Endokarditis - Klinik für Innere Medizin I
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Endokarditis Prof. Dr. Dr. Markus Ferrari - Klinik für Innere Medizin I FRIEDRICH-SCHILLER-UNIVERSITÄT JENA Endokarditis Definition: Entzündung der Herzinnenhaut (Endokard) meist der Herzklappen (E. valvularis) i.d.R. am Schließungsrand der Klappe, seltener auch an der Herzwand (E. parietalis) sowie der Sehnenfäden und Papillarmuskeln. 1 Formen der Endokarditis 1. Endocarditis verrucosa rheumatica Infektallergische Mitbeteiligung des Endokards n. Infektion mit ß-hämolysierenden Streptokokken 2. Bakterielle / Infektiöse Endokarditis Direkte Keimbesiedelung des Endokard a) akut b) subakut (E. lenta) 3. Seltene Formen bei Systemerkrankungen a) Lupus erythemathodes (Libmann-Sacks) b) Endocarditis parietalis fibroelastica (Löffler) c) Endokardbeteiligung bei z. B. Karzinoid, M. Bechterew, rheumatoider Arthritis Pathogenese der infektiösen Endokarditis • bis heute nicht vollstä vollständig geklä geklärt • Ansiedlung der Erreger an das Klappenendokard - Beschaffenheit der Klappenoberflä Klappenoberfläche - erregerspezifische Adhä Adhärenz - Virulenz der Erreger • Erreger aus dem Blut der Herzhö Herzhöhlen • Pathogenese: Pathogenese: Parallelen zur Pathogenese der Arteriosklerose 2 NichtBakterielle Thrombotische Vegetation mod. n. Maisch 3 Histologie der Endokarditis 4 Welcher berühmter Musiker des später 19. Jhd. verstarb auf seiner Amerika Konzertreise an einer Endokarditis ? Gustav Mahler (*7.7.1860 Böhmen) starb am 18.5.1911 auf einer USA- Tournee an einer Endokarditis (Emanuel Libmann, Mount Sinai Hospital, New York 1872-1946) 5 Klinik der akuten Endokarditis Symptome: • • • • • • Fieber unklarer Genese neu aufgetretenes Herzgeräusch körperliche Abgeschlagenheit Dyspnoe Diffuse Schmerzsymptomatik Gewichtsverlust Klinik der akuten Endokarditis Anamnese: • Herzklappenfehler, angeborene Herzfehler, Aortenisthmusstenose, offener Ductus Botalli • Zustand nach Herzklappenoperation • entzündete venöse Zugänge • Entzündl. Vorerkrankungen, Antibiotika ? • zahnmedizinische / medizinische Maßnahmen • i. v. Drogen 6 Untersuchungen bei Endokarditis: Klinische Untersuchung: • Blässe, Vitalfunktionen (Veränderung der Blutdruckhöhe und -amplitude infolge Klappeninsuffizienz. Tachykardie?), • Auskultation des Herzens (Insuffizienzgeräusch?) • Herzinsuffizienzzeichen (Rasselgeräusche über der Lunge?) • Zeichen septischer Embolien (Hemiparese, Nierenklopfschmerz, subunguale Läsionen?) Untersuchungen bei Endokarditis: Technische Untersuchungen: • Körpertemperatur • BSG, Gerinnungswerte, Serumelektrolyte. Kreatinin, Transaminasen, Blutbild (Leukozytose, Anämie?) • EKG (oft unauffällig) • Urinstatus • Blutkulturen: mind. 3 - 6 (vor der antibiotischen Therapie!) 7 Untersuchungen bei Endokarditis: Bildgebung: • Röntgen-Thorax (Lungenstauung. septische Embolien?) • Transthorakale Echokardiographie / transösophageale Echokardiographie (Klappeninsuffizienz. Vegetationen?) • Abdomen-Sonographie (Milz vergrößert?) Duke Kriterien zur Diagnose der infektiösen Endokarditis Major Kriterien 1. Positive Blutkultur 2. Nachweis endokardialer Vegetationen oder neu aufgetretenes Vitium (Bildgebung) Minor Kriterien 1. Prädisposition (bekanntes Vitium oder i.v. Drogen) 2. Fieber: Temperatur > 38.0°C 3. Vaskuläre Mitbeteiligung (Embolie, mykotische Aneurysmata, Blutung, Janeway Läsion) 4. Immunologische Phänomene (Glomerulonephritis, Osler Knötchen) 5. Mikrobiologische Befunde (positive Serologie, Abstrich, Titeranstieg) 6. Echokardiographische Befunde (unabhängig von Major Kriterium) 2 Major Kriterien oder 1 Major & 3 Minor Kriterien oder 5 Minor Kriterien 8 Osler Knötchen Subunguale Hämorrhagie Konjunktivale Petechien Janeway Läsionen Fallbeispiel Aortenendokarditis 9 Fallbeispiel Aortenendokarditis Mögliche Keimquellen bei der bakteriellen Endokarditis 10 Bakteriämie Sekundäre mikrobielle Besiedlung - asymptomatische Bakteriämie - auch beim Gesunden mehrmals täglich • Zähneputzen 70% • Mundspülen 27% • Bonbonkauen 17% 11 Bakteriämierisiko ärztlicher Eingriffe - Diagnostische Eingriffe • Bronchoskopie (starres Instrument) 15% • Gastroskopie 8% • Koloskopie 9% • Leberbiopsie 10% • Nasotracheales Absaugen 15-20% • Herzkatheter < 1 % Bakteriämierisiko ärztlicher Eingriffe - Therapeutische Eingriffe • Zahnärztliche Eingriffe (Zahnextraktion etc.) 80-90% • HNO-ärztliche Eingriffe (Tonsillektomie etc.) 30-40% • Gastrointestinale Eingriffe 2-10% • Eingriffe im Urogenitaltrakt 10-50% (z.B. Protastaresektionen, Uteruskurettage) • Septischer Abort, Interruptio 85% • Abszeßeröffnungen n.b. • Intubation 16% • Schrittmacherrevisionen 20% • Herzoperationen 10% • Hämodialyse 8% 12 Prädisposition für Endokarditis - Allgemeininternistische Faktoren - Prädisposition für Endokarditis - Kardiale Vorgeschichte - 13 Jet-Lesion bei offenem Ductus arteriosus Mikrobiologie Streptokokkus viridans Staphylokokken Enterokokken, gramneg. Bakt., Pilze Kein Erreger nachweisbar 60 % 20 % 10 % 10 % Risikopatienten i.v. Drogenabusus Kunstklappen Hämodialyse Staphyl. aureus Leber-Ci, Alkoholismus gramneg. Stäbchen 14 Mitralendokarditis 30 % - mehr Frauen - häufiger Embolien - lange ohne Dekompensation - bandfö bandförmiges Systolikum - 3. HT Wie oft (%) ist die Endokarditis kombiniert an Mitral- und Aortenklappe ? 15 Lokalisation Aortenendokarditis 48 % - mehr Mä Männer - Linksdekompensation - Befall primä primär normaler Klappen - Bicuspide Klappen - Syst.Syst.-diast. diast. Gerä Geräusch In 17 % kombinierter Befall von Mitral- und Aortenklappe ! Herzinfarkt 16 Therapie der Endokarditis ? 17 Therapie der Endokarditis • Konservativ: - Empirische Antibiotikagabe (Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1,2 g/d + Gentamycin 3 x 80 mg/d) - Ziel: Antibiose nach Keimnachweis • Operativer Klappenersatz Kein Keimnachweis: Absetzen des Antibiotikums, ab 3. Tag Kulturen Überdenken der Abnahmetechnik Konsultation des Mikrobiologen Änderung des Kulturmediums Längere Inkubation Antibiotische Therapie Native Klappen 7 Prothesen 6 4 Streptok. Enterok. Staphylok. Rifampicin Genta Vancomycin Rifampicin Genta Oxacillin Genta Oxacillin 0 Gentamycin 1 Ampicillin 2 Genta 3 Penicillin G Wochen 5 Staphylokokken 18 Indikation zum operativen Herzklappenersatz • Nicht stabilisierbare Herzinsuffizienz • Persisitierender Infektion über ≥ 72 Std. (Fieber, CRP ↑, Leukozytose) • Mechanische Komplikationen (Ausriss, Perforationsgefahr) Herzklappenersatz 19 Mortalitätsraten der infektiösen Endokarditis Krankenhausmortalität (%) Klinischer Zustand • Kompensierte Herzinsuffizienz • Akute Dekompensation • Unkontrollierte Sepsis Nativklappe • Aortenklappe • Mitralklappe Kunstklappe • Frühe Klappenendokarditis • Späte Klappenendokarditis 10-20 30-50 ~ 47 7-10 16-18 41-72 18-45 Risikogruppen Mittleres Endokarditisrisiko: Hohes Risiko: 1. Angeborene Herzfehler 1. Herzklappenprothesen inkl. Conduits/Grafts (außer Vorhofseptumdefekt 2. Zustand nach bakterieller Endokarditis 2. Erworbene Herzklappenfehler vom Sekundumtyp) 3. Operierte Herzfehler mit Restbefund; ohne Restbefund nur für ein Jahr 4. Mitralklappenprolaps mit apikal systolischem Geräusch 5. Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie 20 Endokarditisprophylaxe • • • • zahnärztliche Eingriffe / Op im HNO-Bereich Chirurgische Eingriffe am Gastrointestinaltrakt und den Gallenwegen Zystoskopie, Lithotripsie, chirurgische Eingriffe im Urogenitaltrakt Eingriffe an infizierten Herden (z.B. Hautabszeß, Phlegmone) Standardprophylaxe Amoxicillin (2 g oral) od. Ampicillin (2 g i.v.) Hochrisiko-Patienten Ampicillin plus Gentamycin (1,5 mg/kgKG i.v.) http:/www.dgk.org http:/www.dgk.org//leitlinien/ leitlinien/LeitlinieProphylaxeEndokarditiden.PDF Online - Informationen http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/98/25/2936 http://www.americanheart.org Revidierte Empfehlungen zur Prophylaxe bakterieller Endokarditien http://www.dgk.org/leitlinien/LeitlinieProphylaxeEndokarditiden.pdf 21
