19 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems - Beck-Shop
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Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis 19 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19.1 Allgemeines 왘 왘 왘 왘 Definitionen: 앫 Meningitis: Entzündung der Hirnhäute. 앫 Enzephalitis: Entzündung der Hirnhäute und des Hirngewebes. Einteilung/Differenzialdiagnose anhand der „Kinetik“ der Entwicklung der Symptomatik: 앫 Akut: Stunden bis Tage (z. B. bakterielle Entzündungen, Herpes-simplex-Enzephalitis 씮 hier sofortiger Handlungsbedarf!). 앫 Subakut: Tage bis mehrere Wochen (z. B. tuberkulöse Meningitis, septisch-embolische Herdenzephalitis, Neuroborreliose, Neurolues, Leptospirose, Neurobrucellose, Mykoplasmen-/Chlamydieninfektionen, Kryptokokkose, HIV-Enzephalitis, ZNS-Toxoplasmose). 앫 Chronisch: Mehrere Wochen bis Monate (z. B. Neuroborreliose, tuberkulöse Meningitis, HIV-Enzephalitis, Neurozystizerkose, PML, SSPE, Creutzfeldt-JakobKrankheit). Referenzzentren: Wichtige Laboradressen siehe www.rki.de/INFEKT/NRZ/NRZ. HTM. Hinweis zur Meldepflicht: Laut § 6 des Infektionsschutzgesetzes besteht eine Meldepflicht bei einer bedrohlichen Krankheit bzw. bei Auftreten von ⱖ 2 gleichartigen Erkrankungen, bei denen ein epidemischer Zusammenhang wahrscheinlich ist/vermutet wird und mit H.a. eine schwerwiegende Gefahr für die Allgemeinheit. 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis Grundlagen ....................................................................................... 왘 왘 Erregerspektrum: Tab. 19.1. Ursachen, Ätiologie, Pathogenese: 앫 Lokale Prozesse (per continuitatem, direkt): Otitis media, Sinusitis, Mastoiditis, Tonsillitis, Zahnwurzelinfektion, Liquorfistel nach Schädel-Hirn-Trauma, neurochirurgischer Eingriff, Osteomyelitis. 앫 Hämatogen, z. B. bei Pneumonie, Endokarditis, Shuntsysteme. Tabelle 19.1 · Typisches Erregerspektrum bei bakteriellen ZNS-Infektionen ....................................................................................... abhängig vom Alter: ....................................................................................... Alter typische Erreger ⬍ 1 Monat E. coli, β-hämolysierende Streptokokken der Gruppe B, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis/vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Listeria monocytogenes 1 Monat – 6 Jahre Pneumokokken, Haemophilus influenzae, Meningokokken ....................................................................................... ⬎ 6 Jahre Meningokokken, Pneumokokken, Listeria monocytogenes ⬎ 60 Jahre Pneumokokken, Listeria monocytogenes, gramnegative Bakterien 398 Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG Tabelle 19.1 · Fortsetzung ....................................................................................... abhängig von bestimmten prädisponierenden Faktoren: ....................................................................................... prädisponierender Faktor typische Erreger posttraumatisch Staph. aureus, Staph. epidermidis, Pneumokken, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis; bei Liquorleckage aerobe gramnegative Bakterien (Enterobacter aerogenes, Serratia marcescens, E. coli, Pseudomonas aeruginosa) postoperativ (neurochirurgische Eingriffe) Staph. aureus, Staph. epidermidis, E. coli, Proteus mirabilis/vulgaris, Pseudomonas aeruginosa, Peptostreptokokken, Clostridien, Streptokokken ....................................................................................... ....................................................................................... Immunsuppression: – HIV-Infektion/AIDS (opportunistische Infektionen) Toxoplasma gondii, Cryptococcus neoformans, Candida albicans, Listeria moncytogenes, Mycobacterium tuberculosis/avium-intracellulare – Diabetes mellitus Pneumokokken, Staphylokokken, Cryptococcus neoformans, gramnegative Bakterien – Alkoholismus Pneumokokken, Listeria monocytogenes – Leukämie gramnegative Bakterien, Staphylococcus aureus – Lymphom Listeria monocytogenes 19 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis Verdacht auf bakterielle Meningitis Blutkulturen, Rachensplflssigkeit Bewusstseinsstrung und/oder fokalneurologisches Defizit nein (keinerlei Anhalt!) ja (auch auf diskrete Strungen achten) zerebrale CT (mit KM) Lumbalpunktion untypisch fr bakt. Meningitis DD keine Raumforderung Raumforderung typisch fr bakt. Meningitis gezielte/empirische Antibiotikatherapie LP kritisch abwgen, ggf. neurochirurgisches Konsil Abb. 19.1 · Sinnvolles Vorgehen bei V.a. bakterielle Meningitis 399 Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis 앫 Immunsuppression (prädisponierend), z. B. medikamentös, Diabetes mellitus, HIV-Infektion (AIDS), hämatologisch-onkologische Erkrankungen, Splenektomie, Alkohol-/Drogenabusus, chron. Niereninsuffizienz, Komplementdefekte. .Klinik ...................................................................................... 왘 왘 Reine Meningitis: Hohes Fieber, Erbrechen, Kopfschmerzen, ausgeprägte Nackensteife, Lichtscheu, Hirnnerven-Ausfälle, vegetative Dysregulation (Blutdruck- und Herzfrequenzveränderungen). Zusätzlich bei Befall des Kortex (Meningoenzephalitis): Zunehmende Bewusstseinsstörung bis zum Koma, Entwicklung eines hirnorganischen Psychosyndroms, zerebrale Krampfanfälle. 왘 Cave: Es gibt auch atypische Verläufe ohne Meningismus, ohne Fieber und ohne massive Zellzahlerhöhung im Liquor („apurulente Meningitis“)! . Notfall-Management ...................................................................................... 1. Vitalparameter sichern. 2. Neurologische Untersuchung: Typische Befunde s.o. 3. Venösen Zugang legen: A. Blutkulturen abnehmen! B. Gleichzeitig Routinelabor abnehmen: Blutbild (inkl. Differenzial-BB), CRP, BKS, Kreatinin, Gerinnung, Leberwerte. 4. Rachenspülung 씮 Spülflüssigkeit und ggf. Wundabstrich 씮 Kultur. 5. Notfall-CCT: 앫 Indiziert bei Bewusstseinsstörung (GCS ⬍ 13) und/oder neurologischer Herdsymptomatik, rascher Bewusstseinsverschlechterung ⬎ 2 GCS-Punkte, Neisserien-typische Hauteffloreszenz, Hemisymptomatik, Grand-mal-Anfall, BeugeStreck-Synergismen, Stauungspapille. 앫 Nativ und mit KM (Hirnabszess, Ödem?), Knochenfenster (Nasennebenhöhlen, Mastoid, Frakturen). 6. Zwischenzeitlich: 앫 Verlegung auf die Intensivstation organisieren (zur Stabilisierung und Überwachung der Vitalfunktionen). 앫 Lumbalpunktion vorbereiten. 7. Lumbalpunktion/Liquordiagnostik: 앫 Makroskopisch: Typischerweise trüb, evtl. gelb verfärbt 앫 Befunde: Pleozytose von ⬎ 500/µl bis zu 20000/µl (cave: sog. Status bacillosus ohne bzw. mit nur sehr geringer Zellzahlerhöhung möglich!), Protein 앖, Schrankenstörung, oft Glukose 앗 (⬍ 40 mg/dl), Liquor-Serumglukose-Ratio (⬍ 0,23), Laktat 앖 (⬎ 3,8mmol/l). 앫 Zytologie (in 80 – 90% ist ein direkter Nachweis der Erreger möglich; bei antibiotischer Vorbehandlung 40 – 50%): – Akut (erste Tage): Neutrophile Phase (segmentkernige Granulozyten). – Proliferationsphase: segmentkernige Granulozyten fallen ab, Zunahme von Monozyten, Lymphozyten, einzelne Plasmazellen. – Frühe Reparationsphase (evtl. bereits erste beiden Wochen): Mononukleäre Phase (Lymphozyten, Plasmazellen, Makrophagen). – Späte Reparationsphase (ab der 2. Woche): Humorale Tertiärphase (Lymphozyten und Monozyten, Makrophagen). 앫 Nativ-Liquor in steriles Röhrchen und in Blutkulturflasche (ca. 0,5 ml) und mit Blutkulturen zur Mikrobiologie schicken! Versuch des Antigennachweises für Pneumokokken, Meningokokken, H. influenzae, B-Streptokokken (Latexagglutination), Gramfärbung. 400 Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG 8. Dexamethason 10 mg i. v., dann alle 6 h wiederholen: Nur gesicherte Wirksamkeit bei Haemophilus-influenzae-Ty-B-Meningitis und bei Pneumokokken-Meningitis. Möglichst vor Antibiotikatherapie! 9. Initiale Antibiotikatherapie ohne Erregernachweis (cave wenn möglich immer erst LP ⫹ Blutkultur! Antibiotikatherapie vor LP nur dann, wenn diese nicht sofort durchführbar ist bzw. bei Indikationen für ein CCT [siehe Punkt 5]): 왘 Cave: Bei Zweifeln an der bakteriellen Genese (z. B. Zellzahl, Zellbild) evtl. begleitende Aciclovir-Therapie (S. 422)! Tabelle 19.2 · Altersspezifische Antibiotika-Therapie ....................................................................................... Alter Antibiotika Neugeborene Cefotaxim (Claforan) 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. plus Ampicillin 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. Kleinkinder/Kinder/ Jugendliche Ceftriaxon (Rocephin) 1 ⫻ 2 – 4 g/d i. v. oder Cefotaxim (Claforan)] 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. Penicillin G bei Hinweisen auf eine Meningokokkenerkrankung (Meningitis ⫹ Petechien) Erwachsene – gesund Ceftriaxon (Rocephin) 1 ⫻ 2 – 4 g/d i. v. oder Cefotaxim (Claforan)] 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. plus Ampicillin 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. (wegen der Listerienlücke der Cephalosporine der 3. Generation) Erwachsene – Immunsuppression und septische Verläufe Ceftriaxon (Rocephin) 1 ⫻ 2 – 4 g/d i. v. oder Cefotaxim (Claforan)] 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. plus Ampicillin 3 – 6 ⫻ 2 g/d i. v. plus Aminoglycosid Erwachsene – Ventrikulitis/ Meningitis nach/bei Liquordrainage sowie bei nosokomialer Meningitis Vancomycin 2 ⫻ 1 g/d i. v. oder Linezolid 2 ⫻ 600 mg/d p. o./i. v. ....................................................................................... 19 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis bei Cephalosporin-Allergie Meropenem ⫹ Vancomycin oder Linezolid 10. Symptomatische Therapie: 앫 Analgetisch: Bei Bedarf z. B. Paracetamol oder ASS 500 mg (S. 125). 앫 Antikonvulsiv: S. 542. 앫 Bei Hirndruck: S. 725. 앫 Bei Vasospasmus ggf. Nimodipingabe (s. S. 349). 앫 Frühzeitig parenterale Ernährung. 앫 Kontrollierte Flüssigkeits- und Elektrolytzufuhr. 11. Eventuelle Umstellung der Antibiotikatherapie bei bekanntem Erreger (s. Tab. 19.3) oder bei fehlendem Rückgang der Liquorpleozytose (Kontrollpunktion). 왘 왘 Kontrollpunktion: 앫 Bei fehlenden Kontraindikationen erste Kontroll-LP Liquorpunktion nach 24 h (씮 im Liquor mikroskopisch/kulturell noch Bakterien nachweisbar?). Die Zellzahl kann noch ansteigen, sollte dann aber abfallen; Laktat ist häufig über mehrere Tage deutlich erhöht. 앫 Bei Kontraindikationen ist die klinische Symptomatik (Besserung?) der entscheidende Kontrollparameter. Merke: Innerhalb von zwei Tagen sollte es zu einer deutlichen klinischen Besserung kommen! Wenn nicht Therapie überprüfen ⫹ Herdsuche intensivieren! Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG 401 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis Tabelle 19.3 · Erregerspezifische Auswahl geeigneter Antibiotika ....................................................................................... Erreger 1. Wahl 2. Wahl Staphylococcus aureus (Methicillin-sensibel) Flucloxacillin Vancomycin ⫹ Rifampicin oder Fosfomycin ⫹ Rifampicin Staphylococcus areus (Methicillinresistent oder koagulasenegativ) Vancomycin Linezolid oder Rifampicin ⫹ Fosfomycin ....................................................................................... Streptokokken der Gruppe B Penicillin G Ceftriaxon oder Cefotaxim Streptococcus pneumoniae Ceftriaxon oder Cefotaxim Ampicillin Hämophilus influenzae B Ceftriaxon oder Cefotaxim Ampicillin ⫹ Chloramphenicol Neisseria meningitidis Penicillin G oder Ampicillin Ceftriaxon oder Cefotaxim, Vancomycin Listeria monocytogenes Ampicillin Cotrimoxazol Enterobakterien (z. B. E. coli) Ceftriaxon oder Cefotaxim Meropenem (oder Mezlocillin oder Piperacillin ⫹ Aminoglykosid1 oder Aztreonam) Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim Meropenem (oder Ciprofloxacin) 1 Netilmicin (wenn möglich intrathekal verabreicht) Tabelle 19.4 · Dosierung der verwendeten Antibiotika ....................................................................................... Antibiotikum (Handelsname) Tagesdosis (i. v.) Intervall Penicillin G (Penicillin) 20 – 30 Mio. IE alle 4 – 6 h Ampicillin (Binotal) 12 – 15 g alle 4 – 6 Cefotaxim (Claforan) 6 – 12 g alle 8 h Ceftazidim (Fortum) 6g alle 8 h Ceftriaxon (Rocephin) 4g alle 12 – 24 h ....................................................................................... 402 Meropenem (Meronem) 6g alle 8 h Fosfomycin (Infectofos) 15 g (bis zu 3 ⫻ 8 g) alle 8 h Rifampicin (Rifa) 600 mg alle 24 h Vancomycin 2g alle 6 – 12 h Ciprofloxacin (Ciprobay) 1200 mg alle 8 h Linezolid (Zyvoxid) 1200 mg alle 12 h 12. Zusatz-Diagnotik zur Fokussuche ⫹ eventuelle kausale Therapie: 앫 Kranielles MRT: Zur Darstellung entzündlicher intrazerebraler/meningealer Läsionen bzw. vaskulärer Komplikationen (z. B. vaskulitische Parenchymveränderungen). 앫 Röntgen-Thorax: Pneumonie? 앫 Röntgen-Schädel, wenn CCT nicht eindeutig genug (Sinusitis, Mastoiditis, Frakturen?). 앫 HNO-Konsil: Rachen (Tonsillitis?), Ohr (Otitis?), Sinusitis? Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG 앫 Kardiologisches Konsil: Transösophageales Echo (Endokarditis?). 앫 Internistisches Konsil: Oberbauch-Sono, ggf. CT (Abszesse?).725쮿 .Komplikationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .und . . . . . .Prognose ........................................................... 왘 왘 Komplikationen: Hirnödem (S. 725), Arteriitis, Vasospasmus, Hydrocephalus aresorptivus, Pyocephalus, Hirnabszess (S. 404), Hirnphlegmone, Subduralempyem, septische Sinusvenenthrombose (S. 354), Schock, disseminierte intravasale Gerinnung, ARDS, Pneumonie, Hörstörung. Prognose: 앫 Letalität (circa-Werte): Pneumokokken 20 – 30%, Meningokokken (Meningitis 5%, Sepsis ⬎ 25%), gramnegative Bakterien 15%, Hämophilus 5%. 앫 Defektheilungen, Residuen: Symptomatische Epilepsie (ca. 30%), andere (Paresen, Ataxie, Hydrozephalus, neuropsychologische Störungen, Hypakusis) in ca. 20% der Fälle. .Spezielle . . . . . . . . . . . .Verlaufsformen .......................................................................... 왘 왘 Pneumokokkenmeningitis: 앫 Erreger, Pathogenese: Streptococcus pneumoniae. Häufig bei chronischem Alkoholabusus, nach Splenektomie, Diabetes mellitus, Neoplasma. Meist hämatogene Infektion oder per contunitatem (z. B. bei Mastoiditis). 앫 Klinik: s. S. 398. Evtl. ausgedehnter Herpes labialis. 앫 Diagnostik: s. S. 400. Im Liquor und/oder Blut extrazelluläre, grampositive Diplokokken. Antigennachweis durch Latexagglutination. 앫 Therapie: s. Tab. 19.3. 앫 Verlauf und Prognose: Hohe Letalität (20 – 30%)! Meningokokkenmeningitis: 앫 Erreger, Pathogenese: Neisseria meningitidis (in Europa meist Serogruppe B/C; regelmäßig aus dem sog. Meningitisgürtel „eingeschleppte“ Meningokokken anderer Serogruppen [z. B. A oder W 135]), häufig hämatogene Infektion nach Tröpfcheninfektion. Meist Kinder und junge Erwachsene betroffen. 앫 Klinik: s. S. 398. Möglicherweise Waterhouse-Friderichsen-Syndrom mit Schock, Verbrauchskoagulopathie, hämorrhagischem Exanthem, Purpura, Nekrosen, Nebennierenblutungen/-versagen). 앫 Diagnostik: s. S. 400, im Liquor und/oder Blut Nachweis von intazellulären, gramnegativen Diplokokken. Antigennachweis durch Latexagglutination. 앫 Therapie: Isolierung bis 24 h nach Therapiebeginn, Hygienemaßnahmen! Möglichst frühzeitig Penicillin G 6 ⫻ 5 Mio. E/d i. v. oder Ceftriaxon 2 ⫻ 2 g/d i. v. für 7 – 10 d. 앫 Prophylaxe: Indiziert bei Personen mit engem Kontakt zur erkrankten Person bis zum 7. Tag nach letztem Kontakt: Rifampicin (z. B. Rifa, Rimactan) 600 mg p. o. alle 12 h für 2 Tage (Kinder ⬍ 12a 2 ⫻ 10 mg/kgKG/d p. o.) oder Ciprofloxacin (z. B. Ciprobay) 1 ⫻ 500 mg/d p. o. oder Ceftriaxon 1 ⫻ 250 mg i. v./i. m. (Kinder ⬍ 15a 1 ⫻ 125 mg i. v./i.m). 앫 Schutzimpfung: Aktuell gibt es keinen Impfstoff gegen die wichtigste Serogruppe B! Meningokokken-Impfung mit verfügbarem Impfstoff v.a. als Reiseimpfung, aber auch im Falle einer regionalen/lokalen Mengingokokken-Serotyp-C-Epidemie als Umgebungsimpfung (vergleichbar der Chemoprophylaxe). 앫 Verlauf und Prognose: In bis zu 10% der Fälle letaler Verlauf. 왘 Meldepflicht: Namentlich Verdacht, Erkrankung und Tod! 19 Entzündliche Erkrankungen des Nervensystems 19.2 Bakterielle Meningitis/Meningoenzephalitis 403 Grehl, Reinhardt, Checkliste Neurologie (ISBN 3131262737), 䊚 2005 Georg Thieme Verlag KG
