Aufklärungsbogen
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Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status | | Arzt-Nr.(LANR) Datum Betriebsstätten-Nr.(BSNR) | | Versicherte(r) Krankenkasse bzw. Kostenträger: Behandlungs-Einrichtung (Praxis, KH, MVZ etc.)Behandler-ID Aufklärungs-, Anamnese- und Einwilligungsbogen für eine Stress- (Belastungs-) Echokardiographie Ultraschalluntersuchung des Herzens unter Belastung Vor dem Aufklärungsgespräch mit der Ärztin/dem Arzt bitte sorgfältig lesen, Fragen beantworten und ausfüllen! Fall-Nr:Patienten-Nr. (ID)BehandlungsdatumPatientenverfügung vorhanden NeinJa Zu benachrichtigende(r) Angehörige(r):Patientenvollmacht vorhanden: NeinJa Beziehung zum Patienten /Verwandtschaftsgrad: Behandelnde(r) Ärztin/Arzt:|Arzt-ID Entscheider Tel.-(Handy-)Nr.Entscheider E-Mail-Adresse Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, M ng us en te r vo rb eh al te n Ihre Beschwerden und die bisherigen Untersuchungsergebnisse deuten auf eine Minderdurchblutung Ihres Herzmuskels hin. Ihre Ärztin/Ihr Arzt empfiehlt Ihnen daher die Ultraschalluntersuchung Ihres Herzens unter Belastung. Dieser perimed Patientenaufklärungsbogen dient der Grundinformation über die vorgesehene Untersuchung. Sprechen Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt über alle Fragen, die nach dem Lesen dieses Bogens bleiben. Sie/er wird Ihnen gern auch erklären, welche Alternativen es gibt und welche Vor- und Nachteile damit verbunden sind. Warum eine Stress-Echokardiographie de ru Die Belastungs- (Stress-) Echokardiographie ist eine der wichtigsten diagnostischen Maßnahmen zur Abklärung von Durchblutungsstörungen des Herzmuskels und des Brustschmerzes (Angina pectoris) und hilfreich zur Aufdeckung von Wandbewegungs-Störungen der linken Herzkammer, die durch Sauerstoffmangel bei Belastung ausgelöst werden. Sie kann als alternative Methode zur Myokard-Szintigraphie und zur PET (PositronenEmissions-Tomographie) eingesetzt werden. Än Abb.: Schematische Darstellung einer Stress-Echokardiographie mit Fahrradergometer in sitzender Positionen Im Normalfall erfolgt die Anschallung des Herzens von außen unter kontinuierlicher Registrierung eines EKG und einer kontinuierlichen, computer- und videogestützten Aufzeichnung des Kontraktionsverhaltens der linken Herzkammer, so dass nach Abschluss der Untersuchung eine vergleichende Beurteilung der verschiedenen Belastungsstadien möglich ist. Seltener ist es aufgrund von anatomischen Gegebenheiten notwendig, den Schallkopf in die Speiseröhre einzubringen (transösophageale Echokardiographie). Falls dies bei Ihnen geplant ist, wird Sie Ihre Ärztin/Ihr Arzt noch getrennt aufklären. Die Stress-Echokardiographie wird vor allem dann durchgeführt, wenn ein Belastungs-EKG keine verwertbaren Ergebnisse gebracht hat, wenn ein Belastungs-EKG wahrscheinlich ein falsch-positives Ergebnis gebracht hat, wenn eine Störung der Erregungsausbreitung vorhanden ist, so dass EKG-Auswertungen erschwert werden, wenn wahrscheinlich eine koronare Herzkrankheit vorliegt, deren genaue Lokalisation und Ausdehnung festgestellt werden soll, wenn vor oder nach einem therapeutischen Eingriff an einer Koronararterie festgestellt werden soll, wie sich die Einengung bzw. Erweiterung auf die Herzfunktion auswirkt, um nach einem Herzinfarkt Informationen über die Prognose zu erhalten, um vor einer Bypassoperation oder in der Früh- oder Spätphase nach einem Infarkt die gesunden Bezirke des Herzens festzustellen, perimed Patientenaufklärungsbogen * Herausgeber und Autor: Dr. med. Dietmar Straube ©1979-2009 perimed Fachbuch Verlag Dr. med. Straube GmbH * Böhmlach 77 * Postfach 2820 * D–91058 Erlangen Tel: +49 (0)9131 609 100/609 101 * Fax: +49 (0)9131 609 234/609 216 * www.perimed.de * E-Mail: [email protected] Jurist. Beirat: Rechtsanwälte Broglie, Schade & Partner GbR * Wiesbaden-Berlin-München * Tel: +49 (0)611 180950 * www.arztrecht.de * [email protected] Bogen-Code: IMKa07EDe_06-10-01_4250112705973 * Fotokopieren und Nachdruck, Verbreitung im Internet, auch auszugsweise, verboten ImKa07EDe_06-10-01_Stress-Echokardiographie.indd 1 17.12.2009 18:40:53 Seite 2 IMKa07EDe Patientenaufklärungsbogen Stress-Echokardiographie Stress-Echokardiographie mit physikalischer Belastung M ng us en te r vo rb eh Die höchste Belastung und damit der höchste Sauerstoffverbrauch des Herzens wird mit dem Laufband-Ergometer erreicht, häufiger mit einem Fahrrad-Ergometer, auf dem der Belastungstest in liegender in halbsitzender in sitzender Position ausgeführt wird. Dabei erhöht Ihre Ärztin/Ihr Arzt schrittweise in Stufen von 2 bis 3 Minuten die Belastung um jeweils 25 Watt (Beginn bei 50 Watt), zeichnet bei jeder Belastungsstufe etwa einmal in der Minute ein EKG auf, misst parallel den Blutdruck und schallt Ihr Herz. n Die Stress-Echokardiographie wird entweder unter physikalischer oder elektrisch stimulierter oder pharmakologischer Belastung durchgeführt. Stress-Echokardiographien werden heute routinemäßig durchgeführt und im allgemeinen gut vertragen. Trotzdem kann es zu Komplikationen kommen, deren Wahrscheinlichkeit auch von Ihrem Gesundheitszustand (Herzerkrankung) und Alter abhängig ist. Da Sie ärztlich überwacht werden, können Störungen sofort angegangen und behoben werden. •Mögliche allergische Reaktionen auf die eingesetzten Betäubungsmittel und Medikamente reichen von Juckreiz, Hautausschlag, Brechreiz und Übelkeit bis zu - extrem seltenen - Schleimhautschwellungen oder Verkrampfungen im Kehlkopf mit Verschlechterung der Atemfunktion, Asthma-Anfällen und lebensbedrohlichen Herz- Kreislaufreaktionen mit Schock. Eine daraus entstehende Minderdurchblutung von Organen wie Hirn oder Nieren kann zu Organschäden führen (z. B. Hirnschädigung mit Krampfanfällen, Nierenversagen). •Häufiger kommt es zu leichteren Nebenwirkungen wie Angstgefühl, schnellerer Atmung, Zittern, Unruhe, Kopfschmerzen, Schwindelgefühl und Übelkeit, zu Blutdruckabfall oder seltener zu Blutdrucksteigerung (Bluthochdruck bis über 220 mmHg). Diese Symptome vergehen meist bald wieder ohne zusätzliche Behandlung. •Nicht selten sind vorübergehende Angina-pectoris-Beschwerden (Brustschmerzen) zu verzeichnen, die relativ selten auch andauern können. •Häufiger kommt es zu Rhythmusstörungen von Vorhof (Vorhofflimmern oder -flattern), seltener der Kammer (Extrasystolen-Herzstolpern). Meist normalisiert sich der Herzschlag bald nach der Untersuchung wieder, ohne dass mit Medikamenten behandelt werden muss. •Sehr selten müssen maligne Herzrhythmusstörungen (Herzstillstand, Kammerflimmern) sofort elektrisch behandelt werden (Defibrillation). Jedes Herzlabor ist dafür ausgerüstet. •Extrem selten kommt es zu einem Herzinfarkt oder einer akuten Herzinsuffizienz (Herzschwäche) mit Wasseransammlung in der Lunge, wenn das Herz bereits schwer geschädigt ist. Sie werden dann umgehend intensivmedizinisch versorgt. •Extrem selten werden auch Todesfälle beobachtet, wenn eine schwere Herzvorschädigung vorhanden ist. Diese kommen dann aber auch unter Alltagsbelastungen vor. te Wie erfolgt eine Stress-Echokardiographie? Allgemeine Risiken einer Stress-Echokardiographie al um Klappenprothesen zu beurteilen, um eine hypertroph-obstruktive Kardiomyopathie beurteilen zu können. Die Untersuchung wird nicht innerhalb einer Woche nach einem akuten Herzinfarkt oder bei einer instabilen Angina pectoris durchgeführt. Stress-Echokardiographie mit Vorhofstimulation mit pharmakologischer (medikamentöser) Belastung Än Stress-Echokardiographie de ru Bei dieser Methode wird die Herzfrequenz (Herzschlagfolge) mit einem über eine Vene in den Vorhof eingebrachten Herzschrittmacher stimuliert (transvenöse, passagere Schrittmacherstimulation) und damit eine Erhöhung des Sauerstoffverbrauchs erreicht. Eine solche Stimulation kann auch mit einer Sonde in der Speiseröhre erfolgen. Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird Ihnen die Vor- und Nachteile der verwandten Methode erklären. Weitere Methoden wie die „Handgrip“-Methode oder der Kältetest werden seltener angewandt. Bei dieser Methode wird die Steigerung der Herzbelastung nicht durch körperliche Anstrengung wie beim ErgometerTest erreicht sondern mit speziellen Medikamenten simuliert (Dipyridamol, Dobutamin, Arbutamin, Adenosin, Enoximon). Im Liegen werden Ihnen dabei mit einer Spritzenpumpe ein oder mehrere der genannten Medikamente in Stufen mit sich steigernder Dosis entsprechend Ihrem Körpergewicht über eine Armvene zugeführt. Die Aufzeichnung des EKG, des Blutdrucks und die Anschallung des Herzens erfolgt dabei in gleicher Weise wie bei der ergometrischen Belastung. Während der Belastung und für einige Zeit nach Beendigung wird die Messung der EKG-Ströme und des Blutdrucks unter laufender Beschallung noch fortgesetzt, um die Erholungsphase in die Beurteilung einbeziehen zu können. Beschwerden wie Atemnot, Herzstolpern (Herzrhythmusstörungen), Druck- oder Engegefühle in der Brust gehen sowohl während als auch nach der Belastung in die Beurteilung ein. Teilen Sie solche Reaktionen Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt bitte sofort mit. ImKa07EDe_06-10-01_Stress-Echokardiographie.indd 2 Vor der Untersuchung zu beachten Ihre Ärztin/Ihr Arzt wird mit Ihnen besprechen, welche regelmäßig eingenommenen Medikamente vor der Untersuchung abgesetzt oder in der Dosierung vermindert werden müssen. So muss eine antianginöse Therapie rechtzeitig abgesetzt sein, wenn der Nachweis einer Minderdurchblutung erbracht werden soll. Wenn die Wirksamkeit einer antianginösen Therapie nachgewiesen werden soll, müssen die Medikamente auch am Untersuchungstag eingenommen werden. Füllen Sie daher die Fragen auf Seite 3 dieses Aufklärungsbogens sorgfältig aus. Mindestens 4 Stunden vor der Untersuchung sollten Sie nichts mehr essen und trinken. Es empfiehlt sich, die Untersuchung in Trainingskleidung zu absolvieren, da Sie u.U. stark schwitzen werden. 17.12.2009 18:40:53 Patientenaufklärungsbogen Was die Ärztin/der Arzt über die Patientin / den Patienten wissen muss Nach dieser Untersuchung ist eine Erholungsphase von 15-20 Minuten notwendig. 24 Stunden nach der Untersuchung dürfen Sie auf keinen Fall selbst ein Fahrzeug führen oder Maschinen bedienen. Für Angehörige von Risikoberufen wie Kraftfahrern, Piloten etc. gelten besondere Vorschriften, die beachtet werden müssen. Wenn sich Ihr Befinden verschlechtert und größere Schwellungen sowie stärkere Schmerzen an den Einstichstellen auftreten, wenn Sie starke Angina pectoris-Anfälle oder andere Herzbeschwerden bekommen, wenn Fieber oder Schüttelfrost auftreten oder Taubheitsgefühle müssen Sie unbedingt Ihre Ärztin/Ihren Arzt verständigen. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein -Andere? -Leiden Sie an Asthma / Heuschnupfen? Ja Nein Eine Bindegewebserkrankung? Ja Nein Sklerodermie? Rheuma? Ja Nein Ja Nein Andere? Herz-/Kreislauf-Erkrankungen? Ja Nein Wenn ja, - eine Herzschwäche (Herzinsuffizienz)? Ja Nein -eine Angina pectoris (Brustschmerzen), Herzinfarkt? Ja Nein -einen erhöhten / erniedrigten Blutdruck? Ja Nein n Verhalten nach der Untersuchung Wenn ja, -gegen Nahrungsmittel/Medikamente? -gegen Metall (z.B. Nickel)/Pflaster/Gummi/Latex)? -gegen Betäubungsmittel, Narkosemittel? -gegen Jod / Röntgenkontrastmittel? Andere: te Ihre Ärztin/Ihr Arzt beobachtet Sie während der Untersuchung fortlaufend. Teilen Sie ihr/ihm trotzdem umgehend mit, wenn ein Engegefühl in der Brust aufkommt oder Schmerzen entstehen. Auch eine nicht mehr zu ertragende Kurzatmigkeit und Erschöpfung sollten Sie umgehend mitteilen. Sind Vorerkrankungen bekannt / vorhanden?Ja Nein Allergien? Ja Nein al Verhalten während der Untersuchung Seite 3 IMKa07EDe Gerinnungsstörungen? Bitte notieren Sie hier die Fragen, die Ihnen nach dem Lesen dieses Bogens noch geblieben sind, und die Sie mit Ihrer Ärztin/ Ihrem Arzt besprechen wollen. Wenn ja, entstehen leicht blaue Flecken/Nasenbluten? Ja Nein Nehmen Sie Gerinnungshemmer wie z.B.Marcumar®, Plavix®,ASS?Ja Nein M ng us en te r vo rb eh Fragen an Ihre Ärztin/Ihren Arzt: Ja Nein Andere: Infektionskrankheiten? Ja Nein Wenn ja,-eine Leberentzündung? -Tuberkulose (Tbc)? -sind Sie HIV-positiv (AIDS)? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Än de ru Andere: Wenn vorhanden bitte Allergiepass und Marcumar-Ausweis mitbringen! Stoffwechselerkrankung? Ja Nein Wenn ja,-eine Schilddrüsenerkrankung? -die Zuckerkrankheit (Diabetes)? - eine Nierenerkrankung? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Andere: Lebenssituation der Patientin/des Patienten Wurden Sie schon einmal operiert? Ja Nein Alter Wenn ja, kam es zu verstärkten Blutungen? - zu Abszessen/Eiterungen/Fisteln? - zu verzögerter Heilung/verstärkter Narbenbildung? - zu Thrombosen/Embolien? Ja Nein Ja Nein Ja Nein Ja Nein Jahre - Größe cm - Gewicht Kg Ausgeübter Beruf: Frauen: Könnte eine Schwangerschaft vorliegen?Ja Nein Raucher(in)? Ja Nein - sonstige Komplikationen? Wenn ja, was und wieviel täglich? Regelmäßiger Alkoholgenuss? Ja Nein Wenn ja, was und wieviel täglich? Regelmäßige Medikamenten-Einnahme? Sind andere Erkrankungen/Beschwerden vorhanden?Ja Nein Ja Nein Bitte notieren Sie hier, welche sonstigen wesentlichen Erkrankungen Sie schon hatten oder haben, z.B. Anfallsleiden, Augenerkrankungen, psychische Erkrankungen, Tumorerkrankungen oder andere: Name:Dosisx tgl. Name:Dosisx tgl. Name:Dosisx tgl. ImKa07EDe_06-10-01_Stress-Echokardiographie.indd 3 17.12.2009 18:40:53 Seite 4 IMKa07EDe Einwilligung der Patientin/des Patienten Stress-Echokardiographie Ja Nein Krankenkasse bzw. Kostenträger: Name, Vorname des Versicherten geb. am Kassen-Nr. Versicherten-Nr. Status | | Betriebsstätten-Nr. Arzt-Nr. Datum | | Tel-(Handy-)Nr:E-Mail-Adresse Patient (Entscheidungsberechtigte(r) Patient(in) Patient(in) = Versicherte(r): Aufklärende(r) =behandelnde(r) Ärztin/Arzt?Ja Nein Anmerkungen zum Aufklärungsgespräch Hier trägt Ihre Ärztin/Ihr Arzt alle wesentlichen zusätzlichen Informationen ein, die sie/er Ihnen zum individuellen Fall mitgeteilt und mit Ihnen besprochen hat. Bei Ablehnung des Eingriffs werden hier detailliert die Gründe sowie die Methoden notiert, mit denen der Patient zur Zustimmung bewogen werden sollte. Maßnahmenambulant kurzstationärstationär Stress-Echokardiographie mit physikalischer Belastung mittels n Laufband-ErgometerFahrrad-Ergometer te liegende halb sitzende sitzende Position al mit Belastung durch Vorhofstimulation M ng us en te r vo rb eh mit pharmakologischer Stimulation durch Dobutamin Arbutamin Adenosin DipyridamolEnoximon Andere: Sonstige Maßnahmen: de ru Verkehrstauglichkeit eingeschränkt fürStundenTage Än Der Transport nach Hause erfolgt mit einem öffentlichem VerkehrsmittelTaxi KrankenwagenPrivatwagen Wer hat Ihre Autoschlüssel in Verwahrung genommen (Aufbewahrungsort)? Begleitperson (Fahrer(in)) für die Heimfahrt: Wer betreut Sie nach der Entlassung zu Hause? Steht im Notfall ein Auto mit Fahrer/Taxi zur Verfügung?Ja Nein In wieviel Minuten kann Ihr(e) Ärztin/Arzt Sie erreichen? In wieviel Minuten können Sie das nächste Krankenhaus / den Notarzt erreichen? Zuweisende(r) (Haus)ärztin/-arzt: Einwilligung Ablehnung Nach dem Lesen dieses Patientenaufklärungsbogens und nach dem Aufklärungsgespräch fühle ich mich voll informiert und aufgeklärt. Meine Fragen, insbesondere über die Art der Untersuchung, ihre Vor- und Nachteile und die Alternativen wurden ausreichend beantwortet und mögliche Komplikationen besprochen. Ich willige nach reiflicher Überlegung in den vorgesehenen Eingriff ein sowie in Änderungen und Erweiterungen des Verfahrens, wenn diese während des Eingriffs notwendig oder geraten erscheinen. Mit Neben- und Folgeeingriffen bin ich einverstanden. Die Fragen zu den Vorerkrankungen habe ich nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet. Die Verhaltenshinweise werde ich befolgen. Hiermit erkläre ich mich einverstanden, dass meine Daten im gesetzlichen Rahmen elektronisch gespeichert und für wissenschaftliche Auswertungen herangezogen werden. Ich habe die mitgeteilten Einschränkungen zur Verkehrstauglichkeit zur Kenntnis genommen und werde sie beachten. Meine Ärztin/mein Arzt hat mich intensiv und unmissverständlich über die (möglichen) Folgen einer Verweigerung aufgeklärt. Ich lehne die Untersuchung trotzdem strikt ab! Datum (tt.mm.jj)Unterschrift d. Patienten / d. Entscheidungsberechtigten Praxis / MVZ / Klinik / Dr.:ID Uhrzeit (hh.mm) StraßeNr. LandPLZOrt Tel-VW-Nr:E-Mail-Adresse ImKa07EDe_06-10-01_Stress-Echokardiographie.indd 4 Datum (tt.mm.jj) Unterschrift der Ärztin/des Arztes, ggf. von Zeugen Uhrzeit (hh.mm) 17.12.2009 18:40:54
