Coinfektionen der LB - Deutsche Borreliose
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Infektiologische Differentialdiagnose der chronischen Lyme-Borreliose und sogenannte Coinfektionen von W. Berghoff Deutsche Borreliose Gesellschaft Kongress Wuppertal 2011 http://www.praxis-berghoff.de 1 Coinfektionen Coinfektionen LB Coinfektionen Coinfektionen 2 LB - Häufig - Relativ lange bekannt - Wissenschaftlich umfangreich untersucht Coinfektionen - Seltener als LB - Ca. 1990 Entdeckung der Krankheitsbedeutung bei chronischem Verlauf - Wissenschaftliche Untersuchung geringer als bei LB 3 Coinfektionen der LB Definition bei chronischer LB zeitgleich andere chronische bakterielle Infektionen Pathologischer Synergismus - Verschlimmerung des Krankheitszustandes - Erschwernis der Behandlung 4 Coinfektionen der LB Voraussetzung zeitgleich - chronische LB - chronische Coinfektion 5 Coinfektionen der LB Differentialdiagnostische Konkurrenz Überschneidung der Symptomatik bei LB und Coinfektion Pathogenetische Gewichtung Krankheitsausprägung infolge - LB + Coinfektion - vorwiegend LB - vorwiegend Coinfektion 6 Coinfektionen der LB Übertragung - Zecken - Andere Infektionswege - Zecken und andere Infektionswege 7 Coinfektionen der LB Diagnostische Grundsätze Seropositivität für Coinfektionen beweist stattgehabte Infektion nicht aber vorliegende Erkrankung (Coinfektion) (identisch mit Grundsatz bei LB) 8 Coinfektionen der LB Die Prototypen - HGA (humane granulozytäre Anaplasmose Synonym HGE, humane granulozytäre Ehrlichiose) - Babesiose (B. microti (USA)) (B. divergens (Europa) 9 Prävalenz HGA (Zecken bzw. LB-Patienten) Europa Zecken LB-Patienten Seroprävalenz Morbidität 2% (Deutschland) 24% (Italien, Niederlande, Polen) 10% <1% (vermutet) Chronischer Verlauf Keine Literatur vorhanden USA Daten ähneln denen in Europa 10 HGA (humane granulozytäre Anaplasmose) Labor-Indikatoren in Frühphase: - Leukopenie - Thrombozytopenie - Erhöhte Transaminasen Krankheitsmanifestationen: - Fieber, grippeähnliche Beschwerden - Muskelskelettbeschwerden - ZNS-Erkrankung 11 Prävalenz Babesiose (Zecken bzw. LB-Patienten) Europa Zecken LB-Patienten Seroprävalenz 10% - 20% Morbidität ^ 0% = 0% (seit 1956 30 Fälle in Europa publiziert, meisten Patienten splenektomiert) USA Zecken LB-Patienten Prävalenz Morbidität 30% 10% - 20% gering 12 Krankheitsbedeutung HGA bzw. Babesiose (als Coinfektion bei LB-Patienten) Europa USA ^= 0 gering Fazit: HGA und Babesiose als Coinfektion der LB in BRD ohne Bedeutung Europa nahezu ohne Bedeutung USA geringe Bedeutung 13 Coinfektionen der LB Zecken-übertragen Krankheit* Erreger HGA (Synonym HGE, Ehrlichiose) Ehrlichia phagocytophila Bartonellose Bartonella henselae (B. quintana B. bacilliformis) Rickettsiose Rickettsia helvetica Mediterranes Fleckfieber Rickettsia conorii Tularämie Francisella tularensis (Sonstige Übertragung: Mücken, Bremsen, Flöhe, Läuse, Milben, oral, Inhalation) Q-Fieber Coxiella burnetii (Übertragung auch oral oder durch Inhalation) Babesiose B. divergens (Europa) B. microti (USA) Einzelfälle: B. bovis (Schweiz) B. microti (Polen) 14 Coinfektionen der LB Nicht Zecken-übertragen Krankheit* Erreger Mycoplasma-Infektionen Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila pneumoniae-Infektion Chlamydia trachomatis-Infektion Chlamydia pneumoniae Chlamydia trachomatis Yersiniose Yersinia enterocolitica (Y. pseudotuberculosis (USA)) Parvovirus B19-Infektion Humanes Parvovirus B19 * Die relevanten Coinfektionen sind durch Fettdruck hervorgehoben. 15 Wesentliche Coinfektionen der LB Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydia trachomatis LB Yersinia enterocolitica Bartonella henselae 16 Wesentliche Coinfektionen der LB Seropositivität und positiver LTT bezüglich Coinfektionen in % (bei Patienten mit chronischer Lyme-Borreliose) Seropositivität Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila p. Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica Bartonella henselae 36 62 5 58 78 positiver LTT 66 100 50 - 17 Wesentliche Coinfektionen der LB (Infektionswege) Krankheit Erreger Infektionsweg Bartonellose B. henselae (B. quintana B. bacilliformis) vielfältig, Chlamydophila pneumoniae-Infektion Chlamydophila p. Tröpfcheninfektion (Mensch / Mensch) Chlamydia trachomatisInfektion Chlamydia tr. sexuell Yersiniose Yersinia enterocolitica (Y. pseudotuberculosis (USA)) fäkal-oral Mycoplasma pneumoniaeInfektion Mycoplasma pneumoniae Tröpfcheninfektion (Mensch / Mensch) 18 Wesentliche Coinfektionen der LB Hauptmanifestationen Erreger Hauptmanifestationen Bartonella henselae - infizierte Kratz- oder Bisswunde (nicht obligat) Katze, Hund - Lymphknotenschwellung (regional oder generalisiert) Chlamydophila pneumoniae atypische Pneumonie Mycoplasma pneumoniae atypische Pneumonie Chlamydia trachomatis urogenitale Infektionskrankheit Yersinia enterocolitica Enteritis 19 Wesentliche Coinfektionen der LB Darstellung der chronischen Verlaufsformen Bartonellose (Bh) Chlamydophila pneumoniae (Cp) Chlamydia trachomatis (Ct) Yersiniose (Ye) Mycoplasma pneumoniae (Mp) 20 Bartonellose Infektionsdaten der Bartonellose Erreger: - B. henselae - B. bacilliformis - B. quintana Übertragung: - Katzen (Kratzverletzung, Biss) - Hunde (Kratzverletzung, Biss) - Katzenflöhe - Läuse (B. quintana) Sonstige Übertragungsmodi: - Staubmilben - Flohbisse - Flohkot (orale Infektion) - Kontakt Katzen - Kontakt Hunde (Tatzen, Speichel) - Läuse - Fliegen - Mutter-Kind-Übertragung Reservoir: Intrazellulärer Aufenthalt - Katzen - Haus- und Wildtiere 21 Bartonellose Hauptkrankheitsmanifestationen (Katzenkratzverletzung) (Kontakt mit Katzenflöhen) (Zeckenstich) (Laus-Befall) (Sonstige Infektionsdaten siehe Tab. 5) - Infizierte Kratz- oder Beißwunde (Katze, Hund) - Lymphknotenschwellung (regional oder generalisiert - Anhaltendes Fieber unklarer Genese - Bauchschmerzen, Gewichtsverlust - Verschiedene Augenerkrankungen - Neuroretinitis - Neurologische Manifestationen - Encephalopathie (sehr häufig) - Querschnittsmyelitis - Neuro-Radiculitis - Cerebellare Ataxie - Cerebrale Anfälle - Hirninfarkt infolge Vaskulitis - Liquor: leichte mononukleare Pleozytose - Pathologisches EEG - Muskelskelettbeschwerden - Arthritis - Arthralgien - Myalgien - Tendinitis (chronischer Verlauf der Gelenkerkrankungen) - Fatigue - BSG und CRP erhöht 22 Bartonellose Symptomatik der Bartonellose Übertragungswege / Vektoren: Biss- oder Kratzwunden (Hund, Katze) (Speichel, Klauen) Flohbisse Flohkot (oral) Läuse Fliegen Bremsen Staubmilben Bluttransfusionen Mutter-Kind-Übertragung Infizierte Kratz- oder Bisswunde Lymphadenopathie (häufig Leitsymptom) Allgemeinsymptome Fieber Fatigue Benommenheit Schlafstörungen Adipositas Anschwellungen in verschiedenen Körperbereichen Schlafstörungen Müdigkeit Kopfschmerzen Lufthunger Ohnmachtsanfälle Encephalopathie Kognitive Störungen: Konzentrationsstörungen Denkstörungen Eingeschränktes Gedächtnis Lese- und Schreibstörungen Mentale Störung: Depression Gereiztheit Agitation / Aggression Gestörte Impulskontrolle Panikattacken Nervensystem Encephalitis Myelitis Neuralgien Muskelschwäche Sensibilitätsstörungen Neuro-Radiculitis Krampfanfälle Hirninfarkt Muskelskelettsystem Arthritis Arthralgien Myalgien Tendinitis Osteomyelitis Muskelspasmus 23 Bartonellose Abdomen Lebererkrankung (Peliosis hepatis) (Hepatomegalie) Milzerkrankung (Peliosis splinitis) Splenomegalie Bauchschmerzen Leber- und Milzabszesse Herz / Lunge Endokarditis Myokarditis Pneumonie Pleuraerguss Auge Oculoglanduläre Erkrankung Konjunktivitis Neuroretinitis Papillitis Opticus-Neuritis Retino-Choreoiditis Uveitis anterior, intermedia und posterior Akute Maculopathie Choreoiditis Urogenitales System Blasenerkrankung Nierenerkrankung Genitale Erkrankungen Haut Bazilläre Angiomatose Striae Papel Ödeme (insbesondere der Füße) Akne Auftreten venöser Gefäße an ungewöhnlicher Stelle Hyper- oder hypopigmentierte Haut Erbsgroße pigmentierte Flecken Burgunderfarbene dünne Haut Läsionen im Bereich der Mundschleimhaut Morphea Fleckförmiger Haarverlust Verlust von Wimperhaaren Änderung der Haarfarbe in hypopigmentierten Arealen Diffuses fleckförmiges Exanthem Hypervaskularisationszeichen Hämatom-ähnliche Veränderungen Hautläsionen mit Eindellung Pigmentierte Flecken Erythema nodosum Sonstiges Parotisschwellung Phlegmone im Nackenbereich Septischer Schock Thrombozytopenische Purpura Überproduktion von Calcitriol Laborbefunde BSG und CRP erhöht Hypercalciämie 24 Chlamydiosen Mikrobiologische Besonderheit - Elementarkörperchen (infektiös) - Initialkörperchen (reproduktiv) - Elementarkörperchen extra- und intrazellulär - (Antibiotikum muss extra- und intrazellulär wirksam sein) 25 Chlamydophila pneumoniae Infektionsdaten, Hauptmanifestationen Erreger: - Chlamydophila pneumoniae Übertragung: - Tröpfcheninfektion - Mensch zu Mensch Reservoir: - Mensch Hauptmanifestationen: - Pneumonie - Erkrankungen des Nervensystems - reaktive Arthritis - Myokarditis Intra- und extrazellulärer Aufenthalt 26 Chlamydophila pneumoniae Extrapulmonale Manifestationen der Chlamydophila pneumoniae-Infektion Meningoencephalitis Guillain-Barré-Syndrom Reaktive Arthritis Myokarditis (Die extrapulmonalen Manifestationen haben differentialdiagnostischen Bezug zur LB und LNB) 27 Chlamydia trachomatis Infektionsdaten, Symptomatik, Behandlung Erreger: - Chlamydia trachomatis Übertragung: Behandlung: - sexuell - wie bei Chlamydophila pneumoniae Symptomatik: - Arthritis (sogenannte reaktive Arthritis tatsächlich persistierende infektiöse Arthritis) Behandlungsdauer: - 3 Monate oder länger Sonstige Behandlung: - Reiter-Trias - Arthritis - Urethritis - Uveitis - Sulfasalazine - TNF-Antikörper 28 Yersiniose Infektionsdaten Erreger: - Yersinia enterocolitica Übertragung: - Fäkal-oral Reservoir: - Verschiedene Vertebraten Symptomatik Frühphase: - Allmähliche Entwicklung der Gastroenteritis (während etwa einer Woche) - Gastroenteritis - Pharyngitis - Komplikationen durch Entzündung der Darmwand - Mesenteriale Lymphadenopathie - Erregeraufenthalt im lymphatischen Gewebe der Rachenwand - Erregernachweis durch Rachenabstrich möglich - Ausscheider (Monate nach Abklingen der Gastroenteritis) 29 Yersiniose Symptomatik Spätphase: - Reaktive Arthritis - Erythema nodosum - Arthralgien - Ankylosierende Spondylitis - Rheumatoide Arthritis - Sakroileitis - Iridozyklitis - Abdominelle Schmerzen - Durchfall - Ulcerative Colitis - Neurologische Krankheitsmanifestationen (zentral, peripher) - Nephritis - Diabetes mellitus (insulinbedürftig) - Hepatitis - (ANA positiv) - (Rheumafaktor positiv) - Multiorganerkrankung - Verkürzung der Gesamtüberlebenszeit - (Thyreoiditis) - Erregernachweis im Gelenkerguss - Erregernachweis im Blut - Krankheitsverlauf in Schüben und beschwerdeärmeren Intervallen - Korrelation mit Thyreoiditis - Positiver LTT - Oszillierende serologische Befunde (Korrelation mit Krankheitsausprägung) - (Erythema nodosum) - (Konjunktivitis) - (Gastrointestinale Beschwerden) - (selten: Myokarditis) Gelenkmanifestationen: - Hüftgelenke - Kniegelenke - Sprunggelenke - Sakroiliacalgelenke 30 Mycoplasma pneumoniae Infektionsdaten Erreger: - Mycoplasma pneumoniae Übertragung: - Tröpfcheninfektion, Mensch Symptomatik Pulmonale Symptomatik (und Begleitsymptome): - (Betroffen vor allem ältere Menschen in Pflege- und Altenheimen) - Inkubationszeit 3 Wochen - Atypische Pneumonie (3%-10% der Fälle) - Bronchitis - Pharyngitis - Rhinitis - Ohrenschmerzen - Sinusitis 31 Mycoplasma pneumoniae Extrapulmonale Manifestationen Haut Muskelskelettsystem - Makulopapulöses Exanthem - Vesikuläre Dermatitis ZNS (selten) • • • • • Encephalitis Meningitis Myelitis Craniale Neuropathie Cerebellare Ataxie Gastrointestinaltrakt - Hepatitis - Pankreatitis - Arthritis • Arthralgien • Myalgien • Polyarthritis Herz - Herz-Rhythmus-Störungen - Erregungsüberleitungsstörungen - Myokarditis Glomerulonephritis Uveitis 32 „Nachrangige Coinfektionen“ der LB Zecken-Übertragen HGA Babesiose Rickettiose (R. helvetica) Mediterranes Fleckfieber (Mittelmeer Fieber) (R. conorii) Tularämie Q Fieber nicht Zecken-Übertragen Parvovirus B19 (Arthropathien, Myocarditis) Campylobacter jejuni (sog. reaktive Arthritis, Guillain-Barré-Syndrom) 33 sog. reaktive Arthritis Krankheitserreger in Assoziation zur reaktiven Arthritis Chlamydia trachomatis Chlamydia pneumoniae Yersinia enterocolitica Salmonellen Shigellen Campylobacter (meistens C. jejuni) Mycoplasma pneumoniae Möglicherweise: Clostridium difficile 34 sog. reaktive Arthritis Erregernachweis (Synovia, Gelenkerguss) Chlamydophila pneumoniae Chlamydia trachomatis Yersinia enterocolitica Mycoplasma pneumoniae 35 sog. reaktive Arthritis Extraartikuläre Symptome bei reaktiver Arthritis Urogenitale Symptome Konjunktivitis Uveitis Aphthen Hyperkeratotische Hautveränderungen im Bereich der Fußsohle und Handteller Nagelveränderungen wie bei Psoriasis Genitale Läsionen, z.B. Balanitis 36 Anamnestische Hinweise bei reaktiver Arthritis Enteritis Atypische Pneumonie Urogenitales Syndrom 37 Krankheitsmanifestationen chronische LB und chronische Coinfektionen (Überblick) Krankheit Symptomatik AllgS Musk NS Haut Herz Auge GI UG rA GBS LA LB + + + + + + + + (+)* + Bartonellose + + + + + + + + + + Y. enterocolitica (+) + + + + + + + Mycoplasma p. (+) + + + + + + + + + Chlam. p. + + + + Chlam. tr. + + + Campylobacter jej. + + 38 Legende AllgS Musk NS Haut LA Herz Auge GI UG rA GBS (+) (+)* Allgemeinsymptome Muskelskeletterkr. Nervensystem EM, ACA bei LB Lymphadenopathie (Fatigue, Kopfschmerz, Benommenheit) (Arthritis, Arthalgien, Myalgien) (ZNS, Polyneuropathie, Radiculopathie) (z.B. infizierte Hautverletzung) (Lymphadenopathie bei Bartonellose) (Myokarditis, Cardiomyopathie, Pericarditis) (Uveitis, Konjunktivitis, Opticus-Neuritis) gastrointestinale Beschwerden urogenitale Erkrankung reaktive Arthritis Guillain-Barré-Syndrom Vermutung von Allgemeinsymptomen bei chronischer Yersiniose und Mycoplasma pneumoniae-Infektion wahrscheinlich chronisch infektiös, hypothetisch autoimmun (Mimikry)39 Antibiotische Behandlung chronische LB und chron. Coinfektionen Krankheit Antibiotika Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa LB + + + + + (Gemifloxacin) Bartonellose Y. Enterocolitica Mycoplasma p. Chlam. p. + + + + + + + + + + + + + + + (Gemifloxacin) Chlam. tr. + + + + (Gemifloxacin) Campylobacter jej. + + (Erythromycin) • • Ceph3 ggfs. + Gentamycin n. Testung: Piperacillin 40 Legende Ceph3 Carbap Tetracyc Macrol Chinol TMSU Rifa (Cephalosporine 3. Generation) (Carbapeneme) (Tetracycline) (Makrolide) (Chinolone) (Trimethoprim-Sulfamethoxazol) Rifampicin 41 Fazit - Coinfektionen differentialdiagnostische Konkurrenz zu LB (zum Teil erhebliche Überschneidung der Symptomatik) - Wesentliche Coinfektionen: Bartonella henselae, Yersinia enterocolitica, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydia trachomatis - Basis der Diagnose: Anamnese, körperlicher Untersuchungsbefund, medizinischtechnische Untersuchungen, Differentialdiagnose (Serologie beweist Infektion, nicht Krankheit) - HGA und Babesiose als Coinfektion in BRD ohne wesentliche Bedeutung - Reaktive Arthritis / chronisch infektiöse Arthritis - Anamnestischer Hinweis bei reaktiver Arthritis: Enteritis, atypische Pneumonie, urogenitales Syndrom 42 Anmerkungen Labordiagnostik Coinfektionen - Serologische Untersuchungen methodisch nicht ausreichend entwickelt - Keine Studien über Korrelation Serologie / Krankheitsmanifestationen bei Coinfektionen - FSME-Serologie zuverlässig. Korrelation Titeranstieg und Krankheitsentwicklung - Mycoplasma LTT nicht möglich wegen Superantigen - LTT Coinfektionen hat gleiche diagnostische Wertigkeit wie bei LB - SI-Werte bei LTT Coinfektionen höher als bei LB - LTT bei Coinfektionen auch geeignet zur Beurteilung von Therapieerfolg 43
