Funktionsstörungen des Gastrointestinaltraktes

VERBÄNDE
In der November-Ausgabe des Diabetes-Forums soll wiederum eine Folgeerkrankung des Diabetes mellitus im Fokus der BVKD-Seiten stehen: Die
diabetische gastrointestinale Neuropathie. Diese kann alle Teile des Gastrointestinaltraktes betreffen. Die Ausprägung der Symptome ist direkt von
der Qualität der Stoffwechselführung abhängig. Im Artikel wird auf typische Symptome, die Differentialdiagnostik und mögliche Therapieansätze
eingegangen. Die Expertenfrage erläutert speziell medikamentöse Therapiemöglichkeiten der diabetischen Gastropathie.
Als renommierter Autor konnte Professor Martin Storr gewonnen werden. Er ist Leiter des Labors für Neurogastroenterologie an der LMU München.
Für seine Tätigkeiten wurde er unter anderem mit dem Werner-Creutzfeld-Preis für gastrointestinale Physiologie der DGVS (2005), dem Basic Scientist Award der International Foundation for Functional Gastrointestinal Disorders (IFFGD, 2007), dem Teaching Excellence Award der Universität
Calgary (2010) und dem Preis für Neurogastroenterologie der Stiftung für Neurogastroenterologie (2011) ausgezeichnet.
Dr. med. Thomas Werner, Dr. med. Johannes Huber
Funktionsstörungen des
Gastrointestinaltraktes
und gastrointestinale Symptome im
Rahmen der diabetischen gastrointestinalen Neuropathie häufig. Prinzipiell kann der gesamte Gastrointestinaltrakt, von Ösophagus bis
Anus, betroffen sein.
Die gastrointestinalen Funktionsstörungen und Symptome treten klinisch in den unterschiedlichen Regi-
☏
Das LMUKlinikum MünchenGroßhadern.
Bildquelle:
Klinikum der
Universität München.
Text:
Professor Dr.
Martin Storr.
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Gastrointestinaltrakt Diabetes beeinflusst durch
die diabetische Neuropathie und Hyperglykämien
auch die Funktionen des Verdauungsapparates.
Welche Therapie hilft bei welchen Störungen?
D
er Diabetes mellitus, insbesondere, wenn er langjährig
besteht, verursacht unter
anderem eine diabetische Neuropathie. Die diabetische Neuropathie
| Diabetes-Forum 11/2013
beeinträchtigt zahlreiche Funktionen unseres Körpers und dabei regelmäßig auch Funktionen des Gastrointestinaltraktes. Daher sind gastrointestinale Funktionsstörungen
BVKD: 0 55 24/81-212
onen in unterschiedlichem Ausmaß
auf. Deshalb sind einige Funktionsstörungen wie die diabetische Gastroparese oder die diabetische Diarrhö bekannter und prominenter
und andere Funktionsstörungen –
wie die mit Diabetes assoziierte Verschlimmerung einer vorbestehenden Obstipation oder einer vorbestehenden Motilitätsstörung – nicht
so bekannt.
Auch ohne Diabetes häufig
Da gastrointestinale Funktionsstörungen auch bei Patienten ohne
diabetische Erkrankungen auftreten können und in der Bevölkerung
ohnehin schon eine hohe Prävalenz
von bis zu 20 % aufweisen, ist es
schwierig, mit absoluten Zahlen zu
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VERBÄNDE
erfassen, in welchem Ausmaß die delbar sind, sollte bei Auftreten von
diabetische Neuropathie die Prä- gastrointestinalen Symptomen die
valenz oder die Ausprägung die- Blutzuckertherapie zunächst optiser Funktionsstörungen, sofern sie miert werden, da dies zumeist zu eiunabhängig von einer diabetischen ner substantiellen Verbesserung der
Neuropathie aufgetreten sind, bei gastrointestinalen Symptome führt.
Patienten mit einem Diabetes melEine deutliche Verbesserung der
litus steigert. Epidemiologische Stu- gastrointestinalen Symptome, wie
dien bei Patienten mit einem Dia- sie durch eine Optimierung der
betes mellitus Typ
Blutzuckerkontrol1 und einem Diale erreicht wird, ist
„Treten gastroinbetes mellitus Typ
durch Medikamentestinale Sympto2 kommen im Wete, die die Funktime auf, sollte zusentlichen zu der
onsstörungen des
Erkenntnis, dass
Gastrointestinalnächst die Blutzudie Diabetesertraktes direkt beckertherapie optikrankung sowohl
handeln, häufig
miert werden.“
Prävalenz als auch
nicht erzielbar. Im
Schweregrad von
Gespräch sollte dies
gastrointestinalen Funktionsstö- dem Patienten ausführlich erklärt
rungen steigert, genaue Zahlen da- und als weiterer motivierender Baufür sind aber schwer zu benennen. stein in der Therapie des Blutzuckers eingesetzt werden.
Prospektive Studie stehen noch
Im Folgenden wird auf die häuaus
fig im Zusammenhang mit einem
Prospektive epidemiologische Stu- Diabetes mellitus diagnostizierten
dien, die berücksichtigen, dass eine gastrointestinalen FunktionsstörunHyperglykämie auch ohne eine be- gen eingegangen. Diese umfassen
gleitende Neuropathie gastrointesti- die gastroösophageale Refluxerkrannale Funktionsstörungen verursacht kung, die Dysphagie, die Dyspepsie,
oder verschlimmert, stehen noch die Gastroparese, die Diarrhö und
aus. Diese werden uns helfen, zu die Obstipation sowie abdominelle
verstehen, in welchem Ausmaß dia- Schmerzen.
betesassoziierte Funktionsstörungen
reversibel bzw. irreversibel sind. Na- Ösophagus
hezu alle gastrointestinalen Symptome bei Patienten mit Diabetes Symptome, die auf eine Refluxermellitus sind mit anderen Markern krankung hinweisen – wie zum Beieiner zugrundeliegenden Neuropa- spiel das Sodbrennen und Regurgithie assoziiert, was die Bedeutung tationen – sind ebenso wie die mader Neuropathie in diesem Zusam- nifeste gastroösophageale Refluxerkrankung häufiger bei Patienten mit
menhang unterstreicht.
einem Diabetes mellitus, verglichen
mit einer nicht-diabetischen NorAkute und chronische
malpopulation.
Hyperglykämie
Dabei verursacht die diabetische
Bei der Behandlung und Beratung Neuropathie eine Verschlechterung
von Patienten mit Diabetes mellitus der ösophagealen Reinigungsfunktiund gastrointestinalen Symptomen on sowie eine Schwächung des Rusollte nicht aus den Augen verloren hedrucks im unteren Ösophaguswerden, dass die akute Hypergly- sphinkter. Beides fördert gastroösokämie unabhängig vom Vorliegen phagealen Reflux.
einer Neuropathie gastrointestinale Funktionsstörungen und gastro- Begleitende Gastroparese
Eine begleitende Gastroparese
intestinale Symptome verursacht.
Da die akute und die chronische kann das Auftreten und die MenHyperglykämie durch eine entspre- ge des gastroösophagealen Refluats
chende Diabetestherapie gut behan- weiter verschlimmern. Insbesondewww.diabetologie-online.de
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Diabetes-Forum 11/2013 |
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re für den ösophagealen Sphinkterdruck und die ösophageale Reinigungsfunktion konnte gezeigt werden, dass eine Hyperglykämie alleine schon zu einer Verschlechterung
der Symptome der Refluxkrankheit
führt. Daher sollte bei Diabetes mellitus und Refluxsymptomen vor Beginn einer Säure-supprimierenden
Noch einmal das
Klinikum Großhadern
– aus ungewöhnlicher
Perspektive.
Bildquelle:
Klinikum der
Universität München.
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Therapie unbedingt eine Optimierung des Blutzuckers stehen.
tes hochstellen, spätabends keine
Mahlzeiten, aktive Lebensweise)
und Ernährungsempfehlungen (Kaffee, Nikotin, Fruchtsäfte meiden;
kleine Mahlzeiten).
Störungen der Motilität
Die autonome Neuropathie führt
am Ösophagus weiterhin zu Moti-
litätsstörungen. In den seltensten
Fällen führen diese Motilitätsstörungen jedoch zu klinisch relevanMedikamentöse Maßnahmen
ten Symptomen. Mit einer ÖsophaSofern diese Optimierung nicht aus- gusmanometrie können diese Moreicht, wird die gastroösophageale tilitätsveränderungen, wie z. B. reRefluxerkrankung
duzierte Kontrakbei Diabetes mellitionsamplituden
„Eine schlechte
tus in Analogie zur
und verzögerte
aktuelle Blutzugastroösophageapropulsive Aktivickereinstellung
tät, nachgewiesen
len Refluxerkrankung ohne Diabetes
werden.
kann die Ursache
mellitus mit einem
Sofern diese
sein für eine
ProtonenpumpenVeränderungen
Gastroparese.“
inhibitor (PPI; z. B.
Symptome verurPantoprazol) einsachen, können
mal täglich 30 Minuten vor dem Prokinetika und ErnährungsempFrühstück behandelt. Die langfris- fehlungen (gut kauen, kleine Mahltige Dosierung wird entsprechend zeiten, im Sitzen essen) therapeuder symptomatischen Notwendig- tisch eingesetzt werden.
keit weiter rezeptiert.
Bei ausgeprägter Dysphagie sollten aber auch anderweitige DiffeÄnderung von Verhaltensweisen renzialdiagnosen in Betracht gezoFlankiert werden diese medikamen- gen werden und eine Endoskopie
tösen Maßnahmen durch Empfeh- der Speiseröhre und des Magens zur
lungen zur Veränderung der Ver- weiterführenden Diagnostik veranhaltensweisen (Kopfende des Bet- lasst werden.
| Diabetes-Forum 11/2013
Gastroparese
Die Gastroparese ist in Zusammenhang mit Diabetes mellitus die häufigste gastrointestinale Funktionsstörung und betrifft ca. 20 - 40 %
der Patienten mit Diabetes mellitus.
Zumeist betroffen sind Patienten mit langjährigem Diabetes mellitus und Patienten mit schlechter
aktueller sowie langfristig schlechter Blutzuckereinstellung. Eine
schlechte aktuelle Blutzuckereinstellung kann ursächlich für eine
Gastroparese und Symptome der
Gastroparese sein!
Infolge der Magenentleerungsverzögerung und der damit verbundenen Dyskoordination der Medikamenteresorption kann umgekehrt
eine schlechte Blutzuckereinstellung aber auch Folge einer Gastroparese sein. Die meisten Patienten,
insbesondere bei milder bis mäßiggradiger Gastroparese, entwickeln
keine gastrointestinalen Symptome
und eine schlechte oder schwierige Blutzuckereinstellung kann bei
diesen Patienten einziges Symptom
der Gastroparese sein.
Dyspeptische Symptome
Gastrointestinale Symptome der
Gastroparese sind dypspeptische
Symptome wie postprandiales Völlegefühl, epigastrische Schmerzen,
Übelkeit, Blähungen und Erbrechen. Diese Symptome sind unter
anderem auf die verzögerte Magenentleerung, eine gestörte rezeptive Magenrelaxation, eine gestörte
Sensorik und eine Dyskoordination
der antro-duodenalen Motilität zurückzuführen.
Viele Studien zeigen, dass der
Schweregrad der geklagten Symptome und die messbaren Funktionsstörungen häufig aber kaum
oder gar nicht miteinander korreliewww.bvkd.de
ren. Hier besteht wissenschaftlicher
Nachholbedarf, da ohne detaillierte
Grundlagenkenntnisse die Behandlungsmöglichkeiten und die Entwicklungsmöglichkeiten für neue
Therapien limitiert sind.
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Unausweichlich: Optimierung
der Glykämie
Sicher belegt ist hingegen, dass sowohl chronische als auch akute Hyperglykämie zu einer Verzögerung
der Magenentleerung führen können und dass unter Herstellung einer Normoglykämie sich diese verzögerte Magenentleerung wieder
normalisieren kann. Dies sollte bei
der Therapie der Patienten entsprechend berücksichtigt werden und
eine Optimierung der Glykämie erscheint bei Vorliegen einer Gastroparese unausweichlich.
Diagnose und Therapie
Die Diagnose einer Gastroparese
kann bei Vorliegen entsprechender
Symptome, nach Ausschluss anderer infrage kommender Differenzialdiagnosen durch bildgebende Verfahren (mindestens Endoskopie),
gestellt werden. In der Endoskopie
finden sich häufig, trotz ausreichender Nüchternheit, noch Nahrungsbestandteile, die den Verdacht auf
das Vorliegen einer Gastroparese erhärten. Weitere Tests, die eine verzögerte Magenentleerung nachweisen, wie eine MagenentleerungsSzintigrafie oder ein Atemtest, sind
zur Diagnosesicherung nicht zwingend notwendig und kommen lediglich bei speziellen Fragestellungen
zum Einsatz, z. B. bei der Therapiekontrolle und Therapieoptimierung.
Die Therapie der Gastroparese
folgt einem symptomatischen Ansatz. Eine Therapie der Gastroparese ohne gastrointestinale Symptome, unter der Zielsetzung der Verbesserung der glykämischen Kontrolle, wird durch klinische Studien
nicht unterstützt. Die symptomatische Therapie, nach Optimierung
der Blutzuckereinstellung, erfolgt
im Wesentlichen unter Einsatz von
Antiemetika und Prokinetika.
Diabetische Enteropathie
Im Zusammenhang mit dem Diabetes mellitus können sowohl Diarrhö
als auch Obstipation auftreten. Beide Symptome treten insbesondere
bei langjähriger, schlecht eingestellter Diabeteserkrankung auf.
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Die mit Diabetes assoziierte Di- tik, Stuhlanalysen (Mikrobiologie/
arrhö tritt in bis zu 22 % der Diabe- Elastase im Stuhl), Endoskopie mit
tespatienten auf und ist insbesonde- Biopsie (Gastroskopie und Koloskore durch eine schmerzlose wässrige pie), Atemtests mit der Frage bakDiarrhö gekennzeichnet. Häufig ist terieller Fehlbesiedelung oder Maldie diabetische Diarrhö von einer absorptionen (z. B. Sorbit), proktoInkontinenzsymptomatik begleitet, logische Untersuchung, anorektale
und bei den Patienten sollte hier ge- Funktionsdiagnostik und radiolozielt nachgefragt werden, um geziel- gische Defäkographie zum Einsatz
te diagnostische und therapeutische kommen.
Maßnahmen einleiten zu können.
Ursächlich werden Diarrhöen Orientierung an vermuteten Urim Zusammenhang mit einer auto- sachen
nomen Neuropathie, einer glykä- Neben einer Optimierung der glymischen Kontrolle, einer anorekta- kämischen Kontrolle sollte sich die
len Funktionsstörung oder durch Therapie an den vermuteten Ureine bakterielle Fehlbesiedlung des sachen orientieren. Patienten mit
Dünndarms untereiner bakteriellen
schieden, wobei
Fehlbesiedelung
„Nicht vergessen
mehrere Ursachen
des Dünndarms
werden sollte,
zeitgleich vorliegen
werden mit einer
dass auch künstlikönnen.
gezielten antibiotischen Therapie beche Süßstoffe eine
Obstipation und
handelt, die gegeDiarrhö verursaDiarrhö im Wechbenenfalls wiederchen können.“
holt werden muss
sel
Die autonome Neuoder sogar repetitiv
ropathie des enterischen Nervensys- angeordnet wird. Alternativ köntems beeinträchtigt die motorische nen Loperamid oder Codein bei
Funktion des Gastrointestinaltrak- beschleunigtem gastrointestinalem
tes über zahlreiche Mechanismen. Transit hilfreich sein. Darüber hinDabei können auch grundsätzlich ausgehende Medikationen wie Cloentgegengesetzte Funktionsstörun- nidin oder Octreotid sind seltenen
gen auftreten. Postprandial kann es Einzelfällen vorbehalten.
durch entsprechende Schädigungen
Obwohl die diabetische Diarrhö
am enterischen Nervensystem so- offensichtlicher erscheint, kommt
wohl zu beschleunigtem als auch es bei vielen Patienten zum Auftrezu verzögertem gastrointestinalen ten oder zur Verschlechterung einer
Transit kommen. Dies erklärt, wes- chronischen Obstipation im Sinne eihalb bei Vorliegen einer Neuropa- ner diabetischen Obstipation. Patienthie des enterischen Nervensystems ten mit Diabetes sollten gezielt nach
sowohl Diarrhö als auch Obstipation Obstipationssymptomen befragt werals auch beide Symptome im Wech- den, um frühzeitig eine adäquate Disel auftreten können. Die Neuropa- agnostik und Therapie einleiten zu
thie des enterischen Nervensystems können und eine Chronifizierung
kann weiterhin durch Reduktion der Obstipation zu vermeiden.
von Elektrolyt- und FlüssigkeitsreDie Diagnostik und Therapie der
sorption zu einer Verstärkung der diabetischen Obstipation erfolgt in
Diarrhö führen.
Analogie zur Diagnostik und TheNicht vergessen werden sollte, rapie der chronischen Obstipation,
dass auch künstliche Süßstoffe wie entsprechend den Leitlinien der
zum Beispiel Sorbit eine Diarrhö Deutschen Gesellschaft für Neuverursachen oder zumindest ver- rogastroenterologie und Motilität
schlimmern können – insbesondere, (www.neurogastro.de/leitlinien.
wenn die tägliche Aufnahme 5 - 10 g html) und der Deutschen Gesellübersteigt. Je nach vermuteter Pa- schaft für Verdauungs- und Stoffthophysiologie sollten in der Diag- wechselkrankheiten (www.dgvs.
nostik, ergänzend zur Basisdiagnos- de/leitlinien/).
i
Autor
Prof. Dr. med.
Martin Storr
Arbeitsgruppe Neurogastroenterologie
Klinikum der Universität MünchenGroßhadern
Tel.: 0 89/70 95-0
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