Chancen und Grenzen in der Behandlung von Medikamentenabhängigkeit bei Frauen Fachtagung „Die unsichtbare Frau – Frauen und Medikamente“ Potsdam 02.12.15 R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Übersicht Indikationen Benzodiazepine · · · · · · · · · · · · · Angst Panik Schlafstörungen psychogene Störungen Überforderung Erschöpfungszustand Krisenintervention Depression Erregungszustand allgemeine Unruhe vegetative Störungen Muskelkrämpfe Antikonvulsiv R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 1 Primäre Einnahmegründe 46% Schlafstörung 46% Angst 38% Unruhe 34% Panik 20% Überforderung 20% Depression 16% Erschöpfung 12% Erregung 12% unklar 6% Krise 6% vegetative Störung Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Wenn Benzodiazepine, dann „4 K“.... Klare Indikationen Kleine Dosis Kurze Anwendungsdauer Kein abruptes Absetzen Außerdem: • keine Verharmlosung der Non-Benzodiazepine • nur im Kontext eines Gesamtbehandlungsplanes • Überprüfung der NW im Verlauf R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 2 Rasche Gewöhnung 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 5 mg 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 10. mg 11. Tag 12. Tag 13. Tag ~45 mg 2,5 1. Tag 2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag 8. Tag 9. Tag 14 Tage R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Überblick Halbwertszeiten Substanz Beispiele für Handelsnamen HWZ (in h) Metabolit(en) HWZ (in h) Bromazepam Lexotanil® 10-20 Hydroxybromazepam kurz Chlordiazepoxid Librium ® 5-30 Clonazepam Rivotril ® 30-40 Demoxepam Nordazepam Oxazepam Aminoclonazepam Acetaminoclonazepam Diazepam Valium ® 20-40 Nordazepam Oxazepam 36-200 10-20 Dikaliumclorazepat Tranxilium ® (1-2) Nordazepam Oxazepam 36-200 10-20 Flunitrazepam Rohypnol ® 16-35 Aminoflunitrazepam Desmethylflunitrazepam Lorazepam Tavor ® 8-24 - Lormetazepam Noctamid ® 8-15 (nur teilweise Abbau zu) Lorazepam 8-24 Nordazepam Tranxilium N ® 36-200 Oxazepam 10-20 Oxazepam Adumbran ® 10-20 - ca. 45 36-200 10-20 wirksam? wirksam? - - R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 3 Übersicht Indikationen Benzodiazepine · · · · · · · · · · · · · Angst Panik Schlafstörungen psychogene Störungen Überforderung Erschöpfungszustand Krisenintervention Depression Erregungszustand allgemeine Unruhe vegetative Störungen Muskelkrämpfe Antikonvulsiv ? Welche Indikationen gibt es für eine Langzeitbehandlung R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Benzodiazepine und Leitlinien • Angststörung: kein ausreichender Effekt bei Panikstörungen; GAS Medikamentenpausen empfohlen (AWMF-Register 028/022) • PTBS: Warnung für besondere Suchtgefahr bei PTBS, Evidenz für Wirksamkeit von BZD unzureichend AWMF-Register 051/010 • Demenz: sollen nicht eingesetzt werden (AWMF-Register 053/021) • Demenzen: in Ausnahmefällen kurzfristig (AWMF-Register 038/013) • Unipolare Depression: praktisch keine antidepressive Wirkung, dafür nicht zugelassen, aber wenn < 2 - 4 Wochen; innerhalb 14 Tage überprüfen (AWMF-Register nvl-005) R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 4 Benzodiazepine und Leitlinien • Aggressives Verhalten: je nach BZD zwischen kurzfristig, wenige Tage oder keine Angabe (AWMF-Register 038/022) • Schizophrenie: in der Regel adjuvant, zeitlich limitiert (AWMF-Register 038/009k) • Persönlichkeitsstörungen: auf Notfallsituationen mit ausgeprägter Angst zu beschränken (AWMF-Register 038/015) • Nackenschmerzen: kurzzeitig, sehr strenge Indikationsstellung (AWMF-Register 053/007) • Kreuzschmerz: Anwendung zu vermeiden, wenn <14 Tage (AWMF-Register nvl-007) • Fibromyalgie: Hypnotika werden nicht empfohlen (AWMF-Register 041-004) R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Indizierte Langzeitanwendung Grundvoraussetzungen: • eindeutige und abgesicherte Diagnosestellung einer schwerwiegenden psychischen Erkrankung. • fachpsychiatrische (Mit-)Behandlung • ausgereizte fachgerechte Behandlung einschließlich psycho- und soziotherapeutischer Maßnahmen, die nicht ausreichend wirksam war (Therapie-Resistenz). • Die Verschreibung muss Regeln und Zielen folgen, therapeutischer Nihilismus ist unangemessen. • Fortschritte in der Entwicklung sollten auch zur Überprüfung der Indikation für die weitere Benzodiazepinverschreibung führen. • Abwägung zwischen Nutzen der Behandlung und (im Verlauf neu auftretender) Nebenwirkungen der Benzodiazepine, z.B. mittels des Lippstädter-Benzo-Checks (www.lwl-kurzlink.de/benzo-check) (Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht) R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 5 Indizierte Langzeitanwendung Patientengruppen: • Therapieresistenz: Patienten mit schizophrenen Psychosen, Angsterkrankungen oder Depressionen, BorderlinePersönlichkeitsstörungen und Traumatisierte, die unter einer schweren Ausprägung ihrer Krankheit leiden und alle gängigen Psychopharmaka ohne wesentlichen Erfolg verordnet bekommen haben und die entsprechenden psycho- und soziotherapeutische Behandlungsformen ohne ausreichende Verbesserung durchlaufen haben. • Nebenwirkungen, Unverträglichkeit: Patienten, bei denen eine schwerwiegende psychiatrische Erkrankung vorliegt und bei denen Neuroleptika und / oder Antidepressiva zu erheblichen andauernden Nebenwirkungen geführt haben, trotz Einsatz von Substanzen mit unterschiedlichen Nebenwirkungsprofilen. (Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht) R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Indizierte Langzeitanwendung Patientengruppen: • Entzugspatienten: Patienten, die eine Benzodiazepinabhängigkeit aufweisen und homolog mit Benzodiazepinen entzogen werden müssen. Bei polyvalent abhängigen Patienten ist dies in der Regel nicht geradlinig durchführbar. • Schwerstabhängige: Es gibt eine kleine Gruppe von schwerst und polyvalent abhängigen Patienten, bei denen sich im Verlauf einer jahrelangen Behandlung gezeigt hat, dass sie nur durch Verschreibung von Benzodiazepinen längerfristig zu stabilisieren sind und mit einer gewissen Lebensqualität am Leben zu halten sind. Vorher sollten auch alle anderen Hilfsmaßnahmen etabliert oder ausprobiert sein, wie bspw. ambulant- oder stationär betreutes Wohnen oder substitutionsgestützte suchtbezogene Rehabilitation. (Holzbach R, Brack J, Behrendt K: eingereicht) R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 6 Warum Frauen besonders betroffen? Geschlechterverhältnis bei den relevanten Verordnungs-Erkrankungen: • 2:1 Angsterkrankungen • 3:1 (Soziale) Phobien • 2:1 Depressionen • 2:1 PTBS • 2:1 Schlafstörungen (ab ca. 40 LJ) R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Indikation nach Geschlecht (in Prozent) Männer Frauen Angst 11 17 Panik 7 11 Schlafstörungen 10 16 psychogene Störung 0 4 Überforderung 5 10 Erschöpfungszustand 4 4,5 Krisenintervention 1 4 Depression 3 9 Erregungszustand 4 5 Unruhe 13 15 Vegetative Störung 4 1 Muskelkrämpfe 3 1 unklar 12 0 R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 7 Geschlechterverhältnis bei Arztbesuchen: • Bis 12 LJ. Jungen > Mädchen (Hyperaktivität, Stottern, Lernstörungen; häufiger Psychopharmaka) • Ab Pupertät Mädchen >> Jungen (Befindlichkeitsstörungen, psychosomatische Erkrankungen) • Männer fühlen sich im Schnitt gesünder als Frauen • Männerbeschwerden: Stiche Brust, Sodbrennen, starkes Schwitzen, Rückenbeschwerden • Frauenbeschwerden: Übelkeit, Schwindelgefühl, Kloß im Hals, Schwächegefühl, Schlafstörungen • Ab ca. 55LJ. Männer = Frauen Hurrelmann 1995, S.59; Maschewsky-Schneider et al. 1988 S. 174 und 1991 S. R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 5-Phasen-Modell der BenzodiazepinLangzeiteinnahme Prodromal Wirkumkehr Apathie Sucht Intoxikation R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 8 Phasen Benzodiazepin-Langzeitkonsum: Phase 1: „Prodromal-Phase“ Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Symptome möglich, aber nicht zwingend Phase 2: „Wirkumkehr-Phase“ Dosis 10 – 20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Ausbildung relativer Entzugserscheinungen Phase 3: „Apathie-Phase“ Dosis 20 – 30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Kognitive, affektive und körperliche Veränderungen Phase 4: „Sucht-Phase“ Dosis 30 – 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Kontrollverlust, Suchtkriterien erfüllt Phase 5: „Intoxikations-Phase“ Dosis > 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis)*: Zunehmende Sedierung * Kumulierte Dosis R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Phase 1: „Prodromal-Phase“ Symptome möglich Dosis unter 10mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Keine Medikamenten-Nebenwirkungen sind typisch, vereinzelt treten Symptome der Phase 2 auf. Patient/-in muss über mögliche Nebenwirkungen und Folgen einer Dosis-Steigerung aufgeklärt werden. (Verlaufs-) Überprüfung mit dem Lippstädter Benzo-Check . Prodromal R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 9 Phase 2: „Wirkumkehr“ Relative Entzugserscheinungen Dosis 10 - 20mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Gewöhnung führt zur relativen Unterdosierung Unterdosierung bedeutet Entzugserscheinungen ð „buntes Symptombild“ typische Trias · Verstärkt Symptome der psychischen Grunderkrankung (nach freiem Intervall) · Stimmungslabilität · gestörtes Körpergefühl akzessorische Symptome Schlafstörungen, Ängste, gereizte Verstimmung Wirkumkehr R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Phase 3: „Apathie-Phase“ Moderate Dosissteigerung Dosis 20 - 30mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) typische Trias · Gefühlserleben abgeschwächt · Vergesslichkeit und geistige Leistungsminderung · gestörtes Körpergefühl / verminderte körperliche Energie akzessorische Symptome · · · · · · · Fähigkeit zur Selbstkritik abgeschwächt Überforderung in bzw. Vermeidung von neuen / belastenden Situationen gereizte Verstimmungszustände Konfliktvermeidung muskuläre Schwäche, ggf. mit Reflexverlust ð STURZGEFAHR! Appetitlosigkeit Vermeidung des Themas Tabletten / heimliche Einnahme Apathie R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 10 Phase 4: „Sucht-Phase“ Deutliche Dosissteigerung Dosis 30 - 60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) Kriterien der Abhängigkeit sind erfüllt (s. unten) Typischer „Meilenstein“ - zusätzliche Quellen führen zu Kontrollverlust (bisher „Substitution“) ICD 10 Kriterien der Abhängigkeit: • Wunsch / Zwang Substanz zu konsumieren • Verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich Beginn, Beendigung und Menge • Körperliche Entzugssymptome • Toleranz / Dosissteigerung • Erhöhter Zeitaufwand für Beschaffung und Erholung von der Substanz, Vernachlässigung anderer Interessen • Fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden Sucht R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Phase 5: „Intoxikations-Phase“ Deutliche Überdosierung Dosis >60mg Diazepam(-Äquivalenzdosis) In der Regel Beschaffung über Schwarzmarkt / Szene typische Konstellation · massive Gedächtnisprobleme · geringe Konzentrationsfähigkeit · fehlender Antrieb · fehlende Selbstkritik · reduziertes sexuelles Verlangen · fehlendes Interesse · subjektiv gestörter Schlaf, obwohl ständig auch tagsüber am Einschlafen, kein Tag-NachtIntoxikation Rhythmus R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 11 Lippstädter Benzo-Check R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Unterversorgung im Hilfesystem ~ 1.900.000 Betroffene davon ca. 1.200.000 – 1.400.000 Sedativa unter 10.000 in stationärer Entzugsbehandlung unter 500 wegen reiner Medikamentenabhängigkeit in einer Entwöhnungstherapie DHS / Glaeske 2010; Krankenhausstatistik 2010 R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 12 Benzodiazepin-Entzugssymptome Die schwersten Symptome nein ein wenig / ziemlich Stark / sehr stark Einschlafprobleme 5,6% 45,1% 49,3% Nächtliches Aufwachen 2,9% 50,0% 47,1% Unerholsamer Schlaf 6,2% 55,4% 37,5% Stimmungsschwankungen 8,5% 57,8% 33,8% Innere Unruhe 5,7% 48,6% 45,7% Körperliche Abgeschlagenheit 10,9% 39,1% 50,0% Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Globaler Entzugsverlauf (HBES.V3) n.s. p= .009; df 10 p= .051; df 24 Befragung von 101 Entzugspatienten der LWL-Klinik Lippstadt R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 13 Pharmakologische Regeln : Ø Äquivalente Umstellung auf ein Benzodiazepin mit mittlerer Halbwertszeit Ø Schrittweise abdosieren Ø möglichst geteilte Dosis Ø Anfangs größere, zuletzt kleinere Reduktionsschritte Ø Zeitintervall zwischen Abdosierungsschritten absprechen R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Entzug – richtig gemacht 24Std. 1x tgl. mittlere HWZ 24Std. 1x tgl. lange HWZ 24Std. 4x tgl. kurze HWZ 24Std. 4x tgl. mittlere HWZ R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 14 Ambulante Abdosierung mit Clonazepam Über 8mg Clonazepam: 3mg-Schritte Ab 8mg Clonazepam: 2mg-Schritte Ab 4mg Clonazepam: 1mg-Schritte Ab 2mg Clonazepam: 0,5mg-Schritte Reduktionsintervall alle 3 – 7 Tage d.h. z.B. bei Dosis 20mg zwischen 39 und 89 Tagen 0,5mg und 2mg Tabletten, 10Trpf. = 1mg R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Stationäre Abdosierung mit Oxazepam Über 100mg Oxazepam: 50mg-Schritte Ab 100mg Oxazepam: 30mg-Schritte Ab 40mg Oxazepam: 10mg-Schritte Ab 20mg Oxazepam: 5mg-Schritte Reduktionsintervall alle 1 – 2 Tage d.h. z.B. bei Dosis 300mg zwischen 3 – 5 Wochen R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 15 Indikation „Krampfschutz“ • Immer bei Hochdosisabhängigkeit • Immer bei Risikoanamnese • Immer bei relevanten / beeinträchtigenden Entzugserscheinungen R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Lippstädter Studie Stationäre Patientinnen und Patienten n= 101 ♂ 39%, ♀ 61% Alter 50 ± 13 Jahre 36% verheiratet / 36% ledig / 20% geschieden 41% arbeitslos, 35% berentet, 20% Teil- oder Vollzeit Im Schnitt seit 8,3 ± 8,2 Jahren regelmäßig Benzodiazepine Durchschnittlich 38 ± 43 mg Diazepam R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 16 Globale Einschätzung psychische Verbesserung Relativer Entzug Apathie Sucht Sehr verbessert 10% 9% 7% Verbessert 70% 77% 76% Unverändert 15% 14% 12% verschlechtert 5% 0% 3% Sehr verschlechtert 0% 0% 2% R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein Schlafqualität (PSQI) Aufnahme Woche 2 Entlassung Nachuntersuchung R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 17 BDI p= .003 p= .049 n.s. R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein www.lwl-klinik-lippstadt.de www.lwl-klinik-warstein.de R. Holzbach I LWL - Kliniken Lippstadt und Warstein 18