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Chancen und Grenzen in
der Behandlung von
Medikamentenabhängigkeit
bei Frauen
Fachtagung
„Die unsichtbare Frau –
Frauen und Medikamente“
Potsdam 02.12.15
R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein
Übersicht Indikationen Benzodiazepine
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Angst
Panik
Schlafstörungen
psychogene Störungen
Überforderung
Erschöpfungszustand
Krisenintervention
Depression
Erregungszustand
allgemeine Unruhe
vegetative Störungen
Muskelkrämpfe
Antikonvulsiv
R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein
1
Primäre Einnahmegründe
46% Schlafstörung
46% Angst
38% Unruhe
34% Panik
20% Überforderung
20% Depression
16% Erschöpfung
12% Erregung
12% unklar
6% Krise
6% vegetative Störung
Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt
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Wenn Benzodiazepine, dann „4 K“....
Klare Indikationen
Kleine Dosis
Kurze Anwendungsdauer
Kein abruptes Absetzen
Außerdem:
• keine Verharmlosung der Non-Benzodiazepine
• nur im Kontext eines Gesamtbehandlungsplanes
• Überprüfung der NW im Verlauf
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2
Rasche Gewöhnung
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
5 mg
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
10.
mg
11.
Tag
12.
Tag
13.
Tag
~45
mg
2,5
1.
Tag
2.
Tag
3.
Tag
4.
Tag
5.
Tag
6.
Tag
7.
Tag
8.
Tag
9.
Tag
14 Tage
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Überblick Halbwertszeiten
Substanz
Beispiele für
Handelsnamen
HWZ
(in h)
Metabolit(en)
HWZ
(in h)
Bromazepam
Lexotanil®
10-20
Hydroxybromazepam
kurz
Chlordiazepoxid
Librium ®
5-30
Clonazepam
Rivotril ®
30-40
Demoxepam
Nordazepam
Oxazepam
Aminoclonazepam
Acetaminoclonazepam
Diazepam
Valium ®
20-40
Nordazepam
Oxazepam
36-200
10-20
Dikaliumclorazepat
Tranxilium ®
(1-2)
Nordazepam
Oxazepam
36-200
10-20
Flunitrazepam
Rohypnol ®
16-35
Aminoflunitrazepam
Desmethylflunitrazepam
Lorazepam
Tavor ®
8-24
-
Lormetazepam
Noctamid ®
8-15
(nur teilweise Abbau zu)
Lorazepam
8-24
Nordazepam
Tranxilium N ®
36-200
Oxazepam
10-20
Oxazepam
Adumbran ®
10-20
-
ca. 45
36-200
10-20
wirksam?
wirksam?
-
-
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Übersicht Indikationen Benzodiazepine
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Angst
Panik
Schlafstörungen
psychogene Störungen
Überforderung
Erschöpfungszustand
Krisenintervention
Depression
Erregungszustand
allgemeine Unruhe
vegetative Störungen
Muskelkrämpfe
Antikonvulsiv
?
Welche Indikationen
gibt es für eine
Langzeitbehandlung
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Benzodiazepine und Leitlinien
• Angststörung: kein ausreichender Effekt bei
Panikstörungen; GAS Medikamentenpausen empfohlen
(AWMF-Register 028/022)
• PTBS: Warnung für besondere Suchtgefahr bei PTBS,
Evidenz für Wirksamkeit von BZD unzureichend
AWMF-Register
051/010
• Demenz: sollen nicht eingesetzt werden (AWMF-Register 053/021)
• Demenzen: in Ausnahmefällen kurzfristig (AWMF-Register 038/013)
• Unipolare Depression: praktisch keine antidepressive
Wirkung, dafür nicht zugelassen, aber wenn < 2 - 4
Wochen; innerhalb 14 Tage überprüfen (AWMF-Register nvl-005)
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Benzodiazepine und Leitlinien
• Aggressives Verhalten: je nach BZD zwischen
kurzfristig, wenige Tage oder keine Angabe
(AWMF-Register 038/022)
• Schizophrenie: in der Regel adjuvant, zeitlich limitiert
(AWMF-Register 038/009k)
• Persönlichkeitsstörungen: auf Notfallsituationen mit
ausgeprägter Angst zu beschränken (AWMF-Register 038/015)
• Nackenschmerzen: kurzzeitig, sehr strenge
Indikationsstellung (AWMF-Register 053/007)
• Kreuzschmerz: Anwendung zu vermeiden, wenn <14
Tage (AWMF-Register nvl-007)
• Fibromyalgie: Hypnotika werden nicht
empfohlen (AWMF-Register 041-004)
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Indizierte Langzeitanwendung
Grundvoraussetzungen:
• eindeutige und abgesicherte Diagnosestellung einer
schwerwiegenden psychischen Erkrankung.
• fachpsychiatrische (Mit-)Behandlung
• ausgereizte fachgerechte Behandlung einschließlich psycho- und
soziotherapeutischer Maßnahmen, die nicht ausreichend wirksam
war (Therapie-Resistenz).
• Die Verschreibung muss Regeln und Zielen folgen, therapeutischer
Nihilismus ist unangemessen.
• Fortschritte in der Entwicklung sollten auch zur Überprüfung der
Indikation für die weitere Benzodiazepinverschreibung führen.
• Abwägung zwischen Nutzen der Behandlung und (im Verlauf neu
auftretender) Nebenwirkungen der Benzodiazepine, z.B. mittels des
Lippstädter-Benzo-Checks (www.lwl-kurzlink.de/benzo-check)
(Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht)
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Indizierte Langzeitanwendung
Patientengruppen:
• Therapieresistenz: Patienten mit schizophrenen Psychosen,
Angsterkrankungen oder Depressionen, BorderlinePersönlichkeitsstörungen und Traumatisierte, die unter einer
schweren Ausprägung ihrer Krankheit leiden und alle gängigen
Psychopharmaka ohne wesentlichen Erfolg verordnet bekommen
haben und die entsprechenden psycho- und soziotherapeutische
Behandlungsformen ohne ausreichende Verbesserung durchlaufen
haben.
• Nebenwirkungen, Unverträglichkeit: Patienten, bei denen eine
schwerwiegende psychiatrische Erkrankung vorliegt und bei denen
Neuroleptika und / oder Antidepressiva zu erheblichen andauernden
Nebenwirkungen geführt haben, trotz Einsatz von Substanzen mit
unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen.
(Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht)
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Indizierte Langzeitanwendung
Patientengruppen:
• Entzugspatienten: Patienten, die eine Benzodiazepinabhängigkeit
aufweisen und homolog mit Benzodiazepinen entzogen werden
müssen. Bei polyvalent abhängigen Patienten ist dies in der Regel
nicht geradlinig durchführbar.
• Schwerstabhängige: Es gibt eine kleine Gruppe von schwerst und
polyvalent abhängigen Patienten, bei denen sich im Verlauf einer
jahrelangen Behandlung gezeigt hat, dass sie nur durch
Verschreibung von Benzodiazepinen längerfristig zu stabilisieren
sind und mit einer gewissen Lebensqualität am Leben zu halten
sind. Vorher sollten auch alle anderen Hilfsmaßnahmen etabliert
oder ausprobiert sein, wie bspw. ambulant- oder stationär betreutes
Wohnen oder substitutionsgestützte suchtbezogene Rehabilitation.
(Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht)
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Warum Frauen besonders betroffen?
Geschlechterverhältnis bei den relevanten
Verordnungs-Erkrankungen:
• 2:1 Angsterkrankungen
• 3:1 (Soziale) Phobien
• 2:1 Depressionen
• 2:1 PTBS
• 2:1 Schlafstörungen (ab ca. 40 LJ)
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Indikation nach Geschlecht (in Prozent)
Männer
Frauen
Angst
11
17
Panik
7
11
Schlafstörungen
10
16
psychogene Störung
0
4
Überforderung
5
10
Erschöpfungszustand
4
4,5
Krisenintervention
1
4
Depression
3
9
Erregungszustand
4
5
Unruhe
13
15
Vegetative Störung
4
1
Muskelkrämpfe
3
1
unklar
12
0
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7
Geschlechterverhältnis bei
Arztbesuchen:
• Bis 12 LJ. Jungen > Mädchen (Hyperaktivität, Stottern,
Lernstörungen; häufiger Psychopharmaka)
• Ab Pupertät Mädchen >> Jungen (Befindlichkeitsstörungen,
psychosomatische Erkrankungen)
• Männer fühlen sich im Schnitt gesünder als Frauen
• Männerbeschwerden: Stiche Brust, Sodbrennen, starkes
Schwitzen, Rückenbeschwerden
• Frauenbeschwerden: Übelkeit, Schwindelgefühl, Kloß im
Hals, Schwächegefühl, Schlafstörungen
• Ab ca. 55LJ. Männer = Frauen
Hurrelmann 1995, S.59; Maschewsky-Schneider et al. 1988 S. 174 und 1991 S.
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5-Phasen-Modell
der
BenzodiazepinLangzeiteinnahme
Prodromal
Wirkumkehr
Apathie
Sucht
Intoxikation
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8
Phasen Benzodiazepin-Langzeitkonsum:
Phase 1: „Prodromal-Phase“
Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*:
Symptome möglich, aber nicht zwingend
Phase 2: „Wirkumkehr-Phase“
Dosis 10 – 20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*:
Ausbildung relativer Entzugserscheinungen
Phase 3: „Apathie-Phase“
Dosis 20 – 30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*:
Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen
Phase 4: „Sucht-Phase“
Dosis 30 – 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*:
Kontrollverlust, Suchtkriterien erfüllt
Phase 5: „Intoxikations-Phase“
Dosis > 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*:
Zunehmende Sedierung
* Kumulierte Dosis
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Phase 1: „Prodromal-Phase“
Symptome möglich
Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)
Keine Medikamenten-Nebenwirkungen sind typisch,
vereinzelt treten Symptome der Phase 2 auf.
Patient/-in muss über mögliche Nebenwirkungen
und Folgen einer Dosis-Steigerung aufgeklärt
werden.
(Verlaufs-) Überprüfung mit dem
Lippstädter Benzo-Check .
Prodromal
R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein
9
Phase 2: „Wirkumkehr“
Relative Entzugserscheinungen
Dosis 10 - 20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)
Gewöhnung führt zur relativen Unterdosierung
Unterdosierung bedeutet Entzugserscheinungen
ð „buntes Symptombild“
typische Trias
· Verstärkt Symptome der psychischen Grunderkrankung (nach freiem Intervall)
· Stimmungslabilität
· gestörtes Körpergefühl
akzessorische Symptome
Schlafstörungen, Ängste, gereizte Verstimmung
Wirkumkehr
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Phase 3: „Apathie-Phase“
Moderate Dosissteigerung
Dosis 20 - 30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)
typische Trias
· Gefühlserleben abgeschwächt
· Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung
· gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche
Energie
akzessorische Symptome
·
·
·
·
·
·
·
Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt
Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen / belastenden Situationen
gereizte Verstimmungszustände
Konfliktvermeidung
muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust ð STURZGEFAHR!
Appetitlosigkeit
Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme
Apathie
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10
Phase 4: „Sucht-Phase“
Deutliche Dosissteigerung
Dosis 30 - 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)
Kriterien der Abhängigkeit sind erfüllt (s. unten)
Typischer „Meilenstein“ - zusätzliche Quellen
führen zu Kontrollverlust (bisher „Substitution“)
ICD 10 Kriterien der Abhängigkeit:
• Wunsch / Zwang Substanz zu konsumieren
• Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn,
Beendigung und Menge
• Körperliche Entzugssymptome
• Toleranz / Dosissteigerung
• Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von
der Substanz, Vernachlässigung anderer Interessen
• Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden
Sucht
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Phase 5: „Intoxikations-Phase“
Deutliche Überdosierung
Dosis >60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)
In der Regel Beschaffung über Schwarzmarkt / Szene
typische Konstellation
· massive Gedächtnisprobleme
· geringe Konzentrationsfähigkeit
· fehlender Antrieb
· fehlende Selbstkritik
· reduziertes sexuelles Verlangen
· fehlendes Interesse
· subjektiv gestörter Schlaf, obwohl ständig
auch tagsüber am Einschlafen, kein Tag-NachtIntoxikation
Rhythmus
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11
Lippstädter Benzo-Check
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Unterversorgung im Hilfesystem
~ 1.900.000 Betroffene
davon ca. 1.200.000 – 1.400.000 Sedativa
unter 10.000
in stationärer Entzugsbehandlung
unter 500
wegen reiner Medikamentenabhängigkeit in einer Entwöhnungstherapie
DHS / Glaeske 2010; Krankenhausstatistik 2010
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Benzodiazepin-Entzugssymptome
Die schwersten Symptome
nein
ein wenig /
ziemlich
Stark / sehr
stark
Einschlafprobleme
5,6%
45,1%
49,3%
Nächtliches Aufwachen
2,9%
50,0%
47,1%
Unerholsamer Schlaf
6,2%
55,4%
37,5%
Stimmungsschwankungen
8,5%
57,8%
33,8%
Innere Unruhe
5,7%
48,6%
45,7%
Körperliche
Abgeschlagenheit
10,9%
39,1%
50,0%
Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt
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Globaler Entzugsverlauf (HBES.V3)
n.s.
p= .009; df 10
p= .051; df 24
Befragung von 101
Entzugspatienten der
LWL-Klinik Lippstadt
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Pharmakologische Regeln :
Ø Äquivalente Umstellung auf ein Benzodiazepin mit
mittlerer Halbwertszeit
Ø Schrittweise abdosieren
Ø möglichst geteilte Dosis
Ø Anfangs größere, zuletzt kleinere Reduktionsschritte
Ø Zeitintervall zwischen Abdosierungsschritten
absprechen
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Entzug – richtig gemacht
24Std.
1x tgl. mittlere HWZ
24Std.
1x tgl. lange HWZ
24Std.
4x tgl. kurze HWZ
24Std.
4x tgl. mittlere HWZ
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14
Ambulante Abdosierung mit Clonazepam
Über 8mg Clonazepam: 3mg-Schritte
Ab 8mg Clonazepam:
2mg-Schritte
Ab 4mg Clonazepam:
1mg-Schritte
Ab 2mg Clonazepam:
0,5mg-Schritte
Reduktionsintervall alle 3 – 7 Tage
d.h. z.B. bei Dosis 20mg zwischen 39 und 89 Tagen
0,5mg und 2mg Tabletten, 10Trpf. = 1mg
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Stationäre Abdosierung mit Oxazepam
Über 100mg Oxazepam: 50mg-Schritte
Ab 100mg Oxazepam:
30mg-Schritte
Ab 40mg Oxazepam:
10mg-Schritte
Ab 20mg Oxazepam:
5mg-Schritte
Reduktionsintervall alle 1 – 2 Tage
d.h. z.B. bei Dosis 300mg zwischen 3 – 5 Wochen
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Indikation „Krampfschutz“
• Immer bei Hochdosisabhängigkeit
• Immer bei Risikoanamnese
• Immer bei relevanten / beeinträchtigenden
Entzugserscheinungen
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Lippstädter Studie
Stationäre Patientinnen und Patienten
n= 101
♂ 39%, ♀ 61%
Alter 50 ± 13 Jahre
36% verheiratet / 36% ledig / 20% geschieden
41% arbeitslos, 35% berentet, 20% Teil- oder Vollzeit
Im Schnitt seit 8,3 ± 8,2 Jahren regelmäßig Benzodiazepine
Durchschnittlich 38 ± 43 mg Diazepam
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16
Globale Einschätzung psychische Verbesserung
Relativer
Entzug
Apathie
Sucht
Sehr verbessert
10%
9%
7%
Verbessert
70%
77%
76%
Unverändert
15%
14%
12%
verschlechtert
5%
0%
3%
Sehr
verschlechtert
0%
0%
2%
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Schlafqualität (PSQI)
Aufnahme
Woche 2
Entlassung
Nachuntersuchung
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17
BDI
p= .003
p= .049
n.s.
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www.lwl-klinik-lippstadt.de
www.lwl-klinik-warstein.de
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