Indikatorenbeschreibung 2014

Beschreibung der Qualitätsindikatoren für das Erfassungsjahr 2014
Herzschrittmacher-Implantation
Indikatoren 2014
Stand: 29. 05. 2015
AQUA - Institut für angewandte Qualitätsförderung und Forschung im Gesundheitswesen GmbH
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Inhaltsverzeichnis
Herzschrittmacher-Implantation.............................................................................................................................................. 3
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen......................................................................... 4
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen.................................................................. 14
52128: Eingriffsdauer............................................................................................................................................................. 21
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit................................................................................................................................26
10223: Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Implantation eines Einkammersystems (VVI)........................................... 28
10249: Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Implantation eines Zweikammersystems (DDD)..................................... 30
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen........................32
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen..................................................................................................................38
1103: Chirurgische Komplikationen................................................................................................................................... 41
52311: Sondendislokation oder -dysfunktion..................................................................................................................... 43
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus................................................................................................................. 45
1100: Sterblichkeit im Krankenhaus..................................................................................................................................47
51191: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen...............................................................49
Anhang I: Schlüssel (Spezifikation) ...................................................................................................................................... 52
Anhang II: Historie der Qualitätsindikatoren ........................................................................................................................ 53
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Herzschrittmacher-Implantation
Ein zu langsamer Herzschlag (bradykarde Herzrhythmusstörung) kann nach sorgfältiger Diagnostik und Ausschluss
reversibler Ursachen den Einsatz (Implantation) eines Herzschrittmachers erfordern. Mit dem Einsatz dieses elektrischen
„Taktgebers“ wird das Ziel verfolgt, krankheitstypische Beschwerden der Patienten, die bis zu Bewusstlosigkeitsanfällen
reichen können, zu mindern. Bei bestimmten Formen der bradykarden Rhythmusstörung erhöhen Herzschrittmacher die
Lebenserwartung („prognostische Indikation“).
Ein weiteres Anwendungsgebiet für Herzschrittmacher ist die fortgeschrittene Pumpschwäche des Herzens
(Herzinsuffizienz), bei der beide Hauptkammern und/oder verschiedene Wandabschnitte der linken Kammer nicht mehr
synchron arbeiten. Dies zeigt sich im EKG durch einen Linksschenkelblock. Diese Form der Herzschwäche kann mittels
elektrischer Stimulation behandelt werden (kardiale Resynchronisationstherapie).
Die Qualität der Herzschrittmachertherapie wird auf Basis von Daten aus drei unterschiedlichen Leistungsbereichen
überprüft (Herzschrittmacher-Implantation; Herzschrittmacher-Aggregatwechsel; Herzschrittmacher-Revision/Systemwechsel/-Explantation). Im Leistungsbereich der Erstimplantationen fokussieren die Qualitätsindikatoren die
Beachtung von Leitlinienempfehlungen, die Dauer des Eingriffs, die Durchleuchtungszeit sowie den Signalausschlag der
Sonden. Darüber hinaus erfassen sie Komplikationen im zeitlichen Umfeld des Eingriffs und die Sterblichkeit.
Seit dem Jahr 2000 erfüllen die zum Zweck der Qualitätssicherung erhobenen Daten zusätzlich die Funktion eines
Herzschrittmacherregisters, das jährlich über die Versorgungssituation in diesem Bereich in Deutschland informiert
(www.pacemaker-register.de). Die externe Qualitätssicherung für die Herzschrittmachertherapie umfasst derzeit nur den
stationären Bereich. Ab dem Erfassungsjahr 2015 ist die Einführung eines stationären Follow-up vorgesehen, um auch
Komplikationen zu erfassen, die erst nach Verlassen des Krankenhauses auftreten.
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09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Qualitätsziel
Möglichst oft leitlinienkonforme Indikation zur Herzschrittmacherimplantation bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Indikatortyp
Indikationsstellung
Hintergrund
„Leitlinien sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen, die das Ziel haben, die Qualität von Diagnostik und Therapie
zu verbessern und die effektive und rasche Umsetzung nützlicher medizinischer Fortschritte in die klinische Praxis zu
unterstützen“ (Hoppe 2003). Leitlinien zu verschiedenen medizinischen Schwerpunkten werden in Deutschland von der
Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften (AWMF), aber auch von Berufsverbänden,
der Bundesärztekammer, Krankenhausträgern und ähnlichen Institutionen publiziert. Leitlinien repräsentieren den aktuellen
wissenschaftlichen Erkenntnisstand und haben für den Arzt empfehlenden, aber nicht juristisch bindenden Charakter
(Böcker et al. 2003).
Dass die Befolgung von Leitlinien zu messbaren Verbesserungen der medizinischen Versorgung führen kann, zeigen
zahlreiche Studien (Marciniak et al. 1998, Szekendi 2003, Denton et al. 2003, Petersen et al. 2003). Dennoch zeigt die
Versorgungsrealität, dass die Verbreitung und Akzeptanz medizinischer Leitlinien oft zu wünschen übrig lässt. Dafür werden
verschiedene Gründe diskutiert (Cabana et al. 1999, Kirchner et al. 2001, Hoppe 2003).
Bei der Bewertung von 738 Herzschrittmacher-Fällen eines Krankenhauses auf Konformität mit der amerikanischen Leitlinie
stellten Irwin et al. fest, dass bei 37 Patienten (5 %) eine Class IIb-Indikation (eher nicht indiziert) und bei 30 Patienten
(4 %) eine Class-III-Indikation (nicht indiziert) bestanden (Irwin et al. 2003). In immerhin 50,6 % der Fälle entsprach die
Systemwahl nicht den Leitlinien. Einzelne internationale Studien (Greenspan et al. 1988, Kowey 2002, Martinelli et al. 2002)
weisen darauf hin, dass Patienten z. T. auch ohne eindeutige Indikation einen Schrittmacher erhalten.
Für die Herzschrittmachertherapie waren bislang die folgenden Leitlinien von Bedeutung: Die amerikanische Leitlinie des
American College of Cardiology Foundation und der American Heart Association (ACC/AHA) zur Schrittmacherversorgung
(Epstein et al. 2008, Focused Update: Tracy CM et al. 2013), die europäische Leitlinie zum Synkopenmanagement (Moya et
al. 2009) sowie die aktuelle europäische Herzschrittmacher-Leitlinie (Vardas et al. 2007).
Maßgeblich für die Qualitätssicherung in Deutschland war die Leitlinie zur Herzschrittmachertherapie der Deutschen
Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Lemke et al. 2005). Hier wurde differenziert mit
Evidenzbewertung (A-C) und Empfehlungsklassen (I-IIb) zur Indikationsstellung, aber auch zur Auswahl des richtigen Systems
bei bestimmten Rhythmusstörungen Stellung genommen. Die Leitlinie ist somit nach Einteilung der AWMF eine S2e-Leitlinie
(evidenzbasiert). Kommentare zu den europäischen Leitlinien (2007) und eine Synopse der europäischen und deutschen
Leitlinien findet man bei Rybak et al. (2008).
Im Auftrag der European Society of Cardiology (ESC) wurde bis 2013 eine neue europäische Leitlinie zur Herzschrittmacherund zur kardialen Resynchronisationstherapie entwickelt (Brignole et al. 2013, knappe Kommentierung: Breithardt & Richter
2014).
Eine Aktualisierung der Qualitätsindikatoren Leitlinienkonforme Indikation und Leitlinienkonforme Systemwahl entsprechend
der neuen Leitlinien kann erst ab 2015 erfolgen, da Anpassungen der Spezifikation (Datenerfassung) erforderlich sind.
Obwohl den neuen Leitlinien eine andere Systematik zugrunde liegt (Unterscheidung persistierender und intermittierender
Bradykardie, starke Orientierung an der Symptomatik) ergeben sich für die Indikation zur Herzschrittmachertherapie bei
bradykarden Herzrhythmusstörungen und für die Systemwahl im Bereich der konventionellen Schrittmacher nur marginale
Konsequenzen, so dass derzeit – d.h. für das Erfassungsjahr 2014 – eine Weiterverwendung der bislang gültigen Algorithmen
für die beiden genannten Indikatoren von der Bundesfachgruppe als vertretbar und sinnvoll erachtet wird.
Hinsichtlich der Indikationsstellung liegen die folgenden Unterschiede vor:
• Bei einigen Indikationen ist der EKG-Befund „Pausen außerhalb von Schlafphasen“ von Bedeutung (Sinusknotenerkrankung,
Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern, Karotis-Sinus-Syndrom, vasovagales Syndrom). Die neuen europäischen
Leitlinien stellen hinsichtlich der Herzpausen strengere Anforderungen als die bisherigen Leitlinien (> 6 Sekunden vs. > 3
Sekunden). Die derzeitigen Algorithmen verwenden die liberalere Regelung.
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690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
• Nach den neuen Leitlinien liegt eine – in den bisherigen Richtlinien nicht enthaltene - Schrittmacherindikation bei Patienten
mit unklaren Synkopen und positivem Adenosintest vor (Klasse IIb). Diese Indikation stellt aber eine solche Rarität dar, das
kaum zu erwarten ist, dass hierdurch Einrichtungen rechnerisch auffällig werden.
In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Indikatoren keine Leitlinienkonformität von 100 % fordern.
Die Referenzwerte wurden auf >= 90 % festgesetzt, um Sonderfällen, sich entwickelnden Neuerungen und klinischen
Einzelfallentscheidungen Rechnung tragen zu können.
Den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung wird für den Strukturierten Dialog zum Erfassungsjahr 2014 empfohlen,
Indikationsstellungen oder Systemwahlentscheidungen als leitlinienkonform zu bewerten, sofern sie auf der Basis der
bisherigen oder der neuen Leitlinien begründbar sind.
Die Überprüfung der leitlinienkonformen Indikationsstellung beschränkt sich derzeit auf die Indikation zur konventionellen
Herzschrittmachertherapie bei bradykarden Herzrhythmusstörungen; auf die Prüfung der Indikation zur kardialen
Resynchronisationstherapie wird verzichtet, weil in Deutschland zurzeit nur noch wenige CRT-P-Systeme implantiert werden
(2012: 1168 von insgesamt 76.233 implantierten Schrittmachersystemen, dies entspricht 1,5 %).
Im Folgenden werden die durch den Indikator »Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen« überprüften Indikationen beschrieben.
Sinusknotenerkrankung
Beim Sick-Sinus-Syndrom (SSS) handelt es sich um eine Reizbildungsstörung im Sinusknoten oder eine Störung
der sinuatrialen Überleitung. Bei Ausfall des Sinusrhythmus springen so genannte ektope Schrittmacherzentren ein,
paroxysmales oder chronisches Vorhofflimmern kann auftreten. Mögliche Folgen sind ein Abfall der Sinusfrequenz
(Sinusbradykardie), Sinuspausen, ein inadäquater Frequenzanstieg bei Belastung (chronotrope Inkompetenz) oder eine
atriale Tachyarrhythmie. Selbst ein ausgeprägtes SSS kann symptomlos sein. Typische klinische Symptome sind Synkopen
oder Präsynkopen. Ein SSS kann auch iatrogen als Folge einer (u. U. unverzichtbaren) Medikation entstehen.
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt bei symptomatischen SSS eine Schrittmacherimplantation (Klasse I-IIa).
Bei herzinsuffizienten Patienten mit ausgeprägter Bradykardie oder sehr langen Pausen kann ein Schrittmacher auch ohne
klinische Symptome angezeigt sein.
AV-Block
Die häufigste Reizleitungsstörung ist der AV-Block, d. h. ein Block zwischen Vorhof und Ventrikel.
AV-Block III. Grades
Ein totaler AV-Block (III. Grades) kann angeboren oder erworben sein, z. B. in Folge von Entzündungen, Ischämien oder
durch Medikamenteneinfluss. Während die seltenen angeborenen AV-Blockierungen III. Grades lange asymptomatisch sein
können, weisen die Patienten mit erworbenem totalem AV-Block meist bradykarde Symptome wie Schwindel, Palpitationen,
Synkopen (Adam-Stokes- Anfälle) oder Dyspnoe auf. Die Letalität bei Patienten mit totalem AV-Block ist erhöht. Sie wird
allerdings in den meisten Fällen wesentlich von Art und Ausmaß der zugrunde liegenden Herzerkrankung bestimmt.
Die Deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) sieht bei symptomatischem oder angeborenem AV-Block III. Grades immer
eine Indikation gegeben (Klasse I), bei asymptomatischen Patienten oder intermittierenden AV-Blöcken III. Grades ist die
Indikation relativ (IIa bis IIb). Für Infarktpatienten gelten weiter differenzierte Empfehlungen (I bis IIb).
AV-Block II. Grades, Typ Wenckebach
Der AV-Block II. Grades Typ Wenckebach ist dadurch gekennzeichnet, dass sich die Überleitung vom Vorhof auf den Ventrikel
progressiv verlängert, bis es zum Block kommt. Die Leitungsverzögerung ist meistens auf den AV-Knoten selbst beschränkt.
Die Prognose quoad vitam ist günstig.
Bei symptomatischer Bradykardie, bei angeborener Herzrhythmusstörung bzw. nach Herzinfarkt in Verbindung mit
intraventrikulären Leitungsstörungen und AV-Block II. Grades Typ Wenckebach ist nach Aussage der deutschen Leitlinie
(Lemke et al. 2005) ein Schrittmacher indiziert. In seltenen Fällen kann auch bei asymptomatischen Patienten der
Schrittmacher indiziert sein bei sehr hohem Alter, neuromuskulärer Grunderkrankung, Nachweis einer Blockierung im HisPurkinje-System, angeborener Genese oder Linksherzschwäche (IIa bis IIb).
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690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
AV-Block II. Grades, Typ Mobitz
Der AV-Block II. Grades Typ Mobitz ist gekennzeichnet durch einen intermittierenden Ausfall einer oder mehrer QRSKomplexe im EKG (z. B. im Verhältnis 3:1). Die Störung ist meist intra- oder infrahissär gelegen und daher auch meistens mit
einer QRS-Verbreiterung als Zeichen einer intraventrikulären Leitungsstörung vergesellschaftet.
Die Indikationsempfehlung in der deutschen Leitlinie (Lemke et al. 2005) ist beim AV-Block II. Grades Typ Mobitz ähnlich
der Empfehlung zum AV-Block II Typ Wenckebach. Ergänzend kommt die IIa-Empfehlung bei gleichzeitigem Vorliegen einer
intraventrikulären Leitungsstörungen hinzu.
AV-Block I. Grades
Beim AV-Block I. Grades kommt es zu einer isolierten Verlängerung der atrioventikulären Überleitung. In der Regel liegt die
Ursache der Störung im AV-Knoten. Bei Patienten mit klinischer Symptomatik und ausgeprägter Herzinsuffizienz oder mit
neuromuskulärer Grunderkrankung kann ein Schrittmacher indiziert sein.
Bradykardes Vorhofflimmern
Vorhofflimmern äußert sich durch hochfrequente Vorhofaktionen, die keine reguläre Überleitung auf die Kammer zulassen
und so zur absoluten Arrhythmie führen. Die absolute Arrhythmie kann als Bradyarrhythmie (< 60/min), u. U. mit langen
Pausen, oder Tachyarrhythmie (> 100/min) auftreten. Meist besteht zusätzlich eine inkomplette AV-Blockierung oder
ein Sinusknotensyndrom. Mit dem Langzeit-EKG lassen sich ggf. symptomatische langsame Frequenzen oder Pausen
nachweisen. Das Spektrum der Ursachen für das Auftreten von Vorhofflimmern reicht von der KHK, Herzklappenfehlern,
hypertoner Herzkrankheit und rheumatischen Erkrankungen bis zu idiopathischem Vorhofflimmern ohne erkennbare
Ätiologie.
Die Framingham-Studie hat gezeigt, dass Vorhofflimmern auch ohne Vorschädigung des Herzens durch Herzinsuffizienz oder
Herzinfarkt ab dem 40. Lebensjahr eine erhöhte Mortalität aufweist (Lloyd-Jones et al. 2004).
Neben dem Versuch der medikamentösen Konversion in einen Sinusrhythmus (Ehrlich & Hohnloser 2005) ist die
Antikoagulation zur Vermeidung thromboembolischer Komplikationen von hoher Bedeutung (Jörg et al. 2005). Als
Therapieoption vor allem für die Tachyarrhythmie steht die Katheterablation zur Verfügung, entweder als fokale Ablation
oder als AV-Knoten-Ablation verbunden mit einer Schrittmacherimplantation (Haghi & Schumacher 2001, Chen & Rich
2003). Die multizentrische AFFIRM-Studie (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) unterscheidet
im Management der absoluten Arrhythmie drei Komponenten:
1. Wiederherstellung (und Aufrechterhaltung) des Sinusrhythmus, wenn dies nicht gelingt
2. Kontrolle der Herzfrequenz und
3. Antikoagulation. Der Einfluss der Herzfrequenz auf die Überlebensrate ist nach neuen Studienergebnissen allerdings
fraglich (Cooper et al. 2004).
Noch im Erprobungsstadium befindet sich die präventive Stimulation, d. h. spezielle Stimulationsalgorithmen oder -orte mit
dem Ziel, das Auftreten von Vorhofflimmern zu verhindern (Lewalter et al. 2002).
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) sieht eine Schrittmacherindikation bei symptomatischen Patienten mit langsamer
Kammerfrequenz. Bei ausgeprägter Bradykardie kann ein Schrittmacher auch bei asymptomatischen Patienten indiziert
sein, wenn zusätzlich intraventrikuläre Leitungsstörungen vorliegen, die Linksherzfunktion stark eingeschränkt ist oder im
Rahmen einer AVKnoten-Ablation.
Zur Terminologie des Vorhofflimmerns:
Für wiederholtes (oder dauerhaftes) Vorhofflimmern, dem keine reversible Ursache zugrunde liegt, lassen sich auf Basis der
ACC/
AHA/ESC-Guidelines zum Vorhofflimmern (Fuster et al. 2006) drei Begriffe definieren:
- Paroxysmales Vorhofflimmern: Dauer <= 7 Tage (meistens < 24 h), selbstterminierend
- Persistierendes Vorhofflimmern: Dauer > 7 Tage, nicht selbstterminierend
- Permanentes Vorhofflimmern: Kardioversion erfolglos oder nicht beabsichtigt.
Diese Klassifizierung stellt nur eine Momentaufnahme zum Zeitpunkt der Diagnosestellung dar; fließende Übergänge können
bestehen. Dabei kann die Arrhythmie beim selben Patienten mal paroxysmal, mal persistierend imponieren, während das
permanente Vorhofflimmern als (voraussichtlich) irreversibler Dauerzustand angesehen wird.
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690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Vorhofflimmern selbst begründet nicht die Stimulationsbehandlung. Für die Indikation zur Schrittmachertherapie ist die
Unterscheidung zwischen potentiell kardiovertierbarem (paroxysmal, persistierend) und voraussichtlich dauerhaftem
Vorhofflimmern (permanent) aus folgenden Gründen wichtig:
• Reversibles Vorhofflimmern wechselt sich nach Regularisierung oft mit einer Sinusbradykardie ab, die auf einem
gemeinsamen pathologischen Substrat beruhen kann (Bradykardie-Tachykardie-Variante des Sinusknotensyndroms) oder
im Zuge einer antiarrhythmischen Therapie medikamentös bedingt ist. Auch wenn man die Zuordnung von Vorhofflimmern
zum kranken Sinusknoten in Frage stellen kann, so begründet in diesen Fällen dennoch allein die Bradykardie bei
Sinusknotensyndrom die Schrittmacherversorgung.
• Permanentes Vorhofflimmern gibt nur dann Anlass zur Schrittmacherindikation, wenn dabei eine zu niedrige
Kammerfrequenz besteht (oder zu befürchten ist). Entscheidend ist dabei die atrioventrikuläre Überleitungskapazität im AVKnoten, die extrinsisch (durch autonome oder medikamentöse Einflüsse) oder intrinsisch vermindert sein kann (nodale oder
infrahisäre Leitungsblockierung). Damit unterliegt die Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern der Systematik, wie sie
bei der Indikationsstellung zur Schrittmacherbehandlung bei AV-Block oder intraventrikulären Leitungsstörungen gilt. Dass
sie als eigene Entität unter den führenden Schrittmacherindikationen geführt wird, ist der gesonderten Darstellung in den
deutschen Leitlinien und der regelhaft abweichenden Systemwahl geschuldet.
In den aktuellen Leitlinien zur Schrittmachertherapie ist als entscheidender Unterschied zwischen Sinusknotensyndrom und
AV-Überleitungsstörung herausgearbeitet worden, dass der kranke Sinusknoten nur bei Symptomatik der Stimulation bedarf,
während bei AV- und intraventrikulärer Blockierung auch eine prognostische Indikation möglich ist. Letztere entscheidet
sich an Merkmalen wie QRS-Breite, (bi-) faszikulärem Blockbild und Regelmäßigkeit der Kammeraktivität, also Kriterien, die
beim reinen Sinusknotensyndrom per definitionem entfallen. Dies schließt nicht aus, dass kombinierte elektrophysiologische
Störungen vorkommen und entsprechend ihrer Einzelkomponenten behandelt werden müssen.
Die kurz dargestellte Systematik begründet, warum
- potentiell reversibles (paroxysmales/persistierendes) Vorhofflimmern bei der Indikationsfindung zur
Schrittmacherbehandlung unter den Gesichtspunkten des Sinusknotensyndroms,
- voraussichtlich irreversibles (permanentes) Vorhofflimmern nach den Regeln der AV- und intraventrikulären
Leitungsstörungen zu behandeln sind,
- darüber hinaus bei permanentem Vorhofflimmern immer nur eine Ventrikelstimulation erforderlich ist, während bei den
anderen Formen auch eine vorhofbeteiligte Stimulation indiziert sein kann.
Im Kommentar der deutschen Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreislaufforschung (Rybak et al. 2008) wird die
unterschiedliche Betrachtung des Vorhofflimmerns einerseits als eigene Entität in der deutschen Leitlinie (Lemke et al.
2005) und andererseits als Ausdruck eines SSS oder eines AV-Blocks in der ESC-Leitlinie (Vardas et al. 2007) diskutiert.
Faszikuläre Leitungsstörung / Schenkelblock
Schenkelblockbilder gehören zu den intraventrikulären Leitungsstörungen. Sie treten gehäuft bei kardialen Erkrankungen wie
Myokardinfarkt und Kardiomyopathie auf. Ein besonderes Risiko besteht, wenn Schenkelblöcke in Kombination auftreten, z.
B. ein bifaszikulärer Block (Rechtsschenkelblock + linksanteriorer Hemiblock). Bei diesen Formen ist der Übergang in einen
permanenten
totalen AV-Block zu befürchten.
Die Deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) nennt einige Konstellationen, die einen Schrittmacher indizieren können:
das zusätzliche Vorliegen eines höhergradigen AV-Blocks, ein alternierender Schenkelblock, eine neuromuskuläre
Grunderkrankung oder eine Blockierung im His-Purkinje-System.
Karotissinus-Syndrom (CSS)
Ein CSS wird angenommen, wenn Synkopen bzw. Schwindel sich bei einem Patienten durch Massage des Karotissinus
auslösen lassen. Ursache ist ein hyperaktiver Karotissinusreflex, der zu Sinusknotenpausen über 3 Sekunden
(kardioinhibitorischer Typ), zu Blutdruckabfall, (vasodepressorischer Typ) oder zu beidem (gemischter Typ) führt. Zur
Langzeitbehandlung bei eindeutig symptomatischen Fällen kann durch einen Schrittmacher Beschwerdefreiheit erreicht
werden (Luria & Shen 2001, Karunaratne et al. 2002). Da der Blutdruckabfall sich aber so kaum beeinflussen lässt, können
beim vasodepressorischen oder gemischten Typ Synkopen durch einen Schrittmacher nicht immer verhindert werden
(Haverkamp & Breithardt 2003).
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt den Einsatz eines Schrittmachers bei rezidivierender Synkope und
positivem Karotissinus-Test.
Vasovagales Syndrom (VVS)
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690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Beim VVS kommt es zu Synkopen, die durch aufrechte Körperhaltung provoziert werden, häufig mit typischen Vorzeichen.
Es werden der kardioinhibitorische Typ mit Bradykardie oder Asystolie und der vasodepressorische Typ mit Blutdruckabfall
unterschieden. Ob Schrittmacher dauerhaft das Risiko von Synkopen bei diesem Krankheitsbild verhindern, ist umstritten
(Kapoor 2003). Die randomisierte Doppelblindstudie Second Vasovagal Pacemaker Study (VPS II) mit einer Gruppe von
Schrittmacherpatienten mit DDD-Programmierung und einer zweiten Gruppe ohne Pacing-Programmierung (0D0), konnte
keine signifikante Synkopenreduktion bei der DDD-Gruppe nachgewiesen werden (Connolly et al. 2003). Grubb betont, dass
sich die meisten neurogenen Synkopen konservativ und pharmokotherapeutisch ausreichend behandeln lassen und die
Schrittmacherimplantation nur selten indiziert ist (Grubb 2005).
Die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) empfiehlt eine Kipptischuntersuchung. Bei ausgeprägter Bradykardie und
klinischer Symptomatik kann ein Schrittmacher implantiert werden (IIa bis IIb).
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9
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
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10
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
10:B
führendes Symptom
M
0=
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
9=
11:B
führende Indikation zur
Schrittmacherimplantation
M
1=
2=
3=
4=
5=
6=
12:B
Ätiologie
M
1=
2=
3=
4=
Feldname
FUEHRSYMPTOM
keines (asymptomatisch)
Präsynkope/Schwindel
Synkope einmalig
Synkope rezidivierend
synkopenbedingte Verletzung
Herzinsuffizienz NYHA II
Herzinsuffizienz NYHA III oder IV
asymptomatisch unter externer
Stimulation
sonstiges
FUEHRINDIKHSM
AV-Block I
AV-Block II Wenckebach
AV-Block II Mobitz
AV-Block III
faszikuläre Leitungsstörung
Sinusknotensyndrom
(SSS) inklusive BTS (bei
paroxysmalem/persistierendem
Vorhofflimmern)
7 = Bradykardie bei permanentem
Vorhofflimmern
8 = Karotis-Sinus-Syndrom (CSS)
9 = Vasovagales Syndrom (VVS)
10 = kardiale
Resynchronisationstherapie
(CRT)
99 = sonstiges
AETIOLOGIE
9=
angeboren
neuromuskulär
infarktbedingt
AV-Knoten-Ablation
durchgeführt/geplant
sonstige Ablationsbehandlung
Zustand nach
herzchirurgischem Eingriff
Zustand nach TranskatheterAortenklappenimplantation
(TAVI)
sonstige/unbekannt
5=
6=
7=
13:B
voraussichtliche
Stimulationsbedürftigkeit
M
1=
2=
3=
permanent (>90%)
häufig (5-90%)
selten (<5%)
STIMBEDUERF
14:B
Vorhofrhythmus
M
1=
normofrequenter
Sinusrhythmus
Sinusbradykardie/SABlockierungen
paroxysmales/ persistierendes
Vorhofflimmern/-flattern
permanentes Vorhofflimmern
Wechsel zwischen
Sinusbradykardie und
Vorhofflimmern (BTS)
sonstige
VORHOFRHYTHMUS
2=
3=
4=
5=
9=
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
15:B
AV-Block
M
keiner
AV-Block I. Grades, Überleitung
<= 300 ms
AV-Block I. Grades, Überleitung
> 300 ms
AV-Block II. Grades, Typ
Wenckebach
AV-Block II. Grades, Typ Mobitz
AV-Block III. Grades
nicht beurteilbar wegen
Vorhofflimmerns
AV-Block nach HIS-BündelAblation
AVBLOCK
INTRAVENTRIKLEITSTOER
9=
keine (QRS < 120 ms)
Rechtsschenkelblock (RSB)
Linksanteriorer Hemiblock
(LAH) + RSB
Linksposteriorer Hemiblock
(LPH) + RSB
Linksschenkelblock, QRS 120
bis < 150 ms
Linksschenkelblock, QRS >=
150 ms
alternierender Schenkelblock
QRS >= 120 ms ohne
Differenzierung
sonstige
0=
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
16:B
intraventrikuläre Leitungsstörungen
M
0=
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
17:B
Pausen außerhalb von Schlafphasen
M
0=
1=
2=
3=
4=
keine Pause
<= 3 s
> 3 s bis <= 6 s
>6s
nicht bekannt
HERZPAUSE
18:B
Spontanfrequenz außerhalb von
Schlafphasen
M
1=
2=
3=
4=
< 40/min
40 bis unter 50/min
>= 50/min
nicht bekannt
SPONTANFREQUENZ
19:B
Ejektionsfraktion
M
0=
1=
nicht bekannt
EJEKTFRAKTION
keine oder leichte
Einschränkung (>50%)
mittlere Einschränkung (50 bis
>35%)
schwere Einschränkung (<=35%)
2=
3=
20:B
AV-Knotendiagnostik
K
0=
1=
keine
Blockierung im HIS-PurkinjeSystem (HV > 100 ms)
Ergometrie mit persistierendem
oder neuem AV-Block
beides
AVKNOTENDIAG
NEUROKARDIODIAG
2=
3=
keine
Karotissinusmassage mit Pause
>3 s
Kipptisch positiv
beides
2=
3=
21:B
neurokardiogene Diagnostik
K
0=
1=
22:B
Kammerfrequenz regelmäßig
K
0=
1=
nein
ja
KAMMERFREQREG
23:B
chronotrope Inkompetenz bei
Erkrankung des Sinusknotens
K
0=
1=
nein
ja
CHRONOTRINKOMP
24:B
Nondevice-Therapie (z.B.
medikamentös) ineffektiv/
unzureichend
K
0=
1=
nein
ja
NONDEVICEINEFFEKTIV
EF*
Patientenalter am Aufnahmetag in
Jahren
-
alter(GEBDATUM; AUFNDATUM)
alter
* Ersatzfeld im Exportformat
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09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
690: Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Berechnung
Indikator-ID
690
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
>= 90,00 % (Zielbereich)
Referenzbereich 2013
>= 90,0 % (Zielbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
Die Leitlinie beschreibt alle klinischen Konstellationen, die nach aktuellem wissenschaftlichem Stand
einen Herzschrittmacher indizieren können. Der Qualitätsindikator ist nahezu eine 1:1-Abbildung
der Leitlinie, wobei die Empfehlungsstufen I bis IIb zu „indiziert“ zusammengefasst werden. Die
Bundesfachgruppe ist der Überzeugung, dass für die Summe aller EKG-Indikationen gefordert werden
kann, dass in >= 90,00 % der Fälle eines Krankenhauses Leitlinienkonformität vorliegen sollte.
Erläuterung zum
Strukturierten Dialog
Den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung wird für den Strukturierten Dialog zum
Erfassungsjahr 2014 empfohlen, Indikationsstellungen oder Systemwahlentscheidungen als
leitlinienkonform zu bewerten, sofern sie auf der Basis der bisherigen oder der neuen Leitlinien
begründbar sind.
Methode der
Risikoadjustierung
Keine weitere Risikoadjustierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
-
Rechenregel
Zähler
Patienten mit leitlinienkonformer Indikation zur Herzschrittmacherimplantation
Nenner
Alle Patienten, außer führende Indikation zur Herzschrittmacherimplantation "kardiale
Resynchronisationstherapie" oder "sonstiges"
Erläuterung der
Rechenregel
Der Qualitätsindikator umfasst nur bradykarde Herzrhythmusstörungen. Für „sonstige“ Indikationen
als Restekategorie lässt sich die Leitlinienkonformität nicht überprüfen. Diese Fälle sind daher aus der
Grundgesamtheit ausgeschlossen.
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Qualitätsziel
Möglichst oft leitlinienkonforme Wahl eines Herzschrittmachers bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Indikatortyp
Indikationsstellung
Hintergrund
Bei der Auswahl des Schrittmachersystems lassen sich vor allem zwei Stimulationskonzepte unterscheiden: die
(apikale) ventrikuläre Stimulation mit einer Sonde im rechten Ventrikel (VVI-Modus) und die vorhofbeteiligte so genannte
physiologische Stimulation (auch „AV-sequentiell“ genannt) mit Sonden im rechten Vorhof (AAI) oder im rechten Vorhof und
Ventrikel (VDD oder DDD-Modus).
Pathophysiologische Untersuchungen zeigen, dass bei ventrikulärer Stimulation myozelluläre Veränderungen (Remodelling)
vor allem im linken Ventrikel auftreten. Durch Umbauvorgänge im Herzmuskel kann es zur Einschränkung der Pumpfunktion
des Herzens kommen (van Oosterhout et al. 1998, Karpawich et al. 1999, Tantengco et al. 2001, Fröhlig 2004, aktuelles bei
Review bei Reynolds & Murray 2007). Unter hämodynamischen Aspekten ist somit eine vorhofbeteiligte AV-sequentielle
Schrittmacherstimulation eher zu bevorzugen, da die Pumpleistung des Herzens hierbei in Ruhe und bei Belastung höher ist
als bei rein ventrikulärer Stimulation. Die Frage, ob die vorhofbeteiligte Stimulation bei Sick-Sinus-Syndrom (SSS) als rein
atriale oder als AV-sequentielle Stimulation erfolgen sollte, ist Gegenstand aktueller Studien.
Frühe Studien, welche der AV-sequentiellen Stimulation deutlich bessere Ergebnisse bescheinigen, basierten meist auf
geringen Fallzahlen oder Beobachtungen. Erst in den letzten Jahren wurde die Notwendigkeit großer randomisierter
Studien erkannt (Montanez et al. 2003). In diesen in den USA, Kanada und Großbritannien durchgeführten Studien
(meistens Patienten mit SSS oder AV-Block) konnte die Überlegenheit der vorhofbeteiligten Systeme hinsichtlich
der Endpunkte Tod, Auftreten von chronischem Vorhofflimmern, Thromboembolie, Schlaganfall oder hinsichtlich der
Lebensqualitätsverbesserung nicht immer nachgewiesen werden (Trohman et al. 2004).
Die 5-Jahres-Follow-Up-Studie (210 Patienten) von Mattioli et al. (Mattioli et al. 1998) berichtet von einer geringeren
Vorhoflimmer- und Schlaganfallrate unter vorhofbeteiligter Stimulation bei SSS- und AV-Block-Patienten, wobei SSSPatienten eher von vorhofbeteiligter Stimulation profitierten.
In der Pacemaker Selection in the Elderly (PASE)-Studie (407 Patienten, Lamas et al. 1998) stieg lediglich in der Subgruppe
der SSS-Patienten unter physiologischer Stimulation die empfundene Lebensqualität stärker als bei ventrikulärer
Stimulation. Folgeauswertungen wiesen auf eine geringe Vorhofflimmerrate bei physiologischer Stimulation hin (Stambler et
al. 2003).
Ähnliche Ergebnisse zeigte eine Follow-Up-Studie bei 225 Sinusknotensyndrom-Patienten (Andersen et al. 1997, Andersen
et al. 1999). Bei Patienten mit physiologischer Stimulation waren bessere Ergebnisse hinsichtlich Vorhofflimmerns,
thromboembolischer Komplikationen, Herzinsuffizienz, und kardialer Sterblichkeit zu beobachten.
In der Canadian Trial of Physiological Pacing (CTOPP)-Studie mit 2.568 Patienten war die Vorhofflimmerrate nach 2 Jahren
bei vorhofbeteiligter Stimulation signifikant niedriger, nicht aber die Schlaganfallrate und Mortalität (Connolly et al. 2000,
Kerr et al. 2004) oder die Lebensqualität (Newman et al. 2003). Schrittmacherabhängige Patienten profitierten (bezüglich
Tod und Schlaganfall) eher von vorhofbeteiligten Systemen (Tang et al. 2001).
Bei Patienten mit Sinusknotensyndrom in der Mode Selection Trial in Sinus-Node Dysfunction (MOST)-Studie wiesen
Patienten mit physiologischer Stimulation ebenfalls weniger Vorhofflimmern sowie weniger Herzinsuffizienzzeichen und eine
höhere Lebensqualität auf (Lamas et al. 2002). Bezüglich der primären Studienendpunkte Tod oder Schlaganfall gab es keine
signifikanten Differenzen.
Lemke et al. (2003) fassen die Studienlage wie folgt zusammen (Evidenzlevel nach den Kriterien der ACC/AHA):
• Vorhofflimmern: Die vorhofbeteiligte Stimulation verhindert Vorhofflimmern besser als ventrikuläre Stimulation
(Evidenzlevel A).
• Thromboembolien: bei der Verhinderung von Thromboembolien spielt der Schrittmacher-Mode eine untergeordnete Rolle
(Evidenzlevel B)
• Mortalität: Die Mortalität scheint bei Patienten mit SSS, mit Alter < 74 Jahre und mit spontaner Herzfrequenz <= 60/min
unter vorhofbeteiligter Stimulation geringer zu sein (Evidenzlevel B)
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09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
• Herzinsuffizienz, Belastbarkeit, Lebensqualität: Patienten mit SSS und mit häufiger Schrittmacherstimulation scheinen hier
eher von vorhofbeteiligter Stimulation zu profitieren (Evidenzlevel B)
• Komplikationen: bei Systemen mit vorhofbeteiligter Stimulation ist die Komplikationsrate höher (Evidenzlevel A)
• Kosten: bei Patienten mit Schrittmacherbedürftigkeit ist der Verzicht auf ein teureres DDD-System nicht zu begründen
(Evidenzlevel C). Bei SSS-Patienten werden AAI-Systeme zu wenig genutzt (Evidenzlevel B).
Castelnuovo et al. (2005) errechneten, dass sich die Kosteneffetivität für Einkammer- und Zweikammersysteme v.a. im
Langzeitverlauf kaum unterscheiden.
Zur Systemwahl gibt die deutsche Leitlinie (Lemke et al. 2005) differenzierte Empfehlungen ab:
• AV-Block bzw. intraventrikuläre Leitungsstörungen
Die vorhofbeteiligende Stimulation (DDD/VDD) ist hämodynamisch günstiger als die VVI-Stimulation. Für besondere
Konstellationen gibt die Leitlinie weitergehende Empfehlungen.
• Bradykardie bei permanentem Vorhofflimmern
Bei schrittmacherbedürftigem permanenten Vorhofflimmern ist ein VVI-Schrittmacher indiziert.
• Sinusknoten-Syndrom
Bei erhaltener AV-Überleitung ist unter definierten Umständen die AAI-Stimulation die optimale Stimulationsform. Bei
seltenen paroxysmalen Pausen (< 5 %) kann eine VVI-Stimulation angezeigt sein. In der Regel werden SSS-Patienten mit
DDD-System versorgt.
• Karotissinussyndrom (CCS) und Vasovagales Syndrom (VVS)
Die Zweikammerschrittmacher DDD erhält die Hämodynamik aufrecht durch AV-sequenzielle Stimulation mit Verhinderung
einer retrograden Leitung.
Ebenso wie für den Indikator „Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen“ werden für
den vorliegenden Indikator für das Erfassungsjahr 2014 noch die bisherigen Leitlinien zugrunde gelegt (Lemke et al.
2005; Rybak et al. 2008). Obwohl den neuen Leitlinien (Brignole et al. 2013) eine andere Systematik zugrunde liegt
(Unterscheidung persistierender und intermittierender Bradykardie, starke Orientierung an der Symptomatik) ergeben
sich für die Indikation zur Herzschrittmachertherapie bei bradykarden Herzrhythmusstörungen und für die Systemwahl im
Bereich der konventionellen Schrittmacher nur marginale Konsequenzen, so dass derzeit eine Weiterverwendung der bislang
gültigen Algorithmen für die beiden genannten Indikatoren von der Bundesfachgruppe als vertretbar und sinnvoll erachtet
wird.
Bei der Systemwahl ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede zwischen bisherigen und neuen Leitlinien. Ausnahme
sind Implantationen von VVI-Systemen bei führender Indikation Sinusknotensyndrom; sie werden nach den neuen Leitlinien
nicht mehr zulässig sein, während die bisherigen Leitlinien diese Systemwahl unter bestimmten Bedingungen erlauben (bei
geringer Stimulationsbedürftigkeit).
Irwin et al. (Irwin et al. 2003) untersuchten anhand der Patientenakten, in welchem Ausmaß die
Systemauswahlempfehlungen der amerikanischen Leitlinie (Gregoratos et al. 2002) in der Praxis umgesetzt werden. Bei
immerhin 358 von 708 Patienten bestand eine Abweichung von der Leitlinie, 206-mal war der gewählte Mode „höher“ und
152-mal „niedriger“ als von der Leitlinie empfohlen. In den meisten Fällen ließen sich die Begründungen nachvollziehen, die
ein Abweichen von der Leitlinie rechtfertigen. In 21 % ließ sich kein Grund für die Wahl des Schrittmacher-Modes finden.
Dabei wurden vor allem folgende Konstellationen für fragliche Systemwahl beobachtet: Wahl eines komplexeren (und
teureren) DDD-Systems ohne erkennbaren Grund und Wahl der Rate Response ohne erkennbaren Grund.
Møller und Arnsbo (2006) berichten im Jahresbericht des dänischen Herzschrittmacherregisters, dass im Jahre 2005 in
zwischen 89,6 % (AV-Block) und 100 % (Vorhofflimmern) der Fälle das empfohlene ("recommended") System implantiert
wurde. Als Gründe für abweichende Systemwahl nannten sie u. a.: schwere chronische Erkrankung, schlechte Prognose und
technische Gründe.
Angesichts der Studienergebnisse der letzten Jahre fordern Ellbogen und Wood ein kritisches Überdenken des Konzepts der
physiologischen Stimulation (Ellbogen und Wood 2005). Sie stellen fest, dass nach gegenwärtigem Wissensstand weder
der eindeutig beste Schrittmachertyp noch der beste Programmiermodus oder die beste Sondenlage bekannt seien. Die
aktuellsten Empfehlungen finden sich in der amerikanischen Leitlinie (Epstein et al. 2008) bzw. in der Leitlinie der ESC
(Vardas et al. 2007). Letztere wurde in einem Kommentar von Rybak et al. (2008) der deutschen Leitlinie gegenübergestellt.
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2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
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Between Pacemaker Dependency and the Effect of Pacing Mode on Cardiovascular Outcomes. Circulation 2001; 103 (3081):
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Tantengco MVT, Thomas RL, Karpawich PP. Left Ventricular Dysfunction After Long-Term Right Ventricular Apical Pacing in
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Trohman RG, Kim MH, Pinski SL. Cardiac Pacing: The state of the art. Lancet 2004; 364 (6): 1701-1719.
van Oosterhout MFM, Prinzen FW, Arts T, Schreuder JJ, Vanagt WYR, Cleutjens JPM, Reneman RS. Asynchronous Electrical
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Vardas PE, Auricchio A, Blanc JJ, Daubert JC, Drexler H, Ector H, Gasparini M, Linde C, Morgado FB, Oto A, Sutton R, TruszGluza M; European Society of Cardiology; European Heart Rhythm Association. Guidelines for cardiac pacing and cardiac
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Society of Cardiology. Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association. Europace 2007; 9 (10):
959-998.
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17
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
10:B
führendes Symptom
M
0=
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
9=
Feldname
FUEHRSYMPTOM
keines (asymptomatisch)
Präsynkope/Schwindel
Synkope einmalig
Synkope rezidivierend
synkopenbedingte Verletzung
Herzinsuffizienz NYHA II
Herzinsuffizienz NYHA III oder IV
asymptomatisch unter externer
Stimulation
sonstiges
11:B
führende Indikation zur
Schrittmacherimplantation
M
1=
2=
3=
4=
5=
6=
FUEHRINDIKHSM
AV-Block I
AV-Block II Wenckebach
AV-Block II Mobitz
AV-Block III
faszikuläre Leitungsstörung
Sinusknotensyndrom
(SSS) inklusive BTS (bei
paroxysmalem/persistierendem
Vorhofflimmern)
7 = Bradykardie bei permanentem
Vorhofflimmern
8 = Karotis-Sinus-Syndrom (CSS)
9 = Vasovagales Syndrom (VVS)
10 = kardiale
Resynchronisationstherapie
(CRT)
99 = sonstiges
13:B
voraussichtliche
Stimulationsbedürftigkeit
M
1=
2=
3=
permanent (>90%)
häufig (5-90%)
selten (<5%)
STIMBEDUERF
14:B
Vorhofrhythmus
M
1=
normofrequenter
Sinusrhythmus
Sinusbradykardie/SABlockierungen
paroxysmales/ persistierendes
Vorhofflimmern/-flattern
permanentes Vorhofflimmern
Wechsel zwischen
Sinusbradykardie und
Vorhofflimmern (BTS)
sonstige
VORHOFRHYTHMUS
keiner
AV-Block I. Grades, Überleitung
<= 300 ms
AV-Block I. Grades, Überleitung
> 300 ms
AV-Block II. Grades, Typ
Wenckebach
AV-Block II. Grades, Typ Mobitz
AV-Block III. Grades
nicht beurteilbar wegen
Vorhofflimmerns
AV-Block nach HIS-BündelAblation
AVBLOCK
2=
3=
4=
5=
9=
15:B
AV-Block
M
0=
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
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18
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
16:B
intraventrikuläre Leitungsstörungen
M
keine (QRS < 120 ms)
Rechtsschenkelblock (RSB)
Linksanteriorer Hemiblock
(LAH) + RSB
Linksposteriorer Hemiblock
(LPH) + RSB
Linksschenkelblock, QRS 120
bis < 150 ms
Linksschenkelblock, QRS >=
150 ms
alternierender Schenkelblock
QRS >= 120 ms ohne
Differenzierung
sonstige
INTRAVENTRIKLEITSTOER
NEUROKARDIODIAG
2=
3=
keine
Karotissinusmassage mit Pause
>3 s
Kipptisch positiv
beides
0=
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
9=
21:B
neurokardiogene Diagnostik
K
0=
1=
23:B
chronotrope Inkompetenz bei
Erkrankung des Sinusknotens
K
0=
1=
nein
ja
CHRONOTRINKOMP
32:B
System
M
1=
2=
3=
4=
5=
VVI
AAI
DDD
VDD
CRT-System mit einer
Vorhofsonde
CRT-System ohne Vorhofsonde
sonstiges
ASMSYSTEM
6=
9=
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
2196: Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Berechnung
Indikator-ID
2196
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
>= 90,00 % (Zielbereich)
Referenzbereich 2013
>= 90,0 % (Zielbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
Die Leitlinie beschreibt alle klinischen Konstellationen, die nach aktuellem wissenschaftlichem Stand
die Systemwahl eines Herzschrittmachers beeinflussen. Der Qualitätsindikator ist nahezu eine 1:1Abbildung der Leitlinie, wobei die Empfehlungsstufen I bis IIb zu „indiziert“ zusammengefasst werden.
Die Bundesfachgruppe ist der Überzeugung, dass für die Summe aller EKG-Indikationen gefordert
werden kann, dass in >= 90,00 % der Fälle eines Krankenhauses Leitlinienkonformität vorliegen sollte.
Erläuterung zum
Strukturierten Dialog
Den Landesgeschäftsstellen für Qualitätssicherung wird für den Strukturierten Dialog zum
Erfassungsjahr 2014 empfohlen, Indikationsstellungen oder Systemwahlentscheidungen als
leitlinienkonform zu bewerten, sofern sie auf der Basis der bisherigen oder der neuen Leitlinien
begründbar sind.
Methode der
Risikoadjustierung
Keine weitere Risikoadjustierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
-
Rechenregel
Zähler
Patienten mit leitlinienkonformer Systemwahl
Nenner
Alle Patienten, außer führende Indikation zur Herzschrittmacherimplantation "kardiale
Resynchronisationstherapie" oder "sonstiges", mit implantiertem Ein- oder Zweikammersystem
Erläuterung der
Rechenregel
Der Qualitätsindikator umfasst nur bradykarde Herzrhythmusstörungen. Für „sonstige“ Indikationen
als Restekategorie lässt sich die Leitlinienkonformität nicht überprüfen. Diese Fälle sind daher aus der
Grundgesamtheit ausgeschlossen.
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52128: Eingriffsdauer
52128: Eingriffsdauer
Qualitätsziel
Möglichst kurze Eingriffsdauer
Indikatortyp
Prozessindikator
Hintergrund
Implantationen und Aggregatwechsel bei Rhythmusimplantaten - Herzschrittmachern und Implantierbaren Defibrillatoren werden als Routineeingriffe angesehen, die von erfahrenen Operateuren in angemessener Zeit bewältigt werden sollten.
Zu Operationsdauer bei Herzschrittmacher- und Defibrillatoreingriffen existiert eine Vielzahl von Untersuchungen. Im
Folgenden wird über Ergebnisse einiger dieser Arbeiten berichtet.
Eberhardt et al. (2005) berichten über Zusammenhänge der Eingriffsdauer bei Schrittmacherimplantationen mit drei
Gruppen von Einflussfaktoren:
1. Alter und Morbidität des Patienten. Die von den Autoren untersuchten Morbiditätsfaktoren waren koronare Herzkrankheit,
Herzinfarkt, beeinträchtigte linksventrikuäre Ejektionsfraktion und rechtsventrikuläre Dilatation. Für diese vier Befunde
waren die Operationszeiten im Durchschnitt deutlich erhöht.
2. Erfahrung und Vorgehensweise des Operateurs. Die Erfahrung des Operateurs - gemessen an der Anzahl durchgeführter
Schrittmacherimplantationen - stand in einem inversen Zusammenhang zur Eingriffsdauer. Die durchschnittliche
Eingriffsdauer nahm mit zunehmender Zahl der durchgeführten Eingriffe ab. Eine Zunahme der Operationszeit war jedoch zu
beobachten, falls ein Sondenvorschub über die Vena Subclavia erforderlich war.
3. Typ des Schrittmachersystems: Für DDD-Systeme waren die Operationszeiten höher als für Einkammer (VVI)- und VDDSysteme.
Im Rahmen einer Auswertung von Daten des Dänischen Herzschrittmacher-Registers durch Kirkfeldt et al. (2011) wurde
der Zusammenhang von Eingriffsdauer bei Implantationen und nachfolgenden Sondenproblemen untersucht. Der
Median der Eingriffsdauer bei Patienten mit Sondenkomplikationen lag 10 Minuten über dem Median bei Patienten ohne
Sondenprobleme (60 vs. 50 Minuten). In einer multiplen logistischen Regressionsanalyse war (lange) Eingriffsdauer eines
der Risiken für Sondenkomplikationen: eine Zunahme der Operationsdauer um 10 Minuten erhöhte das Komplikationsrisiko
um 10 %.
Dieses Ergebnis bedeutet, dass eine lange Eingriffsdauer ein Hinweis auf ein erhöhtes Risiko für den Patienten sein
kann. Kirkfeldt et al. sehen die Eingriffsdauer als vermittelnde Variable, die verursachende Faktoren mit dem Endpunkt
Komplikation verbindet.
Romeyer-Bouchard et al. (2010) identifizierten die Operationsdauer als einen der Risikofaktoren bei CRT-Eingriffen.
Da Kirkfeldt et al. Registerdaten über einen beträchtlichen Zeitraum auswerten, lassen die Ergebnisse dieser Autoren
langfristige Trends erkennen: Von 1997 bis 2008 ist der Median der Eingriffsdauer bei Schrittmacherimplantationen von 60
Minuten auf 45 Minuten zurückgegangen.
Eine Auswertung von Daten der externen stationären Qualitätssicherung für die Erfassungsjahre 2007 und 2012 (vgl. Tabelle
1) zeigt das folgende Muster:
• Die Eingriffsdauer bei der Implantation von Herzschrittmachern hat sich im genannten Zeitraum nur unwesentlich
verändert. Dies gilt für VVI- und DDD-Schrittmacher und auch für die zusammenfassende Betrachtung aller
Schrittmachersysteme (inkl. AAI, CRT und sonstige Schrittmacher). Ein deutlicher Rückgang wie in der dänischen
Registerauswertung ist nicht festzustellen; allerdings beginnt der Auswertungszeitraum für die QS-Daten auch erst
mit dem Jahr 2007. Der Median von 50 Minuten (über alle SM-Systeme) liegt nahe bei dem Ergebnis der dänischen
Registerauswertung.
• Die Mediane der Eingriffsdauer für VVI- und DDD-Schrittmacher unterscheiden sich um etwa 15 Minuten.
• Neben der zentralen Tendenz (Median) erweist sich auch die Streuung der Eingriffszeiten als zeitlich stabil. Die Variation ist
(und bleibt) erheblich: Die Interquartilbereiche liegen bei ca. 20 Minuten für VVI- und bei ca. 30 Minuten bei DDD-Systemen.
Eine angemessene Operationsdauer kann für den Einzelfall nicht zwingend vorgeschrieben werden. Es muss
berücksichtigt werden, dass das primäre Ziel des Eingriffs optimal platzierte Sonden sind, um die Funktionsfähigkeit des
Rhythmusimplantats zu sichern. Gegebenenfalls muss daher für die Suche nach einer optimalen Sondenposition auch eine
längere Eingriffszeit hingenommen werden. Allerdings können deutlich längere durchschnittliche Operationszeiten einer
Institution im Vergleich zu Operationszeiten anderer Einrichtungen einen Hinweis auf ein Qualitätsproblem geben.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52128: Eingriffsdauer
Qualitätsindikatoren wurden für die Eingriffsdauer bei der Implantation von Herzschrittmachern und Implantierbaren
Defibrillatoren sowie für isolierte Aggregatwechsel dieser Rhythmusimplantate definiert. Für Revisionen, Systemwechsel und
Explantationen – eine heterogene Gruppe von Eingriffen, die in den Leistungsbereichen 09/3 und 09/6 zusammenfassend
betrachtet werden – ist wegen der beträchtlichen Bandbreite qualitativ unterschiedlicher Operationen eine vergleichende
Bewertung der Eingriffsdauer nicht sinnvoll. Es ist auch kaum abzuschätzen, inwieweit z.B. die Eingriffszeiten bei
Systemumstellungen von den Operationszeiten bei Erstimplantationen abweichen. Für Systemumstellungen von Einauf Zweikammerschrittmacher wurde berichtet, dass die Operationsdauer erheblich über den Eingriffszeiten bei der
Erstimplantation dieser Systeme liegt (Hildick-Smith et al. 1998). Demgegenüber lag die durchschnittliche Eingriffsdauer
beim Upgrade konventioneller Schrittmacher- oder ICD-Systeme auf CRT mit 164 Minuten nur unwesentlich über der
Operationsdauer bei der Erstimplantation von CRT-Systemen mit 153 Minuten (Duray et. al 2008).
Für die Dauer der Implantationen und isolierten Aggregatwechsel bei Herzschrittmachern und Defibrillatoren wurden
Schwellenwerte als maximale Zeitvorgaben definiert, die bei Einhaltung gängiger Standards der Operationstechnik in der
Kardiologie nicht überschritten werden sollten. Die Zeitvorgaben sind entsprechend der Komplexität der Eingriffe gestaffelt,
daher gelten für die Schwellenwerte der Operationen bei unterschiedlichen Systemen folgende Relationen:
• Einkammersysteme < Zweikammersysteme < CRT-Systeme sowie
• Herzschrittmacher < Implantierbare Defibrillatoren
Der Indikatorwert für die Operationsdauer (bzw. das Ergebnis für eine Einrichtung) ergibt sich als Anteil der Eingriffe, die
innerhalb der festgelegten maximalen Zeitvorgabe durchgeführt werden konnten.
Bei der Aufnahme der externen stationären Qualitätssicherung für Herzschrittmacher wurden für den Qualitätsindikator
Operationsdauer Perzentil-Referenzbereiche verwendet. Auf der Basis der Erfahrungen mit den Perzentilreferenzbereichen
wurden später fixe Referenzbereiche festgelegt.
Ab dem Erfassungsjahr 2013 werden die Referenzbereiche einheitlich für alle Indikatoren auf >= 60 % festgelegt. Die
Schwellenwerte für die Eingriffe bei den unterschiedlichen Systemen wurden mit Blick auf den derzeitigen Stand der
Operationstechnik aktualisiert. Tabelle 2 (s.u.) gibt eine Übersicht der ab 2013 gültigen Schwellenwerte.
Bei diesen Festlegungen wurde berücksichtigt, dass maximale Zeitvorgaben in der Praxis nicht für jeden einzelnen
Behandlungsfall eingehalten werden können. Der Referenzbereich von >= 60 % trägt diesem Umstand Rechnung.
Überschreitungen der Schwellenwerte sind bei einem relativen Anteil von bis zu 40 % unkritisch - rechnerische
Auffälligkeiten entstehen erst, wenn in weniger als 60 % der Behandlungsfälle die Maximalvorgaben eingehalten werden. Der
großzügig bemessene Referenzbereich stellt sicher, dass auch kleinere Einrichtungen bei unvermeidbaren Überschreitungen
der Zeitvorgaben nicht zwangsläufig rechnerisch auffällig werden.
Für die Bewertung der Operationsdauer bei der Implantation von Rhythmusimplantaten werden ab dem Erfassungsjahr
2013 Qualitätsindices eingesetzt, welche die bisherigen separaten Qualitätsindikatoren für die einzelnen Systemtypen
zusammenfassen und ersetzen.
Für die beiden Qualitätsindices zur Bewertung der Eingriffsdauer bei der Implantation von Herzschrittmachern und
Implantierbaren Defibrillatoren finden die Schwellenwerte in Tabelle 2 (s.u.) Anwendung. Grundgesamtheit der Indices
sind alle Implantationen bis auf die Implantation sonstiger Systeme. Für AAI-Schrittmacher gilt der Schwellenwert für
Schrittmacher-Einkammersysteme, VDD-Systeme werden als Zweikammersysteme behandelt.
Zur Bewertung der Operationsdauer bei Aggregatwechseln werden weiterhin eigene Qualitätsindikatoren eingesetzt.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52128: Eingriffsdauer
Literatur
Duray GZ, Israel CW, Pajitnev D, Hohnloser SH. Upgrading to biventricular pacing/defibrillation systems in right ventricular
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Hildick-Smith DJR, Lowe MD, Newell SA, Schofield PM, Shapiro LM, Stone DL, Grace AA, Petch MC. Ventricular pacemaker
upgrade: Experience, complications and recommendations. Heart 1998; 79(4): 383-387.
Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Moller M, Arnsbo P, Nielsen JC. Risk factors for lead complications in cardiac pacing: A
population-based cohort study of 28,860 Danish patients. Heart Rhythm 2011; 8(10): 1622-1628.
Romeyer-Bouchard C, Da Costa A, Dauphinot V, Messier M, Bisch L, Samuel B, Lafond P, Ricci P, Isaaz K. Prevalence and risk
factors related to infections of cardiac resynchronization therapy devices. Eur Heart J. 2010; 31(2):203-10.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52128: Eingriffsdauer
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
30:B
Dauer des Eingriffs
M
in Minuten
OPDAUER
32:B
System
M
1=
2=
3=
4=
5=
ASMSYSTEM
6=
9=
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VVI
AAI
DDD
VDD
CRT-System mit einer
Vorhofsonde
CRT-System ohne Vorhofsonde
sonstiges
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52128: Eingriffsdauer
Berechnung
Indikator-ID
52128
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
>= 60,00 % (Toleranzbereich)
Referenzbereich 2013
>= 60,0 % (Toleranzbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
Auf Vorschlag der Bundesfachgruppe wird ab 2013 der Schwellenwert für die Eingriffsdauer bei
Implantation eines Einkammersystems auf 50 Minuten und bei Implantation eines Zweikammersystems
auf 80 Minuten reduziert; für die Implantation von CRT-Systemen wird ein Schwellenwert von
180 Minuten eingeführt. Die Grenze des Referenzbereichs wird für alle Systeme auf >= 60,00 %
festgelegt. Die Festlegung erfolgte vor dem Hintergrund publizierter Ergebnisse zur Dauer von
Herzschrittmachereingriffen und der Ergebnisse der Bundesauswertung 2012.
Methode der
Risikoadjustierung
Stratifizierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
Anwendung systemspezifischer Schwellenwerte
Rechenregel
Zähler
Patienten mit einer Eingriffsdauer
- bis 50 Minuten bei Einkammersystem (VVI, AAI)
- bis 80 Minuten bei Zweikammersystem (VDD,DDD)
- bis 180 Minuten bei CRT-System
Nenner
Alle Patienten mit implantiertem Einkammersystem (VVI,AAI), Zweikammersystem (VDD,DDD) oder
CRT-System
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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25
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
Bezeichnung der
Indikatorengruppe
Durchleuchtungszeit
Qualitätsziel
Möglichst kurze Durchleuchtungszeit
Indikatortyp
Prozessindikator
Hintergrund
Nach Präparation der Vena cephalica oder Punktion der Vena subclavia in Seldinger-Technik wird die Sonde bzw. die Sonden
auf einem Mandrin in den rechten Ventrikel und/oder den rechten Vorhof vorschoben. Je nach anatomischen Gegebenheiten
und nach Art der Sonde (z.B. Schraub- oder Ankersonde) werden optimale Plazierungspunkte gesucht (z. B. Vorhof: im
rechten Herzohr, Ventrikel in der rechten Herzspitze). Die Kontrolle der Lage und ggf. weiterer Manipulationen erfolgt
durch Röntgendurchleuchtung. Probleme bei der Platzierung, aber auch schlechte Reizschwellenwerte mit Suche einer
besseren Platzierung verlängern die Durchleuchtungsdauer. Für biventrikuläre Schrittmachersysteme werden deutlich
längere Durchleuchtungsdauern benötigt.
Wiegand et al. (2003) berichten von Durchleuchtungsdauern bei DDD-Eingriffen von 4,1 +/- 2,4 min und bei VDD und VVI
von 3,5 +/- 2,3 min (Wiegand et al. 2003, 1.214 Patienten mit AV-Block).
Aus dem dänischen Herzschrittmacherregister (Møller & Arnsbo 2007) werden von 2006 folgende Durchleuchtungszeiten im
Mittel gemeldet: AAI: 3 min, VVI 5 min, VDD 4 min, DDD 7 min.
Das britische National Radiology Protection Board (Hart et al. 2002) hat von 1996 bis 2000 in 16 OP-Sälen (12
Krankenhäuser) bei 425 Herzschrittmachereingriffen folgende Durchleuchtungsdauerwerte per Saal registriert: Minimum 48
sec (0,8 min), Maximum 819 sec (13,7 min), Durchschnitt 422 sec (7,0 min). Daraus wird die Empfehlung abgeleitet (national
reference dose für abgeschlossene Untersuchungen bei erwachsenen Patienten): 10,7 min
Eberhardt et al. (2005) fanden folgende Einflussfaktoren auf Operationszeit und Durchleuchtungszeit
patientenabhängig
• rechtsventr. Infarkt
• rechtsventr. Dilatation
operateurabhängig
• Subclaviapunktion
• Erfahrung
systemabhängige Faktoren
DDD-Systeme vs. VVI/VDD-Systeme.
Ab dem Erfassungsjahr 2015 wird anstelle der Durchleuchtungszeit das Flächendosisprodukt als Kennwert für die
Strahlenexposition erhoben. Für 2014 werden noch die Ergebnisse zur Durchleuchtungszeit berichtet; die Referenzbereiche
der Qualitätsindikatoren zur Durchleuchtungszeit werden jedoch aufgehoben, ein Strukturierter Dialog findet nicht statt.
Literatur
Eberhardt F, Bode F, Bonnemeier H, Boguschewski F, Schlei M, Peters W, Wiegand UK. Long term complications in single and
dual chamber pacing are influenced by surgical experience and patient morbidity. Heart 2005; 91 (4): 500-506.
Hart D, Hillier MC, Wall BF. Doses to Patients from Medical X-ray Examinations in the UK – 2000 Review. National
Radiology Protection Board, NRPB W14. 2002. http://www.hpa.org.uk/webw/HPAweb&HPAwebStandard/
HPAweb_C/1195733780154?p=1158945066506 (Recherchedatum: 28.10.2009).
Møller M, Arnsbo P. Danish Pacemaker Register – Annual Report 2007. http://www.pacemaker.dk/stat2007.pdf
(Recherchedatum: 28.10.2009).
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
Wiegand UKH, Bode F, Bonnemeier H, Eberhard F, Schlei M, Peters W. Long-Term Complication Rates in Ventricular, Single
Lead VDD, and Dual Chamber Pacing. Pace 2003; 26: 1961-1969.
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27
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
10223: Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei
Implantation eines Einkammersystems (VVI)
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
31:B
Durchleuchtungszeit
M
in Minuten
DLDAUER
32:B
System
M
1=
2=
3=
4=
5=
ASMSYSTEM
6=
9=
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VVI
AAI
DDD
VDD
CRT-System mit einer
Vorhofsonde
CRT-System ohne Vorhofsonde
sonstiges
28
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
Berechnung
Indikator-ID
10223
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
Nicht definiert
Referenzbereich 2013
>= 75,0 % (Toleranzbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
-
Methode der
Risikoadjustierung
Stratifizierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
Das dazugehörige Stratum wird durch den Qualitätsindikator 10249 abgebildet.
Rechenregel
Zähler
Patienten mit einer Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten
Nenner
Alle Patienten mit Angabe einer gültigen Durchleuchtungszeit und implantiertem Einkammersystem
(VVI)
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
10249: Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei
Implantation eines Zweikammersystems (DDD)
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
31:B
Durchleuchtungszeit
M
in Minuten
DLDAUER
32:B
System
M
1=
2=
3=
4=
5=
ASMSYSTEM
6=
9=
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VVI
AAI
DDD
VDD
CRT-System mit einer
Vorhofsonde
CRT-System ohne Vorhofsonde
sonstiges
30
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Durchleuchtungszeit
Berechnung
Indikator-ID
10249
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
Nicht definiert
Referenzbereich 2013
>= 80,0 % (Toleranzbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
-
Methode der
Risikoadjustierung
Stratifizierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
Das dazugehörige Stratum wird durch den Qualitätsindikator 10223 abgebildet.
Rechenregel
Zähler
Patienten mit einer Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten
Nenner
Alle Patienten mit Angabe einer gültigen Durchleuchtungszeit und implantiertem Zweikammersystem
(DDD)
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen
und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Qualitätsziel
Möglichst viele Reizschwellen- und Amplitudenmessungen mit akzeptablen Ergebnissen
Indikatortyp
Ergebnisindikator
Hintergrund
Grundlegend für die Funktionsfähigkeit eines Herzschrittmachers oder implantierten Defibrillators ist die adäquate
Wahrnehmung der elektrischen Eigenaktivität des Herzens durch das Rhythmusimplantat und seine Fähigkeit zur Abgabe
elektrischer Stimulationsimpulse an das Herz.
Wahrnehmung
Entscheidend für die adäquate Wahrnehmung elektrischer Eigenaktivität ist die Signalqualität (in erster Linie die Amplitude)
der herzeigenen Aktionen. Sie ermöglicht die Programmierung einer ausreichend hohen Wahrnehmungsschwelle, mit der
Fehlreaktionen des Schrittmacher- oder Defibrillatoraggregats auf Störsignale weitestgehend ausgeschlossen werden
können:
• als "Störsignale" in diesem Sinne aufzufassen sind elektromagnetische Interferenzen aus der Umgebung, aber auch im
Körper entstehende elektrische Aktivitäten der Skelettmuskulatur und sogenannte "Fernsignale" aus anderen Herzkammern,
welche zur Fehlinterpretation des Herzrhythmus durch das Aggregat und sogar zur unerwünschten Inhibierung der PacingImpulse eines Schrittmachers führen können
• ein implantierter Defibrillator soll bei Kammertachykardie oder Kammerflimmern mittels antitachykarder Stimulation oder
Schockabgabe eingreifen. Kritisch sind hier die Wahrnehmung niederamplitudiger (Flimmer-) Signale ("Detektion") und die
Unterscheidung ventrikulärer von supraventrikulären Tachykardien ("Diskrimination"). Die Analyse unterschiedlicher EKGPatterns durch das Aggregat gelingt umso besser, je höher die Signalamplituden in allen beteiligten Herzkammern (vor allem
im rechten Ventrikel) sind. Bei zu niedrigen Signalamplituden besteht das Risiko der Fehlwahrnehmung von Störsignalen und
ggf. fälschlichen Erkennung maligner Kammerarrhythmien, die inadäquate Therapien (einschließlich Schocks) zur Folge hat.
Stimulation
Die Effizienz der Stimulation des Herzens durch ein Rhythmusimplantat ist abhängig von der Reizschwelle der
stimulierenden Sonde. Die Reizschwelle ist die minimale elektrische Intensität, die das Herz zu erregen vermag. Eine
niedrige Reizschwelle wirkt sich positiv (reduzierend) auf den Energieverbrauch des Aggregats aus und trägt somit zu einer
längeren Laufzeit bei.
Beurteilung der Ergebnisse der Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung
Nach entsprechenden Kriterien können Ergebnisse von Reizschwellen- und Amplitudenmessungen als akzeptabel,
wünschenswert oder unplausibel eingestuft werden. Die jeweiligen Kriterienwerte können der Tabelle 1 (s.u.) entnommen
werden.
Nach Auffassung der Bundesfachgruppe müssen die als akzeptabel aufgeführten Kriterienwerte bei der Neuimplantation
und Neuplatzierung von Sonden in jedem Fall erreicht werden. Sie entsprechen den in der Literatur als »satisfactory«
bezeichneten Schwellenwerten, bei deren Nicht-Erreichen eine Repositionierung der Sonde obligat ist (Marine & Brinker,
2008; vgl. auch Markewitz 2013). Neben akzeptablen Werten findet man in der Literatur (z.B. Markewitz 2013) zusätzlich
optimale oder »wünschenswerte« Kriterienwerte, die bei professionellem Vorgehen durchaus realisierbar sind. Als
unplausible Ergebnisse gelten Reizwellen von 0V und Signalamplituden über 30mV in den Ventrikeln bzw. über 15mV im
Vorhof.
Für linksventrikuläre Sonden, die in Resynchronisationssystemen (CRT-P/D) zum Einsatz kommen, ist die Messung
der Signalamplitude von untergeordneter Bedeutung, da in der Regel zur Steuerung der Aggregate ausschließlich
rechtsventrikuläre Signale genutzt werden (Gradaus 2013).
Entscheidend: Sondenpositionierung bei Implantation
In der Literatur wird vielfach darauf hingewiesen, dass eine gelungene Positionierung der Sonden bei der Implantation
des Schrittmacher- oder ICD-Systems mit mindestens akzeptablen, besser jedoch optimalen Reizschwellen und
Signalamplituden Voraussetzung einer erfolgreichen Therapie mit einem Rhythmus-implantat ist. »... because the shortand long-term sucess of the pacing system is related to the initial lead position, effort shoud be expended to obtain the
best possible initial location in terms of both stability and electrical performance« (Marine & Brinker, 2008, S. 234f). Auch
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32
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Fröhlig (2013, S. 233) betont mit Bezug auf die Signalamplitude die Bedeutung einer »hartnäckigen Suche nach Positionen
maximaler Signalhöhe«. Markewitz (2013) geht davon aus, dass die als akzeptabel bezeichneten Messergebnisse nur dann
hingenommen werden sollten, wenn nach mehr als 5 Positionierungsversuchen keine besseren Resultate erreichbar sind.
Nach erfolgreicher Positionierung einer Sonde bei der Implantation kann davon ausgegangen werden, dass Reizschwellen
und Amplituden stabil bleiben (Medi & Mond 2009).
Qualitätsindikatoren
Ab der Auswertung für das Erfassungsjahr 2014 wird die bisherige Vielzahl der Indikatoren zur Bestimmung bzw.
Überprüfung der Reizschwellen und Signalamplituden neu geordnet und zu Qualitätsindices zusammengefasst.
Bei der Durchführung der intraoperativen Messungen wird grundsätzlich zwischen zwei Arten von Eingriffen unterschieden:
1. Eingriffe, für die zu fordern ist, dass akzeptable Werte für Reizschwellen und Signalamplituden erreicht werden.
Dies ist bei der Implantation von Vorhof- und rechtsventrikulären Sonden im Rahmen der Erstimplantation eines
Rhythmusimplantats der Fall. Eine analoge Situation besteht bei Systemumstellungen oder Revisionseingriffen, wenn
einzelne Sonden neu implantiert oder neu platziert werden. Gute Ergebnisse der intraoperativen Reizschwellen- und
Signalamplitudenmessung sind hier Nachweis einer erfolgreichen Platzierung der Sonden und Voraussetzung ihrer
dauerhaften Funktionsfähigkeit.
2. Eingriffe, für die (zu) strenge Richtwerte für erreichte Reizschwellen und Amplituden nicht sinnvoll oder nicht angemessen
sind. Zu dieser Gruppe von Eingriffen zählen die Neuimplantation von linksventrikulären Sonden, die Reparatur und
„sonstige“ Eingriffe an Sonden und schließlich Operationen, welche die jeweilige Sonde nur indirekt betreffen, z.B. isolierte
Aggregatwechsel oder Eingriffe an anderen Sonden. In diesen Situationen wird lediglich die Durchführung interoperativer
Messungen als Nachweis einer hinreichenden Versorgungsqualität gefordert.
Entsprechend den beiden Eingriffstypen werden zwei Qualitätsindices gebildet:
1. Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
2. Qualitätsindex zur Durchführung intraoperativer Messungen von Reizschwellen und Signalamplituden
Die Qualitätsindices fassen die Durchführung resp. die Ergebnisse von Reizschwellen- und Signalamplitudenmessungen
über unterschiedliche Leistungsbereiche hinweg zusammen. Es werden jedoch bis auf Weiteres separate Indices für die
Herzschrittmacher- und die ICD-Therapie eingesetzt. Der Tabelle 2 (s.u.) ist zu entnehmen, welche Messungen in den
im vorliegenden Leistungsbereich verwendeten »Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei
intraoperativen Messungen« bei Herzschrittmachern eingehen.
Indexbildung
Es wurde bereits erwähnt, dass für die Qualitätsindices die Ergebnisse der Messung von Reizschwellen und
Signalamplituden über unterschiedliche Leistungsbereiche hinweg zusammengefasst werden. Des Weiteren erfolgt eine
Zusammenfassung über
• unterschiedliche Sondenpositionen (Vorhof vs. Ventrikel) und
• Arten von Messungen (Reizschwellen vs. Amplitudenbestimmung)
Da es sich bei dem vorliegenden Index um einen Indikator der Prozessqualität handelt, erfolgt keine Risikoadjustierung nach
Morbidität oder anderen Patientenmerkmalen. Beim Vergleich des Messergebnisses mit Kriterienwerten ist jedoch der ggf.
unterschiedliche Schwierigkeitsgrad einer Messung je nach Sondenposition oder Art der Messung zu berücksichtigen. Dies
erfolgt durch Verwendung entsprechend angepasster Kriterienwerte für akzeptable Messergebnisse.
Als Kriterien zur Beurteilung der Ergebnisse der Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung werden die Richtwerte für
akzeptable Ergebnisse herangezogen; das Erreichen der strengeren Vorgaben für wünschenswerte Ergebnisse wird nicht
gefordert. Die Nicht-Durchführung einer notwendigen Reizschwellen- und Amplitudenbestimmung wird ebenso wie die
Dokumentation unplausibler Messergebnisse als Messung mit nicht akzeptablem Ergebnis gewertet.
Mit der Indexbildung wird das Fallzahl-Prävalenz-Problem (Heller 2010) reduziert. Bei geringen Fallzahlen auf
Einrichtungsebene besteht das Risiko, dass einzelne Messungen ohne akzeptables Ergebnis in unsystematischer Weise
(zufällig) zu rechnerisch auffälligen Resultaten führen. Mit dem vorliegenden Qualitätsindex werden pro Behandlungsfall
mehrere Messungen bewertet; zudem werden die Behandlungsfälle nicht mehr separat nach Leistungsbereich, sondern
zusammenfassend ausgewertet. Die resultierende höhere Zahl von Untersuchungseinheiten (hier Messungen) vermindert
das Fallzahl-Prävalenz-Problem deutlich.
Relevanz der Amplituden- und Reizschwellenbestimmung
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Die intraoperative Amplituden- und Reizschwellenbestimmung implantierter Sonden hat zentrale Bedeutung für die
einwandfreie Funktion eines u.U. lebensrettenden Rhythmusimplantats. Bereits eine einzelne Sonde mit fehlerhafter
Wahrnehmungs- oder unzureichender Stimulationsfunktion führt zum Ausfall oder zu gravierenden Fehlfunktionen
eines kostspieligen Schrittmacher- oder ICD-Systems. Daher ist es grundsätzlich erforderlich, immer die notwendigen
intraoperativen Reizschwellen- und Amplitudenbestimmungen durchzuführen und so die optimale Funktion der Sonden zu
überprüfen, um gegebenenfalls umgehend eine Korrektur vornehmen zu können.
Literatur
Fröhlig, G (2013). Wahrnehmung. In: Fröhlig, G; Carlsson, J; Jung, J; Koglek, W; Lemke, B; Markewitz, A & Neuzner, J.
Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie. Indikation – Programmierung – Nachsorge, 233-240. Stuttgart: Thieme.
Gradaus, R (2013). Implantation von Koronarvenensonden zu Resynchronisationstherapie. In: Fröhlig, G; Carlsson, J; Jung, J;
Koglek, W; Lemke, B; Markewitz, A & Neuzner, J. Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie. Indikation – Programmierung
– Nachsorge, 307-321. Stuttgart: Thieme.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Heller, G (2010). Qualitätssicherung mit Routinedaten — Aktueller Stand und Weiterentwicklung. In: Krankenhaus-Report
2010. Schwerpunkt: Krankenhausversorgung in der Krise? Klauber, J; Geraedts, M; Friedrich, J (Eds.). Stuttgart: Schattauer:
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J; Jung, J; Koglek, W; Lemke, B; Markewitz, A & Neuzner, J. Herzschrittmacher- und Defibrillator-Therapie. Indikation –
Programmierung – Nachsorge, 275-307. Stuttgart: Thieme.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
32:B
System
M
ASMSYSTEM
1=
2=
3=
4=
5=
6=
9=
37:B
Reizschwelle
K
in V
38:B
nicht gemessen
K
1=
9=
39:B
P-Wellen-Amplitude
K
in mV
40:B
nicht gemessen
K
1=
2=
9=
44:B
Reizschwelle
K
in V
45:B
nicht gemessen
K
1=
46:B
R-Amplitude
K
in mV
47:B
nicht gemessen
K
1=
9=
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VVI
AAI
DDD
VDD
CRT-System mit einer
Vorhofsonde
CRT-System ohne Vorhofsonde
sonstiges
ASONVOREIZ
wegen Vorhofflimmerns
aus anderen Gründen
ASONVOREIZN
ASONVOPWEL
wegen Vorhofflimmerns
fehlender Vorhofeigenrhythmus
aus anderen Gründen
ASONVOPWELN
ASONVEREIZ
ja
ASONVEREIZN
ASONVERAMP
kein Eigenrhythmus
aus anderen Gründen
ASONVERAMPN
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
52305: Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei intraoperativen Messungen
Berechnung
Indikator-ID
52305
Bewertungsart
Quote
Referenzbereich 2014
>= 90,00 % (Toleranzbereich)
Referenzbereich 2013
Indikator im Vorjahr nicht berechnet
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
-
Methode der
Risikoadjustierung
Stratifizierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
Anwendung spezifischer Akzeptanzbereiche für Sonden (Vorhof- vs. Ventrikelsonden) resp. Arten von
Messungen (Reizschwellen vs. Signalamplituden)
Rechenregel
Zähler
Reizschwellen- und Signalamplitudenmessungen, deren Ergebnisse innerhalb der folgenden
Akzeptanzbereiche liegen:
- Reizschwelle bei Vorhofsonden: über 0,0 V bis 1,5 V
- Reizschwelle bei Ventrikelsonden: über 0,0 V bis 1,0 V
- P-Wellen-Amplitude bei Vorhofsonden: 1,5 mV bis 15,0 mV
- R-Amplitude bei Ventrikelsonden: 4,0 mV bis 30,0 mV
Nenner
Alle erforderlichen Reizschwellen- und Signalamplitudenmessungen bei Vorhof- und Ventrikelsonden
aus dem Leistungsbereich Herzschrittmacher-Implantation (09/1) und bei neu implantierten oder
neu platzierten Vorhof- und Ventrikelsonden aus dem Leistungsbereich Herzschrittmacher- Revision/
Systemwechsel/Explantation (09/3), für die ein akzeptables Ergebnis vorliegen muss:
- Reizschwelle der Vorhofsonde unter Ausschluss von Patienten mit Vorhofflimmern oder VDD-System
- Reizschwelle der ersten Ventrikelsonde
- P-Wellen-Amplitude der Vorhofsonde unter Ausschluss von Patienten mit Vorhofflimmern oder
fehlendem Vorhofeigenrhythmus
- R-Amplitude der ersten Ventrikelsonde unter Ausschluss von Patienten mit fehlendem
Vorhofeigenrhythmus
Erläuterung der
Rechenregel
Zähler:
Nicht durchgeführte Messungen und Messungen mit unplausiblen Ergebnissen werden als außerhalb
des jeweiligen Akzeptanzbereichs liegend bewertet (d.h. sie sind im Nenner, nicht aber im Zähler
enthalten)
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Indikator im Vorjahr nicht berechnet
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
Bezeichnung der
Indikatorengruppe
Perioperative Komplikationen
Qualitätsziel
Möglichst wenige peri- bzw. postoperative Komplikationen
Indikatortyp
Ergebnisindikator
Hintergrund
Zeitlicher Verlauf
Bei den intra- bzw. perioperativen Komplikationen bei Herzschrittmachertherapie stehen bradykarde Arrhythmien,
Perforationen von Gefäßen und Myokard (vor allem bei aktiver Fixation der Sonden (Vlay 2002)), Pneumo- bzw.
Hämatothoraces und Embolien im Vordergrund. Ein Pneumothorax kann auch verzögert bis zu 48 Stunden nach dem
Eingriff auftreten. Zu den postoperativen Komplikationen zählen vor allem Infektionen und Fehlfunktionen von Elektroden
oder Aggregat. Fehlfunktionen der Sonden sind z. B. Sondendislokationen oder -fehllagen sowie Reizschwellenanstiege
oder Sensing-Defekte. Langfristig (Monate bis Jahre nach dem Eingriff) kann es zu Sondenbrüchen, Isolationsdefekten
und Reizschwellenanstiegen kommen. Die Elektrodenkabel können Ursache septischer oder embolischer Komplikationen
sein. Die Verdrehung des Schrittmacherkabels, z. B. durch Manipulation des Patienten am Aggregat, wird TwiddlerSyndrom genannt. Verschiedene technische Störungen können zu Fehlfunktion des Schrittmacheraggregats führen: Der
Symptomenkomplex Palpitation und Schwindel bei Abnahme des Herzminutenvolumens wird als Schrittmachersyndrom
bezeichnet (Haverkamp & Breithardt 2003).
Einflussfaktoren
Es wird diskutiert, ob eine Abhängigkeit der Komplikationsrate bei Herzschrittmachereingriffen von der Erfahrung des
implantierenden Operateurs bzw. des implantierenden Zentrums besteht (Tobin et al. 2000, Eberhardt et al. 2005).
Bei Zweikammersystemimplantationen, die mit einer längeren Eingriffszeit einhergehen, scheinen die Komplikationsraten,
vor allem Sondendislokationen höher zu sein, als bei Einkammersystemeingriffen (Wiegand et al. 2003).
Der Zugang über die Vena subclacia scheint mit erhöhter Pneumothoraxrate vergesellschaftet zu sein, aber auch
patientenbedingte Faktoren wie Alter und Untergewicht spielen ein Rolle (Link et al. 1998).
Wundinfektionen bei Schrittmachereingriffen lassen sich nachweislich mit systemischer Antibiotikaprophylaxe reduzieren
(Metaanalyse bei Da Costa et al. 1998, Bertaglia et al. 2006).
Bailey und Wilkoff stellen in einem Review fest, dass Alter per se kein Risikofaktor für erhöhte Komplikationsraten ist (Bailey
& Wilkoff 2006). Nowak et al. (2009) fanden in einer Analyse von Daten der externen stationären Qualitätssicherung des
Bundeslandes Hessen keine Hinweise auf einen Anstieg der Komplikationsrate mit dem Lebensalter. Udo et al. (2012)
ermittelten in einer Auswertung der FOLLOWPACE-Studie die folgenden Risikofaktoren für frühe Komplikationen nach der
Schrittmachererstimplantation: Alter (jünger), Geschlecht (weiblich), BMI (niedrige Werte).
Komplikationsraten aus Studien
Zu den Komplikationsraten nach Schrittmacherimplantation liegen aus einigen Studien und Registern Zahlen vor:
In einer Unterstudie zur PACE-Studie wurden die Komplikationsraten von 407 mit DDD-Schrittmacher versorgten Patienten
> 65 Jahre analysiert (Link et al. 1998). Es wird eine Gesamtkomplikationsrate von 6,1 % und eine Reoperationsrate von 4,4
% berichtet. Am häufigsten (2,2 %) waren Sondendislokationen (1,7 % atrial und ventrikulär 0,5 %) gefolgt von Pneumothorax
(2,0 %).
Kiviniemi et al. (1999) analysierten retrospektiv 571 Schrittmacherpatienten in Finnland. Als Frühkomplikationsrate vor
Entlassung geben sie 6,7 % an: im Einzelnen u. a. Pneumothorax 1,1%, Sondendislokation 1,1 % der atrialen und 1,4 % der
ventrikulären Sonden, revisionspflichtiges Wundhämatom 1,1 %, Infektion 1,1 %. Als Spätkomplikationsrate wird insgesamt
7,2 % angegeben: z. B. Infektion 0,7 %, Sondendislokation 3,3 % der atrialen und 0,6 % der ventrikulären Sonden.
Tobin et al. (2000, n = 1.332) berichten aus einer zweijährigen Beobachtungsstudie eines amerikanischen Krankenhauses
folgende Komplikationsraten: Sondendislokation Vorhof bzw. Ventrikel je 1,2%, behandlungspflichtiger Pneumothorax 1,5%,
Hämatothorax 1 Fall (0,08%) und Tod 1 Fall (0,08%).
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
In einer Unterstudie der MOST-Studie (Ellenbogen et al. 2003, n = 2.010) wurde das Auftreten von Komplikationen nach
DDD-Implantation analysiert. Nach 30 Tagen lag die Gesamtkomplikationsrate bei 4,8%; die Spätkomplikationsrate (bis 3
Jahre) betrug 2,7%, zusammen also 7,5%. Die häufigsten Komplikationen nach 30 Tagen waren: atriale Sondendislokation
(1,7%), ventrikuläre Sondendislokationen (0,7%), ventrikuläre Sondenperforation (0,3%), Infektion (0,2%), Pneumothorax
(1,5%). In 64% der Komplikationsfälle war ein Reeingriff notwendig. Es bestand kein Zusammenhang zwischen der Art der
Fixation der Sonde (aktiv/passiv) und der Sondendislokationsrate.
Kirkfeldt et al. (2011) analysierten im Rahmen einer Auswertung von Daten des dänischen Herzschrittmacherregisters
das Auftreten peri- und postoperativer Komplikationen innerhalb von 3 Monaten nach dem Indexeingriff. Berücksichtigt
wurden Herzschrittmacher- und CRT-P-Implantationen der Jahre 1997 bis 2008 (n = 28.860). In diesem Zeitraum sank das
Komplikationsrisiko von 6,5% auf 4,0%.
Sondenkomplikationen waren mit einem Anteil von 3,6% die häufigste Kategorie von Komplikationen; 54% dieser
Sondenprobleme traten noch während des stationären Aufenthalts auf. Folgende Risiken wurden ermittelt: Indikation
Herzinsuffienz, Durchführung des Eingriffs nicht in einer Universitätsklinik oder durch einen unerfahrenen Operateur,
lange Eingriffsdauer, Implantation eines AAI, DDD- oder CRT-P-Systems. Vorliegende Komorbiditäten erhöhten das
Risiko für Sondenprobleme nicht. „Mainly procedure-related factors were identified as independent risk factors for lead
complications“ (Kirkfeldt et al., 2011, 1627).
In der FOLLOWPACE-Studie (Udo et al. 2012) wurden neben den Komplikationen, die zu einem erneuten chirurgischen
Eingriff führten, auch Komplikationen berücksichtigt, die anlässlich geplanter und ungeplanter Untersuchungen im Rahmen
von Schrittmacher-Nachkontrollen festgestellt wurden. Innerhalb der ersten zwei Monate nach der SchrittmacherImplantation traten bei 12,4 % der Patienten (n = 1517) Komplikationen auf, bis zum Ende des Beobachtungszeitraums
(durchschnittlich 5,8 Jahre) bei weiteren 9,2 %. Die häufigsten Komplikationen in den ersten beiden Monaten nach der
Implantation waren: Sondenprobleme (5,5 %), Taschenprobleme (4,8 %) und Pneumothoraces (2,2 %).
Sondendislokationen
Das Risiko einer Sondendislokation scheint besonders bei atrialen Sonden zu bestehen. Reduzieren lässt sich das Risiko
durch die Verwendung von Schraubelektroden, die an jeder Stelle des Myokards fixiert werden können, während „passive“
Ankersonden im Trabekelwerk des rechten Herzohrs bzw. im Apex zu liegen kommen. Andererseits erhöht die Verwendung
von Schraubelektroden die Gefahr einer Perforation (Lehner et al. 2009).
Zur Einschätzung von Risiko einerseits und Benefit andererseits, die bei aufgetretenen Komplikationen eine
Sondenentfernung für den Patienten mit sich bringt, unterscheiden Trohman et al. drei Stufen: zwingend (mandatory),
z. B. Septikämie oder andere lebensbedohliche Konstellationen, notwendig (necessary), bei relativer Gefahr z. B. bei
Tascheninfektion oder Venenthrombose und nach Ermessen (discretionary). Lang liegende (8-10 Jahre) Sonden sollten –
wenn keine Komplikationen auftreten – in der Regel nicht entfernt werden (Trohman et al. 2004).
Nach Einschätzung der Bundesfachgruppe ist insbesondere die Sondendislokationsrate eine Komplikation, die mit der
Technik des Eingriffs im Zusammenhang steht. Sie eignet sich daher besonders als Ergebnisindikator.
Ebenso wie für andere Ergebnisindikatoren erscheint eine Risikoadjustierung für perioperative Komplikationen
wünschenswert. Allerdings ist es wegen des komplexen Wirkungsgefüges möglicher Einflussfaktoren nicht einfach, ein gutes
Risikomodell zu entwickeln.
Es wurde bereits erwähnt, dass die aktive Fixation von Sonden im Hinblick auf Komplikationen gegensätzliche Auswirkungen
haben kann. Sie reduziert das Risiko von Dislokationen; andererseits kann es bei aktiver Fixierung eher zu Perforationen
kommen. Ähnlich komplex dürften die potentiellen Auswirkungen der mit Patientenmerkmalen wie z. B. Lebensalter
vergesellschafteten Einflussgrößen sein. Udo et al. (2012) stellen fest, dass es schwierig ist, ein nach statistischen Kriterien
adäquates Risikomodell für Komplikationen nach der Schrittmachererstimplantation zu entwickeln: »... we comclude that
although several characteristics are independently related to the occurence of PM complications, they were not capable
of sufficiently identifying of those at high risk of developing these complications« (S. 734). Es stellt sich auch die Frage,
welchen Einfluss Patientenmerkmale und Befunde im Vergleich zu anderen Einflussfaktoren – vor allem prozedurbedingten –
auf das Komplikationsrisiko haben.
Ab 2014 werden neben Sondendislokationen auch Sondendysfunktionen als perioperative Komplikationen berücksichtigt.
Außerdem werden die bisher getrennten Indikatoren für Vorhof- und Ventrikelsonden zusammengefasst.
Literatur
Bailey SM, Wilkoff BL. Complications of pacemakers and defibrillators in the elderly. Am J Geriatr Cardiol 2006; 15 (2):
102-107.
Bertaglia E, Zerbo F, Zardo S, Barzan D, Zoppo F, Pascotto P. Antibiotic prophylaxis with a single dose of cefazolin during
pacemaker implantation: incidence of long-term infective complications. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29 (1): 29-33.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
Da Costa A, Kirkorian G, Cucherat M, Delahaye F, Chevalier P, Cerisier A, Isaaz K, Touboul P. Antibiotic prophylaxis for
permanent pacemaker implantation: a meta-analysis. Circulation 1998; 97 (18): 1796-1801.
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Ellenbogen KA, Hellkamp AS, Wilkoff BL, Camunas JL, Love JC, Hadjis TA, Lee KL, Lamas GA. Complications Arising After
Implantation of DDD Pacemakers: The MOST Experience. Am J Cardiol 2003; 92: 740-749.
Haverkamp W, Breithardt G. Moderne Herzrhythmustherapie. Stuttgart. Thieme; 2003.
Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA, Moller M, Arnsbo P, Nielsen JC. Risk factors for lead complications in cardiac pacing: A
population-based cohort study of 28,860 Danish patients. Heart Rhythm 2011; 8(10): 1622-1628.
Kiviniemi MS, Pirnes MA, Eränen HJK, Kettunen RVJ, Hartikainen JEK. Complications related to permanent pacemaker
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Lehner S, Lassnig E , Pichler F, Porodko M, Rammer M, Ammer M, Eber B. Komplikationen bei Schrittmacherimplantation –
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Tobin K, Stewart J, Westveer D, Frumin H. Acute Complications of Permanent Pacemaker Implantation: Their Financial
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Lead VDD, and Dual Chamber Pacing. Pace 2003; 26: 1961-1969.
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
1103: Chirurgische Komplikationen
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
58:B
interventionspflichtiger
Pneumothorax
K
1=
ja
PNEUMOTHORAX
59:B
interventionspflichtiger
Hämatothorax
K
1=
ja
HAEMATOTHORA
60:B
interventionspflichtiger
Perikarderguss
K
1=
ja
PERIOPKOMPPERIKARDERGUSS
61:B
interventionspflichtiges
Taschenhämatom
K
1=
ja
TASCHHAEMATO
68:B
postoperative Wundinfektion
K
1=
ja
POSTOPWUNDINFEKTIONJL
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
Berechnung
Indikator-ID
1103
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
<= 2,00 % (Toleranzbereich)
Referenzbereich 2013
<= 2,0 % (Toleranzbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
Orientiert am dänischen Schrittmacherregister wurde <= 2,00 % als Referenzbereich für die
zusammengefasste Rate aller chirurgischen Komplikationen gewählt.
Methode der
Risikoadjustierung
Keine weitere Risikoadjustierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
-
Rechenregel
Zähler
Patienten mit chirurgischen Komplikationen:
Interventionspflichtiger Pneumothorax, interventionspflichtiger Hämatothorax, interventionspflichtiger
Perikarderguss, interventionspflichtiges Taschenhämatom oder postoperative Wundinfektion
Nenner
Alle Patienten
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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42
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
52311: Sondendislokation oder -dysfunktion
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
62:B
Sondendislokation
K
1=
ja
SONDENDISLOK
65:B
Sondendysfunktion
K
1=
ja
SONDENDYSFNK
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43
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Perioperative Komplikationen
Berechnung
Indikator-ID
52311
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
<= 3,00 % (Toleranzbereich)
Referenzbereich 2013
Indikator im Vorjahr nicht berechnet
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
Orientiert am dänischen Schrittmacherregister wurde von der Bundesfachgruppe dieser
Referenzbereich gewählt.
Methode der
Risikoadjustierung
Keine weitere Risikoadjustierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
-
Rechenregel
Zähler
Patienten mit Sondendislokation oder -dysfunktion
Nenner
Alle Patienten
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Indikator im Vorjahr nicht berechnet
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44
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
Bezeichnung der
Indikatorengruppe
Sterblichkeit im Krankenhaus
Qualitätsziel
Niedrige Sterblichkeit im Krankenhaus
Indikatortyp
Ergebnisindikator
Hintergrund
Nur selten führen schwere Komplikationen, wie z. B. die Herzbeuteltamponade oder intraoperatives Kammerflimmern zum
Tode des Schrittmacherpatienten.
Für die dänischen Zentren berichtet der Registerbericht 2006, dass 2006 kein "procedure related death" auftrat (Møller &
Arnsbo. 2007).
Eine Auswertung der UK-PACE-Studie (Toff et al. 2005), in der die Langzeitverläufe von 2.021 Patienten ab 70 Jahren mit AVBlock beobachtet wurden, zeigten keine signifikanten Unterschiede der jährlichen Mortalität bei Einkammersystemen (3,9
%) oder Zweikammersystemen (4,5 %). Eine Auswertung der kanadischen Langzeitstudie CTOPP (Kerr et al. 2004) gab keine
signifikanten Sterblichkeitsunterschiede zwischen ventrikulären Schrittmachern und physiologischen Schrittmachern.
In einer Langzeitbeobachtungsstudie (30 Jahre Follow-Up) von 6.505 Patienten lag die Überlebensrate im Median bei
8,5 Jahren (Brunner et al. 2004). Als patientenabhängige Einflussfaktoren auf die Sterblichkeit wurden identfiziert:
Alter, männliches Geschlecht, Dekade der Implantation, Art der Herzrhythmusstörung (Vorhofflimmern mit
kürzester Überlebensrate), erste Symptome (z. B. Adam-Stokes-Anfall als prognostisch schlechtes Zeichen) und
Schrittmachersystemart (VVI schlechter als DDD oder AAI).
Udo et al. (2012) berichten über Ergebnisse eines Follow-up bei 481 Schrittmacherpatienten, die zum Zeitpunkt der
Erstimplantation 80 Jahre oder älter waren. Die Daten wurden im Rahmen der holländischen »FollowPace«-Studie erhoben;
das Follow-up-Intervall betrug im Durchschnitt 5,8 Jahre. Nach Abschluss des Follow-up waren 53 % der Patienten
verstorben. Wie Udo et al. mitteilen, konnte keiner der Todesfälle mit der Schrittmacherimplantation in Zusammenhang
gebracht werden. Die Sterblichkeit in einer nach Geschlecht und (hohem) Alter gematchten Kontrollgruppe war vergleichbar.
Dieses Ergebnis werten Udo et al. als Hinweis auf »a beneficial influence of bradycardia pacing on life expectancy« (S. 506).
Als Risiken für Sterblichkeit identifizierten die Autoren die folgenden Patientenmerkmale und Befunde: Alter, Geschlecht
(männlich), Diabetes, koronare Herzkrankheit, Herzschwäche.
Patienten, denen Herzschrittmacher implantiert werden, haben in der Regel ein fortgeschrittenes Lebensalter erreicht.
Die Prognose dieser Patienten wird in beträchtlichem Ausmaß durch ihr Alter und durch (kardiovaskuläre) Komorbidität
bestimmt.
Daher ist für den Qualitätsindikator »Sterblichkeit im Krankenhaus« eine Risikoadjustierung unerlässlich, die bekannte
Risiken berücksichtigt und es erlaubt, die (wahrscheinlich seltenen) Todesfälle einzugrenzen, bei denen eine
prozedurbedingte Ursache nicht ausgeschlossen werden kann.
Die vorliegenden Untersuchungen befassen sich - wie die erwähnten Arbeiten zeigen - überwiegend mit der Sterblichkeit
nach Schrittmacherimplantationen im mittel- und langfristigen Verlauf. Eine Ausnahme ist die Arbeit von Zhan et al. (2008).
Die Autoren werteten Routinedaten US-amerikanischer Krankenhäuser zu Rhythmusimplantaten aus, darunter 36.818
Herzschrittmacherimplantationen. Die Sterblichkeit im Krankenhaus betrug im Jahre 2004 1,1 %. Wichtige Prädiktoren
der Sterblichkeit im Krankenhaus waren Alter, Komorbiditäten, Art der Aufnahme (Elektiv vs. Notfall), Kostenträger der
Behandlung sowie strukturelle Merkmale der implantierenden Einrichtung (u. a. Größe, Trägerschaft).
Ab dem Erfassungsjahr 2011 wurde eine Risikoadjustierung für den Ergebnisindikator "Sterblichkeit im Krankenhaus"
eingeführt. Die Risikofaktoren werden auf der Basis der QS-Dokumentation berechnet; bei der Modellentwicklung wurden
Risikofaktoren beibehalten, für die bedeutsame Effekte nachgewiesen werden konnten. Die Regressionsgewichte der
Risikofaktoren werden jährlich mit den Daten des vorangehenden Erfassungsjahres aktualisiert.
Literatur
Brunner M, Olschewski M, Geibel A, Bode C, Zehender M. Long-term survival after pacemaker implantation. Prognostic
importance of gender and baseline patient characteristics. Eur Heart J 2004; 25 (1): 88-95.
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45
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
Kerr CR, Connolly SJ, Abdollah H, Roberts RS, Gent M, Yusuf S, Gillis AM, Tang AS, Talajic M, Klein GJ, Newman DM.
Canadian Trial of Physiological Pacing: Effects of physiological pacing during long-term follow-up. Circulation 2004; 109 (3):
357-362.
Møller M, Arnsbo P. Danish Pacemaker Register – Annual Report 2007. http://www.pacemaker.dk/stat2007.pdf
(Recherchedatum: 28.10.2009).
Toff WD, Camm AJ, Skehan JD, United Kingdom Pacing and Cardiovascular Events Trial Investigators. Single-chamber versus
dual-chamber pacing for high-grade atrioventricular block. N Engl J Med 2005; 353 (2): 145-155.
Udo EO, van Hemel NM, Zuithoff NPA, Kelder JC, Crommentuijn HA, Koopman-Verhagen AM, Voskuil T, Doevendans PAFM,
Moons KGM. Long-term outcome of cardiac pacing in octogenarians and nonagenarians. Europace 2012; 14 (4): 502-508.
Zhan C, Baine WB, Sedrakyan A, Steiner C. Cardiac device implantation in the United States from 1997 through 2004: a
population-based analysis. J Gen Intern Med 2008; 23 (Suppl 1): 13-19.
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46
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
1100: Sterblichkeit im Krankenhaus
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
72:B
Entlassungsgrund
M
ENTLGRUND
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s. Anhang: EntlGrund
47
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
Berechnung
Indikator-ID
1100
Bewertungsart
Ratenbasiert
Referenzbereich 2014
Nicht definiert
Referenzbereich 2013
Nicht definiert
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
-
Methode der
Risikoadjustierung
Keine weitere Risikoadjustierung
Erläuterung der
Risikoadjustierung
-
Rechenregel
Zähler
Verstorbene Patienten
Nenner
Alle Patienten
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Vergleichbar
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48
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
51191: Verhältnis der beobachteten zur erwarteten
Rate (O / E) an Todesfällen
Verwendete Datenfelder
Datenbasis: Spezifikation 2014
Item
Bezeichnung
M/K Schlüssel/Formel
Feldname
9:B
Einstufung nach ASA-Klassifikation
M
normaler, ansonsten gesunder
Patient
Patient mit leichter
Allgemeinerkrankung
Patient mit schwerer
Allgemeinerkrankung und
Leistungseinschränkung
Patient mit inaktivierender
Allgemeinerkrankung, ständige
Lebensbedrohung
moribunder Patient
ASA
AETIOLOGIE
9=
angeboren
neuromuskulär
infarktbedingt
AV-Knoten-Ablation
durchgeführt/geplant
sonstige Ablationsbehandlung
Zustand nach
herzchirurgischem Eingriff
Zustand nach TranskatheterAortenklappenimplantation
(TAVI)
sonstige/unbekannt
1=
2=
3=
4=
5=
12:B
Ätiologie
M
1=
2=
3=
4=
5=
6=
7=
13:B
voraussichtliche
Stimulationsbedürftigkeit
M
1=
2=
3=
permanent (>90%)
häufig (5-90%)
selten (<5%)
STIMBEDUERF
15:B
AV-Block
M
0=
1=
keiner
AV-Block I. Grades, Überleitung
<= 300 ms
AV-Block I. Grades, Überleitung
> 300 ms
AV-Block II. Grades, Typ
Wenckebach
AV-Block II. Grades, Typ Mobitz
AV-Block III. Grades
nicht beurteilbar wegen
Vorhofflimmerns
AV-Block nach HIS-BündelAblation
AVBLOCK
2=
3=
4=
5=
6=
7=
72:B
Entlassungsgrund
M
s. Anhang: EntlGrund
ENTLGRUND
EF*
Patientenalter am Aufnahmetag in
Jahren
-
alter(GEBDATUM; AUFNDATUM)
alter
* Ersatzfeld im Exportformat
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Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
Berechnung
Indikator-ID
51191
Bewertungsart
Logistische Regression ( O / E )
Referenzbereich 2014
<= 3,94 (95. Perzentil, Toleranzbereich)
Referenzbereich 2013
<= 4,03 (95. Perzentil, Toleranzbereich)
Erläuterung zum
Referenzbereich 2014
-
Methode der
Risikoadjustierung
Logistische Regression
Erläuterung der
Risikoadjustierung
-
Rechenregel
Zähler
Verstorbene Patienten
Nenner
Alle Patienten
O (observed)
Beobachtete Rate an Todesfällen
E (expected)
Erwartete Rate an Todesfällen, risikoadjustiert nach logistischem HSM-IMPL-Score für QI-ID 51191
Erläuterung der
Rechenregel
-
Teildatensatzbezug
09/1:B
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Eingeschränkt vergleichbar
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50
Qualitätsindikatoren 2014
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Indikatorengruppe: Sterblichkeit im Krankenhaus
Risikofaktoren
Odds-Ratio
(95% C.I.)
Risikofaktor
Regressionskoeffizient
Std.Fehler
Z-Wert
OddsRatio
unterer
Wert
oberer
Wert
-6,020985925404590
0,101
-59,563
-
-
-
0,529798810843200
0,065
8,162
1,699
1,496
1,929
ASA-Klassifikation 3
1,629150349181170
0,100
16,326
5,100
4,194
6,201
ASA-Klassifikation 4
3,249566557273790
0,114
28,517
25,779
20,619
32,230
ASA-Klassifikation 5
4,572238671613700
0,227
20,180
96,760
62,063 150,855
Ätiologie - infarktbedingt
0,597882244682781
0,120
4,981
1,818
1,437
2,301
Ätiologie - Zustand nach herzchirurgischem Eingriff
0,166490261908003
0,117
1,427
1,181
0,940
1,485
Voraussichtliche Stimulationsbedürftigkeit permanent (> 90 %)
0,299182515855973
0,070
4,257
1,349
1,175
1,548
AV-Block I. Grades
-0,359414196608813
0,165
-2,173
0,698
0,505
0,965
AV-Block II. Grades
-0,724650364284263
0,141
-5,140
0,484
0,368
0,639
AV-Block III. Grades
0,251663769174557
0,073
3,466
1,286
1,116
1,483
Konstante
Alter im 4. oder 5. Quintil der Altersverteilung - ab
80 Jahre
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Anhang I: Schlüssel (Spezifikation)
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Anhang I: Schlüssel (Spezifikation)
Schlüssel: EntlGrund
1
Behandlung regulär beendet
2
Behandlung regulär beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
3
Behandlung aus sonstigen Gründen beendet
4
Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet
5
Zuständigkeitswechsel des Kostenträgers
6
Verlegung in ein anderes Krankenhaus
7
Tod
8
Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Rahmen einer Zusammenarbeit (§ 14 Abs. 5 Satz 2 BPflV in der am 31.12.2003 geltenden
Fassung)
9
Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung
10
Entlassung in eine Pflegeeinrichtung
11
Entlassung in ein Hospiz
13
externe Verlegung zur psychiatrischen Behandlung
14
Behandlung aus sonstigen Gründen beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
15
Behandlung gegen ärztlichen Rat beendet, nachstationäre Behandlung vorgesehen
17
interne Verlegung mit Wechsel zwischen den Entgeltbereichen der DRG-Fallpauschalen, nach der BPflV oder für besondere
Einrichtungen nach § 17b Abs. 1 Satz 15 KHG
22
Fallabschluss (interne Verlegung) bei Wechsel zwischen voll- und teilstationärer Behandlung
25
Entlassung zum Jahresende bei Aufnahme im Vorjahr (für Zwecke der Abrechnung - PEPP, § 4 PEPPV 2013)
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52
Anhang II: Historie der Qualitätsindikatoren
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
Anhang II: Historie der Qualitätsindikatoren
Aktuelle Qualitätsindikatoren 2014
Indikator
Anpassungen im Vergleich zum Vorjahr
QI-ID
QI-Bezeichnung
Referenzbereich
Rechenregel
Vergleichbarkeit mit
Vorjahresergebnissen
Erläuterung
690
Leitlinienkonforme Indikation bei bradykarden Herzrhythmusstörungen
Nein
Ja
Vergleichbar
Zähler: Schlüsseländerung im Datenfeld HERZPAUSE
Die Vergleichbarkeit mit den Vorjahresergebnissen bleibt
bestehen.
2196
Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden
Herzrhythmusstörungen
Nein
Nein
Vergleichbar
-
52128
Eingriffsdauer
Nein
Nein
Vergleichbar
-
10223
Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten bei Implantation eines
Einkammersystems (VVI)
Ja
Nein
Vergleichbar
-
10249
Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten bei Implantation eines
Zweikammersystems (DDD)
Ja
Nein
Vergleichbar
-
52305
(NEU)
Qualitätsindex zu akzeptablen Reizschwellen und Signalamplituden bei
intraoperativen Messungen
-
-
Indikator im Vorjahr nicht
berechnet
-
1103
Chirurgische Komplikationen
Nein
Nein
Vergleichbar
-
52311
(NEU)
Sondendislokation oder -dysfunktion
-
-
Indikator im Vorjahr nicht
berechnet
-
1100
Sterblichkeit im Krankenhaus
Nein
Nein
Vergleichbar
-
51191
Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate (O / E) an Todesfällen
Nein
Ja
Eingeschränkt vergleichbar
Die Regressionskoeffizienten wurden auf der Datenbasis des
Erfassungsjahres 2013 neu ermittelt.
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53
Anhang II: Historie der Qualitätsindikatoren
09/1 - Herzschrittmacher-Implantation
2013 zusätzlich berechnete Qualitätsindikatoren
QI-ID
QI-Bezeichnung
Begründung für Streichung
582
Vorhofsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 1,5 mV
Einführung eines neuen leistungsbereichsübergreifenden Qualitätsindex zu akzeptablen Messergebnissen bei
Reizschwellen und Amplituden (QI-ID 52305)
583
Ventrikelsonden mit intrakardialer Signalamplitude ab 4 mV
s. QI-ID 582
209
Vorhofsondendislokation
Einführung eines neuen Indikators zur Sondendislokation oder -dysfunktion (QI-ID 52311)
581
Ventrikelsondendislokation
s. QI-ID 209
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54