Hemithyreoidektomie - Chirurgie Wirsching

Schilddrüse
Moderne Chirurgie
Rainer P. Wirsching
Klinik für Chirurgie
Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg
Lehrkrankenhaus der Universität Regensburg
Schilddrüse
Funktion:
produziert Hormone T3 und T4
-
Förderung von Wachstum und
geistiger Entwicklung
Steigerung Energieverbrauch
(Stoffwechsel steigt)
Körper wird empfindlicher für
Kreislaufhormone (Adrenalin)
Durchblutung und HMV steigt
Anatomie:
Struma (Kropf)
• sichtbare / meßbare Vergrößerung der
Schilddrüse, unabhängig von Unter-, Überoder Normalfunktion
• häufigste Erkrankung der endokrinen
(Hormon-) Drüsen
• häufigste Ursache (90%): Jodmangel
• in Deutschland haben über 30% der
Erwachsenen eine SchildrüsenVergrößerung oder Schilddrüsen-Knoten !!
Einteilung Struma
 nach Ausprägung:
diffusa, nodosa (Knoten), multinodosa
 nach Lage:
normal, verlagert (Brustbein, -korb)
 nach Größe:
Grad 1a (nur tastbar), 1b, 2, 3 (stark vergrößert)
 nach Funktion (Stoffwechselwerte):
euthyreot, hypothyreot, hyperthyreot
 nach Dignität
blande (gutartig), maligne (bösartig)
Struma
Grad
„4“
Grad 2
permagna
normale Schilddrüse: 18 - 25 ml
Entstehung der Jodmangelstruma
• jodarmes Schilddrüsengewebe setzt
Wachstumsfaktoren frei (EGF etc.), die auf
die Schilddrüsenzellen wirken und zu einer
Zellvermehrung führen
• TSH fördert zusätzlich das Wachstum
• jahrelanger Jodmangel macht zusätzlich
Veränderungen, die zu Knoten führen
Beschwerdebild
• geringe Vergrößerung macht selten
Beschwerden
• bei Größenzunahme Druck-, Engegefühl,
Kloß, Missempfindungen, Luftnot
Schluckbeschwerden, Schluckstörungen
(durch Verdrängung von Luftröhre und
Speiseröhre!)
• bei Überfunktion (Hyperthyreose):
Schwitzen, Herzrasen, Schwächegefühl,
Hitzegefühl, Durchfall, Gewichtsverlust
Untersuchungen
•
Abtasten (Palpation)
•
Schilddrüsenhormone
T3, T4, TSH,
ev. TRAK, TAK, MAK
•
Ultraschall
(Knoten, Volumenmessung)
• Schilddrüsenszintigrafie
•
ggf. Zyotologie (nach Punktion)
•
Röntgen Luftröhre, ggf. CT
(abweichende Strumalage)
•
HNO (Stimmband, n. recurrens)
konservative Behandlung
• medikamentös
bei Struma diffusa oder nodosa ohne Autonomie und ohne
Karzinomverdacht mit Jodid (100 – 200 yg) und L-Thyroxin
(TSH im unteren Normbereich)
• Radiojodtherapie
nur bei Behandlung der Basedow-Krankheit und bei
Karzinom nach Operation,
nur selten bei normaler gutartiger Struma
operative Behandlung
• absolut notwendig:
bei Verdacht auf Karzinom,
bei mechanischer Beeinträchtigung
(Luftröhre, Speiseröhre, Gefäße)
• relativ notwendig:
bei Wachstumstendenz,
bei kalten Knoten (in ca. 2 – 9% bösartig !),
verlagertem Schilddrüsengewebe (Thorax)
Schilddrüsenchirurgie
• Kropfoperation häufig (4.Stelle OP-Statistik)
• Anfängeroperation ???
nein !!!
• häufigste gerichtliche Begutachtung
(„Kunstfehler“)
Schilddrüsenchirurgie
aktuelle moderne Entwicklungen bezüglich:
 Operationstaktik und -Technik
 Neuromonitoring
 minimal - invasive Schilddrüsenchirurgie
Operationstaktik
•
subtotale Resektion
(Teilentfernung)
•
Hemithyreoidektomie
(einseitig total)
•
Hemithyreoidektomie mit
subtotaler Resektion
Gegenseite
•
totale Thyreoidektomie
•
Knotenentfernung
(Enukleation)
Operationstechnik
Operationstechnik
Kapseldissektion
aktuelle Schilddrüsenchirurgie
moderne Operationstaktik bedeutet:
• bevorzugt radikale Resektion zumindest einer Seite
• bei Rückfall (Rezidiv) oder Karzinomentwicklung
ist keine erneute Operation auf voroperierter Seite
mehr erforderlich !
• damit wird das sonst hohe Komplikationsrisiko bei
Re-Operation für Stimmbandnerv etc. vermieden
gutartige Schilddrüsenerkrankungen
Operationstaktik und Komplikationsrisiko
Vorteil
subtotale Resektion:
(Teilentfernung)
bei erst-OP sehr
geringes Risiko
Nachteil
ev. zweit - OP nötig !
(Rezidiv, Karzinom)
dann hohes Risiko
Hemithyreoidektomie:
(eine Seite total)
bei ev. zweit - OP
kein Risiko
bei erst - OP besteht
mäßiges Risiko
Hemithyreoidektomie erfordert aber Erfahrung !!
bösartige Schilddrüsenerkrankungen
•
•
•
•
follikuläres Karzinom
papilläres Karzinom
medulläres Karzinom
anaplastisches Karzinom
30 – 40 %
50 – 60 %
~ 5%
~ 10 %
Operationsmethode bei Karzinom:
- totale beidseitige Schilddrüsenentfernung
(Thyreoidektomie)
- Halslymphknotenentfernung
ur bei papillärem Mikrokarzinom (< 1cm) als Zufallsbefund ist eine schon durchgeführte subtotale Resektion (Teilentfernung) der betroffenen Seite ausreichend !!
Schilddrüsenkarzinom:
totale Thyreoidektomie
+ Lymphknotenentfernung
Schilddrüsenchirurgie
wann welche Operation ?
Hemithyreoidektomie:
- Mikrokarzinom (< 1 cm)
- diss. Autonomie
- kalter Knoten , Rezidive
- Schildrüse ohne normales
Restgewebe
Thyreoidektomie:
- ggf. Mikrokarzinom (< 1 cm)
- Karzinom (> 1cm)
- M. Basedow
- Schilddrüse ohne normales
Restgewebe
subtotale Resektion:
- uni- multifokale Autonomie
- Struma diffusa
Schilddrüsenchirurgie
besondere Komplikationen
 Schädigung des Stimmbandnervs
(Recurrensparese)
 postoperative Unterfunktion der
Nebenschilddrüsen
(Hypoparathyreoidismus)
Risiko für diese Komplikationen ist bei
einem Zweiteingriff wesentlich höher !!
Schilddrüsenchirurgie
Komplikations - Häufigkeit:
Erstoperation
Rezidiv-OP
0.5-7%
0.5-2%
5-25%
2-10%
passager
dauerhaft
0.9-25%
0.2-2%
1.5-40%
0.5-20%
Stimmstörung ohne
Recurrensparese
1-10%
1-10%
Recurrensparese
einseitig
doppelseitig
Hypokalzämie
Schilddrüsenchirurgie
Komplikationen und -Dauer
passager
Recurrensparese
Hypoparathyreoidismus
permanent
3.3 %
0.7 %
> 10 %
1.1 – 1.9 %
--------------------------------------------------------------------------------------Infektionen
1,8 %
*Am J Surg 2002; 183:673-678
Intraoperative neuromonitoring of surgery for benign goiter
*Eur Surg 2003; 35:240-245
Intraoperative neuromonitoring in thyroid surgery – results
of the German prospective multicentre study
Schilddrüsenchirurgie
Recurrensparese
Höchstes Risiko:
totale Lappenresektion
Immunthyreopathie
benigne Rezidivstruma
Struma maligna
Struma maligna bei Rezidivsituation
anatomische Variante
(0.5-7%)
(0.5-7%)
(5-25%)
(0.5-7%)
(-25%)
(?)
Neuromonitoring
was bringt
intraoperatives Neuromonitoring ?
• Identifikation des Nervus recurrens
• Funktionsüberwachung
• Vermeidung einer doppelseitigen
Recurrensparese
Neuromonitoring des Stimmbandnerven
zwei Verfahren der Ableitung:
Tubuselektroden
Nadelelektroden
intraoperatives Neuromonitoring
Konsequenz
erhaltenes Signal bedeutet
Unversehrtheit des n. recurrens
- bestimmt Operationstaktik der zweiten Seite (ja / nein)
- bei Rezidivstrumen: einzeitige-beidseitige OP möglich
________________________________________________
trotz erhaltenem Signal Recurrensparese möglich (1%) !
Intraoperatives Neuromonitoring
was passiert wenn:
Signalverlust intraoperativ
(Operationstaktik der zweiten Seite)
Verzicht auf OP der zweiten Seite
___________________________________________
persistierende Recurrensparese
passagere Recurrensparese
12%
> 12%
minimalinvasive endoskopische
Schilddrüsenchirurgie ???
• Operation möglich
• nur bei kleineren Strumen, nicht bei
Karzinom und Karzinom-Verdacht
• zeitaufwendig und teuer
• kosmetischer Effekt fraglich
(mehrere / viele kleinere Schnitte nötig!)
minimalinvasive Schilddrüsenchirurgie ???
minimalinvasive Schilddrüsenchirurgie
Indikation
Resektate bis 3 cm
Hemithyreoidektomie: <25 ml Volumen (?)
sonographisch unauffälliges Restgewebe
Einseitigkeit
Kontraindikationen:
Thyreoiditis, Rezidive,
V. a. Karzinom, Beidseitigkeit
„minimal invas ive“ S childdrüs enchirurg ie:
MIC = Minimal Access
Länge Hautschnitt = Resektatdurchmesser
Länge Hautschnitt größer als Resektatdurchmesser nur
- nötig bei kleinen Knoten (bis 3 cm),
die ungünstig gelegen sind (zentral oder basal)
- unerfahrener Operateur
- bequemer Operateur
„Kosmetik“ früher
„Kropfband“
Kosmetik heute
über kleine Schnitte sind auch größere Strumen entfernbar
Kosmetik heute
2 Wochen nach totaler Schilddrüsenentfernung
vielenD ank!