Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie
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Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – was brauchen die Patienten? Fritz Hohagen Universitätsklinik Schleswig-Holstein Campus Lübeck Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie • Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie • Evidenzbasierte Psychotherapie • Neue Konzepte in der Psychotherapie • Zukünftige Entwicklungsperspektiven der Psychotherapie in der Psychiatrie Integration der Psychotherapie in die Psychiatrie – Historische Entwicklung Verbesserung der Behandlungsbedingungen psychisch Kranker Psychopharmakologie Sozialpsychiatrie Psychotherapie Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie Evaluationsforschung in der Psychotherapie Aufhebung der Dichotomie „Psyche – Soma“ – Wirksamkeit von Psychotherapie in der Behandlung sog. „endogener“ Psychosen – Wirksamkeit von Psychopharmakologie in der Behandlung sog. „neurotischer“ Erkrankungen – Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei einzelnen psychischen Störungen Neurobiologische Effekte von Psychotherapie im ZNS Erweitertes Diagnosespektrum in der amb./stat.Versorgung Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie Evaluationsforschung in der Psychotherapie Aufhebung der Dichotomie „Psyche – Soma“ – Wirksamkeit von Psychotherapie in der Behandlung sog. „endogener“ Psychosen – Wirksamkeit von Psychopharmakologie in der Behandlung sog. „neurotischer“ Erkrankungen – Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei einzelnen psychischen Störungen Neurobiologische Effekte von Psychotherapie im ZNS Erweitertes Diagnosespektrum in der amb./stat.Versorgung Y-BOCS Zwangsgedanken Gruppeneffekt ns. Verlauf U0-U9 ** Interaktion ** 150 mg Verhaltensanalyse 300 mg Expositionstherapie Fluvoxamine Behandlung chronischer Depression mit Nefazodone, IPT/KVT und Kombinationstherapie (Keller et al. 2000) 30 HRSD-Score 25 Psychotherapie *p<0.001 bzw 0,004 20 Nefazodone 15 Kombination P< 0,001 10 Nefazodone Psychotherapie Kombination 5 0 0 1 2 3 4 5 6 Wochen 7 8 9 10 1 1 12 Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie Evaluationsforschung in der Psychotherapie Aufhebung der Dichotomie „Psyche – Soma“ – Wirksamkeit von Psychotherapie in der Behandlung sog. „endogener“ Psychosen – Wirksamkeit von Psychopharmakologie in der Behandlung sog. „neurotischer“ Erkrankungen – Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei einzelnen psychischen Störungen Neurobiologische Effekte von Psychotherapie im ZNS Erweitertes Diagnosespektrum in der amb./stat.Versorgung PET-Untersuchungen bei Patienten mit Zwangsstörung Baxter et al, Am J Psychiatry 1988, 1992, 2001 Gesunder Proband Zwangsstörung Erhöhter Metabolismus orbitofrontal und im caput n.caudatus Befund, repliziert > 10 Studien Anteriores Cingulum: Patienten vor vs. nach VT (n=17) • Glutamat im Vgl. zu Gesunden erhöht (p=0.001) • Signifikante Reduktion nach VT (p=0.03) Patienten Gesunde 15 15 14 14 13 13 12 12 11 11 10 10 9 9 8 8 1 prae 2 post N=18 0.8 0.85 0.9 0.95 1 1.05 Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie Evaluationsforschung in der Psychotherapie Aufhebung der Dichotomie „Psyche – Soma“ – Wirksamkeit von Psychotherapie in der Behandlung sog. „endogener“ Psychosen – Wirksamkeit von Psychopharmakologie in der Behandlung sog. „neurotischer“ Erkrankungen – Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Psychopharmakotherapie bei einzelnen psychischen Störungen Neurobiologische Effekte von Psychotherapie im ZNS Erweitertes Diagnosespektrum in der amb./stat.Versorgung Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie UK S-H Lübeck Erstdiagnosen ICD-10 (1997-2005) in % 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 F00 4,3 3,9 3,9 3,7 3,8 3,3 3,4 2,2 2,2 F10 31,7 31,3 34,5 32,2 33,7 33,1 32,8 30,5 32,3 F20 16,7 15,1 14,1 12,1 10,9 9,8 9,6 8,7 7,1 F30 20,9 23,6 24,4 22,6 20,2 24,0 26,5 29,0 31,1 F40 18,2 16,6 13,9 14,0 15,2 12,4 10,7 12,4 11,6 F50 1,6 2,9 1,4 4,6 3,3 2,4 1,8 3,0 2,4 F60 5,4 6,5 7,4 10,3 12,4 14,9 14,7 13,4 13,2 F70 0,6 0,1 0,0 0,2 0,3 0,1 0,4 0,3 0,1 F80 0,0 0,0 0,0 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 F90 0,6 0,0 0,4 0,3 0,2 0,0 0,0 0,5 0,2 1074 1145 1108 1146 1245 1138 1192 1182 1145 Gesamt (N) Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Lübeck Station 6 18 Betten Station 3 26 Betten Alkoholabhängigkeit qualifizierter Entzug (Motivationstherapie) Angst- und Zwangsstörungen, MDD Multimodale Therapie mit Expositionsverfahren, KVT Station 4 19 Betten Station 7 21 Betten Borderline-Persönlichkeitsstörungen Dialektische Verhaltenstherapie (DBT) Chronisch depressive Störungen KVT, CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy) Schlafmedizinische Station Station 5 18 Betten Psychotische Störungen Krisenintervention, Notfallambulanz geschützte Station, Psychoedukation 4 Betten Schlafstörungen Kognitiv-verhaltenstherapeutische Kurzzeittherapie Hochschulambulanz Tagesklinik „Die Brücke" - Spezialambulanzen - Konsildienst - Arbeitstherapie Schizophrene Störungen, Persönlichkeitsstörungen KVT Haus 34 Komplementäre Therapien, Patientencafé Sozialtherapeutisches Zentrum Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – Mehrebenen - Konzept Biologische Ebene z.B. Pharmakotherapie Licht-Therapie Schlafentzug z.B. Sozialpsychiatrie Milieu-Therapie Soziale Ebene z.B. Psychotherapie Psychologische Ebene Mortalität bei depressiven Männern und Frauen in der Allgemeinbevölkerung Sterblichkeitsrisiko während des 2,5 Jahre Follow-up bei 57.897 Erwachsenen über 25 Jahren National Health Interview Survey 1989 und National Death Index 1991 10% Herz-Kreislauf Erkrankungen Tumore 5% Herz-Kreislauf Erkrankungen Tumore 5% Lungenerkrankungen Suizid 0% Depressive Männer Nicht depressive Männer Gesamtsterblichkeit Lungenerkrankungen Suizid 0% Depressive Frauen Nicht depressive Frauen Gesamtsterblichkeit Erhöhtes Sterblichkeitsrisiko: -3,1- fach bei 223 depressiven Männern -1,7- fach bei 392 depressiven Frauen nach Korrektur für Alter, Bildung und BMI, aber kein Unterschied in der Häufigkeit spezifischer Todesursachen. Zheng et al. Ann Epidemiol 1997;7:213-8 Survival after MI and Depression Lesperance et al. (2002) Circulation 1049-53 Post-myocardial infarction (MI) patients were recruited and assigned to one of four categories based on the Beck Depression Inventory (BDI), ranging from no depressive symptoms (BDI <5) to moderate to severe depressive symptoms (BDI ≥19). Europäische Weiterbildungsempfehlungen UNION EUROPÉENNE DES MÉDECINS SPÉCIALISTES EUROPEAN UNION OF MEDICAL SPECIALISTS U.E.M.S European Training Charter. for Medical Specialists, UEMS 1995 PSYCHIATRY Chapter 6, CHARTER on TRAINING of MEDICAL SPECIALISTS in the EU REQUIREMENTS for the Specialty Psychiatry Appendix 2: Training in Psychotherapy “...Psychotherapy as an integral part of Psychiatry, recognised as equal with the biological and social New Edition August 2000 dimension.“ Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie • Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie • Evidenzbasierte Psychotherapie • Neue Konzepte in der Psychotherapie • Zukünftige Entwicklungsperspektiven der Psychotherapie in der Psychiatrie Konzeptwandel in der Psychotherapie Klinische Praxis Theorie Kritik an Therapieschulen Theoretisches Modell Behandlungsmethode entsprechend der Evidenzbasierten Medizin (EBM) Aus den Evidenzgraden abgeleitete Beurteilungen Ia Ib IIa IIb III IV (I): wirksam (II): möglicherweise wirksam (III): bislang ohne ausreichenden Wirknachweis Evidenzen für verschiedene Psychotherapieschulen 0 KVT TP GT IPT andere Akute Depression Chronische Depression CBASP Spezifische Phobie Panik Störung GAD OCD PTSD EMDR Schizophrenie Familien Therapie Borderline-PS DBT = wirksam = wirksam? = z.Z. keine Evidenz Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie • Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie • Evidenzbasierte Psychotherapie • Neue Konzepte in der Psychotherapie • Zukünftige Entwicklungsperspektiven der Psychotherapie in der Psychiatrie Plädoyer für eine evidenzbasierte, schulenübergreifende Psychotherapie Störungsorientierte Psychotherapien auf dem Boden einer spezifischen Krankheitslehre Zwang Angst Depression ADHS Anorexie Allgemeine Psychotherapie auf dem Boden wissenschaftlicher Psychologie und Psychopathologie Angleichung individueller Eigenschaften im Rahmen einer psychischen Erkrankung Bereich großer Ähnlichkeit Entwicklung aus unähnlichen Charakteristika Störung Entwicklung zu unähnlichen Charakteristika Caspar et al. Störungsspezifische Dimension im psychotherapeutischen Prozess Individuelle Faktoren • individuelle Lebensgeschichte Krankheitsbild • spez.Störungsmuster • • • • • kognitiv • affektiv • motorisch • somatisch • spezielle Verlaufscharakteristika Persönlichkeit Lebenssituation Motivation/Ziel Ressourcen Entscheidungsebenen für psychotherapeutisches Vorgehen Zeitpunkt der Behandlung (Längsschnitt) • Stadium der Erkrankung Allgemeine Faktoren • Setting • therapeutische Beziehung • Therapeutenpersönlichkeit • Therapeutenkompetenz Ätiopathogenetisch relevante Faktoren bei depressiven Störungen LebensereignisForschung “expressed emotion” Forschung Soziale UnterstützungsForschung Empirische Basis epidemiologische Studien tierexperimentelle Arbeiten Studien zur Entwicklung von Kindern Interpersonelle Psychotherapie (IPT) Pathologische Trauer Interpersonelle Konflikte (Unfähigkeit zu trauern, gestörter Trauerprozess) (z.B. mit Partner, Freunden, Arbeitskollegen) IPT Problembereiche Rollenwechsel Interpersonelle Defizite (z.B. Berentung, Mutterschaft, Arbeitslosigkeit) (langanhaltende Einsamkeit und Isolation) Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie • Integration von Psychotherapie in die Psychiatrie • Evidenzbasierte Psychotherapie • Neue Konzepte in der Psychotherapie • Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – was brauchen die Patienten? Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – was brauchen die Patienten? • Störungsspezifische patientenorientierte Psychotherapie Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – was brauchen die Patienten? • Störungsspezifische patientenorientierte Psychotherapie • Wahrnehmung des Patienten in seiner gesamten Komplexität Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – Mehrebenen-Konzept Biologische Ebene z.B. Pharmakotherapie Licht-Therapie Schlafentzug z.B. Sozialpsychiatrie Milieu-Therapie Soziale Ebene z.B. Psychotherapie Psychologische Ebene Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – was brauchen die Patienten? • Störungsspezifische patientenorientierte Psychotherapie • Wahrnehmung des Patienten in seiner gesamten Komplexität • Offene Therapeuten,die das gesamte Spektrum psychotherapeutischer Methoden anbieten können Diagnostische und therapeutische Elemente im CBASP-Prozess Aufbau einer therapeutischen Beziehung • Beziehungsgeschichte zu wichtigen Bezugspersonen • Übertragungs-Hypothese „Erhebungsphase“ Situationsanalyse „Veränderungsphase“ • Interpersonelle Diskriminationsübung FertigkeitenTraining Modifikation inadäquater Verhaltensweisen Wissenschaftlicher Beirat „Psychotherapie“ nach dem Psychotherapeutengesetz / Gemeinsamer Bundesausschuss • Verfahren • Methode • Technik Ärztliche Psychotherapie in der Psychiatrie – was brauchen die Patienten? • Störungsspezifische patientenorientierte Psychotherapie • Wahrnehmung des Patienten in seiner gesamten Komplexität • Offene Therapeuten,die das gesamte Spektrum psychotherapeutischer Methoden anbieten können • Entwicklung adäquater praxisorientierter Weiterbildungskonzepte in Psychotherapie
