Hypothyreose: Substitution mit T4 und T3?

M E D I Z I N
KONGRESSBERICHT/FÜR SIE REFERIERT
Beispiel AV-Knoten-Reentry-Tachykardien. Durch die Ausschaltung des
arrhythmogenen Substrates, das für
das Auftreten der Herzrhythmusstörung verantwortlich ist, wird hier
eine echte Heilung bewirkt. Ein ganz
anderes Prinzip liegt beim ICD vor,
der zur Sekundärprophylaxe des
plötzlichen Herztodes bei Patienten,
die ein akutes Kammerflimmern
überlebt haben, heute die Therapie
der ersten Wahl ist – während die
Primärprophylaxe des plötzlichen
Herztodes mittels ICD bislang nicht
etabliert ist. Hier wird die lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung nicht
präventiv beeinflußt, sondern die
Rhythmusstörung bei deren Auftreten therapeutisch beseitigt. Meinertz
betonte, daß die Behandlung der
Grundkrankheit beziehungsweise die
konsequente Ausschaltung und Behandlung arrhythmiefördernder Faktoren (zum Beispiel Ischämie, erhöhter Blutdruck) als wichtigste Maßnahmen zur Behandlung von Herzrhythmusstörungen zu gelten haben.
Mit Wehling war er sich darin einig,
daß der besondere therapeutische
Stellenwert des Einsatzes von ß-Rezeptorenblockern vielen Kollegen
nicht genügend bekannt ist.
Vorhofflimmern ist die gerade
bei älteren Patienten häufigste und
wichtigste Herzrhythmusstörung. Die
drei Säulen der Therapie des Vorhofflimmerns sind die Kardioversion,
die medikamentöse Rezidivprophylaxe und die Antikoagulantientherapie.
Freilich sind die Therapieergebnisse
häufig unbefriedigend. Die Hochfrequenzstrom-Ablation muß bei dieser
Indikation heute noch als experimentelles Therapieverfahren gewertet
werden, das in Anbetracht seiner
Komplikationsmöglichkeiten nur für
wenige Patienten in Frage kommt. Eine adäquate Antikoagulation ist nicht
nur bei Vorhofflimmern indiziert, sondern erscheint auch als eine Notwendigkeit im modernen Behandlungsplan der Herzinsuffizienz.
Risiko thromboembolischer
Ereignisse
Prof. Dr. U. Klein (Magdeburg)
wies freilich darauf hin, daß es bislang
keine einzige prospektive Studie gibt,
die den Langzeiterfolg einer Antikoagulation bei Herzinsuffizienz belegt.
Er machte klar, daß über das Risiko
thromboembolischer Ereignisse bei
Herzinsuffizienz Aussagen nur möglich sind, wenn unterschieden wird, ob
es sich um eine Herzinsuffizienz mit
Vorhofflimmern oder Sinusrhythmus
handelt, und insbesondere, ob eine
linksventrikuläre Dysfunktion oder eine dilatative Kardiomyopathie vorliegt. Neuere prospektive Untersuchungen ergeben eine Häufigkeit von
1,5 bis 2,5 thromboembolischen Ereignissen pro hundert Patientenjahre. In
der SAVE-Studie war die Häufigkeit
um so höher, je stärker die linksventrikuläre Auswurffrequenz reduziert
war. Da aus den bisherigen Studien die
Wirksamkeit einer Antikoagulation
nicht eindeutig belegt werden kann,
andererseits das Risiko von Blutungskomplikationen, insbesondere im
höheren Alter, erheblich ist, kann derzeit eine Antikoagulation mit Kumarinen bei Herzinsuffizienz nur empfohlen werden, wenn bei LV- Dysfunktion
gleichzeitig auch noch Vorhofflimmern besteht, wenn ein thromboembolisches Ereignis in der Vergangen-
Hypothyreose: Substitution mit T4 und T3?
Die derzeit übliche Behandlung
einer Hypothyreose besteht in der alleinigen Substitution von Thyroxin.
Ob dem physiologischerweise von der
Schilddrüse sezernierten Trijodthyronin eine Bedeutung zukommt, ist
nicht bekannt.
33 Patienten mit Hypothyreose
wurden in einer amerikanischen
Cross-over-Studie zunächst mit Thy-
roxin und anschließend mit einer
Kombination aus Thyroxin und Trijodthyronin über je fünf Wochen behandelt. Dabei zeigte die Kombinationsbehandlung einen günstigeren
Effekt auf die Stimmungslage und
neuropsychologischen
Funktionen,
während die somatischen Parameter
bei beiden Behandlungsgruppen gleichermaßen gebessert waren. Die Au-
A-1356 (52) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 20, 21. Mai 1999
heit eingetreten ist oder wenn im Ventrikel ein Thrombus nachweisbar ist.
Die Effektivität einer Antikoagulation, sei es mit Kumarinen und/oder
ASS bei Vorhofflimmern, ist dagegen
durch acht prospektive Studien belegt.
Klein betonte, daß diese Studien zwei
wichtige Ergebnisse erbracht haben:
Wir wissen nunmehr, daß durch Antikoagulation mit Kumarinen das jährliche Schlaganfallrisiko um etwa 70 Prozent gesenkt werden kann, und wir
sind zum anderen in der Lage, ein Risikoprofil zu erarbeiten, das uns die
Häufigkeit eines thromboembolischen
Ereignisses voraussagen und eine
effektive Antikoagulation einstellen
läßt. Der Wert einer Thrombozytenfunktionshemmung durch ASS ist
durch diese Studien erheblich relativiert worden.
Für die Indikationsstellung zur
Antikoagulation bei Vorhofflimmern
werden Patienten heutzutage in solche
mit niedrigem, mittlerem oder hohem
Risiko eingeteilt. Dies führt dann
zu unterschiedlichen therapeutischen
Strategien: Ein Patient zwischen 60
und 70 Jahren mit niedrigem Risiko
könnte zum Beispiel mit 100 bis 300
mg/d ASS behandelt werden, während
bei einem Patienten mit hohem Risiko
(Schlaganfallrisiko 8 bis 12 Prozent
pro Jahr) die Indikation zur lebenslangen Kumaringabe (INR 2 bis 3) gestellt wird. Damit ist es möglich, die
Schlaganfallhäufigkeit auf ein bis vier
Prozent pro Jahr zu reduzieren.
Prof. Dr. med
Bruno Müller-Oerlinghausen
Vorsitzender der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft
Aachener Straße 233-237
50931 Köln
toren schließen aufgrund ihrer Beobachtung auf einen spezifischen Effekt
des von der Schilddrüse sezernierten
Trijodthyronins.
acc
Bunevicius R et al.: Effects of thyroxine
as compared with thyroxine plus triiodothyronine in patients with hypothyroidism. N Eng J Med 1999; 340: 424–9.
Dr. Prange, Department of Psychiatry,
School of Medicine, University of North
Carolina at Chapel Hill, Campus Box
7160, Room 254, Medical School, Chapel
Hill, NC 27599-7160, USA.