M. Feucht: Grundlagen der ketogenen Diät
Werbung
Pre Symposium Workshop „Ketogene Diät“ Pre Symposium Workshop ¾ 10.40 ¾ 11.40 ¾ 13.15 ¾ 14.30 ¾ 16.00 ¾ 17.50 ¾ 18.00 ¾ 18.30 „Ketogene Diät“ Grundlagen Wirkmechanismen Mittagessen WS (Ärzte/Diätassistenten/Pflege) Ergebnisse + Podiumsdiskussion Kaffepause Vorträge Zusammenfassung Kochdemonstration Ende 13. Januar 2010, Fulda Pre-Symposium Workshop „Ketogene Diät“ Grundlagen der Ketogenen Diä Diät Basics of the Ketogenic Diet Martha Feucht Universitä Universitätsklinik fü für KinderKinder- und Jugendheilkunde Medizinische Universitä Universität Wien 13. Januar 2010, Fulda Bedarf ¾ weltweit 50 Millionen Menschen mit aktiver Epilepsie, 3,5 Millionen erkranken jährlich (WHO 2002) ¾25% aller Epilepsiekranken bzw. 40% der Neuerkrankungen/Jahr <15 Jahre ¾ 30-40% trotz optimaler Diagnostik und aggressiver Behandlung mit AE nicht anfallsfrei ¾Erkrankung (Anfälle + interiktale hypersynchrone Aktivität) + NW der AE beeinflussen Entwicklung Motivation ¾Bedarf für weitere Therapieoptionen trotz Fortschritte AE und Epilepsiechirurgie ¾Zunehmende Erfahrung in der Anwendung der KD, Bessere Durchführbarkeit ¾Neue Daten zum Wirkmechanismus, unerwünschten (Langzeit-)Wirkungen,... ¾immer noch Vorbehalte => „veraltet, eventuell letzte Option“ ¾ungenießbar ¾schädlich, insbesondere für kleine Kinder Zu erwartende Anfallskontrolle ¾3 Prognosegruppen ¾Spontane Remission (20-30%) – z.B. BECTS ¾Remission unter Therapie mit AE (2030%) – z.B. JME ¾Persistenz trotz Therapie mit AE, inklusive Therapieresistenz (30-40%) – z.B. fokale Epilepsien Sillanpää & Schmidt. Brain (2006) Zu erwartende Anfallskontrolle in Bezug zum Epilepsiesyndrom ¾~60-70% mit AE einstellbar ¾40-50% West-Syndrom ¾20-40% Lennox-Gastaut Syndrom ¾30-50% symptomatische und kryptogene fokale Epilepsien ¾50-80% Aufwach-GM ¾80% Absenzen Epilepsien ¾86-90% Juvenile Myoklonusepilepsie ¾98% benigne Partialepilepsien Weltweiter Einsatz der KD Die ketogene Diät Antike 1921 1950 1993 Kossoff et al, Epilepisa (2005) 2010 Clinical management of children receiving the ketogenic diet: Recommendations of the international ketogenic diet study group Kossoff et al (2008) Ketose Die ketogene Diät KH Ketogene Diät Normalkost Eiweiß KH Fett Glykolyse Fett Kohlenhydrate Eiweiß Acetyl-CoA KETOSE: antikonvulsiver Effekt extrem fettreiche, kohlenhydratarme, protein- und energiebilanzierte Diät, die den metabolischen Zustand des Fastens imitiert Energie Ketose ∅ Stoffwechsel Fasten KH Fasten KH Fett GLUT1DS KH Fett Glykolyse KD Glykolyse ß-Oxidation ß-Oxidation PDH-Mangel Acetyl-CoA Ketone Acetyl-CoA Energie Wie wirkt die KD genau? Ketone Energie Wirkmechanismus ¾antikonvulsiv und antiepileptogen ¾GABAerg (Förderung der Inhbition) ¾Acetone - antikonvulsiv ¾Wirkung auf den mitochondrialen Stoffwechsel (verringerte zelluläre Hyperexzitabilität) ¾Erhöhung von ATP, Adenosin und Purin ¾neuro- protektiv: ¾Upregulation des Glutathionstoffwechsels ¾Verstärkung von mitochondrialen Antioxidantien =>Verwendung bei neurodegenerativen Erkrankungen ¾Alzheimer, Parkinson, Tumore, Schädelhirntrauma, Schlaganfall Ketogene Diäten Klassische Ketogene Diät: individuell berechnet MCT = LCT 4:1 99 Ketogene Diäten KH Eiweiß Fett Suppl. ↓↓ ↑↑ N Klassische Ketogene Diät: individuell berechnet KH Eiweiß Fett Suppl. 99 ↓↓ N ↑↑ 9 9 ↓ ↑ 9 99 ↓⊗ MCT = LCT 4:1 9 9 Modifizierte „Atkins“ Diät: 9 ↓ 99 ↓⊗ ↑ == ↑ ↑↑ N == ↑ N ↑↑ Ketogene Diäten Klassische Ketogene Diät: individuell berechnet MCT = LCT 4:1 KH Eiweiß Fett Suppl. 99 ↓↓ N ↑↑ 9 ↓ ↑ 99 ↓⊗ 9 Modifizierte „Atkins“ Diät: == ↑ 9 ↑ 9 Diät mit niedrig-glykämischem Index: N Ketogene Diät - Indikationen KD: Therapieerfolg bei Epilepsie Epilepsie* ¾angeborene Stoffwechselerkrankungen ¾Glukosetransporertstörung (z.B. Glut-1Defekt) ¾Pyruvatdehydrogenasemangel ¾pharmakoresistente Epilepsien ¾beste Ergebnisse bei Kindern ¾von Erwachsenen und Jugendlichen oft schwer einzuhalten, aber ebenso wirksam anfallsfrei: 90 % ↓: > 50 % ↓: 16 % 32 % 56 % kein Effekt: ca. 30% *Metaanalyse KD, 11 Studien, Lefevre, Pediatrics 2000 (Cochrane Library of clinical studies) Unklar: welche Epilepsie-Formen sprechen am besten/schlechtesten auf die KD an? => Dravet Syndrom (?) => Tuberöse Sklerose (?) 9 9 Indikationen im Vergleich Pyruvat-Dehydrogenase-Mangel Neonatal: I. Epilepsie Stellenwert: Erfahrung Ratio: Anfallskontrolle: Mitarbeit: Nebenwirkungen: Dauer: Option 80 Jahre 4:1 (+) (+) idem 2 Jahre II. GLUT1-Defekt Mittel der Wahl 10 Jahre 3:1 +++ ++ idem Pubertät? Infantil: Geburt 3-6 M - Hypotonie - episod. Apnoen - Epilepsie - Dystrophie - Hypotonie - episod. Apnoe - Epilepsie - Dystrophie => Koma < < 8M => Spastik Ataxie Retardierung KD: Kontraindikationen KD: Indikation sonstige ¾ Mitochondriopathien (Komplex I Atmungskette) ¾ Migräne ¾ Autismus ¾ Parkinson ¾ Narkolepsie ¾ RETT Syndrom ¾ Typ II Diabetes ¾ polycystische Ovarien ¾ Hypercholesterinämie-Syndrom ¾ Glykogenose Typ V (McArdle) ¾ infantiler Phosphofruktokinase-Mangel ¾ (onkologische Erkrankungen (Kinder)) Relative Kontraindikationen ¾ Unklaren Bewusstseinseintrübungen ¾ reduziertem Allgemeinzustand, konsumierenden Erkrankungen ¾ ungeklärter Grunderkrankung (Cave STW-Defekt!) ¾ Nierensteine, renaler tubulärer Azidose ¾ Herzrhythmusstörungen, v.a. long QT-Syndrom ¾ schweren pulmonalen Insuffizienzen ¾ Leber-/Nieren-/Pankreaserkrankungen ¾ Störungen des Lipidstoffwechsels (familiäre Hypercholesterinämie u.a.) KH GLUT1 KH Fett Ketogene Diät Glykolyse ß-Oxidation Ketone Ketoneogenese-Defekte Acetyl-CoA Energie ß-Ox-Defekte, CPT-Defekte Pyruvat-Carboxylase-Defekt Fehlende Compliance!!! Berechnung ¾ Perzentilenkurve für Größe und Gewicht ¾ Anamnese bezüglich Ernährungsgewohnheiten (3 Tage Protokoll) und Bewegungsintensität ¾ Festlegen des tägliche Protein- und Energiebedarfs ¾ Sowohl mittelkettige Triglyzeride (MCT-Diät) als auch langkettige Triglyzeride (LCT-Diät) erzielen eine Ketose, die Wirkung beider Diäten ist offensichtlich gleich ¾ Da MCT-Fette häufig gastrointestinale Beschwerden auslösen, wird in der Regel die klassische LCT-Diät eingesetzt ¾ bei Kindern > zwei Jahre in der Regel 4 : 1 Fett zu Nichtfett ¾ bei Kindern < zwei Jahre, GLUT1-Defekt, gutem Ansprechen mit starker Ketose oder problematischer Compliance kann das Verhältnis auf 3 : 1 festgelegt werden. ¾ Energie- und Proteinbedarf richtet sich nach den Empfehlungen für die Nährstoffzufuhr (z.B. D-A-CH). bei Aufnahme • • • • • • • • • • BZ, OHB, BGA Elektrolyte Leber-/Nierenwerte Amylase EEG, EKG Sonographie Abdomen Großes BB, CRP Carnitinspiegel Lipidstatus Med.-Spiegel vor Entlassung • • • • • BZ, OHB, BGA Elektrolyte Leber-/Nierenwerte EEG Sonographie Abdomen Induktionsphase ¾BZ, OHB, BGA alle 4-6h (bedside) ¾Urinketone täglich Verlaufskontrollen ¾ BZ, OHB, BGA ¾ BB, Elektrolyte ¾ Leber-/Nierenwerte ¾ Amylase ¾ EEG, EKG ¾ Sonographie Abdomen halbjährlich ¾ Urinstatus, Urinketone ¾ Carnitinspiegel ¾ Lipidstatus ¾ Medikamentenspiegel BZ = Blutzucker HB = Hydroxybutyrat BGA = Blutgasanalyse BB = Blutbild Supplemente ¾Multivitamine und Spurenelemente, insbesondere Kalzium ¾kohlenhydratfreie Präparate bzw. müssen die Kohlenhydrate angerechnet werden (Leiendecker 2005) ¾Carnitinmangel (Carnitin für die Verstoffwechselung von Fettsäuren und damit auch für eine effektive Ketogenese wesentlich) => Carnitinspiegel gemessen ¾Im Bedarfsfall Substitution mit einer Tagesdosis von 50-100mg/kgKG/d Antikonvulsiva ¾ VPA ¾Hemmt ß-Oxidation von Fettsäuren => unzureichende Ketose ¾ PB, Brom ¾lipophil, vermehrte Freisetzung durch Fettabbau im Fasten / unter KD veränderte Resorption => Wirkspiegel erhöht ¾ Azetazolamid, TPM, STM, ZNS ¾Carboanhydrase-Hemmer => metabolische Azidose ¾ VPA, PB, BZD, Choralydrat ¾hemmen GLUT1-Transporter in vitro (klinische Bedeutung?) => verstärken GLUT1-Defekt? Nebenwirkungen Einleitungsphase – Hypoglykämien, Erbrechen, Durchfall und Nahrungsverweigerung. – Krampfanfälle bei Diätfehlern, die zu einem Verlust der Ketose führen => Schulung und diätetische Führung der Patienten. – Im Rahmen von Infekten, Fieber und Erbrechen => Flüssigkeitsmangel => verstärkte Azidose => frühzeitig durch Flüssigkeitsgabe, ggf. i.v. mittelfristige Nebenwirkungen – Obstipation, Nierensteine, und Hypercholinesterämie – Wachstum nach neueren Beobachtungen nicht wesentlich beeinträchtigt. – In Einzelfällen Veränderungen der Basalganglien, Verlängerung des QT-Intervalls, Veränderungen der Thrombozytenfunktion, Optikus-Neuropathie, Störungen der neutrophilen Granulozytenfunktion und Pankreatitis berichtet. Langzeitnebenwirkungen – bisher nicht hinreichend untersucht. Ketogene Diä Diät Zusammenfassung ¾ Anerkannte Indikationen im Kindesalter ¾ pharmakoresistente Epilepsien ¾ GLUT1-Defekt ¾ Pyruvatdehydrogenase-Mangel ¾ Fragliche Indikationen ¾ Komplex-I-Defekt bei Mitochondriopathien ¾ Autismus (Asperger) ¾ Rett Syndrom ¾ Landau-Kleffner Syndrom ¾ Phosphofruktokinase-Mangel mit Arthrogrypose ¾ Erwachsene Abbruch / Beenden der KD ¾ketogene Diät nach 2-3 Monaten erfolglos => zügig, d.h. über wenige Tage, beendet. ¾Patienten, die über einen längeren Zeitraum eingestellt => langsam und schrittweise beenden, z.B. wöchentliche Reduktion einer 4:1 Diät auf 3,5:1, 3:1, dann 2,5:1 usw. ¾Bei effektiver Anfallskontrolle nach zwei Jahren langsam ausgeschlichen. ¾Bei GLUT1-Defekt und PDH-Mangel vermutlich lebenslang, auf jeden Fall aber bis zur Adoleszenz Ketogene Diä Diät Zusammenfassung ¾ Die KD gelingt nur im Team (Patient, Eltern, PädiaterIn und Ernährungsfachkraft). ¾ Vor Einleitung klare Erfolgskriterien formulieren und im Verlauf überprüfen ¾ Die KD muss vom Arzt verordnet und in ein therapeutisches Gesamtkonzept eingebunden werden ¾ Die Berechnung erfolgt individuell für jeden Patienten durch die Ernährungsfachkraft ¾ Supplemente (Vitamine, Mineralstoffe, Spurenelemente) sind essentiell
