Herztransplantation ()
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Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Dr. U. Herold Dr. P. Libera Prof. Dr. R. Lange Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Morbidität und Mortalität bei Herzinsuffizienz ca. eine Million Menschen leiden in der Bundesrepublik an Herzinsuffizienz davon versterben ca. 200.000 Personen in jedem Jahr ca. 2.500 von diesen könnten durch eine Herztransplantation gerettet werden für diese stehen allerdings nur ca. 500 Spenderherzen pro Jahr zur Verfügung Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz – Hierarchie der Behandlungsverfahren HTX / MCS Herztransplantation Herzunterstützung i.v. Therapie Intravenöse Katecholamintherapie Dilatation / Bypass nur bei ischämischer Kardiomyopathie zusätzlich ß-Blocker Diuretika, Glykoside, ACE-Hemmer Diät, Veränderung der Lebensweise Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Heart Failure - Surgical Strategies heart transplantation mitral valve reconstruction mechanical assist revascularisation cardiomyoplasty ventricular restoration Acorn® cardiac support device Myosplint ® Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Historie Historie Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967 Erste erfolgreiche Herztransplantation am 3. Dezember 1967. Barnard, C.N. (1967) A human cardiac transplant: an interim report of a successful operation performed at Groote Schuur Hospital, Capetown. S. Afr. Med. J. 41, 1271 - 1274. C.N. Barnard N.E. Shumway Historie Technik der orthotopen Herztransplantation Lower und Shumway 1960 Historie Fortschritte der Klinischen Herztransplantation 03.12.1967 Kapstadt 1. Klinische Herztransplantation (18 Tage) 12.12.1967 New York USA ( 6 Tage) 27.04.1968 Paris Europa (53 Std.) 13.02.1969 München Deutschland (22 Std.) 1969 # 52 HTx weltweit, 24 Pat .lebend (1-Jahres ÜL: 20 %) 1974 # 260 HTx weltweit, 43 Pat. lebend (1-Jahres ÜL: 35 %) Historie Meilensteine der Klinischen Herztransplantation • 1972 Endomyokardbiopsie zur Abstoßungsdiagnostik • 1974 Antithymocytenglobulin (ATG) zur Abstoßungsbehandlung (München) • 1978 "Hirntod" als Todeszeitpunkt • 1979 Erster Langstreckentransport eines Spenderorgans • 1980 Einführung von Cyclosporin A Historie Bicavale, bipulmonalvenöse Anstomosierung Yacoub et al. 1990 Dreyfus et al. 1991 Hypothetische Vorteile: - bessere atriale Transportfunktion - verminderte Arrhythmogenität - verminderte AV-Klappenunsuffizienz - geringere Thrombogenität der Nahtreihen Technische Modifikationen Standard Technik (Lower and Shumway) Bicavale Anastomosen Totale Orthotope Transplantation Indikationen zur HTX HTX Bedarf Herztransplantation Kontraindikationen Pulmonaler Gefäßwiderstand >5 Wood E transpulmonaler Gradient > 15 mmHg Infektion Nierenversagen ? Malignome Leberversagen ? Drogenabhängigkeit Arteriopathie ? Präformierte AK Non-Compliance ? Alter ? Orthotope Herztransplantation Empfängerherz (dil. CMP) Spenderherz HTX – Spender HTX – Spender Spenderalter HTX – Operation Postoperativ Immunsuppression Postoperativ Immunsuppression Immunsuppressionschema • Kortikosteroide (Cortison) • Calcineurin-Phosphatase-Inhibitoren (Cyclosporin) • Antiproliferative Substanzen (Azathioprin) Fakultativ: Antikörperpräparate Neuere Substanzen: - Tacrolimus (Fk506) - Mycophenolat mofetil (MMF) Herztransplantation Postoperative Therapie Herzmuskelbiopsie Durchführung: in wöchentlichen Abständen ab 7. postoperativen Tag Herztransplantation Transplantatabstoßung Multifokale moderate akute Abstoßungsreaktion mit perivaskulärer und interstitieller Entzündung Herztransplantation Transplantatabstoßung Chronische Transplantatabstoßung mit Thrombosierung des Gefäßlumens und Begleitentzündung der Adventitia Herztransplantation Gesamtdeutsche HTX-Daten Durchschnittliche 1-Jahresüberlebensrate 85% • primäres Tx-Versagen führend innerhalb der ersten 30 Tage, die akute Abstoßung folgt auf Rang zwei. Jährliche Mortalität anschließend bei 4% • 2 + 3 Jahre nach Tx: Infektion, Abstoßung, Tumore und Transplantatvaskulopathie etwa gleich häufig • ≥4 Jahre stellen Tumore und Infektionen häufigste Todesursache dar, Tx-Vaskulopathie bei 17%. • 5 Jahre nach Tx: 10,4% der Patienten zeigen S-Krea-Anstieg über 2,5mg/dl, 2,5% bereits unter Nierenersatztherapie Hummel M, Hetzer R. Herztransplantation in Deutschland 2002 Zentralbibl Chir 2003;128:788-795 ADULT HEART TRANSPLANTATION (1/2002 - 6/2005) Risk Factors for 1 Year Mortality Continuous Factors Recipient age Recipient weight Donor age Ischemia time Transplant center volume PA systolic pressure PVR Bilirubin Serum creatinine ISHLT 2007 J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 Survival (%) ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival Stratified by Rejection Within 1st Year Conditional on survival to 1 year for transplants: 1/1999 - 6/2004 100 p < 0.0001 90 80 70 60 No rejection (N=4,832) Rejection (N=3,694) 50 0 1 2 3 4 5 6 7 Years ISHLT 2007 J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 Survival (%) ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Era (Transplants: 1/1982 – 6/2005) 100 All comparisons significant at p < 0.0001 80 60 1982-1991 (N=18,844) 40 1992-2001 (N=34,987) 2002-6/2005 (N=9,459) 20 HALF-LIFE 1982-1991: 8.9 years; 1992-2001: 10.3 years; 2002-6/2005: NA 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Years ISHLT 2007 J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 Survival (%) ADULT HEART TRANSPLANTATION Kaplan-Meier Survival by Diagnosis Conditional on Survival to 1 Year (Transplants: 1/1982 - 6/2005) 100 Cardiomyopathy (N = 21,707) Coronary artery disease (N = 21,661) Congenital diagnosis (N = 773) Retransplant (766) Valvular (N= 1,506) Other (N= 929) 80 60 40 All pair-wise comparisons are significant at p <.05 except Cardiomyopathy vs. valvular (p = 34), valvular vs. other (p= .14), andCongenital vs. other (p = .12). 20 HALF-LIFE Cardiomyopathy: 13.3 years; CAD: 11.3 years; Congenital: 17.1 years; Retransplant: 9.3 years; Valvular: 13.4 years; Other: 14.4 years 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Years ISHLT 2007 J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 Survival (%) ADULT HEART TRANSPLANTATION Functional Status of Surviving Recipients (Follow-ups: 1995 - June 2006) 100% 80% 60% 40% 20% No Activity Limitations Performs with Some Assistance Requires Total Assistance 0% 1 Year (N = 15,388) 3 Years (N = 13,600) 5 Years (N = 11,698) 7 Years (N = 9,306) Years ISHLT 2007 J Heart Lung Transplant 2007;26: 769-781 Verbessertes Herzinsuffizienzmanagement • Medikamentöse Therapie (ACE-Hemmer, Betablocker…) • Ursachenadaptierte Therapie (AK-Apherese, Interferon…) • Herzschrittmachersysteme: biventrikuläres Pacing, AICD • Assist-Device: Tandem-Heart, Novacor etc. • Herzkatheterinterventionen (PTCA, Stentimplantation, Laserrekanalisation) • Score + Untersuchungsmethoden wie 6-Minute-Walktest etc. • Monitoring von Biomarkern wie NT-Pro-BNP • Spezielle Trainings- und Schulungsprogramme Spendersituation Zukunft Xenotransplantation ? „Das Schwein in mir!“ Chirurgische Optionen der terminalen Herzinsuffizienz Heart Failure - Surgical Strategies heart transplantation mitral valve reconstruction mechanical assist revascularisation cardiomyoplasty ventricular restoration Acorn® cardiac support device Myosplint ® Mechanical Circulatory Support Classification by Positioning Paracorporeal: Intracorporeal: EXCOR, MEDOS VAD, AB 5000, Thoratec VAD INCOR, DeBakey, Jarvik 2000, VentrAssist, DuraHeart, HeartMate II, HeartMate I, Thoratec IVAD, Novacor, LionHeart, Abiocor, CardioWest TAH Extracorporeal: BVS 5000, ECMO Implantierbare Systeme Worldheart Novacor® LVAS Thoratec HeartMate® I Thoratec IVAD® Arrow LionheartTM Total Artificial Heart Abiomed Syncardia AbiocorTM TAH CardiowestTM TAH Berlin Heart EXCOR pedriatic Ventrikuläre Unterstützungssysteme • Bridge to transplant Î Überbrückung bis zur Transplantation • Destination-Therapie Î Definitive Kreislaufunterstützung (keine TX) • Bridge to recovery Î Überbrückung bis zur Erholung der Ventrikelfunktion Mittelfristige Überbrückung? „bridge to recovery“ • Akute Herzinsuffizienz bei Myocarditis (z.B. Virusmyokarditis) • Bei ca. 5% der dilatativen/ ischämischen Cardiomyopathien deutliche Verbesserung der Herzfunktion – Explantation möglich Case Report A 37-year-old woman was admitted in cardiogenic shock and beginning multiorgan failure. The patient had suffered from a cold for one week. On echocardiography, the left-ventricular function was reduced to 35%. Within 24 hours the left-ventricular function decreased dramatically to 7%. We decided to implant a biventricular assist device. Diagnosis: Enterovirus myocarditis On 25. post-op day the BVAD was explanted. Global ventricular function had normalized. Langfristige Unterstützung? Linksherzunterstützungssystem REMATCH – Studie (Randomized Evaluation of Mechanical Assistance for the Treatment of Congestive Heart Failure) • Überlebensrate nach ein und zwei Jahren unter medikamentöser Therapie vs. mech. Linksherzunterstützung • Lebensqualität (NYHA, MLHF) • Thoratec Heart Mate Unterstützungssystem Left ventricular assist devices as destination therapy: A new look at survival Soon J. Park J Thorac Cardiovasc Surg.2005 Jan;129(1):9-17 Thoratec Heart Mate XVE LVAD • Pulsatiles, pneumatisch angetriebenes Herzunterstützungssystem • Komplett implantierbares System • N = 129 Patienten – 68 LVAD – 61 OMM (optimal medical management) REMATCH – Studie Einschlusskriterien • NYHA IV • EF < 25% • Maximale Sauerstoffaufnahme <14ml/kg oder intravenöse inotrope Therapie • Transplantation kontraindiziert – > 65 Jahre – Insulinpflichtiger Diabetes mellitus mit Endorganschäden – Chronische Niereninsuffizienz REMATCH – Studie Einschlusskriterien REMATCH – Studie Lebensqualität NYHA-Klassifikation • OMM: • LVAD: 17% Klasse I/II 71% Klasse I/II MLHF (Minesota Living with Heart Failure score) • OMM: • LVAD: 53 Punkte 42 Punkte Auf Wiedersehen !
