Lernmodul 1: Ursachen und Diagnostik der - CME

CME- Modul
Adipositas – Geschlechtsspezifische Unterschiede
Vorbemerkungen ………..……………………..…………………...………………….. 02
Gender-Medizin .…….…..……………………..…………………...………………….. 03
Körperfett …………………………….………..…………………...…………………… 04
Grundumsatz ….………………..……….….………..…………………………………. 06
Fettverteilung ………………………………………………………………..……….….. 08
Risiken viszeraler Adipositas ………………….……………..………….…………….. 11
Fett als endokrines Organ ..…………………………………..………….…………….. 14
Geschlechtsspezifische medizinische Versorgung ………..………….…………….. 16
Gender und Essverhalten ……………………...…………….………….…………….. 18
Bedeutung der Muskulatur ……………….………………….………….…………….. 22
Fazit …………………………………………………………….………….…………….. 24
CME-Fragen….…………………………………………..………….………………...… 25
Literatur………………………………………………………..………….……………… 27
Impressum………………………………………………………………..……………… 30
1
Vorbemerkungen
„Männer sterben an Herzinfarkten, Frauen bekommen Osteoporose!“ Viele
Erkrankungen werden fast automatisch dem weiblichen bzw. dem männlichen
Geschlecht zugeordnet. Dies birgt Gefahren! Denn aus einer voreiligen
Schematisierung von Männer- versus Frauen-Krankheiten resultieren verzögerte
oder sogar falsche Diagnostik und Therapieansätze. Leidtragender ist der Patient.
Oder muss man nicht vielmehr sagen: die Patientin?
Dieses Fortbildungsmodul soll dazu anregen, die medizinisch relevanten
Unterschiede der Geschlechter in den ärztlichen Alltag einzubeziehen. Im Fokus
steht der Einfluss des Geschlechts auf die Adipositas und die Adipositas-assoziierten
Erkrankungen.
2
Gender-Medizin
Die Notwendigkeit einer differenzierten Therapie bei Kindern versus
Erwachsenen liegt auf der Hand und ist längst Standard. Kein Arzt würde ein 3jähriges Kind genauso wie einen 50-Jährigen behandeln, selbst wenn sie die gleiche
Erkrankung hätten. Auch der medizinischen Besonderheiten des Alters und des
Alterns wird durch die geriatrische Medizin Rechnung getragen (siehe Modul 5).
Keinen Unterschied in Diagnostik und Therapie hingegen macht bislang das
Geschlecht – abgesehen von gynäkologischen und urologischen Erkrankungen
sowie Laborergebnissen. Dabei ist der klassische Proband als Modell für
medizinische Forschung und Praxis fast durchweg jung und vor allem männlich.
Frauen sind in der Mehrzahl von Studien entweder gar nicht oder nicht
ausreichend repräsentiert. Dennoch: Ein „weiblicher Herzinfarkt“ wird auf gleiche
Weise therapiert wie ein „männlicher“.
Was auf Beziehungsebene wohl kaum jemand leugnet, bekommt nun auch einen
zunehmenden Stellenwert in der Medizin: Frauen und Männer „ticken“
unterschiedlich.
Gender-Medizin
„Gender“ kommt aus dem Englischen und bedeutet: Geschlecht. Der Begriff
umfasst aber mehr als nur das biologische Geschlecht. Gender beinhaltet auch die
psychischen und sozialen Unterschiede von Frauen und Männern.
Die „Gender-Medizin“ geht neue Wege. Ihr Bestreben ist es, durch das Wissen über
die physischen und psychischen Unterschiede der Geschlechter Prävention,
Diagnostik, Therapie und Rehabilitation zu optimieren. Die oft voreingenommene
Pauschalisierung Männer- versus Frauenkrankheiten muss abgelegt werden, um
Fehl- und verzögerten Diagnosen vorzubeugen.
Das Erforschen der geschlechtsspezifischen Unterschiede nicht nur in Anbetracht
der Anatomie sondern auch in Stoffwechsel, Immunologie und Psychologie birgt
zahlreiche Konsequenzen für das Verständnis von Gesundheit und Krankheit.
Gender-Medizin vereint die Kenntnis geschlechtspezifischer und damit ursächlich
verknüpfter psychosozialer und sozioökonomischer Aspekte (s. u.).
3
Körperfett
Zum besseren Verständnis zunächst eine kurze Definition der Begriffe in Bezug auf
die Körperzusammensetzung:



(Gesamt)Körpergewicht = Magermasse plus Körperfett
Magermasse = Knochen plus Muskelgewebe plus Organe
Körperfett = subkutanes Fett plus inneres Bauchfett plus Organfett (Anm.:
Leber- und Muskelfett spielen eine große Rolle)
Der Anteil an Körperfett unterliegt vielen Einflussgrößen. Diese sind unter anderem
Alter, BMI (Body-mass-index), das Ausmaß der körperlichen Betätigung und nicht
zuletzt das Geschlecht.
Mit diesem Einfluss befasst sich eine Studie von MEEUWSEN et al. [1]. Über
mehrere Jahre hinweg wurden anonymisierte Daten von 12.044 Frauen und 11.582
Männern erhoben. Mittels Bioimpedanzanalyse (siehe Modul 4) wurde die jeweilige
Körperzusammensetzung ermittelt. Im Hinblick auf den Einfluss des Alters auf den
Fettanteil konnte festgestellt werden, dass bei gleichem BMI der Körperfettanteil
mit dem Alter zunimmt. Der Einfluss des Geschlechts darf dabei nicht außer Acht
gelassen werden. Frauen und Männer unterscheiden sich grundsätzlich in ihrem
Anteil an Körperfett.
Durch die Auswertung der erhobenen Daten kann diese Aussage bestätigt werden.
Zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr nimmt der Körperfettanteil bei beiden
Geschlechtern kontinuierlich zu. Auch der – wenn auch im Vergleich geringe –
Abbau von Magermasse (hauptsächlich Muskelmasse) begünstigt diesem Trend.
Die Zunahme der Fettmasse überwiegt jedoch. So steigt diese innerhalb von 10
Jahren bei Frauen um durchschnittlich 2,1 kg, bei Männern sind es lediglich 1,8 kg
(Abbildung 1). Ursächlich dafür ist u. a. der höhere Grundumsatz bei Männern
aufgrund des höheren Anteils an Muskelmasse [2]. Männer akkumulieren mit
zunehmendem Alter weniger Fett als Frauen, da sie weniger an Muskelmasse
abnehmen.
4
Abbildung 1: Fettmasse (FM) und Fett-freie Masse (FFM) in kg in
Abhängigkeit vom Alter bei Männern und Frauen [mod. nach 1]
5
Grundumsatz
Der Grundumsatz (GU), auch Ruheenergieumsatz genannt („basal metabolic rate“),
bezeichnet die Energiemenge, die der Körper pro Tag in völliger Ruhe, nüchtern und
unter Indifferenztemperatur benötigt (Indifferenztemperatur = Außentemperatur, bei
der ein ruhender, unbekleideter Mensch bei relativer Luftfeuchte von 50 % seine
Körpertemperatur von 37°C halten kann).
Der Grundumsatz ist somit die Energiemenge, um Stoffwechsel und Organfunktionen
aufrecht zu erhalten (siehe Modul 4).
Der individuelle GU unterliegt verschiedenen Einflussfaktoren:








Geschlecht
Alter
Gewicht
Körpergröße/-oberfläche
Muskelmasse
Fettmasse
Trainingszustand
Genetik
Muskelzellen haben einen höheren Energieverbrauch als Fettzellen, denn sie
haben auch im Ruhezustand eine höhere Stoffwechselaktivität. So erklärt sich auch
durch die geringere Muskelmasse und das vermehrte Fettgewebe bei Frauen ein
insgesamt niedrigerer GU bei Frauen. Ausnahme stellen Schwangerschaft und
Stillzeit dar. In dieser Zeit passt sich der GU dem erhöhten Energiebedarf an.

Durchschnittlich liegt der GU einer Frau bei 6.300 kJ/d (1.500 kcal/d), beim
Mann bei etwa 7.100 kJ/d (1.700 kcal/d).
Betrachtet man den Gesamtenergieumsatz, der sich hauptsächlich aus
Grundumsatz, postprandialer Thermogenese und körperlicher Aktivität ergibt, so
macht sich der Einfluss des Geschlechts am Gesamtenergieverbrauch etwa ab dem
10. Lebensjahr bemerkbar. Ab diesem Zeitpunkt weisen Jungen einen höheren
Energieumsatz auf als gleichaltrige Mädchen [3].
Um den Ruheenergieverbrauch genauer zu bestimmen, kann die Magermasse, die
„lean-body-mass“ bestimmt werden. Der Anteil dieser fettfreien Masse ergibt sich
aus:

Körpergewicht minus Fettmasse.
Die „lean-body-mass“ bestimmt vor allem den Energieumsatz in Ruhe. Eine
diagnostische Methode, die diesen Wert liefert, ist die Bioimpedanz-Analyse (siehe
Modul 4).
6
Der Magermassen-Anteil nimmt erst in höherem Alter ab. Dieser Abbau beginnt
bei Frauen etwa ab dem 40. Lebensjahr. Im Vergleich dazu sinkt der Anteil der
Magermasse beim männlichen Geschlecht durchschnittlich erst ab dem 50.
Lebensjahr und dies von einem höheren Ausgangswert aus [2].
Wichtig ist: Gleicher BMI bedeutet nicht gleicher Fettanteil!
Wie schon beschrieben, haben Frauen im Vergleich zu Männern generell einen
erhöhten Körperfettanteil. Dies ergibt der Vergleich zwischen Frauen und Männern
im gleichen Alter und mit gleichem BMI. Männer haben normalerweise einen
Körperfettanteil von 10 bis 20 %, Frauen hingegen von 15 bis 30 %. Durch den
höheren Anteil an stoffwechselaktiverer fettfreier Masse und den dadurch erhöhten
Grundumsatzes ist das männliche Geschlecht im Hinblick auf eine
Gewichtskonstanz und Gewichtsreduktion im Vorteil.
Der Körperfettanteil steigt bei zunehmendem BMI, wobei die Korrelation beider
Parameter bei hohem BMI aussagekräftiger ist als bei niedrigem BMI.
Aus dem BMI kann man jedoch nicht die Verteilung der Körperfettmasse und deren
prognostische Aussagekraft für Adipositas-assoziierte Krankheiten ableiten.

Gleicher BMI bedeutet nicht gleiche Fettverteilung.
7
Fettverteilung
„Fett hat ein Geschlecht!“ So unterscheidet man das mit Weiblichkeit assoziierte
Subkutanfett, das sich über den gesamten Körper verteilt, von viszeralem Fett,
welches das Bild des männlichen Bierbauches vor Augen ruft. In Anlehnung an die
Geschlecht-betonte Fettlokalisation spricht man auch von gynoider (Hüfte, Gesäß,
Oberschenkel, Brust) bzw. androider (Bauch) Fettverteilung.
Der Anteil des viszeralen (intraabdominalen, zentralen) Fettes liegt bei Männern bei
etwa 10 bis 20 %, bei Frauen nur bei 5 bis 8 % [4]. Studien mit Familien und
monozygoten Zwillingen belegen einen genetischen Einfluss auf die subkutane
Fettmasse von etwa 5 %. Sie unterliegt in höherem Maße äußeren Einflüssen als die
viszerale Fettmasse, welche zu ca. 50 % genetisch determiniert ist [5].
Neben genetisch prädisponierenden Faktoren, Alter, Gesamtkörperfettmasse und
Energiebilanz kommt dem Geschlecht beim Fettverteilungsmuster eine besondere
Rolle zu. Die Lokalisation der Fettpolster unterliegt dem Einfluss von Östrogen und
Testosteron. Dabei werden geschlechtsunabhängig vermehrt Androgenrezeptoren
im viszeralen Fettgewebe nachgewiesen. Östrogenrezeptoren hingegen werden
zumindest bei Männern vermehrt im subkutanen Fettgewebe produziert. Bei
Frauen ist die Östrogenrezeptorexpression nicht von der Fettgewebslokalisation
abhängig [5].
Aufgrund der Wirkorte der Sexualsteroide erklärt sich die Gewichtszunahme
postmenopausaler Frauen. Wegen der Gleichgewichtsverschiebung der
Sexualsteroide mit nun dominierender Androgenexpression (Abbildung 2)
verändert sich das Fettverteilungsmuster bei Frauen nach der Menopause vom
gynoiden („Birnen-Typ“) zum androiden (viszeralen) Typ („Apfel-Typ“) (Abbildung
3). In einer europaweiten Studie wurde bei Frauen aus dem Mittelmeerraum die
höchste Testosteronkonzentration gemessen. Parallel dazu hatten sie den größten
Bauchumfang [6].
Abbildung 2: Ab dem 50. Lebensjahr ändert sich die Fettverteilung durch
die hormonelle Umstellung [mod. nach 7]
8
Abbildung 3: "Apfeltyp" und "Birnentyp" der Fettverteilung
Auch die Schwankungen der Hormonkonzentrationen, die dem
Menstruationszyklus zugrunde liegen, haben Einfluss auf das Gewicht. Es wurde
beobachtet, dass Frauen während der Corpus luteum-Phase (2. Zyklushälfte)
vermehrt zu kohlenhydrat- und kalorienreichen Nahrungsmitteln greifen. Ursächlich
ist der in diesem Zeitraum erhöhte Grundumsatz der Frau verantwortlich. Leider
übersteigen die zusätzlich zugeführten Kalorien den höheren Energiebedarf häufig
um ein Vielfaches. Der Energiebedarf in der Corpus luteum-Phase ist im Vergleich
zur Follikelphase (1. Zyklushälfte) um etwa 8 bis 20 % erhöht, es werden jedoch
teilweise 20 bis 30 % mehr Kalorien zugeführt. Gibt Frau ihren Essgelüsten zu sehr
nach, droht die Gefahr von Übergewicht bis hin zur Adipositas.
Umgekehrt betrachtet hat auch das, was und wie viel wir essen – und somit das
Gewicht –beträchtlichen Einfluss auf den Menstruationszyklus. Sowohl Über- als
auch Untergewicht führen zu Zyklusstörungen bis hin zur Amenorrhoe und
beeinträchtigen somit die Fertilität (siehe Modul 7) [8].
Nach Beginn einer Schwangerschaft hat die Gewichtszunahme der Mutter in diesen
neun Monaten Einfluss auf die Gewichtsentwicklung des Kindes im Verlauf seines
ganzen Lebens. Das Ausmaß der Gewichtszunahme in der Schwangerschaft und
das Gewicht der Nachkommen im Erwachsenenalter sind positiv korreliert.
Gerade Kinder schlanker Mütter, welche in einer Schwangerschaft stark zunehmen,
haben langfristig ein erhöhtes Risiko für Übergewicht und Adipositas [9].
9
Merke:

Die „Gender-Medizin“ fördert das Verständnis von Gesundheit und
Krankheit durch Einbeziehen der physischen und psychischen
Unterschiede der Geschlechter.

Frauen haben einen höheren Körperfettanteil und weniger
Muskelmasse als Männer. Ihr Grundumsatz ist um ca. 20 %
niedriger.

Änderungen von Hormonkonzentrationen der Sexualsteroide
(Geschlecht, Schwangerschaft, Menstruationszyklus, Menopause)
beeinflussen die Fettverteilung.
10
Risiken viszeraler Adipositas
In zahlreichen epidemiologischen Studien erwies sich die viszerale Adipositas als
unabhängiger Risikofaktor für Erkrankungen im Rahmen des Metabolischen
Syndroms (MetS) und des kardiovaskulären Systems. Frauen mit Diabetes
mellitus haben im Vergleich zu Männern häufiger Endothelschäden der Gefäße und
ein zwei- bis dreifach erhöhtes koronares Risiko. Auch Hyperglykämie und
Hypertriglyzeridämie haben bei Frauen einen größeren Einfluss. Bei der
Hypertonie verhält sich das Risiko umgekehrt: Männliche Hypertoniker erleiden
häufiger eine Koronare Herzkrankheit (KHK) [10].
Bei der CORA-Studie (Koronare Risikofaktoren und Arteriosklerose bei Frauen) steht
explizit das weibliche Geschlecht im Mittelpunkt. Sie beleuchtet den Einfluss
genetischer Faktoren, des Risikoverhaltens und der Ernährung auf das Risiko der
Frau, eine KHK zu entwickeln [11].
Östrogene schützen die Frau vor kardiovaskulären Erkrankungen. Mit Beginn der
Menopause steigt das Herzinfarktrisiko rasant an und gleicht sich nach 10 bis 15
Jahren dem der Männer an. Frauen erleiden im Vergleich zu Männern nicht
seltener, sondern später einen Herzinfarkt (Abbildung 4) [12].
Abbildung 4: Tödliche Infarkte pro Jahr und Altersdekade [mod. nach 12, 13]
11
Neben den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren (z. B. Hypertonus,
Dyslipidämie, Diabetes, Rauchen) und dem Bewegungsmangel führt die CORAStudie ungesunde Ernährungsgewohnheiten als eigenständigen Risikofaktor
auf. Probandinnen mit hohem Konsum von tierischen Lebensmitteln und wenig Obst
und Gemüse leiden häufiger an einer koronaren Herzkrankheit (KHK) [12].
Zur individuellen Risikoeinschätzung, bedarf es bei übergewichtigen Patienten der
Unterscheidung zwischen viszeraler und subkutaner Adipositas. Die Bestimmung
des BMI (Body Mass Index) allein wird dieser Differenzierung nicht gerecht, da der
Anteil von Fett- versus Magermasse am Gewicht nicht berücksichtigt wird. Der BMI
ist zwar das am weitesten verbreitete Maß zur Einteilung von Übergewicht in
verschiedene Adipositas-Grade (siehe Modul 1). Aber es empfiehlt sich, weitere
Parameter zur größeren Genauigkeit zu nutzen.
Ein in der Praxis einfach zu bestimmendes Näherungsmaß für einen erhöhten Anteil
an viszeralem Fettgewebe ist der Bauchumfang (WC, “waist circumference“). Ein
Umfang bei Männern > 102 cm und bei Frauen > 88 cm spricht für ein stark erhöhtes
kardio-metabolisches Risiko.
Diese Aussage kann durch die zusätzliche Messung des Hüft-Umfangs präzisiert
werden. Mit der Bestimmung der „waist-to-hip-ratio“ (WHR, Bauch-zu-HüfteRelation) können Patienten mit erhöhtem Risiko für Adipositas-assoziierte
Begleiterkrankungen einfach und kostengünstig identifiziert werden (Tabelle 1).
Obwohl die WHR oft angegeben wird, findet sie wegen der komplizierten
Bestimmung nicht sehr viel Anwendung.
Zahlreiche Studien propagieren zunehmend die bislang weniger gängige waist-toheight-ratio (WHtR, Bauch-zu-Größen-Verhältnis) [14]. Sie gilt aktuell als Prädiktor
mit der höchsten Valididät [4].
Die Bestimmung kann kaum einfacher sein:

WHtR = Bauchumfang in cm / Körpergröße in cm
Für Frauen und Männer gilt der gleiche Grenzwert von 0,5, welcher nicht
überschritten werden sollte. Als Gedankenstütze für den Patienten gilt:
Der Bauchumfang darf die Hälfte der Körpergröße nicht überschreiten!
12
Tabelle 1: Quantifizierung der Adipositas [mod. nach 4]
Body Mass Index (BMI)
Bauchumfang
Bauch-zu-Hüft-Verhältnis
Bauch-zu-Größen-Verhältnis
2
Gewicht/Größe
Einteilung gemäß WHO:
Untergewicht
Normalgewicht
Übergewicht
Adipositas Grad I
Adipositas Grad II
Adipositas Grad III
kg/m
Größter Bauchumfang
Erhöhtes Risiko (DDG, DAG):
Männer
Frauen
cm
Bauchumfang/Hüftumfang
Erhöhtes Risiko (AHA):
Männer
Frauen
cm
Bauchumfang/Körpergröße
Grenze:
Männer und Frauen
2
<18,4
18,5-24,9
25-29,9
30-34,9
35-39,9
>40
>102
>88
>0,95
>0,88
>0,5
WHO: World Health Organization. DDG: Deutsche Diabetes Gesellschaft. DAG: Deutsche
Adipositas Gesellschaft. AHA: American Heart Association.
Die Angaben zum Bauchumfang in der Tabelle 1 charakterisieren ein stark erhöhtes
Risiko: Das Risiko ist bereits bei 94 cm (Männer) und bei 80 cm (Frauen) erhöht.
Risikofaktoren für viszerale Adipositas sind [15]:









Fehlernährung: Viel Zucker und Kohlenhydrate mit hohem glykämischen
Index
Viel Fett
Große Essportionen
Hoher Alkoholkonsum (v. a. Bier)
Bewegungsmangel
Änderungen im Hormonhaushalt
Genetisches Veranlagungsprofil
Chronischer Stress
Medikamente (z. B. Cortison, Anabolika)
13
Fett als endokrines Organ
Viszerales und subkutanes Fett unterscheiden sich in ihrem Metabolismus.
Insbesondere Katecholamine steigern die Lipolyse, d. h. den Fettabbau im
viszeralen Fettgewebe, mehr als in den subkutanen Fettdepots. Die lipolytische
Aktivität des viszeralen Fettgewebes ist grundsätzlich höher als die des subkutanen
Fettgewebes. Die bei zentraler Adipositas erhöhte Menge an freien Fettsäuren
gelangt über die Pfortader direkt zur Leber. Dies führt zu einer verminderten
Insulinsensitivität in der Leber, und auch die Glukoseaufnahme in der Peripherie
wird vermindert. Die hohe Konzentration an freien Fettsäuren führt zu einer
Insulinresistenz der Muskulatur und somit zu einer sekundären
Hyperinsulinämie. Dies wiederum bedingt eine gesteigerte Fettbildung und
-speicherung (Abbildung 5).
Abbildung 5: Faktoren, die die intraabdominale Fettakkumulation
beeinflussen und zu metabolischen Veränderungen bei
viszeraler Adipositas führen [mod. nach 5]
14
Für den Pathomechanismus der abdominalen Adipositas ist bei übergewichtigen
Patienten eine Überaktivität der Hypothalamus-Hypophysen-NebennierenrindenAchse von Bedeutung. In den Adipozyten (Fettzellen) und Bindegewebszellen des
viszeralen Fettgewebes liegen vermehrt Cortisolrezeptoren vor. Cortisolsekretion und
-umsatz sind erhöht und verstärken ihrerseits wiederum die viszerale Adipositas,
denn:

Glucocorticoide haben einen starken Einfluss auf die Differenzierung,
Funktion und Verteilung von Fettgewebe.
Bei übergewichtigen Personen kann eine erhöhte Ausscheidung von Cortisol und
Cortisolabbauprodukten im Urin nachgewiesen werden. Die erhöhten
Konzentrationen stehen in unmittelbarer Korrelation zur waist-to-hip-ratio. Die
endokrine Funktion und der Metabolismus des viszeralen Fettgewebes ähneln den
Verhältnissen beim Cushing-Syndrom.
Fettgewebe besitzt eine eigenständige Funktion als endokrines Organ. Es
sezerniert zahlreiche bioaktive Peptide (Adipokine), die nicht nur lokal
(autokrin/parakrin) sondern auch in starkem Maße systemisch (endokrin) wirken.
Unter dem Überbegriff Adipokine werden alle vom Fettgewebe synthetisierten und
sezernierten endokrin wirksamen Moleküle zusammengefasst. Bekanntestes Beispiel
für ein Adipokin ist das Leptin, welches als Sättigungshormon fungiert (siehe Modul
1 und 2). Adipokine haben jedoch ein weitaus größeres Wirkungsspektrum. Sie
beeinflussen die Insulinsensitivität und haben erheblichen Einfluss auf die
Energiehomöostase, Fortpflanzung und Inflammation. Aus der Zunahme des
Adipozytenvolumens resultiert eine Dysregulation der Adipokinsekretion [4].
Alle Adipokine bedingen negative Stoffwechseleffekte. Diese Einflüsse können zum
Metabolischen Syndrom und zu kardiovaskulären Erkrankungen führen.
Folgende Laborparameter und klinische Symptome geben Hinweise auf eine erhöhte
Adipokinsekretion bei viszeraler Adipositas [16]:










Insulinresistenz, Hyperinsulinämie, Diabetes mellitus Typ 2
Hypertonus, Herz-Kreislauf-Komplikationen
Hyperhomozysteinämie
Erhöhte Konzentration des Plasminogenaktivatorinhibitors
Erniedrigter SHBG-Spiegel (Sexualhormon-bindendes Globulin)
Fettleber
Erhöhte Triglyzerid-Spiegel
Erniedrigte HDL-Cholesterin-Konzentrationen
Hyperandrogenämische Ovarfunktionsstörungen (v. a. Polycystisches
Ovarsyndrom, siehe Modul 7)
Schlafapnoe
15
Geschlechtsspezifische medizinische Versorgung
Nicht nur in Anbetracht des kardiometabolischen Risikos bei Übergewicht und
Adipositas und den dadurch bedingten Folgeerkrankungen ist es sinnvoll, die
Sensibilität für geschlechtsbedingte Unterschiede in der Medizin zu schärfen. Oft
werden zu voreilig Diagnosen gestellt, ohne dass geschlechtsspezifische Aspekte
Beachtung finden.
Ein folgenschweres Beispiel sind die Diagnostik und Therapie des Herzinfarktes. Die
Mortalität beim Herzinfarkt – noch vor dem Eintreffen im Krankenhaus – ist bei
Frauen signifikant höher [10]. Ursächlich ist der Unterschied in der Symptomatik
zwischen Männern und Frauen. Verspürt ein Mann einen retrosternalen Schmerz mit
eventueller Ausstrahlung in den Arm, so liegt die Diagnose Herzinfarkt nahe.
Bei Frauen äußert sich ein Infarkt oftmals durch unspezifische Symptome wie
Übelkeit, Erbrechen oder Oberbauchbeschwerden. Diese „Frauen-typischen“
Beschwerden werden häufig falsch gedeutet – sowohl vom Arzt als auch von der
Patientin selbst. Schon bis zum Absetzen des Notrufs vergeht kostbare Zeit. In der
Klinik angekommen ist die Diagnostik bei Frauen seltener zielgerichtet auf einen
Herzinfarkt. Es werden öfter andere Ursachen angenommen, so dass sich durch
Ausschluss von Differenzialdiagnosen die lebenswichtige Therapie verzögert.
Zunehmend werden kritische Stimmen laut: „Die medizinische Versorgung ist
geschlechtsblind!“
Ein weiteres Problem stellt die häufig abweichende Wirkung von Arzneimitteln bei
den verschiedenen Geschlechtern dar. Das weibliche Geschlecht ist in den meisten
Arzneimittelstudien unterrepräsentiert. Vor allem Frauen im gebärfähigen Alter
werden in solche Studien nicht eingeschlossen. Dies liegt nicht zuletzt an den fatalen
Erfahrungen mit Contergan.
Es ist jedoch unbestritten: Frauen reagieren auf manche Arzneimittel anders als
Männer. Die Bioverfügbarkeit von Pharmaka ist aufgrund von Unterschieden in
Pharmakodynamik und -kinetik der Geschlechter verschieden. Die oben genannte
differierende Körperzusammensetzung, v. a. der Körperfettanteil, spielt dabei eine
entscheidende Rolle. Weitere beeinflussende Faktoren mit deutlichen
Geschlechtsunterschieden sind, bezogen auf die Frau [10]:




Abweichende Protein- und Wasserverteilung
Niedrigeres Plasmavolumen
Geringere Organdurchblutung
Niedrigeres Verteilungsvolumen (Dosisanpassung: Reduktion hydrophiler
Pharmaka, Erhöhung lipophiler Pharmaka).
Gerade bei Substanzen mit geringer therapeutischer Breite ist die
Berücksichtigung des Geschlechts wichtig. So führt die Einnahme von Digoxin
bei Frauen häufiger zu Nebenwirkungen und zur Hospitalisierung. Grund dafür ist die
geringere renale Clearence des weiblichen Geschlechts, sodass bei identischer
16
Dosierung von Digoxin höhere Plasmakonzentrationen gemessen werden. Das
proarrhythmogene Potenzial führt häufiger zu Nebenwirkungen [10].
Generell werden bei Frauen häufiger Nebenwirkungen unter einer
Arzneimitteltherapie beobachtet.
Zahlreiche weitere Beispiele könnten angefügt werden. Bei der Sekundärprävention
von Herzinfarkt und Schlaganfall profitieren Frauen und Männer gleichermaßen von
einer ASS-Therapie. In der Primärprävention gibt es jedoch einen entscheidenden
Geschlechtsunterschied. Bei Männern wird durch die Einnahme von ASS das
Herzinfarktrisiko signifikant gesenkt, bei Frauen hingegen das Risiko, einen
Schlaganfall zu erleiden.
Aufgrund dieser enormen geschlechtsspezifischen Wirkungen mit weit reichenden
Folgen werden zunehmend Frauen in neue Studien eingeschlossen.
Merke:

Viszerale Adipositas ist ein unabhängiger Risikofaktor für
Erkrankungen im Rahmen des Metabolischen Syndroms (MetS)
und des kardiovaskulären Systems.

Patienten mit erhöhtem Risiko für Adipositas-assoziierte
Begleiterkrankungen können einfach und kostengünstig
identifiziert werden.

Der Bauchumfang soll die Hälfte der Körpergröße nicht
überschreiten.

Fettgewebe besitzt eine eigenständige Funktion als endokrines
Organ.

Gleiche Krankheiten können sich geschlechtsabhängig durch
unterschiedliche Symptome äußern. Dies kann durch Verkennen
der Situation zu verzögerter Diagnostik und Therapie führen.

Die Bioverfügbarkeit von Pharmaka ist aufgrund von
Unterschieden in Pharmakodynamik und -kinetik der Geschlechter
verschieden. Cave: Pharmaka mit geringer therapeutischer Breite.
17
Gender und Essverhalten
Der Unterschied im Nährstoffbedarf zwischen Mann und Frau ist überwiegend durch
die biologisch determinierte Körperbeschaffenheit bedingt. Männer sind in der Regel
größer und schwerer als Frauen. Außerdem haben sie einen höheren Anteil an
Muskelmasse, der vermehrt Energie benötigt. Der Gesamtenergiebedarf von
Männern ist im Mittel 20 % höher als der von Frauen (s. o.). Männer essen also
schon allein aufgrund des erhöhten Kalorienbedarfs naturgemäß mehr.
Die Menge aufgenommener Energie ist bei Männern demnach größer, der
prozentuale Anteil an Proteinen, Fett und Kohlenhydraten ist jedoch bei beiden
Geschlechtern ähnlich [17]. Der deutlichste Unterschied liegt in der Häufigkeit des
Verzehrs bestimmter Lebensmittel. Während Frauen häufiger Gemüse und frisches
Obst essen, greifen Männer häufiger zu Fleisch, Wurstwaren und Alkohol als
Genussmittel (Abbildung 6).
Abbildung 6: Tägliche Verzehrshäufigkeit in Prozent, differenziert nach
Geschlecht und Alter [mod. nach 17]
Männer und Frauen unterscheiden sich jedoch nicht nur aufgrund der
Nahrungsmenge und konsumierten Lebensmittel, sondern in ihrem Essverhalten
(Tabelle 2). Was und wie wir essen, ist überwiegend ein erlerntes Verhalten. Die
Erwartungen an ein Geschlecht formen das Ernährungsverhalten zusätzlich. Für eine
erfolgreiche Ernährungsberatung ist es wichtig, geschlechtsspezifische Unterschiede
in den Ernährungsweisen zu kennen und zu deuten [18].
18
Tabelle 2: Geschlechtstypische Unterschiede im Ernährungsverhalten
[mod. nach 18]
Männer
Frauen
Lebensmittelverzehr
mehr und häufiger (rotes)
Fleisch, Fleisch- und
Wurstwaren, Alkoholika,
häufiger energiereiche
Speisen
mehr und häufiger
einheimisches Frischobst,
Gemüse, Quark, Rohkost,
häufiger vegetarische Kost
Nahrungspräferenzen
Fleischgerichte, deftige
Kost, scharfe Gewürze,
herbe Getränke
(Beispiele: Jägerschnitzel,
Currywurst, Maggiwürze,
eingelegte Peperoni, Bier)
Gemüse- und Nudelgerichte, leichte Kost,
Süßspeisen
(Beispiele: Folienkartoffeln,
Nudelauflauf, Salat, Vanille,
Zimt)
Einstellungen zur
Ernährung
häufiger unkompliziertes
Verhältnis zum Essen
häufiger ambivalentes
Verhältnis zum Essen
Relevanz der Ernährung
für die eigene Gesundheit
wird meist niedriger
eingeschätzt als die
Bedeutung von Sport
und Bewegung
Ernährung hat häufig
zentralen Stellenwert in
den Gesundheitskonzepten
höhere Bereitschaft, das
eigene Essverhalten nach
Maßgabe einer „gesunden
Ernährung“ zu verändern
Umgang mit dem
Essen
häufiger lustbetont
häufiger kontrolliert und
gezügelt
häufiger am eigenen
Geschmack/Genuss
orientiert
häufiger an sozialen
Normen (Gesundheit,
Attraktivität) orientiert
Diäten eher aus
gesundheitlichen Gründen
häufiger Diäten zur
Gewichtsreduktion, höhere
Unzufriedenheit mit dem
eigenen Körper
höhere Prävalenz von
Risikoverhalten
(z. B. Alkohol)
höhere Prävalenz von
gestörtem Essverhalten
19
Essen ist weitaus mehr als nur die Abdeckung des Nährstoffbedarfs. Es gehört zu
unserer Persönlichkeit und unterliegt kulturellen Einflüssen. Es ist Teil unserer
„Rolle“ als Mann oder Frau und ist somit Ausdruck unserer Geschlechtsidentität
(Abbildung 7).
Wir ernähren uns nicht nur, wir haben eine Esskultur, geprägt durch die Familie und
die jeweilige Gesellschaft in der man aufwächst.
Abbildung 7: Genderrelevanz von Emotionen im Umgang mit der Ernährung
[mod. nach 18]
20
Das Essverhalten ist ein gutes Beispiel zur Verdeutlichung des Gender-Begriffes,
denn er bedeutet mehr als einfach nur Geschlecht (sex). Er ist Struktur und Handeln
zugleich. Unter „doing gender“ versteht man die aktive Geschlechtsarbeit. In
Bezug auf das Essen versteht man darunter das individuelle Verhalten im Umgang
mit Nahrung unter geschlechtsspezifischem Einfluss.
Wir inszenieren unser Geschlecht durch unser Verhalten und so essen wir „männlich“
oder „weiblich“. Damit verbinden sich geschlechtsspezifische Assoziationen: „Männer
grillen, Frauen essen Salat“ oder „Männer langen kräftig zu und schlingen das Essen
hinunter, während Frauen eher zurückhaltend und gemäßigt sind bei Tisch“.
Auch Geschmacksrichtungen werden mit den verschiedenen Geschlechtern
assoziiert. Scharf, herb und bitter stehen für das männliche Geschlecht, während
man den weiblichen Geschmack eher mit mild, „light“ oder „soft“ verbindet.
Diese Herstellung eines Bezuges zur Geschlechtlichkeit (Sexuierungsprozesse) von
Essen und Essverhalten sind auch Grund dafür, dass bei einem Experiment ein und
dieselbe Frau beim Essen als femininer, d. h. als attraktiver, besser aussehend und
emotional expressiver wahrgenommen wird, wenn sie kleine Portionen zu sich nimmt
[18].
In dem Prozess der Sexuierung des Essens spielen Emotionen eine große Rolle
(Abbildung 7). So wird das Essverhalten stark von Lust oder Unlust, Freude oder
Angst beeinflusst. Schon in der frühen Pubertät kristallisiert sich ein
Geschlechtsunterschied heraus. Jungen haben mehr Lust am Essen, weil sie dies
sorgenfreier tun. Ein gutes Essen ziehen sie fast allem anderen vor und nach dem
Essen fühlen sie sich besonders wohl. Bei Mädchen hingegen ist Essen häufig mit
Angst verbunden. Sie möchten ihr Essverhalten kontrollieren, machen häufiger
Diäten und leiden vermehrt unter Essstörungen.
Die gesellschaftlichen Erwartungen und das propagierte Schönheitsideal von
schlanken Frauen setzt Mädchen schon in frühem Alter unter Druck. Nur jede vierte
Frau lässt sich bei den Malzeiten von ihrem Geschmack leiten, während die Hälfte
aller Männer nur das isst, was ihnen schmeckt. Dieser sorglosere Umgang mit dem
Essen führt beim männlichen Geschlecht zu einem Gefühl der Zufriedenheit. Dazu
passt auch der riskantere Umgang mit Genussmitteln. Das männliche
Ernährungsverhalten steht für Unabhängigkeit und Überlegenheit. Für Frauen
hingegen stellt das Essen eine Konfliktsituation dar. Essen wird mit Verlust der
Attraktivität assoziiert und impliziert dadurch Appetitlosigkeit, Angstgefühle und
Kontrollwünsche [18].

Durch die Sexuierung von Gefühlen in Bezug auf die Ernährung können
Weiblichkeit und Männlichkeit sozial hergestellt werden (gender). Ein Mann
ist nicht nur Mann, eine Frau ist nicht nur Frau, weil sie so geboren wurden
(sex), sondern weil sie sich durch ihr Verhalten dazu machen (doing
gender).
21
Bedeutung der Muskulatur
Ob weiblich oder männlich, dick oder dünn, wie oder was wir essen: Die Relationen
müssen stimmen! Übergewicht bedeutet nicht gleich Krankheit. Es gibt auch
„gesunde Fette“. Dabei spielt das Verhältnis von Fett- und Muskelanteil an
Gewicht eine entscheidende Rolle.

5 % mehr Muskelmasse bedeutet 5 % mehr Grundumsatz.
Abschließend ein kurzer Exkurs, um die Wichtigkeit des Aufbaus von Muskelmasse
zu verdeutlichen:
Die Skelettmuskulatur ist das Organ mit der deutlich größten Masse des
menschlichen Körpers. Ein normalgewichtiger junger Mann besteht zu 40 (bis 50) %
aus Arbeitsmuskeln. Die normalgewichtige junge Frau verfügt über 25 bis 35 %
Gewichtsanteil Muskulatur am Gesamtgewicht [19, 20].
Die Skelettmuskulatur ist in vielfältiger Hinsicht ein interessantes und
ungewöhnliches Organ:


Sie ist hinsichtlich Masse und Funktion beeinflussbar.
Sie nimmt die Dienstleistung aller anderen Organe (Herz, Lunge,
Stoffwechsel, Zentralnervensystem) in Anspruch.
Je nach Ausmaß der Muskeltätigkeit arbeiten die inneren Organe mehr oder weniger
(somato-vegetative Kopplung). Das heißt: Muskelschwund bedeutet immer auch
Leistungseinbuße der Organe!
Die Skelettmuskulatur zeichnet sich durch eine Reihe von Charakteristika aus:




Sie beansprucht in Ruhe ca. 20 % und unter starker Belastung über 80 %
des zirkulierenden Blutvolumens.
Sie beansprucht bis ca. 60 % der Leistung des Zentralnervensystems für ihre
Steuerung und Kontrolle.
Sie ist Hauptlieferant der lebenswichtigen Körperwärme.
Regelmäßige Muskelaktivität (mit ausreichender Intensität und Dauer) führt
zur epigenetischen Anpassung = Umgestaltung. Damit erfahren auch die
Versorgungsorgane entsprechende adaptive Veränderungen im Sinne der
Funktionsoptimierung.
Die Arbeitsmuskulatur hat somit eine Schrittmacherfunktion für unseren gesamten
Organismus. Auffallend ist, dass die Muskulatur sehr robust ist und so gut wie nie
erkrankt [19]. Es sei denn, sie wird nicht benutzt. Dann zeigt sich die
Schrittmacherfunktion von ihrer „hässlichen“ Seite: Die vegetativ gesteuerten Organe
werden anfällig und krank, und es folgen erhöhte Morbidität und Mortalität.
22
Durch Nichts-Tun oder Wenig-Tun reduziert sich die Muskelmasse vom 30.
Lebensjahr an pro Jahrzehnt um 5 bis 10 %. Binde- und Fettgewebe treten an die
Stelle der Muskulatur [21].
Regelmäßige Bewegung und vor allem Krafttraining eignen sich besonders zum
Erhalt und Aufbau der Muskelmasse. Bei Insulinresistenz trägt – auch ohne enorme
Körpergewichtsreduktion – eine Änderung der Körperzusammensetzung
zugunsten der Muskelmasse zur Prävention und Therapie des Typ-2-Diabetes
mellitus bei. Es kommt zu eindeutigen Verbesserungen der Kraft, von Insulin- und
Blutglucosekonzentrationen, von HDL-Cholesterin, Triglyceriden und HbA1c [22].
Die Trainierbarkeit der Skelettmuskulatur durch intensive Kraftbelastung bleibt bis ins
hohe Alter (9. Lebensjahrzehnt) erhalten – wenngleich auf niedrigerem Niveau [20,
21, 23]. Dadurch wird die Gangsicherheit erhöht, Sturzneigung und damit
Frakturrisiko werden reduziert.

Allein durch Krafttraining kann der Ruheenergieumsatz um 500 kJ (= ca. 115
kcal) und mehr pro Tag erhöht werden. Deshalb ist ein Muskelaufbau eine
hervorragende Möglichkeit zur Prävention der Adipositas [22].
Merke:

Was und wie wir essen ist geschlechtsspezifisch. Männer greifen
häufiger zu Fleisch- und Wurstwaren, Frauen zu Obst und
Gemüse.

Das Geschlecht in Form von „Gender“ ist nicht zwingend gleich
dem biologischen Geschlecht (sex). Es wird u. a. durch soziale
Einflüsse und Emotionen geprägt.

Frauen zeigen häufiger ein ambivalentes Verhältnis zum Essen.
Durch gesellschaftliche Normen verbinden Sie Essen oft mit
Angstgefühlen.

Muskelaufbau ist eine hervorragende Alternative zur Prävention
der Adipositas und damit assoziierter Erkrankungen.

5 % mehr Muskelmasse bedeutet 5 % mehr Grundumsatz.
23
Fazit
Die bisherigen Ausführungen und Beispiele zeigen: Der Ruf nach einer Geschlechtberücksichtigenden Medizin hat seine Berechtigung. Eine Sensibilisierung für diesen
Aspekt ist notwendig. Damit werden Versorgungsdefizite, die durch das
Nichtbeachten des Geschlechts entstehen, vermieden.
Der Vergleich von Übergewicht und Adipositas und vor allem der unterschiedlichen
Fettverteilung bei Männern und Frauen verdeutlicht, warum sie sich in ihren Risiken
für Diabetes mellitus Typ 2 im Rahmen eines Metabolischen Syndroms und für
kardiovaskuläre Folgeerkrankungen unterscheiden.
Gerade bei viszeraler Adipositas ist eine Gewichtsabnahme zur Prävention dieser
Folgeerkrankungen von Bedeutung. Bei einer Gewichtsreduktion nimmt der Anteil
des viszeralen Fettgewebes überproportional ab [24].
Um diesen Effekt effizient zu nutzen, sollten Übergewicht und Adipositas
interdisziplinär behandelt werden und somit verschiedene Therapieansätze vereint
werden. Am erfolgreichsten für eine langfristige Gewichtsreduktion ist eine reduzierte
Energiezufuhr mit einer Ernährungsumstellung in Kombination mit sportlicher
Aktivität und Verhaltenstherapie [25]. Der erwünschte Erfolg kann im individuellen
Fall durch den Einsatz von Medizinprodukten oder – nach strenger Indikation –
pharmakologisch oder chirurgisch unterstützt werden.
Die Gewichtsreduktion ist häufig ein langer und schwerer Weg. Aber unabhängig von
der Anzahl der Pfunde, die purzeln: regelmäßiger Sport verschiebt die
Körperzusammensetzung zugunsten der Muskelmasse [25]. Somit leben „fitte
Fette“ weitaus gesünder als „träge Dicke“.
24
CME-Fragen
1. Welche Aussage(n) trifft/treffen zu?
A) Mit dem Alter nimmt der Körperfettanteil bei gleichem BMI ab.
B) Zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr nimmt die Fettmasse bei Frauen
innerhalb von 10 Jahren um durchschnittlich 2,1 kg zu.
C) Zwischen dem 20. und 70. Lebensjahr nimmt die Fettmasse bei Männern
kontinuierlich ab.
D) Die Magermasse setzt sich vor allem aus Muskel- und Leberfett zusammen.
E) Antworten A und C sind richtig.
2. Vervollständigen Sie den Satz/die Sätze: Der Grundumsatz ...
A) ... wird auch Ruheenergieumsatz („basal metabolic rate“) genannt.
B) ... ist die Energiemenge, die der Körper pro Tag in völliger Ruhe, nüchtern
und bei Indifferenztemperatur benötigt.
C) ... ist die Energiemenge, mit der Stoffwechsel und Organfunktionen
aufrechterhalten werden.
D) ... wird unter anderem vom Geschlecht beeinflusst.
E) Alle Antworten sind richtig.
3. Welche Aussage(n) trifft/treffen zu?
A) Die Magermasse ist definiert als Body Mass Index (BMI) minus Fettmasse.
B) Die Magermasse nimmt bei Frauen und Männern im Alter deutlich zu.
C) Normalgewichtige Frauen haben einen Körperfettanteil von 15 bis 30 %.
D) Frauen haben im Vergleich zu Männern einen höheren Grundumsatz.
E) Antworten B und D sind richtig.
4. Welche Aussage(n) zur Fettverteilung trifft/treffen zu?
A) Der Anteil des viszeralen (intraabdominalen, zentralen) Fettes liegt bei
Männern um etwa 10 bis 20 %.
B) Der Anteil des viszeralen (intraabdominalen, zentralen) Fettes liegt bei
Frauen um etwa 5 bis 8 %.
C) Die Ausprägung der subkutanen Fettmasse unterliegt zu über 70 % dem
genetischen Einfluss.
D) Antworten A und B sind richtig.
E) Alle Antworten sind richtig.
5. Welche(r) Einfluss/Einflüsse des Geschlechts trifft/treffen zu?
A) Testosteron hat keinen Einfluss auf die Fettlokalisation.
B) Nach der Menopause verändert sich bei Frauen das Fettverteilungsmuster
vom „Apfel-Typ“ zum „Birnen-Typ“.
C) In der zweiten Hälfte des Menstruationszyklus (Corpus luteum-Phase) ist der
Grundumsatz im Vergleich zur ersten Hälfte (Follikelphase) erhöht.
D) Frauen nehmen in der zweiten Zyklushälfte deutlich weniger Kohlenhydrate
zu sich, als in der ersten.
E) Antworten B und D sind richtig.
25
6. Welche Aussage(n) trifft/treffen zu?
A) Bei Frauen steigt das Herzinfarktrisiko mit Beginn der Menopause an.
B) Ein Bauchumfang bei Männern > 94 cm bedeutet bereits ein erhöhtes kardiometabolisches Risiko.
C) Ein Bauchumfang bei Frauen > 80 cm bedeutet bereits ein erhöhtes kardiometabolisches Risiko.
D) Ein Verhältnis von Bauchumfang (cm) zu Körpergröße (cm) von 0,5 sollte
sowohl bei Frauen als auch bei Männern nicht überschritten werden.
E) Alle Antworten sind richtig.
7. Welche(r) Patho-Mechanismus/-Mechanismen ist/sind bei der Entwicklung
einer abdominalen Adipositas beteiligt?
A) Bei Übergewichtigen besteht eine Überaktivität der HypothalamusHypophysen-Nebennierenrinden-Achse.
B) In den Adipozyten und Bindegewebszellen des viszeralen Fettes ist die Zahl
der Cortisolrezeptoren bei abdominaler Adipositas deutlich vermindert.
C) Eine verminderte Cortisolsekretion verstärkt die Entwicklung einer viszeralen
Adipositas.
D) Katecholamine vermindern den Fettabbau im viszeralen Fettgewebe.
E) Alle Antworten sind richtig.
8. Worauf hat eine erhöhte Adipokinsekretion bei viszeraler Adipositas
Einfluss?
A) Insulinsensitivität
B) Energiehomöostase
C) Ovarialfunktion
D) Inflammatorische Prozesse
E) Alle Antworten sind richtig.
9. Welche Aussage(n) trifft/treffen zu?
A) 5 % mehr Muskelmasse bedeutet 5 % mehr Grundumsatz.
B) Eine junge, normaltrainierte und -gewichtige Frau verfügt über 45 %
Muskulatur als Anteil am Gesamtgewicht.
C) Die Skelettmuskulatur von Frauen beansprucht in Ruhe 60 % des
zirkulierenden Blutvolumens.
D) Die Muskulatur bei Frauen und Männern beansprucht etwa 10 % der
Leistung des ZNS für ihre Steuerung und Kontrolle.
E) Antworten C und D sind richtig.
10. Welche(r) Unterschied(e) im Ernährungsverhalten ist/sind
geschlechtstypisch?
A) Männer verzehren häufiger Fleisch- und Wurstwaren als Frauen.
B) Frauen greifen im Vergleich zu Männern häufiger zu scharfen Gewürzen.
C) Männer verzehren mehr „light“-Produkte als Frauen.
D) Bei 30-jährigen Frauen liegt die tägliche Verzehrhäufigkeit von Gemüse bei
etwa 55 %.
E) Alle Antworten sind richtig.
26
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Didaktische Beratung:
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Dr. rer. nat. Kurt Raisch
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