Handout PDF

Ursachen der chronischen Diarrhoe
Diarrhoe häufig – endokrine Ursache selten
Dr. Dominique Criblez
Gastroenterologie/Hepatologie
Handout als pdf-Download auf:
www.astrazenecafocus.ch
www.magendarm‐zentrum.ch
02.10.2009
© 2008 Luzerner Kantonsspital
© 2008 Luzerner Kantonsspital
K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin
K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin
PA
• Neurofibromatosis Recklinghausen
- typische kutane Manifestationen
• Aug.-Nov. 3x Hosp. Medizin wegen Durchfall
und Erbrechen
• jeweils rasch "spontan" regredient
- unter Säuresekretionshemmer
• beurteilt als rezidivierende Gastroenteritis
• keine gezielte Abklärung
JL
• chronische Diarrhoe
• ungewollter Gewichtsverlust von 10 kg
• Oberbauchschmerzen
• sporadisches Erbrechen
 Zuweisung Medizin / Gastroenterologie
© 2008 Luzerner Kantonsspital
© 2008 Luzerner Kantonsspital
K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin
K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin
Labor
• Hypokaliämie
Labor
• Hypokaliämie
ÖGD
ÖGD
• florides Ulcus duodeni
• H. pylori negativ
• Refluxösophagitis
• florides Ulcus duodeni
• H. pylori negativ
• Refluxösophagitis
?
© 2008 Luzerner Kantonsspital
© 2008 Luzerner Kantonsspital
K.S., 29j. geschiedene Verkäuferin
Sekretin-Provokations-Test
Sekretin-Provokationstest
Gastrin
(pmol/L)
Gastrinom
Gastrinom
(Zollinger-Ellison-Syndrom)
(Zollinger-Ellison-Syndrom)
Minuten
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Chron. Diarrhoe – endokrine Ursache ?
C h r o n i s c h e




• Steatorrhoe, Diabetes
 Somatostatinom
• Haut (NME), Diabetes
 Glucagonom
Abklärung der chronischen Diarrhoe
D i a r r h o e
suggestive / wegleitenden
Zusatzmanifestationen
• Ulcus duodeni
• Flush-Symptomatik
• Hautmanifestationen
• Hypokaliämie +++
© 2008 Luzerner Kantonsspital
keine
Zusatzmanifestationen
Gastrinom
Karzinoid-Syndrom
Mastozytose
VIPoma
standardisierte
Diarrhoe-Abklärung
Anamnese
Labor
Stuhluntersuchung
• Alter >50j.
• Blut im Stuhl
• Anämie
• CRP 
• Calprotectin 
KOLOSKOPIE
72-Std.-Stuhlgewicht
• <300 gr/Tag
"Pseudo-Diarrhoe"
Reizdarmsyndrom?
72-Std.-Stuhlfettbestimmung
• >>7 gr/Tag
Steatorrhoe
Zöliakie
Dünndarmpathologie
chron. Pankreatitis
Raumforderung
Glucagonom, Somatostatinom
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Labor (1)
• Hämatologie
• Sprue-Serologie
Anti-Gliadin-AK
Anti-Transglutaminase-AK
IgA
• Resorptionsprofil
INR/Quick
Kalzium, Phosphat, Vit.D
Albumin; Blutfette
Vit.B12, Folsäure
Eisenstatus
Hb, Ec-Indices
Kalium
• hormonelle Parameter Blutzucker, TSH
• Stuhluntersuchung
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Labor (2)
• Entzündungsparameter CRP, ev. Eosinophilie
• Elektrolyte
ÖGD/Duodenalbiopsie
MR-Enteroklyse
Sono/CT/EUS
Bakteriologie
Parasitologie (SAF)
ev. Calprotectin
© 2008 Luzerner Kantonsspital
• Laxantienscreening Urin-Chromatographie
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Abklärung der chronischen Diarrhoe
Abklärung der sekretorischen Diarrhoe
Anamnese
Labor
Stuhluntersuchung
• Alter >50j.
• Blut im Stuhl
• Anämie
• CRP 
• Calprotectin 
KOLOSKOPIE
72-Std.-Stuhlgewicht
• <300 gr/Tag
"Pseudo-Diarrhoe"
Reizdarmsyndrom?
72-Std.-Stuhlfettbestimmung
• >>7 gr/Tag
Steatorrhoe
osmotische Lücke
Fastentest
• >125 mosm/kg
• Diarrh. persistiert
osmotische Diarrhoe
sekretorische Diarrh.
Sonographie
ev. CT-Abdomen
ev. Endosonographie
Hormone /Marker
- Chromogranin A
- Gastrin
-
(Sekretin-Provok.-Test)
5-OH-Indolacetat
VIP
Calcitonin
Tryptase
• Raumforderung
(Pankr., Leber)
Octreotid-Szintigraphie
FNP? Chir. Resektion?
"Measurement of large panels of enteric
peptides, should not be done in patients with
chronic diarrhea because of their poor specificity
and extremely low positive predictive value,
which is attributable to the rarity of these tumors
and the high frequency of false-positive assays."
AGA Tech Review, Gastroenterology 1999;116:1464–1486
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Gastrinom (Zollinger-Ellison-Syndrom)
Gastrinom: Lokalisationsdiagnostik
Diagnose / Problemstellungen
1. Diagnose sichern  Sekretin-Prov.-Test
2. Zusammenhang zu MEN-1-Syndrom?
3. Lokalisationsdiagnostik
Lokalisation
© 2008 Luzerner Kantonsspital
• CT-Abdomen
• Endosonographie
• Octreotidszintigraphie
maligne
• Pankreas
60%
• Duodenum
30%
• andere
10%
• selektives Venensampling
60-90%
• intraoperative endoskopische Diaphanie
Therapie
• kurativ: chirurgisch
• palliativ: PPI; Chemotherapie
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Gastrinom: Lokalisationsdiagnostik
Gastrinom: Lokalisationsdiagnostik
A. A. geb. 29.11.50
EUS 30.04.08
Intraoperative duodenoskopische Transillumination
© 2008 Luzerner Kantonsspital
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Karzinoide: anatomische Verteilung
Neuroendokrine Tumoren ("Karzinoide")
SEZERNIEREND
• Gastrin ( ZES)
• …….
• Serotonin
KARZINOIDSYNDROM
67 %
neuroendokriner
Tumor (NET)
"KARZINOID"
neuroendokrines
Karzinom
STUMM
Modlin IM, Cancer 2003;97:9342003;97:934-59
Produkte von NET / Karzinoiden
Karzinoid-Syndrom
• Häufigkeit abhängig von
Primärlokalisation
• +/- Voraussetzung:
Leber-Metastasierung
• vielfältige Klinik:
- Diarrhoe
80%
- Flush
- Endokardfibrose
- Teleangiektasien
- Bronchospasmus
80%
40%
25%
20%
- diverse Varianten und
Minorsymptome
© 2008 Luzerner Kantonsspital
Neuroendokrine Tumoren ("Karzinoide")
SomatostatinRezeptor positiv
(~85%)
neuroendokriner
Tumor (NET)
SEZERNIEREND
MENMEN-1• Gastrin ( ZES)
Syndrom
• …….
• Serotonin
KARZINOIDSYNDROM
"KARZINOID"
Einteilung nach
• Lokalisation / Embryologie
• Histol.
Histol. / Immunhistochemie
• Molekulargenetik
STUMM
neuroendokrines
Karzinom
SomatostatinRezeptor negativ
(~15%)
© 2008 Luzerner Kantonsspital
NET des GIT: Abklärung
•• Serum-Gastrin
Serum-Gastrin
•• Sekretin-ProvokatiSekretin-Provokationstest
onstest
SomatostatinRezeptor positiv
(~85%)
• SR-Szintigraphie
("Octreo-Scan")
("Octreo-Scan")
neuroendokriner
Tumor (NET)
SEZERNIEREND
MEN-1• Gastrin ( ZES)
Syndrom
• …….
• Kalzium, PTH
• Serotonin
ancr/P
ancr/Parathyr/P
arathyr/Pituitary
KARZINOIDSYNDROM PPancr/Parathyr/Pituitary
"KARZINOID"
• 5-OH-Indolacetat
(im
(im 24-h-Urin)
24-h-Urin)
neuroendokrines
Karzinom
• Chromogranin A
(Tumormarker
(Tumormarker Serum)
Serum)
Einteilung nach
• Lokalisation / Embryologie
• Histol. / Immunhistochemie
• Molekulargenetik
Somatostatin-
STUMM
• Bildgebung Rezeptor negativ
(~15%)
• Histologie
VIPom (Werner-Morrison-Syndrom)
KONKLUSION
„pankreatische Cholera“
Lokalisation
• Inselzelltumor
90%
• Andere
10%
- Ganglioneuroblastom
- kleinzelliges Bronchus-CA
- Mastozytom
ENDOKRINE DIARRHOE
• typisches Leitsymptom
maligne
- wässrige, hochvoluminöse Diarrhoe, persistent unter
Fastenbedingungen
80%
• klinische Indizien / Begleitsymptome & -zeichen
- Ulcus duodeni, Hautsymptome, Flush, Hypokaliämie
- pankreatische Raumforderungen
• Abklärungsalgorithmus einhalten!
• Endokrine Diarrhoe-Ursache ist selten!
Diagnose
• VIP-Spiegel: Sensi-/Spezifität hoch
Therapie
• kurativ: chirurgisch
• Palliativ: Somatostatin-Analoga (Octreotid)
© 2008 Luzerner Kantonsspital
© 2008 Luzerner Kantonsspital