Zwängen • Vermeidung von Gefahr • Unvollständigkeitsgefühle • Beides Integrative Sicht von Zwangsstörungen unter Berücksichtigung der Funktionalität Schutz vor unangenehmen Emotionen Angst, Wut, Ärger, Schuldgefühle, Versagensängste.. Intrapsychisch Interpersonell • Emotionsregulation • Autonomie – Abhängigkeitskonflikte • Einbindung von Bezugspersonen • Nähe und Bindung • Konfliktregulation • Abgrenzung von den Anforderungen der Umwelt • Zwang als Bestätigung • Zwang als Beschäftigung • Schutz vor Verantwortungsübernahme Hand, 2000; Psychotherapie S3- Leitlinie der AWMF zur Behandlung, 2013 • Bei einer Zwangsstörung soll eine störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschliesslich Exposition und Reaktionsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden. A Entstehung und Aufrechterhaltung der Zwangssymptomatik • Befürchtung, die Angst würde ins Unermessliche steigen Angst / Anspannung • Zwanghaftes Verhalten/Flucht wird durch die Reduktion der Angst häufiger. Erwartung • Vermeidendes Verhalten schützt vor dem Auftauchen der Angst. • Fehlende Überprüfung des tatsächlichen Risikos der Situation Stimulus Zeit Expositionstraining mit Reaktionsmanagement • Hervorrufen verschiedener Gefühle • Validierung und Bewältigung der Gefühle Angst / Anspannung • Erfahrung, dass die Angst auch ohne Ritual nachlässt Erwartung • Gewöhnungseffekt an die Problemsituation • Aufgabe des Vermeidungsverhalten • Neue Risikobeurteilung der Situation Stimulus Zeit • Positive Einschätzung eigener Handlungsmöglichkeiten • Aufbau eines neuen Verhaltensmuster Kognitive Therapieansätze • Psychoedukation • Symptomebene • Neueinordnung der Zwangsgedanken als aufdringliche Gedanken des Bewusstseinsstroms • Verlagerung des Problems von von einem potentiellen Risiko zu problematischem Bewältigungsverhalten • Realistische Risikoeinschätzung • Katastrophisieren • Emotionale Distanzierung • Dysfunktionale Grundannahmen, Überzeugungen und Schemata • • • • Identifikation Lebensgeschichtliche Einordnung Würdigen der Funktionalität der Zwänge Modifikation und Entwicklung von Flexibilität Psychotherapie bei Zwangsstörungen – Empirische Belege L.-G. Öst et al. / Clinical Psychology Review 40 (2015) 156–169 Table 2 Effect sizes (Hedges' g) on Y-BOCS for all OCD RCTs and divided on comparison conditions for post-treatment assessments. Comparison k All studies CBT vs. WLC CBT vs. placebo: all CBT vs. placebo: psychological CBT vs. all active Tx Individual vs. Group Tx ERP vs. CT ERP/CBT vs. Medication ERP/ERP + Pla. vs. ERP + Med 62 15 8 6 0.57 1.31 1.33 1.29 37 6 7 4 6 0.09 0.17 0.07 0.55 −0.25 g-Value z-Value Q-value I2 0.39–0.75 1.08–1.55 0.91–1.76 0.76–1.81 6.20c 10.85c 6.18c 4.81c 305.4c 22.3 24.7b 21.3b 80 37 72 77 −0.05–0.22 −0.06–0.40 −0.15–0.30 0.05–1.04 −0.46–0.03 1.19 1.45 0.64 2.17a 1.71 70.5b 2.6 5.5 9.7a 5.1 49 0 0 69 0 95% CI Regarding CSC the subgroup ana Qbetween (df 5) = 12.66, p b 0.05. The th Meta-Analyse von nation with medication gave similar Ost etwere al., higher 2015 than for placebo or which As described in the Method section 7.0 to 14.3Effekte points reduction on Y • from Deutliche von KVT 7 to 16 points on Y-BOCS. Me • from Keine/ minimale that the proportion of response was Unterschiede zw. was (z = −4.17, p b 0.0001). For CSC Einzel – Gruppe, higher proportion of CSC the more le Expo – Kognitiv (z = −1.64, p = 0.10). • KVT überlegen gg. 3.3.7. Moderator analyses Medikation The following continuous variables, f ies provided information, were analyzed ule in the CMA program using fixed patients declining participation in the starting treatment, proportion of dropo age of the participants, proportion of p ments concurrently with the CBT, wee for the OCD RCTs. Regarding the overall ES the trim-and-fill method sions, number of therapy hours, inten • Aufrechterhaltung der Therapieerfolge im Langzeitverlauf suggested that 9 studies should be trimmed which would reduce the year of publication, and methodological mean ES from 0.57 to 0.31. Concerning the Placebo-, Individual vs. Rufer ing etvariables al., 2005 yielded a significant poin group-, and ERP/CBT vs. medication two studies each should be with higher proportion of women (z = Note: k = number of comparisons. A positive g-value means that the first treatment in the comparison is better and a negative g-value means that the second treatment is better. a p b 0.05. b p b 0.001. c p b 0.0001. Psychotherapie der Zwangsstörung – ACT Achtsam keit Metakognitiv KT LT VT 1950 1960 KVT ERP 1970 Internettherapie 1980 1990 Subgruppen 2000 2010 Schema therapie S3 Leitlinie zur Pharmakotherapie • 1. Wahl: SSRI • 2. Wahl: Clomipramin A • Vorgehen bei Nichtansprechen: • SSRI – Clomipramin, Adhärenz, Serumspiegel Augmentation mit Antipsychotika B Hohagen et al., 2015 Antidepressiva mit Serotonin-Wiederaufnahmehemmung bei Zwangsstörungen Behandlungsempfehlungen der SGZ Substanz Registrierte Indikation CH Empfehlung SGZ für Erwachsene Empfehlung SGZ für Kinder Jugendliche Citalopram Ja Ja ++ (+) Escitalopram Ja Ja ++ Fluvoxamin Ja Ja ++ +(+) 100 – 300 mg Paroxetin Ja Ja ++ (+) 20 – 60 mg Sertralin Ja Ja ++ ++ 150 – 200 mg Fluoxetin Nein Ja ++ ++ 20 – 60 mg Venlafaxin Nein (Ja)a Ja Ja ++b Clomipramin Empfohlene Dosis 20 – 40 mg 20 – 20mg 150 – 300 mg (+) 150 – 300 mg ++ = mind. 2 placebokontrollierte Studien; + = mindestens 1 kontrollierte Studie; (+) = mindestens 1 offene Studie a Keine placebokontrollierte Studie, aber Vergleich mit Clomipramin und Paroxetin; b= aufgrund häufiger Nebenwirkungen 2. Wahl Augmentation mit Antipsychotika • Zeitlich begrenzter Therapieversuch in Kombination mit SRI • Niedrige Dosierung • Therapieeffekt nach 3-4 Wochen erkennbar • Günstige Daten aus Metaanalysen zu • Aripiprazol • Haloperidol • Risperidon Dold et al., 2015 • Empfohlen bei • Therapieresistenz • Magischen Zwangsinhalten • Begleitenden Tics • Cave Induktion von Zwängen unter atypischen Antipsychotika Schirmbeck et al., 2015 Pathologisches Sammeln und Horten DSM-V: Pathologisches Horten a. Anhaltende Schwierigkeit, Gegenstände wegzuwerfen oder sich zu trennen, unabhängig von deren tatsächlichem Wert b. Empfundenes Bedürfnis, Gegenstände aufheben zu müssen, und Unbehagen beim Wegwerfen c. Exzessive Anhäufung und Vermüllung des Lebensraums d. Damit verbundenes Leiden und Beeinträchtigungen im Lebensalltag e. Nicht auf eine andere medizinische Erkrankung zurückzuführen f. Kann nicht durch andere psychische Erkrankung erklärt werden g. Mit/ ohne exzessive Anschaffung h. Grad der Einsichtsfähigkeit Sammeln und Horten – Epidemiologie und Verlauf • Weit verbreitetes menschliches Verhalten mit evolutionsbiologischem Nutzen • Kontinuum der Ausprägung • Vorkommen als Krankheitssymptom in unterschiedlichen Kontexten (Schizophrenie, Essstörungen, Hirnverletzungen, Zwangsstörungen, zwanghafte Persönlichkeit, isoliert) • Lebenszeitprävalenz von 4% • Beginn mit 11 – 15 Jahren mit milder Ausprägung • Chronischer Verlauf • Ausgeprägte Symptomschwere ab mittlerem Lebensalter • 76% Geschichte interpersoneller Gewalt, Beziehungsabbrüche • Verschlechterungen assoziiert mit traumatischen Lebensereignissen und Stress Ruscio et al., 2008; Samuels et al., 2008; Tolin et al., 2010 Sammeln und Horten – Störungsmodell • Defizite der Informationsverarbeitung bzgl. Aufmerksamkeit, Kategorisieren und Entscheiden • Hohe ängstliche Sensitivität und Intoleranz von Unsicherheit • Akt des Sammelns als Vermeidung emotionalen Stresses durch Nicht-Sammeln • Ungewöhnliche Gedanken bezüglich Besitz • Angst der materiellen Deprivation • Sentimentale Anhaftung • Vermeidung, sich beim Wegwerfen falsch zu entscheiden und unangenehmes Gefühl aushalten zu müssen Frost et Steketee, 1996; Gordon et al., 2013; Grishan et al., 2009; Medley et al., 2013; Steketee et Frost, 2003 Sammeln und Horten – Therapieansätze • Exposition bzgl. Nichtanschaffen und Wegwerfen von Gegenständen • Strategien zur Entscheidungsfindung und Organisation von Aufbewahrung • Kognitive Bearbeitung von Themen wie ‚emotionale Anhaftung‘ und Folgen des Wegwerfens Saxena & Maidment 2004, Steketee & Frost 2003 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Zwanghafte Persönlichkeitsstörung Genauigkeit Pünktlichkeit Verlässlichkeit Ordnung Verantwortung Perfektionismus Kontrolle Rigidität 1.6 1.4 1.2 1 0.8 Fahrlässigkeit 0.6 Zwanghaftigkeit 0.4 0.2 0 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 Zwanghafte Persönlichkeitsstörung (nach DSM-V) 1. Beschäftigt sich übermässig mit Details, Regeln, Listen, Ordnung, Organisation oder Plänen, sodass das Wesentliche verlorengeht. 2. Perfektionismus, der die Aufgabenerfüllung behindert 3. Übermässige Verpflichtung an die Arbeit unter Ausschluss von Freizeitaktivitäten und Freundschaften 4. Übermässig gewissenhaft, skrupulös und rigide in Fragen von Moral Ethik oder Werten 5. Unfähigkeit, verschliessene oder wertlose Dinge wegzuwerfen 6. Widerwillige Bereitschaft zur Delegation, arbeitet lieber alleine 7. Geizig 8. Rigidität und Halsstarrigkeit ZPS - Klinisches Bild • Häufigkeit von ca. 2%-8% in der Allgemeinbevölkerung Matusiewicz, et al., 2010 • Ich-Synton • Geringer emotionaler Zugang, überwiegendes Ärgerempfinden • Kommen nie zu Behandlung wegen der ZPS • Häufigste Gründe für den ärztlichen Kontakt • Verstimmung, Depression, „Burn out“ • Angststörungen: GAS, Panik • Körperliche und psychosomatische Beschwerden • Alkohol- und Drogenmissbrauch /-sucht • Paar-Beziehungsprobleme • Probleme am Arbeitsplatz, andere Psychosoziale Konflikte • Essstörungen, Zwangsstörungen Einflussfaktoren ZPS • Angeborene Temperament und Persönlichkeitsfaktoren • Hinweise auf mögliche verbale, emotionale oder physische Misshandlung • Theorien: Erziehung w zu strenge Sauberkeitserziehung in früher Kindheit w strenge, kontrollierende Erziehung w zu stark leistungsbezogene Erziehung w auf Fehler fokussierte Erziehung w zu wenig spürbare Emotionen w emotionale Verwahrlosung w... Behandlung der ZPS • Ziele • Verständnis für die eigene Entwicklung • Erhöhung der Lebensqualität! • Vorgehen in Teilschritten • Erhöhung von Sicherheit und Entspannung • Abbau von Stress • Herausfinden eigener Bedürfnisse, Wünsche, Empfindungen und Gefühle • Angestrebt wird • Flexibler Umgang mit Regeln und Prinzipien Körperdysmorphe Störung ‚Obsession de la honte du corps‘ Janet, 1903 DSM-V: Körperdysmorphe Störung a. Übermässige Beschäftigung mit einem oder mehreren wahrgenommen Mängeln im äusseren Erscheinungsbild, die für andere nicht erkennbar sind oder nur geringfügig erscheinen b. Wiederholende Verhaltensweisen als Reaktionen auf diese Befürchtungen (z. B.: übertriebene Spiegelkontrolle, Körperpflege) oder mentale Handlungen (z. B.: Vergleichen mit anderen) c. Damit einhergehendes Leiden und Beeinträchtigungen im Lebensalltag d. Kann nicht im Rahmen einer Essstörung erklärt werden e. Mit/ ohne Muskeldysmorphophobie f. Ausmass der Einsichtsfähigkeit Körperdysmorphe Störung - Prävalenz • Allgemeinbevölkerung • 1 – 2% Punktprävalenz in repräsentativer Gesundheitsbefragung in Deutschland Buhlmann et al., 2009; Rief et al., 2006 • Stationäre psychiatrische Patienten • Meist unerkannt • Primäre Hospitalisation wegen Depression, Angststörungen u. Substanzmissbrauch • 5,8% von 432 konsekutiven Aufnahmen in US-Klinik (DSM-IV) Veale et al., 2015 • 16% von 155 konsekutiven Aufnahmen in deutscher Klinik (DSM-IV) Kollei et al., 2011 • Kosmetische Chirurgie und Dermatologie • 14 – 57% der Patienten (strukturierte Interviews) de Bristo et al., 2016 Psychologie und Psychotherapie, Bergische Universität Wuppertal e Körperdysmorphe Störung – Tab. 1 Lokalisation der häufigsten Makel bei über 500 Lokalisation der häufigsten Makel KDS-Patienten [2]. Beitrags ist es, das Störungsbild der körorphen Störung (KDS) zu beschreiben erungen in den Diagnosekriterien und ifikation aufzuzeigen. Es wird der aktuN=500 Patienten tnisstand zur Epidemiologie, dem Verder Nosologie der Störung dargestellt. erden Modelle der Entstehung und Aufltung der Störung sowie wirksame Besmöglichkeiten beschrieben. ibung des Störungsbildes on KDS versteht man eine übermäßige Beng mit einem Makel in der äußeren Erg. Der Makel ist für andere Personen hrnehmbar oder so geringfügig ausgeass die Beschäftigung damit deutlich en ist. Betroffene leiden unter der überPhillips, 2005 Beschäftigung mit dem Makel und sind Körperregion prozentuale Häufigkeit der betroffenen Körperregionen Haut 73 Haare 56 Nase 37 Gewicht 22 Bauch 22 Brust/Brustwarzen 21 Augen 20 Oberschenkel 20 Zähne 20 Beine (generell) 18 Körperstatur 16 Gesicht (generell) 14 Gesichtsform/Gesichtsgröße 12 Lippen 12 Po 12 Kinn 11 Augenbrauen 11 Hüfte 11 VNR 276051 Bibliog DOI htt 10.1055 Psychot 64: 397 © Georg Stuttgar ISSN 09 Korresp Dr. phil. Psychos Psychot Universi Schwab 91054 E ines.koll Körperdysmorphe Störung - Epidemiologie • Frauen und Männer gleich häufig betroffen • Frauen • Haut, Bauch, Gewicht • Männer • Genitalien, Körperbau (Muskeldysmorphophobie), Haare • Kontinuum der Einsichtsfähigkeit Phillips et al., 2014 • Beginn mit durchschnittlich 16 Jahren • Verlauf tendenziell chronisch mit • geringer Aussicht auf vollständige Remission • Hohe Rückfallwahrscheinlichkeit Philips et al., 2013; Veale et al., 2015 Körperdysmorphe Störung – Klinisches Bild • Stille und verborgene Erkrankung • Betroffene denken 3 – 8 Stunden/ Tag über ihr Aussehen nach Philips et al., 2005 • Hohe generelle Scham • Speziell körperbezogene Scham • Therapeutische Ambivalenz • Häufige soziale Isolation • Ausgeprägte Komorbidität mit • • • • Depressionen soziale Phobie Zwangsstörung Substanzabusus 63% 32% 25% 8% Gunstad et Phillips, 2003 • Suizidrate 45-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung Phillips et al., 2006; Rief et al., 2006 Kognitiv-behaviorales Modell der körperdysmorphen Störung Cognitive-behavioral BDD model Life experiences Ordinary appearance concerns Childhood experiences, teasing, family and cultural values “My skin looks red” Your mind as a filter Personality traits and core beliefs (e.g., rejection sensitivity, fear of negative evaluation, perfectionism) Selective attention and overfocusing Maladaptive interpretations “Staring at and thinking about my skin” “My skin is so disgusting; nobody will ever love me” Triggers (e.g., stress, negative comments, physical changes during adolescence, negative mood) Neurobiology and genetics (e.g., preoccupation with appearance might run in the family) Distressing feelings (e.g., anxious, ashamed, disgusted, sad) Self-defeating coping strategies Avoidance (e.g., of social situations, of bright lights) Rituals (e.g., mirror checking, makeup application to check, hide, or improve appearance) Wilhelm, 2006 Körperdysmorphe Störung – Chirurgische und andere nicht-psychiatrische Behandlungen • 22 – 76,4% der Betroffenen suchen chirurgische, dermatologische und kosmetische Behandlungen auf • 66% der Betroffenen erhalten diese auch • Am häufigsten • Kollageninjektionen • Rhinoplastik • Microdermabrasionen • Brustvergrösserung 50% 37,7% 19,2% 8,2% • 2,3% berichten Langzeitverbesserungen nach solchen Behandlungen • Vorhandensein einer körperdysmorphen Störung sagt Unzufriedenheit mit dem chirurgischen Resultat voraus Crerand et al., 2010 Körperdysmorphe Störung - Psychotherapie • Metaanalyse von Williams et al., 2006 • Insgesamt schwache Studienlage • Günstige Effekte bei kognitiver Verhaltenstherapie • Überlegenheit von KVT gegenüber Pharmakotherapie • Modulare Kognitive Verhaltenstherapie • Hohe Response (81%) mit signifikanten Effekten bzgl. körperbezogener Symptomen, Depressivität, Einsicht und allgemeinen Einschränkungen in randomisierter Studie Wilhelm, Phililips,.., Steketee, 2014 • ACT – Pilotstudie • Hohe Akzeptanz und günstige Effekte Linde et al., 2015 Körperdysmorphe Störung – Modulare kognitive Verhaltenstherapie • Psychoedukation und individuelles Störungsmodell • Aufbau von Therapiemotivation • Kognitive Interventionen • Alles-oder-Nichts-Denken, Übergeneralisieren • Neubewertungen, Bearbeitung von Einstellungen und Schemata • Achtsamkeit/ Wahrnehmungstraining • Öffnen der Wahrnehmung für einen gesamthaften Blick und die Aussenwelt • Expositionstraining mit Reaktionsverhinderung • Rückfallprophylaxe • Zusatzmodule • • • • Zwanghaftes Hautzupfen und Haareausreissen Besorgnis um muskulösen Körperbau/ Figur/ Gewicht Zwanghaftes Aufsuchen von kosmetischen Behandlungen Emotionsregulation Wilhelm et al., 2011 und 2014 Körperdysmorphe Störung - Pharmakotherapie • Offene Studien und wenige kleine randomisierte Studien • Keine direkten Vergleiche zu KVT oder als add-on • Hinweise auf die Wirksamkeit von SSRIs mit einer Latenz von 6-8 Wochen • Fluoxetin • Fluvoxamin • Escitalopram • Clomipramin Review Phillips et Hollander, 2008 Trichotillomanie – pathologisches Haareausreissen DSM-V Trichotillomanie a. Wiederkehrendes Haareausreissen mit Haarverlust b. Widerholte Versuche, das Haareausreissen zu unterlassen c. Damit verbundenes Leiden und Lebensbeeinträchtigungen d. Haareausreissen und Haarverlust sind nicht die Folge einer medizinischen Erkrankung e. Haareausreissen kann nicht durch eine andere psychische Erkrankung erklärt werden Trichotillomanie - Epidemiologie • Lebenszeitprävalenz 0,6 – 3,6% bei Erwachsenen • DD: Kleinkindliches Spielen mit den Haaren remittiert meist spontan mit 4-5 Jahren • Frauen : Männern = 9 : 1 • Beginn im Schnitt mit 13 Jahren • Häufig chronischer und fluktuierender Verlauf Christensen et al., 1991; Hajak et al., 2006; Flessner et al., 2009 Trichotillomanie - Diagnostik • Klinisch • • • • Irregulärer Haarverlust Abgebrochene haare unterschiedlicher Länge Erytheme und Entzündungszeichen Kratzspuren • Messen des Haarverlustes • Fotos, Massband • Funktionelle Verhaltensanalyse • Fragebögen • Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale - Trichotillomanie Trichotillomanie - Verhalten • Einfache und mechanische Bewegungen • Meist mit Daumen und Zeigefinger, seltener mit Pinzette • Vorausgehende Rituale • Kämmen, Haare befühlen, visuelles Absuchen der Haare • Typischerweise 1 – 2 Haare • Ausgesucht nach bestimmten Charakteristika wie Struktur, Länge, Farbe • Nachfolgende Verhaltensweisen • Mit den Haaren spielen, darauf beissen, essen (Trichobezoar!) • Im Schnitt 45 Minuten / Tag • Typische Lokalisation • Kopfhaut, Augenbrauen und –lider, Schamhaare Flessner et al., 2009; Woods et al., 2006 Trichotillomanie - Formen • Automatisch – unbewusst (80%) • Passive Situationen wie Fernsehen, Lesen, Hausarbeit, Vorlesung, Warten, Blick in den Spiegel • Angenehmes Gefühl • Fokussiert – Bewusst • Zwanghaftes Haareausreisen aus einem Gefühl heraus, dass diese nicht ganz richtig sein (Perfektionismus) • Getriggert durch aversive Emotionen oder Kognitionen • Gemischt • Unbewusstes und bewusstes Haareausreissen • Am häufigsten Woods et al., 2006 Trichotillomanie – klinisches Bild • Symptombezogene und körperliche Schamgefühle meist eher sekundär aufgrund des Haarverlusts • Vermeidung von sozialen Situationen, Sport, Intimität und medizinischen Untersuchungen • Camuflage • Einbezug von Angehörigen • Etwa die Hälfte verspürt Druck, auch die Haare von nahen Angehörigen auszureissen • Ein Drittel tut es tatsächlich, meist bewusst • Ungünstige Effekte auf die Lebensqualität (Beziehungen, Beruf, Sozialleben, finanziell) Duke et al., 2009; Falkenstein et Haga, 2016; Weingarden et Renshaw, 2015; Woods et al., 2006 Trichotillomanie - Komorbidität • Über ein Drittel wird wegen weiterer psychischer Erkrankungen behandelt • • • • Angststörungen Depressionen Zwangsstörungen ADHS • Etwa zwei Drittel zeigt eine weitere Zwangsspektrumsstörung (Dermatillomanie, Nagelbeissen) Stein et al., 2010; Walther et al., 2013; Woods et al., 2006 Trichotillomanie - emotionale Prozesse Regulation Emotionen Haareausreissen • Zusammenhang der Schwere der Trichotillomanie mit negativen Emotionen, insbesondere depressiven Empfindungen • Hinweise auf Alexithymie • Reduzierte psychische Flexibilität im Umgang mit emotionalen Empfindungen • Vermeidender emotionaler Stil • Beeinträchtigungen der Regulation von positiven wie auch negativen Emotionen • Fortbestehen der emotionalen Schwierigkeiten auch nach erfolgreicher Therapie Houghton et al., 2014; Rufer et al., 2014; Roberts et al., 2014 (Rev); Shusterman et al., 2009; Weidt et al., 2016; Wetterneck et al., 2016 Trichotillomanie - Störungsmodell Externale Trigger Haarbürste, Pinzette Schlafzimmer Spiegel Begünstigende Faktoren Alleinsein, Fernsehen, Lesen, Klassenzimmer... Konsequenzen Internale Trigger Sensorisch Rauhes Haar, Farbe Innerer Drang Haareausreissen Negative Verstärkung Erleichterung Kognitiv Warum sind Haare so dicht? Kann nicht aufhören.. Affektiv Depressiv Frustration Langeweile Anspannung Positive Verstärkung Angenehmes Gefühl Etwas korrigiert Hemmende Faktoren In Gesellschaft, Sport manuelle Tätigkeit Trichotillomanie - Psychotherapie • Stimuluskontrolle • Habit Reversal Training • Selbsthilfeprogramme • Acceptance und Commitment Therapy Twohig et Woods, 2004 • Dialektisch Behaviorale Therapie Keuthen et al., 2012 Reviews: Snorrason et al., 2015; Woods et Houghton, 2014 Stimuluskontrolle Auslösende Stimuli Intervention Spiegel Spiegel abdecken Helles Licht Licht dimmen Arm aus der Lehne beim Sitzen auf der Couch In der Mitte der Couch sitzen Monotone Tätigkeiten Zeiten einschränken Fingernägel Handschuhe, Bandagen Habit Reversal Training • Wahrnehmungstraining • Genaue Analyse was vor, während und nach dem Haareausreissen passiert. Vorhandensein von Warnsignalen • Wahrnehmungsschulung mit Unterstützung des Therapeuten in der Stunde • Konkurrenzierende Verhaltensweisen • Sobald die Hände zum z. B. Kopf gehen • Für 1 Minute • Faust ballen, auf den Händen sitzen, Hände in die Tasche stecken • Soziale Unterstützung • Erinnerung an die konkurrenzierenden Verhaltensweisen • Positive Verstärkung für den Einsatz der konkurrenzierenden Verhaltensweisen Azirin et al., 1980 < 0.001), with less heterogeneity [Q(5) ¼ 11.47, p ¼ 0.04, %]. relative to unblind self-report raters (SMD ¼ 1.11 difference was not statistically significant (p ¼ 0.09 was a significant association between number of t tact hours and ES (p < 0.01). Fifth, there was no sig ation between study methodological quality and Finally, when examining BT treatment subtypes, a ference emerged between trials that used core B Wirksamkeit psychotherapeutischer presentsVerfahren results for moderator analyses. First, no sig- ators of BT sociation was observed between mean participant age Fig. 2. Efficacy of behavior therapy relative to control conditions for the treatment of hair pulling severity. Metananalyse von McGuire et al., 2014 • Gutes Ansprechen auf Stiumuluskontrolle und Habit Reversal Training • Grössere Effektstärke bei Berücksichtigung emotionaler Aspekte ference was identified across comparison conditions for (SMD ¼ 2.14), PLBO trials (SMD ¼ 1.43), and AC trials 23, see Table 2). trials (SMD ¼ 0.75, see Table 2). 4. Discussion This study examined the efficacy of BT and SRIs for th Trichotillomanie Pharmakotherapie ment effects of SRIs ment of TTM, and explored treatment moderators. A large e BT was found across RCTs for TTM. This is consistent with th n in Fig. 3, a random effects meta-analysis identified a meta-analysis (Bloch et al., 2007), and supports expert con summary effect of SRI medications relative to controlundthat BT is an efficacious treatment for individuals wit • Insgesamt geringe Datenlage Evidenz (SMD ¼ 0.41, 95% CI: 0.06, 0.75, z ¼ 2.29, p ¼ 0.02). Visual (Flessner et al., 2010). Moderator analyses revealed that trial 2 of the forest plot, Q statistic, and I indicated minimal greater number of therapeutic contact hours exhibited lar 2 The relationship between increased number of therapy sess eity among ES across trials [Q(5) ¼ 1.74, p ¼ 0.88, I ¼ 0%]. Meta-Analyse zu SSRIs (McGuire et al., 2014) Fig. 3. Efficacy of serotonin reuptake inhibitors compared to control conditions for the treatment of hair pulling severity. Spektrum: Symptomatologie Gedanken Rituale Zwang Körperdysmorphe St. Trichotillomanie Sammeln Horten Wiederkehrende intrusive Gedanken, Impulse, störend Ich-dyston Wiederkehrende Gedanken um Körper Ich-synton Selten Wenige um Besitz Einfache mechanische unbewusst – bewusst Urge Keine eigentlichen Rituale Einfache und komplexe, unterschiedliche, mental – offen situativ – gedankl. Auf den Körper bezogene Rituale, Handlungen Exzessives Anschaffen Vermeidungsverhalten +++ ++ - - Intention Schaden verhindern, genau richtig Makel ausgleichen, kaschieren Gratifikation Meist unbewusst, etwas richten Emotionaler Bezug zu Besitz Ausführung Unangenehm Unangenehm Angenehm Sammeln angenehm Effekt C- C- C+, C- C+ Spannungsabbau Erleichterung Evtl. Erleichterung Abramowitz et al., 2015; Phillips et al., 2010, Stein et al., 2010 Spektrum: Verlauf, Komorbidität, Familarität Zwang Körperdysmorphe St. Trichotillomanie Sammeln Horten Beginn Kindheit, Adoleszenz Adoleszenz Kindheit Jugend, 40-50J. Geschlecht Gleich Gleich 80-90% Frauen Männer Familarität Zwänge fam. gehäuft Aggregation Zwang, MDD, Soziale Phobie, GAD fam. Gehäuft mit Zwang- u. Spektrumsst., häufiger MDD, SP Genetik 5-HT-1A Transporter Gemeinsamer Faktor Komorbidität Assoziation mit Spektrum, aber häufiger MDD, SP, GAD 27,5% Zwang Häufiger MDD, SP Angst und MDD häufiger als Zwang Gehäuft Tics und Zwang, MDD, SA, GAD Verlauf Chronisch, episodisch Chronisch Chronisch Chronisch, sit. Verschlechterung Einflüsse Emotionale Vernachlässigung, leistungsbetonter Erziehungsstil, Traumata Häufig Missbrauch, Vernachlässigung Keine Daten Unsicherheit, Vernachlässigung Beziehungsabbrüche 50% familiär Abramowitz et al., 2015; Phillips et al., 2010, Stein et al., 2010 Spektrum: Neurobiologische Korrelate Zwang Körperdysmorphe St. Trichotillomanie Sammeln Horten Neurotransmission Serotonin Dopamin (Glutamat) (Serotonin) Neuronale Substrate Dysbalance orbitofronto-striatalpallidal-thalamischer Regelkreis Keine Studien Hinweise auf corticostriatalen Regelkreislauf, amygdalahippocampale Formation Fronto-limbischer Regelkreis Neuropsychologie Exekutive Defizite: Detailfokussierte Motorische Inhibition Exekutive Inhibition v kognitiven, Wahrnehmung Defizite: Verhaltensprozessen, Selektive u. selbstAufmerksamkeit Kontrolle und fokussierte Gedächtnis Überwachung von Aufmerksamkeit Kategorisieren Aufgaben Flexibilität Visuell-räumliche Wahrnehmung und Gedächtnis Selektive Wahrnehmung Chamberlain et al., 2005; Deckersbach et al., 2010; Karch et Pogrell, 2011; Li et al., 2010; Phillips et al., 2010, Stein et al., 2010 Klinische Hinweise • Behandlung im Rahmen eines Gesamtbehandlungsplanes • Beachtung der Funktionalität • Förderung der emotionalen Wahrnehmung und Regulation • Scham • Psychoedukation, Gruppensetting • Wertschätzende und nicht wertende, sicherheitsgebende Beziehungsgestaltung • Förderung einer mitfühlenden und freundlichen Haltung sich selbst gegenüber (Achtsamkeit, ACT) • Perfektionismus • Klären der funktionalen Entwicklung • Kosten-Nutzen, Entwicklung von mehr Flexibilität • Einbezug der Angehörigen, Förderung von sozialen Kontakten • Soziale Reintegration Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit Kompetenzzentrum für Psychiatrie und Psychotherapie am Zürichsee
