Psychotherapeut. Intervention bei Transplantationspatienten VO 24

SFU Ausbildungsseminar:
Psychotherapie mit
Menschen vor
und nach
Organtransplantation
Brigitta Bunzel, Eva Pritz
Geschichte der Organtransplantation
(solid organ transplantation)
1902
1905
1930
1933
1954
1960
1963
1964
österr. Chirurg H. Ullmann: erste NierenTx am Hund
Chicago: HerzTx von / auf Hund
Entdeckung der Blutgruppen (Nobelpreis K. Landsteiner)
erste NierenTx (Leichenspende) in Kiew (ÜZ 4 Tage)
1. erfolgreiche Iso-NierenTx in Boston (eineiige Zwillinge;
Funkt. 20 Jahre)
Shumway in Stanford: Vorarbeiten HerzTx, Beschreibung
der OpMethode
Starzl in Pittsburgh: erste erfolgreiche LeberTx
Xenotransplantation: Starzl: (erfolglose) Tx von Paviannieren auf Menschen
Geschichte der Organtransplantation
(solid organ transplantation)
1967
1968
1970
1984
1989
1998
2002
2005
Barnard in Südafrika: 1. HerzTx (Louis Washkansky,
ÜZ 18 Tage, Pneumonie; Philip Blaiberg ÜZ 1 !/2 Jahre)
Hirntoddefinition (irreversibles Koma)
Entdeckung der Cyclosporine (1. klin. Einsatz 1978, Therapie
ab 1982)
XenoTx: „Baby Fae“ (ÜZ 14 Tage)
1. MultiorganTx (Margreiter, Innsbruck)
1. Handtransplantation in Lyon (2000 in Innsbruck)
1. Tx einer Gebärmutter in Saudiarabien
1. Gesichtstransplantation
Die gesetzliche Regelung
Krankenanstaltengesetz 1982, § 62 a-c
1.
Die Entnahme muss in der Absicht erfolgen, das
entnommene Organ zu Heilzwecken zu transplantieren.
2.
Jener Arzt, der den Tod des Spenders eindeutig feststellt,
darf weder die Organentnahme noch die Tx durchführen,
auch sonst nicht betroffen oder beteiligt sein.
3.
Es gilt das Widerspruchsmodell: jeder ist Spender, wenn
nicht Widerspruch bei ÖBIG (Widerspruchsregister).
Gegenteil (BRD): erweiterte Zustimmungslösung:
Zustimmung durch Organspendeausweis bzw. Angehörige.
Die gesetzliche Regelung
Krankenanstaltengesetz 1982 § 62 a-c
4.
Es gilt die volle Anonymität hinsichtlich Spender- und
Empfängerseite
5.
Organe und Organteile Verstorbener dürfen nicht
Gegenstand von Rechtsgeschäften sein, die auf Gewinn
gerichtet sind (Verbot jeglicher Form des Organhandels)
Emotional Adjustment to Cardiac Transplantation
(Kuhn et al (1988)
• Transplant proposal
“You´ve got to be kidding”
• Evaluation
“But he is such a special guy”
• Waiting period
“Dancing with death“
• Perioperative period
“Flying high”
• Inhospital Convalescence
“Exercise stinks”
• Discharge:
“I left my heart at .... hospital”
• Post-Discharge Adaptation:
“On the road again”
1. Warten auf ein Spenderherz
Wartezeit: Psychische Bewältigung v.a.
von 5 Problemkreisen:
• dem Verlust des Herzens “made by God”
• dem Aufnehmenmüssen eines Spenderherzens
in den Verband der Organe ( “incorporation” )
• Akzeptieren des Unwiderruflichen
• Hilflosigkeit - Ende der Wartezeit nicht abzusehen
• Konfrontation mit der symbolischen und
mythologischen Bedeutung des Herzens
Psychische Belastungen
•
Ambivalenz
Angst vor falscher Entscheidung
•
Hilflosigkeit
Ungeduld, Frustration, Spannung, Angst, Depression
•
Der Tod des Spenders
Schuld und Scham
Depressivität
Verlauf der Depressivität während der Wartezeit
auf die Herztransplantation
Depressivität Normwert
Beginn der Wartezeit
nach 4 Monaten
nach 7 Monaten
5,46
9,99
13,63
11,85
(Zipfel et al.1999)
Angst
Es gibt nur wenige Studien zur Angst / Ängstlichkeit in der
Wartezeit vor Herztransplantation.
Ergebnisse: „tendency...“ „mild to moderate...“
(Triffaux et al. 2001, Deshields et al. 1996)
Tatsache: Patienten berichten / zeigen oft wenig Angst
Warum ist das so?
Angst
Abwehrmechanismen als (unbewusste!) Versuche zur
Verringerung von Angst und anderen unlustvollen Affekten
(Schmerz, Kränkung, Verminderung des Selbstwerts....)


Verleugnung: Patienten können nicht glauben,
dass Herztransplantation nötig ist
Verdrängung: Angst vor der Transplantation wird
nicht zugelassen
Kognitive Beeinträchtigungen
Bei einem hohen Prozentsatz der Herzinsuffizienz Patienten ist eine kognitive Dysfunktion nachweisbar.
Ältere Patienten mit kognitiver Dysfunktion:
- Mortalitätsrisiko um das 5fache erhöht
- Wahrscheinlichkeit, in Dingen des täglichen Lebens
Hilfe zu brauchen, steigt um das 6fache an
(Kosten!).
(Almeida et al. 2001, Zucchala et al. 2001, Cline et al. 1999)
Kognitive Beeinträchtigungen
Studie: verglichen mit Altersnormgruppe, zeigen
 9% der Herzinsuffizienz-Patienten keine kognitiven
Beeinträchtigungen
 26% Beeinträ chtigungen einer kogn. Funktion
 30% Beeinträ chtigungen von 4 oder mehr kogn.
Funktionen
Am meisten beeinträchtigt: verbales Kurzzeitgedächtnis!
(Callegari et al. 2002)
Wartezeit:
Die vier wichtigsten Fragen
• Werde ich die Transplantation erleben?
“preoperative mortality”
• Werde ich die Transplantation überleben?
“hospital mortality”
• Wie lange werde ich leben?
“late mortality”
• Welches Leben werde ich führen können?
“quality of life”
Wartezeit:
was ist jetzt nicht so wichtig?
• Die Persönlichkeit des Spenders
• Die Nebenwirkungen der medikamentösen
Therapie
2. Die stationäre Zeit
Psychische Belastungen
• Durchgangssyndrom
• Euphorie
• Angst (Abstossungsreaktion / Biopsie)
• Spender-Empfänger-Problematik
• Ambivalenz bei Entlassung
Herzoperation
Durchgangssyndrom
Wichtig zu wissen:
• Delir - vom lateinischen „delirare“ = aus der Spur geraten
• Gehört zu den akuten organischen hirndiffusen
Psychosyndromen (akute exogene Psychosen)
• Vorübergehende, reversible Funktionsstörung des Gehirns
• Ist die häufigste Komplikation nach Herzoperation:
Auftrittswahrscheinlichkeit mindestens 40%!
• Auftreten meist 2.-7. postop.Tag
• Dauer durchschnittlich 3 - 4 Tage
Durchgangssyndrom
Ursachen ???
• Mikroemboli (Herz-Lungen-Maschine)?
• Flüssigkeitsverluste und Entzündungen (Hirnzellen
geschädigt)?
• Akute biochemische Veränderungen?
• Antwort des Organismus auf Stress (Reizdeprivation vs.
-überflutung)?
• Medikamente und Narkosemittel?
wahrscheinlich multifaktoriell!
Durchgangssyndrom
Symptomatik: betroffen im Sinne einer Beeinträchtigung ist
• das Bewusstsein (als Leitsymptom): von Redukt. bis Koma
• die Kognition (Noopsyche = Auffassung, Neugedächtnis,
Konzentration): Störung des formalen Denkens, Wahnideen,
Wahrnehmungsstörungen (Illusionen, Halluzinationen
Desorientiertheit zeitl., örtl. zur eig. Person). Keine Amnesie!
• die Affektivität (die Thymopsyche = Antrieb und Affekt):
depress. Verstimmung, Angst, Reizbarkeit, Euphorie
• die Psychomotorik: Redefluss vermehrt/vermindert,
Schreckhaftigkeit, Handlungen m. Selbst- und
Fremdgefährdung
• der Schlaf-Wach-Zyklus: verkürzter, od. fehlender
Nachtschlaf, Rhythmusumkehr, nächtl. Unruhe, Alpträume
Durchgangssyndrom
Prädiktive Faktoren:
• Höheres Lebensalter (Kinder 0%!)
• Art der Herz-OP (Doppelklappenersatz 69%, Bypass 58%,
angeboren Vitien 33%), mit Einsatz der HLM sprunghafter
Anstieg
• Psychiatrische Vorerkrankung
• Reizüberflutung / -deprivation, Schlafdeprivation
• Körperlicher AZ und Schweregrad der Erkrankung
3. Die postoperative Zeit
Psychische Belastungen
• Anpassungsstörung
• Compliancestörung
• Posttraumatische Belastungsstörung
• Konzentrationsstörungen
• Partnerproblematik
• Beruf
• Survivor guilt
• Ablaufdatum?
Anpassungsstörung
nach Herztransplantation:
Haben Sie Schwierigkeiten, sich genau an die ärztlichen
Anweisungen zu halten?” (N = 100, Dew 1996)
keine
Schwierigkeiten
2 Monate
7 Monate
12 Monate
26%
14%
7%
Nimmt
ab!
viele
Probleme
41%
61%
78%
Nimmt
zu!
Compliance ist kein “Alles oder
Nichts - Phänomen”!
Qualitative Unterschiede:
• drug holidays: Wiederholtes, abruptes Absetzen und
Wiederaufnehmen der Medikamente
• white coat adherence: plötzliche Wiederaufnahme
der korrekten Medikation vor Nachuntersuchung
• noncompliance: Nichtbefolgung der Ratschläge /
entgegengesetztes Handeln
Indikatoren für postop. Compliancestörungen
Alter
bekannt schlechte Compliance
Abhängigkeit
Psychiatrische Erkrankung
postoperative
Compliancestörung
Persönlichkeitsstörungen
soziale Unterstützung 
Persönlichkeitsauffälligkeiten
Association of number of psychosocial risk factors with
the likelihood of persistent compliance difficulties during
the first year post-transplant (Dew et al., 1996)
p
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0-1
2-3
4+
Number of psychosocial risk factors present
Complianceverhalten nach
Herztransplantation
Durchgehende Noncompliance hinsichtlich:
Rauchen
19 %
Immunsuppress.
Therapie
20 %
Diät
18 %
Ambulanz-Termine
9%
Alkohol-Mißbrauch
6%
Blutdruckmessen
34 %
körperliches
Aufbautraining
37 %
(Dew et al. 1996)
Beispiel: Risikofaktor Rauchen
Studie
(Basile et al. 2004)
n = 103 Pat. auf der Warteliste zur HTx
ein Drittel prä- und postoperativ Nichtraucher
zwei Drittel präoperativ Raucher
Rauch-Stop > 1 Jahr vor HTx  8% Raucher post HTx
Rauch-Stop < 1 Jahr vor HTx  40% Raucher post HTx
Beispiel: Risikofaktor Rauchen
Nägele et al, 1997
Starke Raucher
>20 Zigaretten
Mortalität 100% !
Studien über Compliance zeigen:
• Compliance nimmt mit zunehmendem zeitlichem
Abstand zur Transplantation ab (Grady 1993)
• jüngere Patienten zeigen signifikant schlechtere
postoperative Compliance als ältere (Garcia 1997)
• es gibt keinen Zusammenhang zwischen
Bildungsniveau (Shapiro 1995) / Wissensstand (de
Barros 1999) und Compliance
• Compliance wird schlechter mit zunehmender Anzahl
der verordneten Medikamente (Kiley 1995)
Psychodynamisch bedeutsame
Nebenwirkungen der Medikamente
• Malignome (Hauttumoren, Lymphome..) sowie virale,
bakterielle-, Pilzinfekte (z.B. Herpes, Candida)
• Adipositas (Appetitstimulation)
• Hautveränderungen (Akne)
• Hirsutismus
• Gingivahyperplasie
• Osteoporose
• Niere (trinken!)
Lebensqualität nach
Herztransplantation - physisch
Lebensqualität nach
Herztransplantation - psychisch
Wichtige psychotherapeutische
Hilfen
• Bei Ambivalenz in der Wartezeit
• Bei der Verabschiedung vom Herzen “Made by God”
(Trauerarbeit) und Aufnehmenmüssen eines Spenderherzens
• Bei der Bewältigung von Schuld und Scham
• Stützung bei Komplikationen, frühen akuten Abstossungskrisen (selten!)
• Beim Erleben des Todes von Mitpatienten („survivor guilt“)
• Vertrauen schaffen zu dem neuen Herzen, im Idealfall
Gespräche über Spender / Spenderherz
• Bei Partnerschaftsproblemen: Aufgaben und Rollen müssen
neu definiert werden
• Bei der Frage nach dem „Ablaufdatum“
4. Ventricular Assist Device
“Kunstherz”
Ventricular Assist Device (VAD)
• Menschen mit terminaler Herzinsuffizienz
- dilatative Cardiomyopathie
- ischaemische Cardiomyopathie
• gemeinsame Probleme:
Kraft bzw. Pumpleistung höchstgradig
herabgesetzt
Herz oft massiv vergrößert
Leistungseinbruch
Weltweit ca. 10 Millionen Patienten !
Ventricular Assist Device (VAD)
Lösungsmöglichkeit:
Anmeldung zur Herztransplantation (HTx),
aber: manche Patienten nicht transplantabel!
Problem:
• lange Warteliste bzw. körperl. Zustand zu schlecht
• medikamentöse Therapie nicht mehr ausreichend
• zunehmender Mangel an Spenderorganen
Ausweg: Implantation Herzunterstützungssystem
Ventricular Assist Device (VAD)
Herzunterstützungssysteme:
• für kurz-, mittel-, langfristige Anwendung
• Rechtsherzunterstützungssysteme (RVAD)
• Linksherzunterstützungssysteme (LVAD)
• Biventrikuläre Herzunterstützungssysteme (BiVAD)
heute noch zumeist als Bridging to Transplant (BTT)
Ventricular Assist Device (VAD)
Psychische Folgen:
• Angriff auf die Integrität des Körpers: Abhängigkeit von
technischem Equipment, das gewartet werden muss 
Abgeben von Kontrolle
• Obhut anfangs unvertrauter Menschen, die die Herzleistung (= das Leben) steuern
• Verletzung von Körpergrenzen, Zugriff von aussen
• Konfrontation mit angsterregenden Bildern
Ventricular Assist Device (VAD)
Psychische Folgen, weiters:
•
•
•
•
Ordnung im Körperbild wird verzerrt (“Ersatz-Zusatzherz”)
Existentielle Bedrohung durch Komplikationen
Thema “Lebensende” ist aktuell
Hohe Anpassungsleistung an die Rahmenbedingungen
zahlt sich das alles aus?
Frage: was bleibt?
Gibt es psychische Langzeitfolgen nach VADImplantation und Herztransplantation bei
Patienten und Partnern im Sinne einer
posttraumatische Belastungsstörung?
Posttraumatische Belastungsstörung
(PTSD) - Definition
Definition:
Definition
„ Experiencing or witnessing an event that involves
death, injury, or threat to one´s physical integrity or that
of another person, or learning about such events
experienced by a close friend or family member.
The underlying traumatic event
– must be outside the range of usual human
experience
– is often sudden and unexpected
– and markedly distressing to almost every one“
Posttraumatische Belastungsstörung
(PTSD) - Entwicklung
Individuelle
Individuelle
Risikofaktoren
Risikofaktoren
Schwere
Schwere
desTraumas
Traumas
des
Trauma--Erlebnis
Erlebnis
Trauma
AkuteBelastungsreaktion
Belastungsreaktion
Akute
Angst,Depression,
Depression,Verzweiflung,
Verzweiflung,Rückzug
Rückzug
Angst,
PosttraumatischeBelastungsstörung
Belastungsstörung
Posttraumatische
Comorbidität!(Schlaf,
(Schlaf,Sucht,
Sucht,SMV,
SMV,Beruf..)
Beruf..)
Comorbidität!
VAD-Implantation würde alle Kriterien einer PTSD
erfüllen!
•
experiencing or witnessing an event that involves
death, injury, or threat to one´s physical integrity or
that of another person
Das zugrundliegende Trauma ist
• outside the range of usual human experience
• often sudden and unexpected
• markedly distressing to almost every one
Ventricular Assist Device (VAD) Complaints Patients / Spouses
I worried about malfunction or failure of the device (27)
I worried about malfunction or failure of the device (26)
The noise of the device bothered me when I tried to sleep (24)
I worried that the noise bothered him when he tried to sleep (13)
The noise of the device bothered me during daytime (18)
I worried that the noise bothered him during daytime (13)
I worried about having a stroke (27)
I worried about him having a stroke (25)
P=0.04
I worried about getting an infection (27)
I worried that he might get an infection (26)
I suffered from pain or aching body sensations at the driveline exit (27)
I worried that he might suffer from pain or aching body sensations at the
driveline exit (26)
P=0.012
I suffered from sleep disturbances due to the driveline exit (27)
I worried that he might suffer from sleep disturbances due to the
driveline exit (27)
0
10
20
30
27 pairs:
40
50
Patients
60
70
Spouses
80
90
100
ZUSAMMENFASSUNG
Phasen des Transplantationsprozesses
und ihre emotionellen Korrelate - 1
Ankündigung der
Transplantation
Auswahl als
Organempfänger
Schock, Verleugnung,
Ungläubigkeit, Angst, Rückzug,
Angst vor dem Tod, Hoffnung
auf Weiterleben
ängstliche Spannung,
Erleichterung und Hoffnung bei
Annahme, Depression,
Frustration, Hoffnungslosigkeit
bei Ablehnung
Phasen des Transplantationsprozesses
und ihre emotionellen Korrelate - 2
Wartezeit
Frühe postoperative Zeit
Ambivalenz der Entscheidung
gegenüber, Angst zu
versterben, Schuld und Scham
(Empfänger- Spender Problematik); Ungeduld,
Frustration, Spannung,
Depression
Euphorie, Entspannung,
Erleichterung
Phasen des Transplantationsprozesses
und ihre emotionellen Korrelate - 3
Komplikationen,
Abstoßungskrisen (selten!)
Postoperative stationäre
Zeit
Angst, Unsicherheit,
Abhängigkeit, Entmutigung
Selbstvertrauen, Stolz, Angst
vor Rückschlägen
Entlassung
Ambivalenz: Vorfreude / Angst
Erstes postoperatives
Jahr
Neuorientierung, Adaptation,
Veränderung der Werte,
Krisenbewältigung
Psychische Problematik
Psychiatrische Auffälligkeiten
• Wartezeit
• Stationär
• Posttransplant
Erschöpfungsdepression
Angst
Ambivalenz
Durchgangssyndrom
Euphorie
Angst (Abstossung / Biopsie)
Spender-Empfänger-Problematik
Ambivalenz bei Entlassung
Anpassungsstörung
Compliancestörung
PTSD
Konzentrationsstörungen
Partnerproblematik
Beruf
Survivor guilt
Ablaufdatum?