Reversibler totaler AV-Block durch Reinfektion mit Borrelien bei

Tabarz, 20.03.2009
Reversibler totaler AV-Block durch
Reinfektion mit Borrelien bei negativen
IgM-Titern
Dr. Felix Günther
Uniklinik Freiburg, Innere Medizin III (Kardio- und Angiologie)
• 38-jähriger Landwirt (Baden-Württemberg) stellt
sich Ende August mit Schwindelsymptomatik bei
seinem Hausarzt vor.
• Im EKG zeigt sich ein kompletter AV-Block mit
ventrikulärem Ersatzrhytzhmus mit einer HF von
35/min.
• Überweisung in ein Kreiskrankenhaus, dort Anlage eines
temporären Herzschrittmachers.
• Verlegung
Anamnese:
•Außer des Schwindels am Aufnahmetag keine Beschwerden.
• Gezielte Nachfrage: vor 6 Wochen Erythem am rechten
Unterschenkel, zunächst an Größe zunehmend, dann zentrale
Abblassung, schließlich rückläufig und komplettes
Verschwinden.
• Eine Zecke am Bein wurde nicht bemerkt. Jedoch in den letzten 2
Jahren 6 Zeckenbisse, die mit sehr ähnlichen
Hauterscheinungen einhergingen.
• Vorerkrankungen: Arterieller Hypertonus, Adipositas, positive FA
hinsichtlich kardiovaskulärer Erkrankungen .
Körperliche Untersuchung:
38-jähriger Patient in leicht reduziertem AZ und adipösem EZ, afebril.
• Herz-Kreislauf: RR 140/80 mmHg, HF unter Schrittmacherstimulation 70/min, Herztöne rein-ohne
pathologische Geräusche.
•Pulmo: normofrequente Ruheatmung, VAG und sonorer KS bds mit guter Atemverschieblichkeit,
keine RGs, kein Giemen.
•Abdomen: adipös, weich, keine Resistenzen, kein Druckschmerz, keine Abwehrspannung,
Darmgeräusche lebhaft.
•Gefäße: Keine Strömungsgeräusche über den Karotiden und der Leiste, Karotispulse und
periphere Pulse allseits palpabel, keine Halsvenenstauung, keine Unterschenkelödeme.
•Bewegungsapparat und Neurologie: Keine Gelenkschwellung oder –schmerzen, orientierend freie
Gelenkbeweglichkeit, grobe Kraft nicht eingeschränkt, keine Sensibilitätsstörung, kein
Meningismus, Hirnnervenfunktionsprüfung unauffällig.
Labor:
Labor
Wert
Ref.bereich
Leukozyten
11,7 Tsd/µl
4,3-10 Tsd/µl
Hämoglobin
15,8 g/dl
12-18g/dl
Hämatokrit
44,7%
37-52%
87fl
82-101fl
240 Tsd/µl
140-400 Tsd/µl
114%
70-130%
26s
23-36s
Natrium
140 mM
136-146mM
Kalium
4,5 mM
3,4-5,2 mM
Kreatinin
1,21 mg/dl
0,5-1,1 mg/dl
Harnstoff
45 mg/dl
10-50 mg/dl
93 U/l
< 174 U/l
Troponin T
< 0,01 ng/ml
< 0,1ng/ml
Harnsäure
10,51 mg/dl
3,7-7 mg/dl
34 mg/l
< 5 mg/l
MCV
Thrombozyten
Quick
PTT
Kreatinkinase (CK)
C-reaktives Protein
EKG bei Aufnahme:
Rö-Thorax:
Echo:
Koronarangiographie:
Immunologisches Labor:
Test [Einheit]
Borrelien ELISA IgM
Borr.Immunfluoreszenz IgG
n.Ab
Borr-Westernblot IgG, IgG-
Wert
Ref.bereich
1,37/ negativ
Bis 5 Einh.
256/ positiv
Bis 16 (Titer)
Banden Vls E, p43, p41, p39, p30, p17,
p14
positiv
Borr-Westernblot IgM
negativ
Therapie und Verlauf:
• Intravenöse antibiotische Therapie mit Ceftriaxon
• Rückläufiges CRP und fallende Leukozytenzahl
• EKG-Veränderungen regredient (7d nach Therapiebeginn nur
noch erst- und zweitgradige AV-Blockierung)
• Entlassung mit Doxycyclin (200mg/d) für 3 Wochen.
Vorstellung Ambulanz im Verlauf:
•Beschwerdefrei und normal belastbar.
•EKG: Normalbefund.
•Dreimonatskontrolle: weiterhin positive IgG-Titer bei
negativen IgM
Diskussion:
0,3-4% kardiale Beteiligung einer Borrelieninfektion bei unbehandelten
Erwachsenen in Europa1, typischerweise 1-2 Monate nach Infektion2,3.
Zeckenbisse der Familie Ixodes (USA nur B. burgdorferi sensu strictu, in
Europa und Asien zusätzlich B. afzelii, B. garinii und B. spielmanii)4.
Häufigste kardiale Manifestationen: Reizleitungsstörungen (meist AV-Blöcke)2,
5, Perimyokarditis3 (meist klinisch inapperent). Symptome: Palpitationen,
Schwindel, Synkopen, Dyspnoe, Angina pectoris.
1)
2)
3)
4)
5)
Cox J, Krajden M. Cardiovascular manifestations of Lyme disease. Am Heart J. 1991 Nov; 122(5): 1449-55.
Midttun M, Lebech AM, Hansen K, Videbaek J. Lyme carditis: a clinical presentation and long time follow-up. Scand J Infect Dis. 1997;29(2):153-7.
Steere AC, Batsford WP, Weinberg M et al. Lyme carditis: cardiac abnormalities of Lyme disease. Ann Intern Med. 1980 Jul; 93(1): 8-16.
Stanek G, Strle F. Lyme borreliosis. Lancet 2003; 362:1639–47.
Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis. 1991 Jul;
164(1): 220-1.
Was fällt auf?
Negative IgM-Serologie steht im Gegensatz zur Anamnese und Klinik des
Patienten:
Zeitliche Verlauf von Erythema migrans (EM) und die Klinik wären bei
einer frischen Infektion mit pos. IgM assoziiert (Auftreten 4-6 Wochen
nach EM, Gipfel nach 6-8 Wochen, Abfall nach 4-6 Monaten).
Positiver IgG ist zeitlichen Abläufen vereinbar, da IgG 6-8 Wochen nach
Infektion erscheinen, nach 4-6 Monaten gipfeln und trotz adäquater
Therapie und Symptomfreiheit meist erhöht bleibt.
Vorstellung
Zeckenbiss/
Erythem
I
1 Mo
Titerkontrolle
Stadien I-III
IgM
IgG
II
III
6 Mo
9 Mo
12 Mo
24 Mo
Jahre
Warum waren die IgM-Titer negativ?
• Reinfektion mit Borrelien ohne IgM-Antwort
Æ zahlreiche Fälle von Reinfektionen im Frühstadium sind
beschrieben (ähnlicher Verlauf wie initiale Infektion)1,2,3,4
• Länger bestehende Borrelieninfektion (Anamnese, außer EM klinisch
inapparent)
• Falsch negative IgM bei zu früher Labordiagnostik (jedoch
Dreimonatskontrolle erfolgt)
•AV-Block anderer Urasche, jedoch: Echo normal, keine KHK, Ansprechen auf
antibiotische Therapie (DD virale Perimyokarditis)
1)
2)
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4)
Bennet L, Berglund J. Reinfection with Lyme borreliosis: a retrospective follow-up study in southern Sweden. Scand J Infect Dis 2002; 34:183–6.
Krause PJ, Foley DT, Burke GS, et al. Reinfection and relapse in early Lyme disease. Am J Trop Med Hyg 2006; 75:1090–4.
Nadelman RB, Wormser GP. Reinfection in patients with Lyme disease. Clin Infect Dis. 2007 Oct 15; 45(8):1032-8. Epub 2007 Sep 11.
Nowakowski J, Nadelman RB, Sell R, et al. Long-term follow-up of patients with culture-confirmed Lyme disease. Am J Med 2003; 115: 91–6.
Nach Studienlage wird über Borreliose als ev. oftmals verkannte Ursache
eines AV-Blocks berichtet:
Peeters AJ, Sedney MI, Telgt D et al. Lyme borreliosis: a possible hidden cause of heart
block of unknown origin in men with pacemakers. J Infect Dis. 1991 Jul; 164(1): 220-1.
•
Erhöhte Inzidenz von anti-B.-burgdorferi Antikörpern bei AV-Block-Patienten
im Vgl. zu Kontrollpersonen
•
Seropositive Patienten zeigten häufiger eine reversible Blockierung
Warum keine Myokardbiopsie?
Wahrscheinlich keine myokardiale Beteiligung (keine rel. WBS im
Echo und der Lävokardiographie bei guter LVEF, laborchemisch
keine Myokardnekrose) bei hoher Invasivität der Biopsie
Warum keine Liquorpunktion?
fehlende neurologische Symptomatik
Wie wurde die Diagnose „Kardiale Beteiligung einer Borrelieninfektion“ dann gestellt?
Zusammenschau von
Anamnese (Landwirt im Endemiegebiet, passende Jahreszeit, EM)
Klinik
Untersuchungsbefunde
Serologie
Verlauf unter Therapie mit Antibiotikum
Fazit für Klinik und Praxis
¾ Bei neu aufgetretenen, höhergradigen AV-Blockierungen ist die kardiale
Manifestation einer Borrelieninfektion eine wichtige Differentialdiagnose.
¾ Auch bei negativen Titern von Borrelien-IgM-Antikörpern kann eine kardiale
Manifestation einer Borreliose nicht ausgeschlossen werden, zumal wenn andere
Ursachen wie eine KHK ausgeschlossen wurden.
¾ Verlaufskontrollen der Antikörper-Titer bei initial negativen Titern sind
notwendig.
¾ Nur die Zusammenschau aus Anamnese, Klinik, Untersuchungsbefunden,
Serologie und Verlauf unter Therapie führt zur Diagnose.
¾ Bei AV-Blockierungen im Rahmen von Borrelieninfektionen muss nur selten die
Indikation zur Implantation eines permanenten Herzschrittmachers gestellt
werden, so dass hier zunächst eine zuwartende Haltung angezeigt ist.
Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit!
Dr. Felix Günther
Uniklinik Freiburg, Innere Medizin III (Kardio- und Angiologie)