Anforderungsschein - Medizinische Universität Innsbruck
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Patient Name Geschl. Vers.-Nummer Rückfragen unter Tel.: +43/0512/9003/71710 · Fax +43/0512/9003/73 702 Klinische Angaben Adresse Straße Plz. Ort Beschäftigt bei Augeninfektion Hepatitis Karditis Nephritis Schwangersch. ZNS-Infekt. Z.n. Nadelstich akute Infektion Exanthem/Enanth. Hepato/Splenomegalie konn. Infektion Pneumonie STD Z.n. Impfung Z.n. Transplantation Arthritis/Myalgien Gastroenteritis Immundefizienz Lymphkn.schw. resp. Infekt unklares Fieber Z.n. Ig-Gabe Z.n. Zeckenstich Material (s.a. Rückseite) Serum (Se) EDTA-Blut (Ed) Harn (H) Bronchiallavage (BAL) Nasenrachenabstrich/Abstrich (Nr/Ab) Biopsat/Punktat (Bi/Pu) Liquor (Li) Bläscheninhalt (Bh) Stuhl (St) Trachealsekret (Ts) Sonstiges: Untersuchungsprofile Versicherung / medizinische Hinweise Bitte nur mit BLEISTIFT markieren ! Bitte beachten Sie auch die Erklärungen auf der Rückseite ! Bundesland GW ÖBB GKK Lehrer BKK BVA Arthritis Nukleinsäurenachweis Adenovirus Atemwegsinfektion: Adenovirus (BAL, Ed, Nr, St) Anaplasma phagocyt. Coxiella burnetii Antigennachweis BK-Virus (Bi, Ed, H) Aspergillus EBV Antikörpernachweis Bord. pertussis/parap. (Nr) Bartonella Echinococcus VZV Augeninfektion Borr. burgdorferi (Pu, Li) Bordetella pertussis Entamoeba Yersinia Endo/Myo/Perikarditis Chlamydien Borrelia burgdorferi Enteroviren Brucella abortus 3 Francisella tularensis 3 FSME-Virus Treponema pallidum 3 (TPHA) Hepatitis-Diagnostik Hepatitis A Virus Hepatitis B Virus (Ag+Ak) Hepatitis C Virus (Ak+PCR) 3 Hepatitis D Virus Hepatitis E Virus (Coxs./ECHO) 3 CMV (Ed, Li, H, BAL) Campylobacter Antigennachweis CMV-Resistenz (siehe CMV) Candida Hantavirus CMV Antikörpernachweis EBV (Ed, Li, Bi, Nr) Chlam. pneumoniae Helicobacter Parvovirus B19 HIV-Diagnostik Enteroviren Chlam. psittaci HHV 6 Rötelnvirus HIV-1,2-Screening Chlam. trachomatis HSV 1/2 Toxoplasma gondii HIV-Bestätigung Ag/Ak VZV HIV-PCR (Ed) (Ed, Li, St, Nr, Bi, Bh) Lymphk. Schwellung sonst. Untersuchung: Meningitis/Enzephalitis: HBV-Resistenz (Se) sonst. klin. Angabe: Nukleinsäurenachw. (Li) Indizes und Einsendehinweise: siehe Rückseite Design: PGS-IT Systems HYG V 9.0 1234 567P 1 HBV (Se) Aviditätsbestimmung Influenzavirus 3 2 Legionella HCV (Se) Adenovirus (Nr, BAL, St, H) Leptospira ASI (Se+Li) HDV (Se) Astrovirus (St) Listeria Antikörpernachweis HEV (Se) CMV: pp65 (Ed) Masernvirus CMV Myalgie HHV 6 (Ed, Li) Enteroviren (Nr, BAL, Bh) Mumpsvirus EBV Diphtherie nach Transplantation HPV (Ab) HHV 6 (Nr, BAL) Mycoplasma pneumoniae FSME-Virus FSME Nukleinsäurenachweis HSV 1/2 (Li, Ab, Bi, Ed, Bh) HSV (Nr, BAL, Bh) Neisseria gonorrhoeae HSV Haemophilus influenzae Antikörpernachweis Influenzavirus (Nr, Ts, BAL) Influenzavirus (Nr, Ts, BAL) Parainfluenzavirus 1-3 Masernvirus Hepatitis B JC-Virus (Ed, Li, H, Bi) Parainfluenzavirus 1-3 Parvovirus B19 Mumpsvirus letzte Impfung: vor Transplantation 1 Neisseria gonorrhoeae 1 Schwangerschaftsinf. Z.n. Nadelstichverl. 1 1 (spez. Abstrichbesteck) Norovirus, PCR+Ag, (St) Parvovirus (Ed, Pu) 1234 567P HBs-AG quantitativ Antigennachweis STD 1234 567P 3 Notfall 1234 567P Toxopl. gondii 3 Gastroenteritis: Infektion n. Zeckenstich 1/2/3/4/5 (spez. Abstrichbesteck) CMV Gemeindebed. 1 Hepatitisscreening 1234 567P Antikörpernachweise (Se) 3 Exan/Enan/Erythem Privat 162307 Direktnachweise Landesangestellte Sonstige Kassen: Beleg-Nr. zertifiziert nach ISO 9001: 2008 Schöpfstraße 41/II, A-6020 Innsbruck Vorname Geb.-Datum 738381 L/7.11 MK SEKTION FÜR VIROLOGIE Univ. Prof. Dr. D. von Laer, Direktorin Medizinische Universität Innsbruck Geb.-Datum Ve r s i c h e r t e r Name TGKK ANFORDERUNG FÜR SEROLOGISCHE TESTS UND ERREGERNACHWEISE Einsender Vorname VZV (Li, Ab, Bi, Ed) (Nr, BAL, Ts) HIV-Resistenzbest. (Ed) 3 Se/Li-AK-Index (ASI) 3 3 Immunitätsbeurteilung Rötelnvirus Rötelnvirus Masern Rotavirus (St) Rotavirus VZV Mumps RSV (Nr, BAL, Ts) RSV Borrelia burgdorferi Röteln Anzucht Mycoplasma/Ureapl. (Ab) 3 3 Salmonella Streptococcus DNAse Tetanus Arthritis: Antikörper: Adenovirus, Enteroviren, Influenza, Parainfluenza, RSV, Bordetella, Chlamydien, Borrelia, Chlamydien, Salmonella, Yersinia, Parvovirus B19, Rötelnvirus, HBV, Influenzavirus Gastroenteritis: Antikörper: Adenovirus, Campylobacter, Yersinia, Salmonella, Amöben, Rotavirus Antigen: Norovirus, Adenovirus, Rotavirus Mycoplasma, Yersinia, Treponema pallidum Myalgien: PCR: CMV, BKV, JCV Antikörper: CMV, HSV, VZV, EBV, Toxoplasma CMV, EBV, Influenzavirus, Enteroviren, VZV, Leptospira, Toxoplasma, Mycoplasma Borrelia, Mumpsvirus, CMV, Treponema pallidum, Listeria, Influenzavirus Antikörper: Adenovirus, Enteroviren, HSV, FSME-Virus, EBV, Masernvirus, Rötelnvirus, VZV, 6 Hinweise Probenmenge für Serologie: Bei Anforderung bis zu 10 serologischer Parameter 9 ml Blut oder 5 ml Serum. Bei weiteren Anforderungen ist ein zusätzliches Probenröhrchen erforderlich. Es ist bei rein serologischer Diagnostik zweckmäßig zwei Blutproben einzusenden, die erste unmittelbar nach Krankheitsbeginn, die zweite etwa 2-3 Wochen später, da nur Titeranstiege über mindestens zwei Verdünnungsstufen diagnostisch verwertbar sind. Untersuchungsmaterial für PCR: Material immer im separaten Probengefäß entnehmen und nicht mehr öffnen oder umfüllen. Biopsate in physiologischer Kochsalzlösung einsenden, nicht fixieren. Abstriche in trockenen Röhrchen einsenden. Nach der Entnahme müssen die Proben für den Nukleinsäurenachweis sofort ins Labor weitergeleitet werden. Im Rahmen einer akuten Erkrankung ist, wenn möglich, ein Erregerdirektnachweis empfohlen. Indizes 111 ggf. anti-HIV zusätzlich anfordern, Einwilligung erforderlich 121 Einwilligung erforderlich 131 Für die Komplementbindungsreaktion (KBR) NUR NATIVBLUT oder SERUM einsenden Atemwegsinfektion: Antigene: Adenovirus, Influenzavirus, Enteroviren, HHV6, Parainfluenza, HSV, RSV Coxiella, Legionella, Mycoplasma Untersuchungsprofile HSV, CMV, VZV, Chlamydien, Adenovirus, Toxoplasma (Empfehlung: besser Direktnachweis der Augeninfektion: Erreger durch PCR aus Abstrich) Brucella Endo/Myo/Perikarditis: Enteroviren, Influenzavirus, EBV, CMV, Adenovirus, Coxiella, Chlamydien, Listeria, Mycoplasma, HAV, HBV, HCV Exanthem/Enanthem/Erythem: Borrelia, EBV, HHV6, HSV, Masernv., Parvovirus B19, Rötelnvirus, VZV, Enteroviren, Hepatitisscreening: Anforderungsempfehlung bei akuter Infektion: HAV, HBV, HCV, EBV, CMV, Leptospira, Brucella, (HDV, HEV) Infektion nach Zeckenstich: Borrelia, FSME-Virus, Anaplasma Lymphkn. Schwellung: CMV, EBV, Röteln, Toxoplasma, Listeria, Bartonella, Adenovirus, Brucella, Enteroviren, Francisella ASI (Antikörper-spezifischer Index, Se+Li): CMV, EBV, HSV, FSME-Virus, Masernv., Mumpsv., Meningitis/Enzephalitis: PCR (Li): CMV, EBV, HHV6, HSV, VZV, Enterovirus, (JCV) nach Transplantation: HAV, HBV, HCV, CMV, HSV, VZV, EBV Rötelnv., VZV, Borrelia vor Transplantation: STD (Sexual transmitted disease): Chlamydien, Neisseria gonorrhoeae, HSV, Treponema pallidum, HBV, HCV Chlamydien Schwangerschaftsinf.: HBV, HCV, CMV, HSV, Parvovirus B19, Rötelnv., VZV, Listeria, Toxoplasma, Treponema, Z.n. Nadelstichverletzung: HBV, HCV, HIV
