Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Falk Gastro
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Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Gallengangstumoren Zusammenfassung Gallengangstumoren oder cholangiozelluläre Karzinome (CCC) sind relativ seltene Tumoren des biliären Systems mit einer Inzidenz von 2–4/100.000 Einwohnern und Jahr. Zu ihnen zählen die perihilären Gallengangskarzinome (Klatskin-Tumoren; mit ca. 60% das häufigste CCC), die peripheren (intrahepatischen) Cholangiokarzinome, das Gallenblasenkarzinom, die Karzinome der extrahepatischen Gallengänge und das periampulläre Karzinom. Zum Zeitpunkt der Diagnose ist nur bei etwa 30% der Patienten eine kurative Resektion möglich. Die Lebertransplantation ist wegen der hohen Rezidivrate derzeit nur in ausgewählten Einzelfällen indiziert. Patienten mit irresektablen Cholangiokarzinomen haben unbehandelt eine Überlebenszeit von 6–8 Monaten. Die wichtigste therapeutische Maßnahme ist die Beseitigung einer Cholestase (endoskopisch, perkutan oder chirurgisch), um einer Cholangitis vorzubeugen. Durch eine systemische Chemotherapie lässt sich in ca. 60% der Fälle eine Tumorstabilisierung erreichen. Die Gabe von Gemcitabin in Kombination mit einem Platinderivat kann derzeit als Standardtherapie angesehen werden. Multimodale Therapiekonzepte unter Einbeziehung einer photo­ dynamischen Therapie oder einer perkutanen Strahlentherapie können im Einzelfall erfolgreich sein und zu langjähriger Tumorkontrolle führen. Dr. J. Harder Medizinische Klinik II Albert-Ludwigs-Universität Freiburg Hugstetter Str. 55 79106 Freiburg Schlüsselwörter Cholangiokarzinom | Gallengangstumoren | Chemotherapie Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg Titelbild: Gut differenzierte Gallengangstumordrüse. ID (Inhibitor of Differentiation) -IV-Färbung; 63-fache Vergrößerung. Gallengangstumoren Einleitung Gallengangstumoren oder cholangiozelluläre Karzinome (CCC) sind nach dem hepatozellulären Karzinom (HCC) die zweithäufigste hepatobiliäre Neoplasie. Zu den CCC zählen das periphere (intrahepatische) cholangiozelluläre Karzinom, das perihiläre Gallengangskarzinom (Klatskin-Tumor), das Gallenblasenkarzinom, das Karzinom der extrahepatischen Gallengänge sowie das periampulläre Karzinom oder Papillenkarzinom. Neuere Einteilungen aus dem asiatischen Raum unterscheiden nur noch zwischen „mass-forming type“ (intrahepatisches CCC und Gallenblasenkarzinom) und „intraductal growth type“ (extrahepatisches und perihiläres CCC). Die Subtypen der Gallengangstumoren verhalten sich epidemiologisch, biologisch und therapeutisch unterschiedlich, weswegen bei dieser heterogenen Tumorentität eine differenzierte Diagnostik und Therapie notwendig ist. Da erst bei fortgeschrittenen Tumoren Symptome auftreten, können nur etwa 20–30% der Patienten mit CCC kurativ operiert werden. Unbehandelt haben Patienten mit nicht-resektablem CCC eine 1-Jahres-Überlebensrate von etwa 25% und eine 5-Jahres-Überlebensrate von 3%. Die durchschnittliche Überlebenszeit dieser Patienten liegt bei 6–8 Monaten. P Zu den Gallengangstumoren gehören das intrahepatische cholangiozelluläre Karzinom, der Klatskin-Tumor, das Gallenblasenkarzinom, das Karzinom der extrahepatischen Gallengänge und das Papillenkarzinom. Epidemiologie und Risikofaktoren Der Altersgipfel von Patienten mit Gallengangstumoren liegt in Europa und den USA zwischen dem 60. und 80. Lebensjahr. Die Inzidenz der Tumoren des biliären Systems liegt in der westlichen Welt derzeit bei ca. 2–4/100.000 Einwohnern und Jahr. Es ist nach wie vor eine weltweit steigende Inzidenz zu verzeichnen. Eine verbesserte Diagnostik scheint als alleinige Erklärung unwahrscheinlich. Die Zunahme von Risikofaktoren, wie z. B. Diabetes mellitus, eine Hepatitis-C-Infektion oder eine vorbestehende Leberzirrhose, ist möglicherweise damit in Zusammenhang zu bringen. Hochinzidenzregionen für das CCC (mehr als 10 Fälle pro 100.000 Einwohner und Jahr) sind Länder, in denen Leberegelinfektionen häufig sind, so z. B. Vietnam, Thailand und Teile Chinas. Das Risiko eines Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis (PSC), in den ersten 10 Jahren nach der Diagnose an einem CCC zu erkranken, liegt bei 10–30% und rechtfertigt somit ein regelmäßiges „Screening“ asymptomatischer Patienten mittels Bildgebung und biochemischer Tests sowie eine frühe Lebertransplantationsevaluation. Eine Cholezystektomie wird zur Risikoreduktion bei asymptomatischer Cholezystolithiasis, außer bei Vorliegen einer Porzellangallenblase, nicht empfohlen, da deren Komplikationsrisiko höher ist als der zu erwartende potenzielle präventive Nutzen. Liegt aber ein Gallenblasenpolyp > 1 cm vor, wird aufgrund des erhöhten Karzinom­ risikos zu einer Cholezystektomie geraten. P Patienten mit primär sklerosierender Cholangitis sollten regelmäßig auf das Vorliegen eines Gallengangstumors untersucht werden. Diagnostik und Stadieneinteilung Der schmerzlose Ikterus ist das Leitsymptom vor allem der intraduktal wachsenden Gallengangstumoren. Weiterhin können bei fortgeschrittenen Erkrankungen „Tumorsymptome“ wie Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust oder Oberbauchschmerzen auftreten. Zur weiteren Diagnostik helfen primär der Ultraschall und biochemische Tests zur Abgrenzung von Cholestase, Hepatitis, Gallensteinen oder einer größeren Raumforderung. Abhängig vom Ultraschallbefund können dann die weiteren diagnostischen Schritte geplant werden (Abb. 1). P Jeder Subtyp der Gallengangstumoren hat eine separate Stadieneinteilung. Abb. 1 Klatskin-Tumor im Ultraschall (links, dicker Pfeil) und in der ERCP (rechts, dicker Pfeil). Der dünne Pfeil im linken Bild weist auf die konsekutive, intrahepatische Cholestase. Zur Diagnostik und zum Staging des peripheren (intrahepatischen) CCC oder des ­Gallenblasenkarzinoms gibt das Spiral-CT oder das NMR die genaueste Information über Operabilität und Metastasierung. Bei perihilären und extrahepatischen Tumoren ist die ERC indiziert, wenn eine Cholangitis oder eine inoperable Tumorerkrankung mit Cholestase vorliegt. Dann kann die ERC auch zur zytologischen oder histologischen Diagnostik eingesetzt werden. Die Magnetresonanz-Cholangiografie (MRC) ist in der diagnostischen Zuverlässigkeit mit der ERC vergleichbar, ist nicht-invasiv und dient zusätzlich zur Darstellung der Gallengänge zur Beurteilung der Tumoreindringtiefe, ohne die Gefahr einer Cholangitis durch eingespritztes Kontrastmittel. Im diagnostischen Algorithmus sollte also nach einer qualitativ hochwertigen Schnittbildgebung eine rasche Entscheidung über die Resektabilität erfolgen. Abhängig davon erfolgt dann die chirurgische oder endoskopische Therapie. Die perkutane Cholangio­ skopie mit Biopsieentnahme kann eingesetzt werden, wenn durch eine ERC keine histologische Sicherung gelingt und sich daraus eine ­ therapeutische Konsequenz (z. B. Einleitung einer photodynamischen Therapie oder Chemotherapie) ergibt. Da auch histologisch und immunhistochemisch keine sichere Differenzierung von intrahepatischen CCC und Lebermetastasen möglich ist, sollte bei diesen Patienten zur Komplettierung der Diagnostik eine obere und untere Endo­skopie zum Ausschluss eines Primärtumors durchgeführt werden. Als Tumormarker dienen CA 19-9 und CEA, wobei ersterer auch bei benigner Cholestase erhöht sein kann und zur Verlaufsbeurteilung unter Therapie nicht benutzt ­werden sollte. Für Patienten ohne Cholestase hat der Tumormarker CA 19-9 zur Diagnostik eines CCC eine Sensitivität von 73% und eine Spezifität von 63% bei einem Cutoff von 37 U/ml. Liegt eine Cholestase vor, können die CA 19-9-Werte deutlich erhöht sein, weswegen die diagnostische Spezifität auf 42% sinkt. Zytologie oder Histologie sichern die Diagnose. Zur immunhistochemischen Differenzialdiagnose von Lebermetastasen eines Adenokarzinoms der gastrointestinalen Hohlorgane (Magenkarzinom, Kolonkarzinom) dienen Zytokeratin 7 und 19, um eine biliäre Differenzierung nachzuweisen. Lebermetastasen eines duktalen Pankreaskarzinoms weisen jedoch dasselbe immunhistochemische Profil auf. Die Expression von AFP oder Zytokeratin 20 sind bei CCC selten und sprechen eher für ein HCC bzw. eine Metastase. Intrahepatische CCC werden wie das HCC nach der TNM-Klassifikation eingeteilt. Für das Gallenblasenkarzinom, das periampulläre Karzinom und für die Tumoren der extrahepatischen Gallengänge existieren jeweils separate Einteilungen. Die Stadieneinteilung des Gallenblasenkarzinoms erfolgt in Europa auch nach Nevin (Tab. 1). Bei den perihilären Karzinomen hat sich die Einteilung nach Bismuth etabliert (Tab. 2). Einteilung der Gallenblasenkarzinome (Stadieneinteilung nach Nevin bzw. TNM-Klassifikation und UICC-Stadieneinteilung) Tab. 1 Stadieneinteilung der Gallenblasenkarzinome nach Nevin Stadium I: intramukosal Stadium II: Beteiligung von Mukosa und Muscularis Stadium III: Beteiligung aller 3 Schichten Stadium IV: Beteiligung aller 3 Schichten und der zystischen Lymphknoten Stadium V:Beteiligung der Leber durch direkte Ausbreitung oder Metastasen in jedes andere Organ TNM-Klassifikation der Gallenblasenkarzinome (2002) T Primärtumor TX T0 Tis T1 T2 T3 T4 Primärtumor nicht beurteilbar kein Anhalt für Primärtumor Carcinoma in situ Tumor infiltriert Mukosa (T1a) oder Muscularis (T1b) Tumor infiltriert perimuskuläres Bindegewebe, aber keine Ausbreitung jenseits der Serosa oder in die Leber Tumor infiltriert über Serosa hinaus oder in ein Nachbarorgan Tumorausbreitung in den Pfortaderhauptstamm oder die Leberarterie und/oder in 2 oder mehr Nachbarorgane N Lymphknotenbefall NX N0 N1 regionäre Lymphknoten nicht beurteilbar keine regionären Lymphknotenmetastasen regionäre Lymphknotenmetastasen am Ductus cysticus, Ductus choledochus und/oder Leberhilus (Ligamentum hepatoduodenale) M Fernmetastasen MX M0 M1 Fernmetastasierung nicht beurteilbar keine Fernmetastasen Fernmetastasen Stadieneinteilung der Gallenblasenkarzinome nach UICC (2002) Stadium 0 IA IB IIA IIB III IV TNM-System Tis T1 T2 T3 T1–3 T4 T1–4 N0 N0 N0 N0 N1 N0–1 N0–2 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1 Einteilung der Klatskin-Tumoren Tab. 2 Stadieneinteilung der perihilären (Klatskin-)Tumoren nach Bismuth Stadium Charakterisierung I hilusnaher Tumor erreicht die Hepaticusgabel nicht II hilusnaher Tumor reicht an die Hepaticusgabel heran IIIa hilusnaher Tumor infiltriert den rechten Hepaticusast IIIb hilusnaher Tumor infiltriert den linken Hepaticusast IV hilusnaher Tumor infiltriert beide Hepaticusäste Operative Therapie Die komplette chirurgische Resektion mit histologisch negativen Resektionsrändern (R0) ist die einzige, potenziell kurative Therapieoption. Eine optimale Bildgebung ist nötig, um die Patienten identifizieren zu können, die von einer Operation profitieren. Im Zweifelsfall kann eine Laparoskopie oder eine explorative Laparotomie helfen, Patienten mit irresektablen Tumoren und kleinen Lebermetastasen oder mit einer Peritonealkarzinose eine belastende onkologische Resektion zu ersparen. Patienten, bei denen keine komplette Tumorentfernung gelingt (R2 und R1), profitieren bezüglich der Lebensqualität und dem Gesamtüberleben nicht von einer Resektion. P Die radikale chirurgische Tumor­ entfernung ist die einzige kurative Therapieoption. Die Kriterien für eine Irresektabilität lauten: • Komorbidität mit einem hohen Operationsrisiko • Leberzirrhose mit portaler Hypertension • retropankreatitische und paracoeliacale Lymphknotenmetastasen oder distante Lebermetastasen • Lungenmetastasen, Peritonealkarzinose • Umscheidung oder Verschluss der V. portae oder A. hepatica communis Bei kleinen intrahepatischen cholangiozellulären Karzinomen kann unter Umständen eine Segmentresektion durchgeführt werden, während bei größeren Tumoren oder den perihilären Klatskin-Tumoren in der Regel eine Leberteilresektion durchgeführt wird. Hier stellt die erweiterte rechte Hemihepatektomie aus operationstechnischen und onkologischen Gründen das beste Verfahren dar. Die alleinige Resektion der extrahepatischen Gallenwege führt durch die frühe Tumorinfiltration der Gallengangsbifurkation und der Äste des Lobus caudatus zu einer hohen Anzahl von Rezidiven und sollte heutzutage nicht mehr durchgeführt werden. Bei den onkologisch notwendigen radikalen Operationstechniken liegt die besondere Herausforderung in der Einschätzung des Risikos eines postoperativen akuten bzw. chronischen Leberversagens. Um eine ausreichende Funktion der Restleber zu gewährleisten, sind die Parenchymqualität und das Restlebervolumen in Bezug auf das Körpergewicht des Patienten (25–30% des funktionellen Lebervolumens; entspricht ca. 0,5% des Körpergewichts) entscheidend. Sollte bei der Planung der Operation ein zu geringes Leberrestvolumen bestehen (< 0,5% des Körpergewichts), kann eine Lebervolumeninduktionstherapie durchgeführt werden. Durch eine Pfortaderembolisation des später zu resezierenden Stromgebiets kommt es zur kontralateralen Volumenbelastung und zu einer Volumenzunahme der kontralateralen Restleber. Der Parenchymzuwachs kann bis zu 30% betragen. Die distalen Gallengangskarzinome werden üblicherweise mit einer Pankreatikoduodenektomie (Operation nach Whipple oder Pylorus-erhaltende Operation), ähnlich wie das periampulläre Karzinom oder das Pankreaskopfkarzinom, behandelt. Das periampulläre Karzinom oder Papillenkarzinom hat eine signifikant höhere 5-Jahres-Überlebensrate. Die meisten resektablen Gallenblasenkarzinome sind Zufallsbefunde im Rahmen ­einer Exploration bei Cholezystolithiasis. Patienten mit T1a-Tumoren haben durch ­alleinige Cholezystektomie eine gute 5-Jahres-Überlebensrate von 73–100%. Im ­Stadium T1b oder T2 wird eine aggressivere operative Strategie mit Resektion des ­Gallenblasenbetts und des angrenzenden 2 cm Lebergewebes, der extrahepatischen Gallenwege sowie der Lymphknoten empfohlen. Wird ein Stadium > T1b erst post­ operativ diagnostiziert, sollte eine Nachresektion nach oben genannten Kriterien ­erfolgen. Auch nach kurativer R0-Resektion beträgt das 5-Jahres-Überleben bei allen Gallengangstumoren zusammengenommen 20–40%. Diese schlechte Prognose zeigt die biologische Aggressivität dieser Tumorentität. Patienten mit tumorbefallenen resezierten Lymphknoten haben eine besonders hohe Wahrscheinlichkeit für ein Rezidiv. Aktuell laufende Studien müssen zeigen, ob durch geeignete Untersuchungen und Marker die Patienten identifiziert werden können, die wirklich von einer aggressiven Therapie profitieren. Gibt es therapeutische Alternativen? Aufgrund des Organmangels und der hohen ­Rezidivrate stellt die Lebertransplantation lediglich in ausgewählten Fällen eine Therapieoption dar. Wichtig ist es somit, in Zukunft die Patienten zu identifizieren, die von einem invasiven Vorgehen profitieren und von ihrer Erkrankung geheilt werden ­können. Internistische Therapie Patienten mit einem Rezidiv, fortgeschrittenen Tumoren oder mit Fernmetastasen sollte eine palliative Therapie angeboten werden. Dafür ist eine histologische Sicherung Voraussetzung. Dies ist wichtig, da vor allem bei den perihilären Tumoren in etwa 10% der Fälle sogenannte „Klatskin-mimicking“-Läsionen vorhanden sind. Dies sind benigne, stenosierende Gallengangstumoren und fibrosierende Cholangitiden, die durch ERCP und MRCP als Klatskin-Tumor eingestuft werden. Eine präoperative Differenzierung zum Klatskin-Tumor ist kaum möglich. Liegt eine solche unklare Läsion vor und ist keine Resektion möglich, sollte mit einer systemischen Therapie gewartet werden, bis ein Malignitätsnachweis durch histologische Sicherung gelingt. Gallengangsdrainage Vor allem Patienten mit dem sogenannten „intraductal growth type“ CCC werden ­häufig durch eine Cholestase diagnostiziert. Primär muss bei diesen Patienten eine Resektabilität mittels Schnittbildgebung evaluiert werden. Sollte diese gegeben sein, wird eine präoperative Gallengangsdekompression kontrovers diskutiert. In Anlehnung an das Pankreaskarzinom kann folgendes Vorgehen vorgeschlagen werden: Scheint der Tumor in der Schnittbildgebung operabel und kann die Operation innerhalb von 2 Wochen durchgeführt werden, ist eine endoskopische Drainage der Gallengänge entbehrlich. Im Falle einer Cholangitis oder bei Inoperabilität ist die Galleableitung die wichtigste therapeutische bzw. palliative Maßnahme. Inoperable Patienten haben nach erfolgreicher Gallengangsdrainage ein signifikant längeres medianes Überleben. Die chirurgische Galleableitung ist der endoskopischen bezüglich Pallia­ tion und Überleben gleichwertig, weswegen die weniger invasive Methode meist ­bevorzugt wird. Ziel ist es, den Ikterus und Pruritus zu bessern und Cholangitiden zu verhindern. Selbstexpandierende Metallstents werden häufig bei einer Lebenserwartung des Patienten von über 3 Monaten bevorzugt, da sie durch ein weiteres Lumen seltener okkludieren und weniger Reinterventionen erfordern. Im Gegensatz zu den Metallstents sind Prothesen aus Polyethylen, sogenannte Gallengangsendoprothesen, alle 2–3 Monate zu wechseln. Eine einseitige Drainage ist – egal welcher Stent gewählt wird – meist ausreichend. P Bei inoperablen ikterischen Patienten ist die Galleableitung die wichtigste therapeutische Maßnahme. Photodynamische Therapie Die photodynamische Therapie (PDT) basiert auf dem Prinzip, dass ein intravenös applizierter Photosensitizer über eine endoskopisch platzierte Sonde angeregt wird. Die dadurch freigesetzten Sauerstoffradikale führen bis zu einer Eindringtiefe von einigen Millimetern zu Tumorzellnekrosen. Die Nebenwirkungen der PTD, Hauttoxizität oder Cholangitiden, sind in der Regel passager und gut zu beherrschen. Mehrere randomisierte Studien konnten eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Verlängerung P Die photodynamische Therapie ist bei inoperablen Klatskin-Tumoren indiziert. des Gesamtüberlebens durch den Einsatz der PDT zeigen. Da ein systemischer Tumoreffekt durch die lokale Therapie kaum anzunehmen ist, ist die optimale Beseitigung der Cholestase die wahrscheinlichste Erklärung für die berichteten Therapieerfolge. Aktuell laufende Studien werden zeigen, ob durch eine Kombination mit systemischer Chemotherapie noch bessere Therapieerfolge erzielt werden können. Bei einigen Patienten erlaubt die PDT durch eine suffiziente Beseitigung der Cholestase erst die Durchführung einer Chemotherapie. Chemotherapie Die prä- oder postoperative (neoadjuvant oder adjuvant) Chemotherapie, wie sie derzeit z. B. beim Magenkarzinom angewandt wird, hat derzeit beim Gallengangstumor außerhalb von Studien keinen Stellenwert, weswegen nachfolgend ausschließlich die palliative Chemotherapie des Patienten mit fortgeschrittenem Gallengangstumor besprochen wird. Gallengangstumoren galten viele Jahre als wenig Chemotherapie-sensibel. Diese Einschätzung basiert auf Studien mit einer 5-FU-Monotherapie bzw. mit aus heutiger Sicht ungeeigneten Therapiekombinationen. Es konnte jedoch schon mit diesen Substanzen ein, wenn auch geringer, Überlebensvorteil der systemischen Chemo­ therapie gegenüber der „best supportive care“ gezeigt werden. Gemcitabin, zur Behandlung des Pankreaskarzinoms zugelassen, ist auch bei der Therapie der Gallengangstumoren eine der wirksamsten Substanzen. Bei etwa 60–70% der Patienten gelingt eine Tumorkontrolle vor allem bei der Kombination mit einem Platinderivat. Auf dem ASCO-Kongress 2009 wurde erstmals eine randomisierte Studie präsentiert, die zeigen konnte, dass eine Kombinationstherapie bestehend aus Gemcitabin und ­Cisplatin wirksamer ist als eine Gemcitabin-Monotherapie. Wegen der geringeren ­Toxizität und einfacheren Applizierbarkeit setzen nun viele Zentren die Kombination aus Gemcitabin und Oxaliplatin als neuen Therapiestandard zur Therapie des inoperablen Gallengangskarzinoms ein. Der initiale CA 19-9-Wert ist bei Patienten mit einem inoperablen CCC, die chemotherapiert werden, prognostisch. Bei einem Wert > 300 U/ml haben die Patienten eine deutlich schlechtere Prognose als bei einem Wert ≤ 300 U/ml (13,4 vs. 23,5 Monate). Liegt keine Cholestase vor, korreliert ein Abfall oder Anstieg des CA 19-9-Werts unter Therapie gut mit einem Tumoransprechen auf Therapie. P Gemcitabin plus ein Platinderivat ist derzeit die Standardtherapie. Multimodale Therapie Kleinere Studien zeigen vielversprechende Ergebnisse für die Therapie der Gallengangstumoren durch eine stereotaktische Strahlentherapie oder eine transarterielle Chemoembolisation mit oder ohne Chemotherapie-beladene Partikel (sog. DEB-TACE). Im klinischen Alltag kann durch eine multimodale Therapie bei einigen inoperablen Patienten ein Langzeitüberleben erreicht werden. Diese neuen Therapieansätze müssen in randomisierten klinischen Studien allerdings erst bezüglich ihrer Wirksamkeit evaluiert werden, damit der Stellenwert im Therapiealgorithmus eingeschätzt werden kann. Erfahrungen mit neueren, zielgerichteten Substanzen bei Gallengangstumoren sind spärlich. Eine Studie zur Zweitlinientherapie mit Erlotinib, einem EGFR-Inhibitor, zeigte nur eine geringe Ansprechrate. Studien zur Kombination einer zielgerichteten Substanz mit Chemotherapie werden derzeit durchgeführt und müssen vor dem routinemäßigen klinischen Einsatz abgewartet werden. P Eine multimodale Therapie bedeutet interdisziplinäre Absprache. Fazit Gallengangstumoren stellen eine uneinheitliche Entität bezüglich Stadieneinteilung, Diagnostik und Therapie dar. Eine Vielzahl an zur Verfügung stehenden diagnostischen und therapeutischen Methoden macht es notwendig, dass jeder Patient in einem interdisziplinären Tumorboard diskutiert wird. Zu empfehlende Literatur Literatur 1 Patel T. 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J Clin Oncol 2006; 24: 3069–3074. 10 Fragen zu Gallengangstumoren Frage 1: Welche Aussage für das Gallengangskarzinom ist richtig? wGallengangstumoren sind häufig wMitteleuropa gehört zu den Hochinzidenzregionen wGallenblasenpolypen stellen einen Risikofaktor dar wGallengangskarzinome haben eine sinkende Inzidenz wGallengangskarzinome treten nicht bei Leberzirrhose auf Frage 2: Welche Untersuchung ist bei der initialen Diagnostik der Gallengangstumoren entbehrlich? wKoloskopie wGastroskopie wComputertomografie wTumormarker CA 19-9 wKnochenszintigrafie Frage 3: Die operative Therapie bei Gallengangstumoren wBringt den meisten Patienten eine Heilung wSollte immer von einer Chemotherapie begleitet werden wMuss Rücksicht auf das verbleibende Lebervolumen nehmen wZur palliativen Galleableitung ist der endoskopischen Therapie überlegen wIst auch zur Behandlung von Metastasen sinnvoll Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Bitte beachten Sie: Bei der Beantwortung der Fragen ist immer nur 1 Antwort möglich. Die Beantwortung der Fragen und Erlangung des Fortbildungszertifikats ist nur online möglich. Bitte gehen Sie dazu auf unsere Homepage www.falkfoundation.de. Unter dem Menüpunkt Falk Gastro-Kolleg können Sie sich anmelden und die Fragen beantworten. Bitte diesen Fragebogen nicht per Post oder Fax schicken! Frage 4: Welche Aussage trifft zu? wGallenblasenkarzinome sind auch im Stadium II durch eine Cholezystektomie ausreichend therapiert wPapillenkarzinome haben unter den Gallengangstumoren die schlechteste Prognose wGallengangsendoprothesen sind aus Polyethylen und müssen nicht gewechselt werden wEine Pfortaderembolisation kann zur Operationsvorbereitung eingesetzt werden wIntrahepatische Gallengangstumoren können besonders gut durch eine photo­ dynamische Therapie behandelt werden Frage 5: Gallengangstumoren sind wStrahlenresistent wChemoresistent wBiologisch und phänotypisch homogen wHistologisch klar vom Pankreaskarzinom zu unterscheiden wHäufiger bei Diabetikern im Vergleich zur Normalbevölkerung Wichtig: Fragebeantwortung unter www.falkfoundation.de Falk Gastro-Kolleg 11 Frage 6: Welche Aussage zur Chemotherapie bei Gallengangstumoren ist falsch? wDie adjuvante Therapie gehört mittlerweile zum Standard wGemcitabin plus ein Platinderivat ist die am besten untersuchte Therapie wEine Chemotherapie ist einer „best supportive care“ überlegen wBei der Mehrzahl der Patienten kann eine Tumorstabilisierung erreicht werden wExtrahepatische Tumoren sprechen besser auf eine Chemotherapie an als intra­ hepatische Falk Gastro-Kolleg Leber und Gallenwege Frage 7: Bei Patienten mit Gallengangstumoren wIst die Höhe des Tumormarkers CA 19-9 bei inoperablen Patienten prognostisch relevant wWirkt die photodynamische Therapie durch freigesetzte Stickstoffradikale wSollte eine Chemotherapie immer ein Anthracyclin enthalten wIst vor Beginn einer Chemotherapie nicht immer eine histologische Sicherung nötig wSollte immer eine ERCP durchgeführt werden Frage 8: Kein Risikofaktor für einen Gallengangstumor ist/sind wDie Hepatitis-C-Infektion wEine Leberzirrhose wEine Autoimmunhepatitis wEine Leberegelinfektion wGallensteine Frage 9: Welche Aussage trifft zu? wPatienten mit einem Gallengangstumor sollten frühzeitig zur Lebertransplantation gelistet werden wZur Früherkennung von Gallengangstumoren gibt es effektive Vorsorgeunter­ suchungen wEine Chemotherapie ist bei Patienten mit Gallengangstumor wirkungslos wDie photodynamische Therapie führt zu einer Verlängerung des Gesamtüber­ lebens wBei potenziell operablen Patienten ist die multimodale Therapie der onkologischen Resektion vorzuziehen Frage 10: Bei Gallengangstumoren wVerdoppelt der Einsatz zielgerichteter Substanzen in Kombination mit einer Chemotherapie das Gesamtüberleben wSollte die endoskopische Gallengangsdrainage immer durch einen Metallstent erfolgen wVom Klatskin-Typ sollte auch ohne histologische Sicherung rasch eine Chemo­ therapie durchgeführt werden wIst typischerweise immunhistochemisch CK7 nachweisbar wIst CA 72-4 der Tumormarker der Wahl 12
