Diabetes Mellitus
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Diabetes Mellitus Dr. Angelika Riemer Insulin • Insulin ist ein anaboles Hormon • Es wird ausgeschüttet, wenn das Nährstoffangebot hoch ist • und füllt die Speicher: – Zuckeraufnahme in die Zellen – Überführung von Zucker in Speicherformen – Fettaufbau – Aminosäurenaufnahme und Proteinsynthese – Aufnahme von Kalium in die Zellen Stimuli der Insulinausschüttung • • • • • • • Glukose andere Hexosen wie Fructose; Triosen Aminosäuren freie Fettsäuren Enterohormone (GIP, GLP-1) ß-Adrenergika Acetylcholin und Cholinergika Wirkungen von Insulin auf seine Zielgewebe anabol • Leber: Glykogensynthese anti-katabol Hemmung der Glykogenolyse und Glukoneogenese Fettsäuresynthese Hemmung der Ketogenese • Fett: Glukoseaufnahme Glycerinsynthese Fettsäuresynthese Hemmung der Lipolyse • Muskel: Glukoseaufnahme Glykogensynthese Aminosäurenaufnahme Proteinsynthese Hemmung des Kontrainsulinäre Hormone • • • • • • Glucocorticoide* Glukagon Somatotropes Hormon Somatostatin* Katecholamine* T3/T4 * auch Inhibition der Insulin-Ausschüttung • ß-Blocker*, -Adrenergika* Ausschüttung bei Substratmangel zur endogenen Substratproduktion daraus ergibt sich ein erhöhter Insulinbedarf zB bei Cushing-Syndrom, Akromegalie, Phäochromozytom, Hyperthyreoidismus und Infektionen Diabetes mellitus • Definition: Glukosestoffwechselstörung mit chronischer Hyperglykämie, bedingt durch einen absoluten oder relativen Insulinmangel Kohlenhydrate können nicht ausreichend als Energieträger genutzt werden Abbau von Körperfett und Eiweiß als alternativer Weg der Energiegewinnung ( Ketonkörper) • Inzidenz: circa 4-5% der Bevölkerung Diabetes mellitus: Klassifikation • • • • • Diabetes mellitus Typ I Diabetes mellitus Typ II sekundäre Diabetes mellitus – Formen Gestationsdiabetes Pathologische Glukosetoleranz oder nach WHO: • IDDM (insulin-dependent DM) • NIDDM (non-insulin-dependent DM) Symptome des Insulinmangels • unspezifische Allgemeinsymptome (Müdigkeit, Leistungsabfall, ...) • • • Polyurie, Polydipsie, auch Polyphagie Gewichtsbewegungen (Typ I , Typ II ) Ketoazidose • • • • nächtliche Wadenkrämpfe Sehstörungen Pruritus bakterielle und mykotische Hautinfektionen Diagnostik • Familienanamnese • Labor: – – – – • engmaschige Kontrolle von Risikopersonen – – – – • Blutzuckerspiegel, HbA1c Glukoseausscheidung im Harn Mikroalbuminurie Autoantikörper Übergewicht Hypertonie Dyslipoproteinämie Geburt eines Kindes mit >4500g Geburtsgewicht oder diagnostizierter Gestationsdiabetes oGTT (oraler Glukosetoleranztest) Oraler Glukosetoleranztest 75 g Glukose p.o. Blutglukose [mg/dl] Gesamtblut venös kapillär Diabetes mellitus Plasma venös > 120 > 120 > 140 > 180 > 200 > 200 Pathologische Glukosetoleranz < 120 nüchtern 120 140 > 120 2h nach Belastung < 180 > 140 < 200 >140 200 nüchtern 2h nach Belastung Diabetes mellitus Typ I Autoimmunerkrankung mit Zerstörung der -Zellen des Pankreas Pathogenese • genetische Prädisposition: v.a. HLA-DR3 und –DR4 • exogene Auslöser: z.B. Coxsackie-Virus-Infektion • erst klinisch manifest, wenn >90% der -Zellen zerstört sind Immunreaktionen bei DM I 1) Antikörper: •ICA (zytoplasmatische Inselzell-Antikörper) •IAA (Insulin-autoantikörper) •-GAD (Ak gegen Glutamatdecarboxylase Diese Antikörper können schon Jahre vor den ersten Symptomen vorhanden sein. 2) Zelluläre Immunantwort: führt zur selektiven kompletten Zerstörung der -Zellen absoluter Insulinmangel Insulinersatztherapie Diabetes mellitus Typ II Chronische Hyperglykämie durch Insulinresistenz und Insulinsekretionsstörung Pathogenese des DM Typ II genetische Faktoren andere Faktoren: Alter, Adipositas, Bewegungsmangel InsulinResistenz Erschöpfung der -Zellen Glukosetoleranzstörung Glukosetoxizität -Zell Defekt Diabetes mellitus Typ II genetische Faktoren, Alter, sinkende -Zell-Anzahl Therapeutischer Stufenplan bei DM Typ II Patientenschulung und enge Kontrolle! Gegenüberstellung Diabetes mellitus Pathogenese Autoantikörper Beginn Manifestationsalter Gewicht Genetik (erhöhtes Risiko) Plasmainsulin/C-Peptid Ketoserisiko Insulintherapie Typ I Typ II Insulinmangel Insulinresistenz 70-90% negativ akut schleichend 15.-24. LJ 40+ Gewichtsabnahme meist Übergewicht Elternteil: 2,5 – 5% 1-eiiger Zwilling:35% 50% 100% niedrig/fehlend initial erhöht hoch gering unbedingt bei Erschöpfung der -Zellen Ursachen für sekundäre Diabetes-Formen bestimmte Medikamente Gestationsdiabetes • Definition: DM, der erstmals während einer Schwangerschaft auftritt und nach der Entbindung nicht mehr nachzuweisen ist • Inzidenz: 3-5% der Schwangerschaften • Risikofaktoren: Übergewicht und familiäre DM-Belastung • Ursache: schwangerschaftsbedingte hohe Exkretion von kontrainsulinären Hormonen • Gefahr: für die Mutter: urogenitale Infektionen, Gestose, geburtshilfliche Komplikationen erhöhte Wahrscheinlichkeit, im späteren Leben einen DM Typ II zu entwickeln für das Kind: erhöhte Abortrate Mißbildungen Unreife zum Zeitpunkt der Geburt Hypoglykämie nach der Geburt Akute Diabeteskomplikationen • Coma diabeticum – Auslöser: fehlende / ungenügende exogene Insulinzufuhr erhöhter Insulinbedarf – DM Typ I: DM Typ II: ketoazidotisches Koma hyperosmolares Koma • Hypoglykämie (BZ < 60 mg/dl) – Auslöser: überhöhte Insulindosis (zB durch Vertauschen) Auslassen von Mahlzeiten ungeplante körperliche Tätigkeit Alkoholmißbrauch – Symptome: Schwitzen, Tremor, Verwirrtheit bis Koma Diabetische Spätkomplikationen Pathobiochemische Veränderungen bei chronischer Hyperglykämie: – Glykosylierung von Proteinen (Hb, Albumin, Basalmembranproteine) – vermehrte Thromboxansynthese – Sorbitolanhäufung – Erhöhung der Plasmakonzentration diabetogener Hormone – Hypertriglyceridämie Mikroangiopathie/ Neuropathie Makroangiopathie Einteilung der Spätkomplikationen • Mikroangiopathien – Nephropathie (Glomerulosklerose Kimmelstiel-Wilson) – Retinopathie – Polyneuropathie • sensomotorische Neuropathie • autonome Neuropathie – small vessel disease • Makroangiopathien – – – – koronare Herzkrankheit arterielle Verschlusskrankheit zerebrovaskuläre Insuffizienz Nierenarterienstenose • Abwehrschwäche Diabetische Nephropathie • Pathogenese: Verdickung der Basalmembran durch Glykosylierung der BM-Proteine Diffusionsstörung • Frühsymptom: Mikroalbuminurie (30-300 mg/24h) • Prävention: strenge Stoffwechseleinstellung • Progression: von symptomlosem Frühstadium bis zu terminaler dialysepflichtiger Niereninsuffizienz • Therapie: antihypertensive Therapie (ACE-Hemmer) verzögert Progression der Nephropathie Diabetische Retinopathie • Inzidenz: • Einteilung: 90% der Typ I- und 25% der Typ II– Diabetiker nach 15 a nichtproliferative Retinopathie – Mikroaneurysmen – intraretinale Blutungen proliferative Retinopathie – Glaskörperblutungen – Neovaskularisation der Retina – Netzhautablösung • Prävention: genaue Stoffwechseleinstellung alle 6 – 12 Monate augenärztliche Kontrolle Diabetische Polyneuropathie • Sensomotorische Neuropathie – meist: symmetrische bilaterale Neuropathie • distal betonte sensible Reiz- und Ausfallerscheinungen: Parästhesien, `burning feet´, Vibrationsempfinden • Areflexie (ASR) • Thermosensibilität • Schmerzempfindung • später: motorische Ausfälle, in Folge Muskelatrophie – seltener: Mononeuropathie • Autonome diabetische Neuropathie – kardiovaskuläre ADN – ADN des Gastrointestinaltrakts (Gastroparese, diab.Diarrhoe) – ADN der Urogenitaltrakts (Blasenentleerungsstörung, Impotenz) – ADN der Pupillen Diabetischer Fuß • Neuropathie – sensorisch: Vibrationempfinden, Schmerz, Temperatur, Propriozeption – motorisch: Muskelschwäche – autonom: trockene Haut, Schweißsekretion •Skelett / Muskulatur – Osteopathie – Muskelschwäche } Formänderung des Fußes •Gefäße – gut gefüllte Venen (offene AV-Shunts) – warmer Fuß (nur bei PAVK: Claudicatio und Kälte) •Haut – trocken und ungefettet – trophisches Ulkus – feuchte Gangrän •Nägel – Onychomykose Diabetes Mellitus
