Aufklärungsbogen
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Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status | | Betriebsstätten-Nr.(BSNR) Arzt-Nr.(LANR) Datum | | Versicherte(r) Krankenkasse bzw. Kostenträger: Behandlungs-Einrichtung (Praxis, KH, MVZ etc.)Behandler-ID Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen für eine Transösophageale Echokardiographie (TEE) Ultraschalluntersuchung des Herzens über die Speiseröhre Vor dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt bitte sorgfältig lesen, Fragen beantworten und ausfüllen! Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)BehandlungsdatumPatientenverfügung vorhanden NeinJa Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):Patientenvollmacht vorhanden: NeinJa Beziehung zum Patienten / Verwandtschaftsgrad: Behandelnde(r) Ärztin/Arzt:|Arzt-ID Entscheider Tel. -Vorw. - Nr. Entscheider E-Mail-Adresse Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! M ng us en te vo r rb eh al te n Ihre Beschwerden und die Voruntersuchungen deuten darauf hin, dass eine Herzerkrankung vorliegt. Ihre Ärztin/Ihr Arzt empfiehlt Ihnen daher eine Herz-Untersuchung mit Ultraschall über die Speiseröhre. Mit dieser Methode können Erkrankungen in bestimmten Bereichen des Herzens störungsfreier und zuverlässiger als mit einer Ultraschalluntersuchung durch die Brustwand (Echokardiographie) diagnostiziert werden. Dieser perimed Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über die vorgesehene Untersuchung. Sprechen Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt über alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben. Sie/er wird Ihnen gern auch erklären, welche Alternativen es gibt und welche Vor- und Nachteile damit verbunden sind. Wie wird eine TEE durchgeführt? Än de ru Nach Anlegen eines venösen Zugangs (Armvene) wird zunächst Ihr Rachen mit einem Spray örtlich betäubt, und Sie erhalten über den Zugang eine Beruhigungsspritze. Dann wird ein flexibles Endoskop mit einem Ultraschallkopf am Ende (Echoskop) in die Speiseröhre bis kurz vor den Mageneingang vorgeschoben, so dass der Ultraschallkopf direkt neben dem Herzen zum Liegen kommt (siehe Abbildung 2). Ihre Ärztin/Ihr Arzt nimmt dann unter leichter Drehung des Ultraschallkopfes verschiedene Bilder von Herz und Hauptschlagader (Aorta) auf und speichert diese auf einem Videoband oder einer Speicherplatte. Diese Aufzeichnungen können später nochmals in Ruhe beurteilt und auch ausgedruckt werden. Damit lässt sich der Blutfluss in den Herzkammern und durch die Herzklappen betrachten. Veränderungen an den Herzscheidewänden werden sichtbar, auch Thromben (Blutklumpen) und Auflagerungen auf den Herzklappen sowie die Herzklappen selbst können dargestellt werden. Manchmal wird zur besseren Darstellung ein Kontrastmittel in eine Vene eingespritzt. Allgemeine Risiken einer TEE Die transösophageale Echokardiographie wird heute routinemäßig durchgeführt und im allgemeinen gut vertragen. Trotzdem kann es zu Komplikationen kommen, deren Wahrscheinlichkeit auch von Ihrem Gesundheitszustand (Herzerkrankung) und Alter abhängig ist. •Selten sind leichte allergische Reaktionen, die sich als Brechreiz, Hautausschlag und Juckreiz bemerkbar machen. Sie werden von den verabreichten Medikamenten (Beruhigungsmittel, Betäubungsmittel, Schmerzmittel, Kontrastmittel) verursacht und klingen meist bald wieder ab. •Diese Mittel können selten aber auch schwere allergische Reaktionen verursachen, die zu einer Verschlechterung der Atemfunktion bis hin zum Atemstillstand und sehr selten zu Herz-Kreislaufstörungen (Schock) führen, die lebensbedrohlich werden können. •So kann daraus äußerst selten eine Minderdurchblutung von Organen wie Gehirn oder Nieren resultieren, woraus sich Organschäden entwickeln können (z. B. Gehirnschädigung mit Krampfanfällen und Sehstörungen, Nierenversagen etc.). •Selten treten bei der Einführung des Echoskops leichte Herzrhythmusstörungen, also Störungen des Herzschlages auf, die von selbst vergehen oder mit Medikamenten behandelt werden können. Sehr selten müssen Herzrhythmusstörungen sofort elektrisch (Defibrillation) behandelt werden. Jedes Labor ist dafür ausgerüstet. perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber und Autor: Dr. med. Dietmar Straube ©1979-2012 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Böhmlach 77 * Postfach 2820 * D–91058 Erlangen Tel: +49 (0)9131 609 100/609 101 * Fax: +49 (0)9131 609 234/609 216 * www.perimed.de * E-Mail: [email protected] Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611 180950 * www.arztrecht.de * [email protected] Bogen-Code: ImKa06EDe_08-12-01_4250112705942 * Fotokopieren und Nachdruck, Verbreitung im Internet, auch auszugsweise, verboten IMKa06EDe_08-12-01_Echokardiographie transösophageal.indd 1 04.01.12 13:30 Patientenaufklärungsbogen TEE - Transösophageale Echokardiographie Verhalten vor der Untersuchung Stunden vor der TEE. Auch sollten Sie das Rauchen unterlassen, keinen Kaugummi kauen und keine Bonbons lutschen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, ob sie/er eine antibiotische Behandlung empfiehlt, um Entzündungen vorzubeugen. Während der TEE Die Untersuchung ist im allgemeinen schmerzfrei. Manche Patienten empfinden die Untersuchung jedoch als unangenehm, vor allem, weil sie zwar wach, durch das Echoskop aber am Sprechen gehindert sind. Sie sollten auf jeden Fall den Anweisungen Ihrer Ärztin/Ihres Arztes Folge leisten. Verhalten nach der TEE al te n Sie werden noch etwas müde und benommen sein, wenn Sie eine Beruhigungsspritze erhalten haben. Die Betäubung des Rachens hindert Sie auch an einer normalen Nahrungsaufnahme, die Sie für 2 bis 3 Stunden nach der Untersuchung unterlassen sollten. Bis zu 24 Stunden nach der Untersuchung dürfen Sie auf keinen Fall ein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen, wenn Sie eine Schmerz- oder Beruhigungsmittel erhalten haben. Für Angehörige von Risikoberufen wie Kraftfahrern, Piloten etc. gelten besondere Vorschriften, die beachtet werden müssen. Wenn sich Ihr Befinden verschlechtert, wenn Fieber, Schmerzen, Schweißausbrüche oder Schüttelfrost, Atemnot oder starker Hustenreiz auftreten, wenn Sie Blut abhusten müssen oder wenn Ihnen übel und schwindelig wird, brauchen Sie ärztliche Hilfe, auch wenn diese Beschwerden erst Tage nach der Untersuchung auftreten. M ng us en te vo r rb eh •Das Vorschieben des Endoskopes kann im Rachen, der Speiseröhre oder der Luftröhre zu Reizungen und leichten Blutungen führen. •Das Blutungsrisiko an der Einstichstelle, aber auch im Rachen oder in der Speiseröhre ist bei den Patienten erhöht, die wegen Thrombose- und Embolie-Gefahr gerinnungshemmende Mittel einnehmen. •Verletzungen und Perforationen der Speiseröhre sind sehr selten; häufiger ist damit zu rechnen, wenn diese verengt ist oder Aussackungen oder Krampfadern aufweist. •Trotz aller Sorgfalt entwickelt sich sehr selten an der Einstichstelle eine Infektion. •Wenn es - wie sehr selten - aus einer solchen Infektion zu einer Verschleppung von Keimen in die Blutbahn kommt (Bakteriämie), kann als Folge eine Keimüberschwemmung im Blut (Sepsis) entstehen, die u.U. Organschäden verursachen kann, so z.B. - äußerst selten - eine Herzinnenwandentzündung (Endokarditis). In einem solchen Fall ist eine intensivmedizinische Behandlung notwendig. •Sehr selten sind Verletzungen durch die Lagerung. •Sehr selten sind Gebissschäden, vor allem, wenn lockere Zähne vorhanden sind. •Wenn während der Untersuchung viel Schleim entwickelt wird ist die Gefahr gegeben, dass dieser in die Luftröhre gerät (Schleimaspiration). Er wird in der Regel abgesaugt. Seite 2 ImKa06EDe Än de ru Vor der Ultraschalluntersuchung des Herzens über die Speiseröhre müssen Sie nüchtern bleiben, d.h. mindestens 4 bis 6 Stunden vor der Untersuchung nichts mehr essen. Trinken dürfen Sie klare Flüssigkeiten wie ungesüßten Tee oder Wasser bis 2 Abb. 2: Ultraschall-Bild des Herzen, aufgenommen mit dem Endoskop aus der Speiseröhre IMKa06EDe_08-12-01_Echokardiographie transösophageal.indd 2 04.01.12 13:30 Patientenaufklärungsbogen Was die Ärztin/der Arzt über die Patientin / den Patienten wissen muss Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt: Bitte notieren Sie hier alle Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/ Ihrem Arzt besprechen wollen. Seite 3 ImKa06EDe Sind Vorerkrankungen bekannt/vorhanden?Ja Nein Allergien? Ja Nein Wenn ja, -gegen Nahrungsmittel/Medikamente?Ja Nein -gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex)? Ja Nein -gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel? Ja Nein -gegen Jod/Röntgenkontrastmittel/Antibiotika? Ja Nein -Andere? -Leiden Sie an Asthma / Heuschnupfen? Eine Bindegewebserkrankungen? Sklerodermie? Rheuma? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Andere? Herz-/Kreislauf-Erkrankungen? Ja Nein te n Wenn ja, - eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)?Ja Nein -eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt?Ja Nein -Herzrhythmusstörungen? Ja Nein -einen erhöhten/erniedrigten Blutdruck? Ja Nein M ng us en te vo r rb eh al Andere (z.B. Herzfehler): Herzschrittmacher/Defibrillator/künstl.Herzklappe?Ja Nein Gerinnungsstörungen? Ja Nein Wenn ja, entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten?Ja Nein Nehmen Sie Gerinnungshemmer (z.B.Marcumar®, Plavix®,ASS)?Ja Nein Andere: Andere: Än de ru Wenn vorhanden bitte Allergie- und Röntgenpass, Röntgen/ CT- / MRT-/Ultraschall-Bilder vom Untersuchungsgebiet und Antikoagulanzien-Ausweis mitbringen! Bitte lassen Sie durch Ihren Hausarzt folgende Blutwerte ermitteln und bringen Sie diese zur Behandlung mit: Creatininwert Quickwert (Prothrombinzeit) APTT (Aktivierte Partielle ThrombinzeitT3T4 TSH Allgemeine Informationen Infektionskrankheiten? Ja Nein Wenn ja,-eine Leberentzündung (Hepatitis)? -Tuberkulose (Tbc)? -sind Sie HIV-positiv (AIDS)? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Andere: Stoffwechselerkrankungen? Ja Nein Wenn ja,-eine Schilddrüsenerkrankung? -die Zuckerkrankheit (Diabetes)? - eine Nierenerkrankung? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Andere: Kg Wurden Sie schon einmal operiert? Ja Nein Ausgeübter Beruf: Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen? Ja Nein Tragen Sie ein Hörgerät? Ja Nein Sind Sie Raucher(in)? Ja Nein Wenn ja, kam es zu verstärkten Blutungen? Ja Nein - zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? Ja Nein - zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung?Ja Nein - zu Thrombosen/Embolien? Ja Nein Alter Jahre - Größe cm - Gewicht Wenn ja, was und wieviel täglich? Trinken Sie regelmäßig Alkohol? Ja Nein Wenn ja, was und wieviel täglich? Nehmen Sie regelmäßig Medikamente? Ja Nein Name:Dosisx.tgl. - sonstige Komplikationen? Sind andere Erkrankungen vorhanden?Ja Nein Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen, auch chronischen Erkrankungen Sie schon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, Augenerkrankungen, psychische Erkrankungen, Tumorerkrankungen: Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. Name:Dosisx.tgl. IMKa06EDe_08-12-01_Echokardiographie transösophageal.indd 3 04.01.12 13:30 Einwilligung der Patientin/des Patienten TEE - Transösophageale Echokardiographie Patient(in) = Versicherte(r): Aufklärende(r) =behandelnde(r) Ärztin/Arzt? Ja Nein Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status | | Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum | | Tel-(Handy-)Nr:E-Mail-Adresse Patient (Entscheidungsberechtigte(r) Patient(in) Ja Nein Krankenkasse bzw. Kostenträger: Seite 4 ImKa06EDe Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch Hier trägt Ihre Ärztin/Ihr Arzt alle wesentlichen zusätzlichen Informationen ein, die sie/er Ihnen zum individuellen Fall mitgeteilt und mit Ihnen besprochen hat. Bei Ablehnung des Eingriffs werden hier detailliert die Gründe sowie die Methoden notiert, mit denen der Patient (die Sorgeberechtigten) zur Zustimmung bewogen werden sollte. Maßnahmenambulant kurzstationär stationär *5 Transösophageale Echokardiographie Einwilligung Ablehnung Analgosedierung Kurznarkose Allgemeinanästhesie Andere(s) Verfahren: VerkehrsUNtauglichkeitStd.TageWochen Ich willige nach reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff ein sowie in Änderungen und Erweiterungen des Verfahrens, wenn diese während des Eingriffs notwendig oder geraten erscheinen. Mit Neben- und Folgeeingriffen bin ich einverstanden. Bei medizinischer Notwendigkeit bin ich auch mit der Transfusion von Fremdblut einverstanden. Än de ru Örtliche Betäubung Der Transport nach Hause erfolgt mit einem öffentlichen VerkehrsmittelTaxi KrankenwagenPrivatwagen Wer hat Ihre Autoschlüssel in Verwahrung genommen (Aufbewahrungsort)? Begleitperson (Fahrer(in)) für die Heimfahrt: Wer betreut Sie nach der Entlassung zu Hause? ImKa06EDe_08-12-01_4250112705942 Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Art der Untersuchung, ihre Vor- und Nachteile und die Alternativen wurden ausreichend beantwortet und mögliche Komplikationen besprochen. * 5 Steht im Notfall ein Auto mit Fahrer/Taxi zur Verfügung?Ja Nein In wieviel Minuten kann Ihr(e) Ärztin/Arzt Sie erreichen? In wieviel Minuten können Sie das nächste Krankenhaus / den Notarzt erreichen? Zuweisende(r) (Haus)ärztin/-arzt: Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Die Verhaltenshinweise werde ich befolgen. Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für wissenschaftliche Auswertungen herangezogen werden. Ich habe die mitgeteilten Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit zur Kenntnis genommen und werde sie beachten. Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung aufgeklärt. Ich lehne die Untersuchung trotzdem strikt ab! Datum (tt.mm.jj)Unterschrift d. Patienten / d. Entscheidungsberechtigten* Praxis / MVZ / Klinik / Dr.:ID Uhrzeit (hh.mm) StraßeNr. LandPLZOrt Tel-VW-Nr:E-Mail-Adresse IMKa06EDe_08-12-01_Echokardiographie transösophageal.indd 4 Datum (tt.mm.jj) Unterschrift der Ärztin/des Arztes, ggf. von Zeugen Uhrzeit (hh.mm) *Bei Kindern: Beide Elternteile oder die Entscheidungsberechtigten müssen unterschreiben. Wenn nur ein Elternteil unterschreibt erklärt sie/er, dass sie/er im Einverständnis mit dem anderen Elternteil handelt oder ihr/ihm das alleinige Sorgerecht zusteht. Betäubung/Schmerzstillung M ng us en te vo r rb eh al te n Weitere Maßnahmen: 04.01.12 13:30
