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Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Standardtherapie Vulvakarzinom ● In erster Linie operativ ● Inguinofemorale LNE (ipsilateral / bilateral) in allen Stadien außer 1a (Stromainvasion <1mm). ● Adjuvante Radiotherapie (AGO-Vulva S2-Leitlinie) - der Leisten- und Beckenregion bei ≥ 3 + LK, Kapseldurchbruch, LK >1cm - der Vulva bei R1 oder “grossem Tumor” ● Primäre Radiatio oder Radio-Chemotherapie bei inoperablen Tumoren oder als neoadjuvantes Konzept? Wölber, Mahner et al. Eur J Cancer 2011 Frauenheilkunde Innsbruck Operative Standardtherapie Radikale lokale Resektion Beidseitige inguinofemorale Lymphonodektomie bzw. Sentinel Frauenheilkunde Innsbruck Frauenheilkunde Innsbruck Inguinale Lymphonodektomie Immer indiziert ab Stadium pT1b (> 1 mm Infiltrationstiefe) ● Höchste Komplikationsrate der Operation Lymphozelenbildung Wundinfektion Längere Hospitalisierung Lymphödem der Beine ● Lymphknoten häufig tumorfrei (ca. 70-80%) ● Sentinel Lymphonodektomie in Evaluierung Wölber, Mahner et al. Int J Gynecol Cancer 2012 Frauenheilkunde Innsbruck State of the Art: Vulvakarzinom ● Individuelle operative Therapie unter Einsatz aller operativen Möglichkeiten (incl. Laser) und möglichst organerhaltend ● Plastisch-rekonstruktive Verfahren nicht nur zur Defektdeckung sondern auch zur Rekonstruktion der Vulva ● SLN mit Technetium sichere und schonende Methode ● Inguinale Lymphknotenmetastasen wichtigster Prognosefaktor ● Bei positiven Lymphknoten Strahlentherapie ● Rezidivtherapie multimodal Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Therapie des Zervixkarzinoms IA1: Eine lokale Tumorresektion ist -falls gewünscht ausreichend. Konisation, einfache Hysterektomie IA2: wahrscheinlich ist eine lokale Tumorresektion ausreichend. Konisation, einfache Hysterektomie. IA1/2: und bei Gefäßeinbrüchen (LVSI) - pelvine Lymphadenektomie IB1: Indikation zur Radikaloperation mit pelviner und eventuell paraortaler Lymphadenektomie IB2/IIA: Primäre Radiochemotherapie oder neoadjuvante Chemotherapie gefolgt von einer Radikaloperation. Prätherapeutisches Lymphknotenstaging essentiell. IIB/IIIB: Primäre Radiochemotherapie Frauenheilkunde Innsbruck Zentrales Lokalrezidiv ● Ohne vorherige Strahlentherapie – Exenteration – Strahlentherapie } Gleichwertig ● Mit vorheriger Strahlentherapie – Hysterektomie + Scheidenmanschette • Nach primärer Radio-Chemotherapie – Exenteration – Interstitielle RT Frauenheilkunde Innsbruck Beckenwandrezidiv ● 5 -10% BW-Rezidive nach radikaler Hysterektomie – 10-15% 5-jahres Überleben – Mediane Überlebenszeit - 9 Monate ● Ohne vorherige Strahlentherapie – Radio-Chemotherapie ● Mit vorheriger Strahlentherapie – Interstitielle RT, ev. Zytoreduktion, Chemotherapie Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Prognose Endometriumkarzinom Fünf Jahre Überleben: FIGO Annual Report (alte FIGO Klassifikation) Stadium Grading IA IB IC G1 93% 92% 91% G2 91% 93% 86% G3 80% 82% 75% Creasman WT, et al. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95 Suppl 1:S105-S143. Low risk Intermediate risk High risk Frauenheilkunde Innsbruck Endometriumkarzinom 10 Operation Gesamtüberleben 8 6 4 Strahlentherapie 2 0 0 1 2 3 4 5 Jahre Frauenheilkunde Innsbruck Operative Therapie Endometriumkarzinom ● ● ● ● ● ● ● Laparotomie Peritonealzytologie Laparoskopie Totale Hysterektomie Bilaterale Salpingoophorektomie ? Parametrienresektion bei Zervixinfiltration Pelvine und paraaortale Lymphonodektomie Netzresektion bei klarzelligen oder serös-papillären Karzinomen ? Frauenheilkunde Innsbruck Frauenheilkunde Innsbruck Frauenheilkunde Innsbruck Adjuvante Strahlentherapie – FIGO I & II 8 Studien, n=4273 • Adjuvante Strahlentherapie reduziert das Risiko eines Lokalrezidivs, verlängert jedoch nicht das Überleben Überlebensvorteil für high-risk (G3, äusseres Drittel MI) nicht ausgeschlossen Langzeit-Nebenwirkungen: Höhere Rate an Harn- und Stuhlinkontinenz Verwendung von Einlagen: 43% vs 15% Sekundärmalignome Kong et al. The Cochrane Colaboration 2012 Frauenheilkunde Innsbruck Die Rolle der Chemotherapie ● Adjuvante Chemotherapie verbessert das Rezidivfreie und Gesamtüberleben (HR 0.74; 95%CI 0.620.89) mit oder ohne Strahlentherapie ● Adjuvante Chemotherapie vermindert das Risiko eines Rezidivs außerhalb des kleinen Beckens (HR 0.79; 95%CI 0.68-0.92) ● Möglicherweise höhere Rate an Lokalrezidiven wenn ohne Strahlentherapie (nicht signifikant) Johnson et al. The Cochrane Collaboration 2012 Frauenheilkunde Innsbruck Adjuvante Therapie – Welche Patientinnen profitieren wovon ? Low Risk Endometrioid G1, G2 MI < 50% (FIGO Ia) Observatio Brachytherapie Intermediate Risk Endometrioid G1, G2, MI>50% (FIGO Ib) G3, MI<50% (FIGO Ia) (evtl. Teletherapie) wenn 2 Faktoren: Alter > 60 LVSI G3 FIGO Ib Frauenheilkunde Innsbruck Adjuvante Therapie – Welche Patientinnen profitieren wovon ? • Organüberschreitung, Fern- und LKN-Meta, aggressiver Histologie) High Risk Serös-papillär, klarzellig Endometrioid, G3, MI>50% FIGO II FIGO III / IV Chemotherapie (bei • • Brachytherapie Teletherapie (bei fehlendem LK-Staging, Zervix-Mitbeteiligung, LKN-Meta) • Evtl. Kombination von Chemo- und Strahlentherapie Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Peritonekomie Infragastrische Omentektomie Darmresektion Entfernung aller peritonealer oder abdomineller Läsionen Pelvine / paraaortale Lymphadenektomie Totale Hysterektomie bilaterale Salpingooophorektomie J. Sehouli 2013 Frauenheilkunde Innsbruck Fortgeschrittenes Ovarialkarzinom Resttumor: Überlebensanalyse Stadium IIIC Ovarian Cancer Rest% 5-Jahre Tumor Überleben Kein <1 cm 1-2 cm >2 cm Aletti et al., Obstet Gynecol 2006 76 31 13 5 Frauenheilkunde Innsbruck Welcher postoperative Tumorrest sollte erzielt werden? Initiales FIGO Stadium Kein Resttumor Makroskopischer Resttumor (>0cm) HR (95% CI) Mediane Überlebenszeit (Monate) FIGO IIB-IIIB 108.6 48.3 0.37 FIGO IIIC 81.1 34.2 0.36 FIGO IV 54.6 24.6 0.49 Du Bois A: Cancer 2009; 15: 1234-44 (0.30; 0.47) (0.31; 0.42) (0.34; 0.70) + 60.3 Mon. + 46.9 Mon. + 30.0 Mon. Frauenheilkunde Innsbruck AGO – OVAR OP.3 (LION) Lymphadenectomy In Ovarian Neoplasms epithelial invasive ovarian cancer System. Lymphadenectomy pelvic FIGO IIB - IV ECOG 0/1 and no CI against LNE no visible extraand intra-abdominal tumor residuals para-aortic R n = 640 NO Lymphadenectomy no bulky lymph nodes Endpoints: OS, PFS, QoL, toxicity/complications Strata: centre, PS ,age Frauenheilkunde Innsbruck Frauenheilkunde Innsbruck EORTC study: what makes a difference ... and what does not? Overall survival (%) 100 PDS optimal PDS suboptimal PDS other NACT optimal NACT suboptimal NACT other 80 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 Frauenheilkunde Innsbruck A3: Is the 2004 GCIG recommend standard comparator arm still valid? • The standard arm must contain a taxane and a platinum agent administered for six cycles. The recommended regimen is paclitaxel (175 mg/m2) and carboplatin (AUC 5-6) intravenously every 3 weeks. • Two specific approaches, the alteration of dose/schedule and the use of intraperitoneal therapy, have been shown to be superior in at least one trial. • Dose-dense weekly paclitaxel plus every three week carboplatin (JGOG 3016) • Intraperitoneal chemotherapy as given in GOG 172 4th Ovarian Cancer Consensus Conference, June 25 – 27, 2010, Vancouver, British Columbia , Canada Frauenheilkunde Innsbruck Anti-Angiogenesis Front-line Therapy in Ovarian Cancer Four positive phase III trials of anti-angiogenesis drugs in ovarian cancer patients Front-line Front-line bevacizumab AGOOVAR 16 LUME-OVAR 1 AGO-OVAR 12 Advanced, stage III/IV patients Early and advanced stage patients Pazopanib Maintenance only Nintenanib Early and advanced stage patients PFS HR=0.721 PFS HR=0.812 PFS HR=0.773 PFS HR=0.844 Low-risk Low-risk High-risk 1. Burger, et al. NEJM 2011; 3. Du Bois et al. ASCO 2013; Low-risk 2. Perren, et al. NEJM 2011 4. Du Bois, et al. ESGO 2013 Frauenheilkunde Innsbruck Erstlinien Therapie: State of the Art Primär-Operationurgery mit maximaler Zytoreduktion > FIGO IA and G1 Neoadjuvante Chemotherapie in ausgewählten Fällen IV Platinum + Taxan Chemotherapie (Carboplatin + Paclitaxel) x 6 +/- Bevacizumab > FIGO IIIA, high-risk Final Document of the 4rd International GCIG Ovarian Cancer Consensus Conference in Vancouver (GCIG OCCC 2010) IJGC 2011. Frauenheilkunde Innsbruck Management von Ovarialkarzinom-Rezidiven Progression bestätigen (CA125) > 6 Monate Platin-freies Intervall < 6 Monate Platin-freies Intervall Neuerliche Operabilität prüfen Peg liposomal Doxorubicin Topotecan Weekly Paclitaxel Alkylating agent, Vintafolatide Tamoxifen Experimental drugs Bevacizumab Carbo / PLD Carbo / Paclitaxel Carbo / Gemcitabine ± Bevacizumab Carboplatin single agent PLD / trabectidin (6-12 m) Nächste Progression ≥ 6 Monate < 6 Monate Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Operative Therapie des Mammakarzinoms brusterhaltende Operation ist anzustreben Günstiges Tumor/Brust Verhältnis Der Tumor muß im Gesunden entfernt werden Frauenheilkunde Innsbruck Operative Therapie beim invasiven Karzinom1 Grundsätzlich ist die brusterhaltende Operation (BET) anzustreben Postoperative Strahlentherapie ist integraler Bestandteil bei BET Tumor muss im Gesunden entfert werden (Schnittrand nicht erreicht) Empfohlen > 5 mm Frauenheilkunde Innsbruck Operative Therapie beim invasiven Karzinom2 Bei ausschließlich mammographischen Veränderungen (Mikrokalk) → obligate Präparatradiographie Markierung des Tumorbettes nach allen Richtungen mittels MR-kompatibler Metallclips Frauenheilkunde Innsbruck Therapie des Mammakarzinoms Postoperative Strahlentherapie ist Bestandteil des brusterhaltenden Therapiekonzeptes Bei Einhaltung dieser Empfehlungen können mit Brusterhaltung und -Entfernung gleiche Heilungsraten erzielt werden Frauenheilkunde Innsbruck Modifiziert radikale Mastektomie Multizentrizität (= Herde in mehreren Quadranten) ausgedehnte intraduktale Komponente inflammatorisches Mammakarzinom nach obligatorischer präoperativer Chemotherapie zu erwartendem ungünstigen kosmetischen Ergebnis nach Brusterhaltung Wunsch der Patientin Kontraindikationen oder Ablehnung der Radiotherapie Frauenheilkunde Innsbruck Axilläre Lymphknotenentfernung Die Beurteilung der axillären Lymphknoten ist obligat N. thoracicus longus Thoracodorsales Gefäß Nervenbündel Axilladissektion zumindest 10 Lymphknoten entfernt Die Entfernung von tumorbefallenen Lymphknoten reduziert das axilläre Rezidivrisiko Frauenheilkunde Innsbruck Empfehlungen der Innsbrucker Konsensus Konferenz 2011 Disseminierte Tumorzellen (Nano-Metastasen) keine Axilladissektion Mikrometastasen ( < 2mm ) keine Axilladissektion Makrometastasen ( > 2mm ) Durchführung der Axilladissektion außer bei prognostisch günstigen Tumoren Frauenheilkunde Innsbruck Nicht-invasives Karzinom DCIS Operative Therapie mit Entfernung im Gesunden anstreben Bei BET postoperative Strahlentherapie Lymphonodektomie nicht notwendig LCIS Markerläsion Jährliche Mammographie Frauenheilkunde Innsbruck Onkoplastische Chirurgie Onkoplastische Rücksichten dürfen keine onkologischen Einbußen mit sich bringen. Das ästhetische Ergebnis der brusterhaltenden Chirurgie ist ein wichtiges Qualitätskriterium. präoperativ nach hautschonender Mastektomie bds. Frauenheilkunde Innsbruck Risiken und Nutzen einer adjuvanten Therapie Anteil (%) der überlebenden Patientinnen 100 80 Kein Nutzen Tod trotz Therapie 60 Nutzen 40 Kein Nutzen Überleben auch ohne Therapie Adjuvante Therapie Kontrolle 20 0 0 5 10 Jahre Frauenheilkunde Innsbruck Risikokategorie Endokrin responsiv Endokrin responsiv unsicher Endokrin nicht responsiv Niedriges Risiko Endokrine Therapie (ET) Endokrine Therapie (ET) n.a. Intermediäres Risiko ET alleine vs. ET+ CT Chemotherapie + ET +Trastuzumab +Trastuzumab Chemotherapie Hohes Risiko Chemotherapie Chemotherapie + ET + ET Chemotherapie HER-2 pos +Trastuzumab +Trastuzumab +Trastuzumab HER-2 pos St. Gallen 2013 +Trastuzumab Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck Gestationsbedingte Trophoblasterkrankungen (GTD) WHO-Klassifikation ● Villöse Trophoblasterkrankungen – Partialmole – Blasenmole (komplette Mole) – Invasive Mole (destruierende Mole) ● Nicht-villöse Trophoblasterkrankungen – Chorionkarzinom – Plazentabett-Tumor (PSTT=placental site trophoblastic tumor) – Epitheloider Trophoblast-Tumor (ETT) – Plazentabett-Knötchen (PSN=placental site nodule) – Hyperplastische Implantationsstelle des Plazentabettes (EPS=exaggerated placental site) Frauenheilkunde Innsbruck Partialmole Klinik / Diagnostik ● Meist Zeichen und Symptome einer missed abortion bzw. eines inkompletten Abortus ● Diagnose zumeist nach histologischer Aufarbeitung von Abradaten ● HCG Werte sind nur teilweise erhöht, erreichen nicht die Werte einer kompletten Mole ● Sonographisch – Fokale zystische Veränderungen in der Placenta – Ratio zwischen transversalem und anterioposterioren Durchmesser des Fruchtsackes >1,5 – Wenn beide Zeichen vorhanden → positiv prädiktiver Wert 87% – Sehr selten Fetus mit kongenitalen Anomalien sichtbar Frauenheilkunde Innsbruck Blasenmole (komplette Mole) ● Zytogenetisch 90%: 46,XX Karyotyp: Befruchtung einer anukleären, leeren Eizelle durch haploides Spermium, welches anschließend seine eigenen Chromosomen dupliziert 10%: 46, XY Karyotyp: Befruchtung einer anukleären, leeren Eizelle durch 2 Spermien ● Chromosomen stammen ausschließlich von väterlicher Seite ● Kein identifizierbares embryonales/fetales Gewebe ● Makroskopisch: ● Histologisch: Stark vergrößerte Plazenta mit Vermehrung der Zottenmasse, diffus von traubenförmig angeordneten Zottenblasen durchsetzt diffuse Trophoblasthyperplasie durchgehend geschwollene Chorionzotten Frauenheilkunde Innsbruck FIGO-Risiko-Score FIGO-Score Punktewert 0 1 2 4 Alter in Jahren ≤ 39 > 39 Vorangegangene SS Blasenmole Abort TermGravidität Intervall zwischen vorangegangener SS und Beginn der Chemotherapie (Monate) <4 4-6 7-12 > 12 HCG Wert (IU/l) vor Therapie ≤ 10³ 10³-104 104-105 >105 Größter Tumordurchmesser (einschließlich intrauteriner Lokalisation) in cm 3-4 cm 5 cm Milz, Nieren GI-Trakt Hirn, Leber 1-4 4-8 >8 Monotherapie > 2 Med. Metastasen-Lokalisation Zahl der Metastasen Vorangegangene Chemotherapie 0 Frauenheilkunde Innsbruck FIGO-Risiko-Score Low risk = FIGO-Score < 7 High risk = FIGO-Score ≥ 7 Frauenheilkunde Innsbruck Chemotherapie bei GTN Low risk Fälle (FIGO Risiko Score < 7) ▼ Methotrexat - Monotherapie ▼ bei Resistenzentwicklung HCG < 100 IU/l HCG > 100 IU/l Actinomycin D EM-CO Schema ▼ bei Versagen EP-EMA / BEP Frauenheilkunde Innsbruck Chemotherapie bei GTN High risk Fälle (FIGO Risiko Score ≥ 7) ▼ EMA-CO ▼ bei Versagen EP-EMA / BEP* *Höchstdosis von Bleomycin bei BEP-Schema 300 mg wegen pulmonaler Toxizitiät Frauenheilkunde Innsbruck Agenda 1 Vulvakarzinom 2 Zervixkarzinom 3 Endometriumkarzinom 4 Ovarialkarzinom 5 Mammakarzinom 6 Andere Frauenheilkunde Innsbruck
