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Das hinkende Kind Dagmar Kolp Kinderorthopädie, -traumatologie Abteilung Kinderchirurgie Fallbeispiel 1 Bub, 3 Jahre Anamnese: Plötzlich Schmerzen re Hüfte beim Turnen im KiGa, laut Eltern kein Trauma beobachtet, Eltern berichten dass das Kind deutlich hinkt, kein Fieber, guter AZ, vor kurzem Verkühlung Klinische Untersuchung: Schmerzen bei der Hüftuntersuchung Markante Einschränkung der Hüftbeweglichkeit Diagnostik Labor: CRP 20, BSR 16, Leuk 8,6 Ultraschall: 8mm Erguss Rö: Hüfte a. p., Lauenstein = unauffällig DD: Mb. Perthes Osteomyelitis Therapie Coxitis fugax Hüftgelenkserguss im Rahmen anderer Krankheiten (virale Infekte obere Atemwege, GI), in 80% flüchtig, wichtigste DD: eitrige Coxitis!! Algifor, Bettruhe, Schonung Ko in 3 Monaten Poliklinik, bei Beschwerdepersistenz Rö (Ausschluss Perthes) Fallbeispiel 2 Säugling Anamnese: Kind weint viel, ist schlapp, Fieber über 39, Schmerzen beim Wickeln, kein Trauma Klinische Untersuchung: Säugling mit reduziertem AZ, fiebert, Schmerzen, weint bei Untersuchung der Hüfte, zeigt eine Einschränkung der Innenrotation im Vergleich zur Gegenseite Diagnostik Labor: CRP 100, Leuk Norm, BSG 64 Blutkultur Sono: 1cm Erguss V. a. septische Coxitis! = Hämatogene bakterielle Gelenkinfektion (direkt/Osteomyelitis) Häufigste septische Affektion eines Gelenkes im Wachstumsalter Häufigkeitsgipfel im Säuglingsalter Schmerz zunehmend, nicht flüchtig Kinder krank, Säuglinge nicht immer hohes Fieber! DD: akute Osteomyelitis Therapie Gelenkspunktion: Zellzahl >50000 Akut - OP: Arthrotomie Arthroskopie Gelenkspülung, Spüldrainage i.V. Antibiose Septische Coxitis Häufigste Erreger: Staph.aureus (90%), Streptoccocus, Enterobacter Labor SONO, MRI/Rö: DD Osteomyelitis, Perthes, Fraktur, Neoplasie, Epiphysiolyse Punktion (GRAM, Zellzahl, PCR) Chirurgische Therapie Antibiotika i.V. (7d), dann oral (ges. nicht unter 6 Wochen) Guidlines British Society for antimicrobial chemotherapy Säuglinge, Kleinkinder (bis 5a): Cefuroxim (Zinacef) 150-200mg/kg/d Kinder: Clindamycin (Dalacin) 40-60mg/kg/d Fallbeispiel 3 Mädchen 14 Monate Anamnese: Hinken seit 3 Wochen ohne Trauma, akut nun Bewegungseinschränkung Hüfte und Gehverweigerung, gesundes Kind SONO : 3mm Erguss Labor: Leuk Norm, CRP 75, BSG 100 Diagnose 1cm Substanzdefekt Femurmetaphyse Therapie Osteomyelitis OP: Arthrotomie, Curettage, Gentamycin Schwamm Histo: «Ausgedehnte schwergradige akute, teils abszendierende, teils nekrotisierende Entzündungsreaktion» i.V. Antibiose: Zinazef Fallbeispiel 4 Bub, 6 Jahre Anamnese: Hinkendes Gangbild, mässiger Hüftschmerz seit Wochen, kein Trauma, keine Infektzeichen Klinische Untersuchung: Beweglichkeit im Hüftgelenk deutlich eingeschränkt (v.a. Abduktion, Innenrotation), pos. Impingementzeichen (Flexion, IR) Diagnostik Sono: Erguss 6mm Rö: Beckenübersicht Diagnostik Leicht sklerosierte Femurepiphyse li = avaskuläre Nekrose Hüftkopf noch zentriert und gut überdacht Diagnostik Mb. Perthes = Legg- Calve -Perthes- Disease = kindl. aseptische Hüftkopfnekrose Durchblutungsstörung der A. circumflexa media 4x mehr Buben als Mädchen Inzidenz 10,8/100.000 Kinder Radiologischer Verlauf 5 Monate nach Erstdiagnose Radiologischer Verlauf 9 Monate nach Erstdiagnose Radiologischer Verlauf 1a nach Erstdiagnose Radiologischer Verlauf 2a nach Erstdiagnose – konservativer Verlauf Fallbeispiel 5 Bub, 8 Jahre Hinken und Schmerzen seit 3 Wochen SONO: 6mm Erguss Radiologischer Verlauf 4 Monate nach Erstdiagnose OP geplant! Aetiologie > Blutversorgung (A. circumflexa media > > > > fehlt/obliteriert) Gerinnungsstörung (Thrombophilie, Fehlen von Faktor C oder S) Skelettreifungsstörung (Alter 3-5 Jahre) Genetische Faktoren (familiäre Häufung) Soziale Faktoren (Erkrankung gehäuft in sozial schwächeren Schichten) Ziel jeder Therapie > Vermeidung von Sekundärschäden. > Erhaltung des so genannten "Containment“ (Gelenkkongruenz) > Erhaltung der Sphärizität des Hüftkopfes und des Acetabulums > Reduktion von Langzeitschäden Therapeutische Optionen > Konservative symptomatische Behandlung, > > > > > Physiotherapie “Klassische” intertrochantäre Osteotomie Triple Osteotomie Intertrochantäre und Triple Osteotomie Chirurgische Hüftluxation Kopf Reduktionsplastik Fallbeispiel 6 Bub, 11 Jahre Anamnese: Hinken und Schmerzen in der Hüfte seit 6 Wochen, kein Trauma erinnerlich, keine Infektzeichen Klinische Untersuchung: Eingeschränkte IR, positives Drehmannzeichen Rö: a.p., Lauenstein Fallbeispiel 6 SCFE = Epiphysiolysis capitis femoris = nicht-traumatische Epiphysenlösung in der Schenkelhalsepiphyse Pathomorpholgie „Abrutschen des Femurkopfes nach dorsal/medial über die Wachstumsfuge“ Schenkelhals gleitet nach lateral und ventral Femurkopf verbleibt im Acetabulum Demographie/Aetiologie Erstbeschreibung: Ambroise Paré 1572: Cinq Livres de Chirurgie. Paris, 1572. Müller E. 1888-89: Schenkelhalsverbiegungen im Kindesalter , Beitr Kl Chir 4,137 > Inzidenz 2 /100000 (US) bei Kindern 9-16 Jahren Lehmann CL, Arons RR, Loder RT, Vitale MG. The epidemiology of slipped capital femoral epiphysis: an update. J Pediatr Orthop 2006;263:286-90) > > > > Jungen/Mädchen 2:1; Links>rechts Jungen: 13-15 Jahre , Mädchen: 11-13 Jahre (pubertärer Wachstumsschub) Risikofaktoren: Uebergewicht, hohe sportliche Aktivität Bilateral (17-80%) Billing L, Severin E: Slipping epiphysis of the hip: A roentgenological and clinical study based on a new roentgen technique. Acta Radiol Suppl 1959; 51(Suppl 174):1.; Hägglund G, Hansson LI, Ordeberg G: Epidemiology of slipped capital femoral epiphysis in southern Sweden. Clin Orthop Relat Res 1984; 191:82. Unilateral: Gegenseite wird in 80% innerhalb der nä. 18 Monate symptomatisch Jerre R, Billing L, Hansson G, et al: Bilaterality in slipped capital femoral epiphysis: Importance of a reliable radiographic method. J Pediatr Orthop B 1996; 5:80.141. Jerre R, Billing L, Hansson G, et al: The contralateral hip in patients primarily treated for unilateral slipped upper femoral epiphysis: Long-term follow-up of 61 hips. J Bone Joint Surg Br 1994; 76:563.142.. Abklärung Radiologisch: Beckenübersicht + zweite Ebene (axial, Lauenstein, Dunn Aufnahme) Pathognomonisch: Klein`s Line schneidet Femurkopf nicht mehr Auflockerung/ Erweiterung der Fuge Höhe der Epiphyse vermindert Therapie Chir. Hüftlux, modified DUNN procedure anatom. Reposition d. Hüftkopfes (Ziebarth et al., Ganz et al.) Operativer Situs Berner Datenbuch Zusammenfassung Zusammenfassung Praktisches Vorgehen Anamnese: Alter des Kindes, Zeitlicher Ablauf (akut/chronisch) Mögliches Trauma? Mögliche Infektion? (vorangegangen, z.B.Tonsillitis) Schmerzen?/ Schmerzcharakter?/ Dauer? Klinische Untersuchung: AZ, Allgemeinstatus, Gelenkbeweglichkeit (Einschränkung der IR als frühes Zeichen), Fieber? Labor: CRP, BSG, BB Zusammenfassung Diagnostik bei Gelenkschmerzen Das hinkende Kind DANKE!
