Geschädigten-Fragebogen

SüdwestRing Versicherungsmakler GmbH, Abt-Hyller-Str. 4, 88250 Weingarten
Telefon 0751/560360 Telefax 0751/56036-25 email [email protected]
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Geschädigten-Fragebogen
Name und Anschrift des Geschädigten:
Der Haftpflichtversicherer unseres Mandanten bittet Sie, im
Interesse einer schnellen Bearbeitung Ihres Schadenfalles die
folgenden Fragen zu beantworten und uns das Formular zurückzusenden.
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Bitte übersenden Sie uns ein Lichtbild von der
beschädigten Sache
1. Name unseres Versicherungsnehmers:_________________________________________________________________
KFZ-Kennzeichen unseres VN: _______________________
Schaden-Nummer:_________________________________
Versicherer:_______________________________________
Vertragsnummer:__________________________________
2.Angaben zum Anspruchsteller: Name und Anschrift
Geb.datum:
____________________________________________________________________________________________________
Telefon:
Fax:
email:
Beruf:
Vorsteuerabzugsberechtigt?
_____________________________________________________________________________
nein
ja
Bankverbindung
Kontonummer
Bankleitzahl
3. Machen Sie Ansprüche wegen Personenschäden geltend?
Ja 
Nein 
bitte ggf. auf getrenntem Blatt notieren: Name des/der Verletzten; Art und Umfang der Verletzung; ...
4. Bei Ansprüchen wegen Sachschäden:
Was wurde beschädigt? __________________________________________________________________________________
Wer ist Eigentümer der beschädigen Sache? _________________________________________________________________
Art und Umfang der Beschädigung: _________________________________________________________________________
Wann und zu welchem Preis ist die beschädigte Sache angeschafft worden? Alter (sofern gebraucht angeschafft)?
(Anschaffungsrechnung ggf. beilegen)_______________________________________________________________________
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten: DM______________________ Dauer:______________
Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:_____________________________________________________________
________________________________________Telefon-Nr. der Werkstatt:_________________________________________
Hat eine Besichtigung stattgefunden?______________________ ggf. durch wen? ___________________________________
Frühere Schäden: Art und Umfang? ________________________________________________________________________
Besteht ein Leasingvertrag? ja  nein  ggf. wo ? ___________________________________________________________
5. Bei beschädigten KFZ zusätzlich beantworten:
Kennzeichen:___________________ Hersteller:__________________ Typ:_____________ kW:_______ Baujahr:________
Durch welche Gesellschaft und unter welcher Versicherungsschein-Nr. war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalles versichert?
Haftpflicht-Versicherung: __________________________________________ Vertrags-Nr.:___________________________
Vollkasko-Versicherung:________________________________________
Selbstbeteiligung:_______________________
Teilkasko-Versicherung:________________________________________
Selbstbeteiligung:_______________________
6. Schilderung des Schadenereignisses (ggf. Rückseite benutzen, auch für Skizze)
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Polizei ? / Zeugen ? (Adresse):____________________________________________________________________________
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Ort, Datum
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Unterschrift des Anspruchstellers