Moderne Psychopharmaka im Spannungsfeld zwischen Hilfe und

17.03.2014
BUSS Jahrestagung
am 12.03.2014
Dr. Brigitte Blechl-Krause
Rehaklinik Freiolsheim
Moderne Psychopharmaka
im Spannungsfeld zwischen
Hilfe und Suchtgefährdung
Begriffsdefinitionen
• Psychoaktive Substanzen passieren die Blut-Hirn
Schranke und drängen sich in den Stoffwechsel des
Gehirns ein – z.B. docken an Endorphin-Rezeptoren an
oder verändern die Konzentration der Neurotransmitter
• Psychopharmaka sind zur Behandlung von
psychischen Krankheiten entwickelt und haben
zugelassene Indikationen, empfohlene Dosierungen
und mögliche Nebenwirkungen
• Von Experten empfohlen / off Label Verordnung
•
Medikamente mit Missbrauchspotential haben eine
schnelle psychoaktive Wirkung ohne unangenehme
Nebenwirkungen
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17.03.2014
Psychopharmaka
Einteilung
Zugelassene Indikationen
Medikamente
„neue“ Antidepressiva
Depressive Erkrankungen
Remergil
+ Ängste, Zwänge, Phobien
Paroxetin
+ Bulimie
Fluoxetin
„alte“ Antidepressiva
Depressionen, Ängste, Unruhe,
funktionelle Organbeschwerden + Entzug
„neue“ Neuroleptika
„alte“ Neuroleprika
Doxepin
Manie, Schizophrenie,
Aggressionen bei Demenz/< IQ
Risperdal
Manie, Schizophrenie
Seroquel, Zyprexa
Unruhe, Schlafstörungen
Atosil
Verwirrtheitszustände
Melperon
Remergil
• Zugelassen für depressive Erkrankungen
• In der Praxis Hinweise für Missbrauch
• Therapeutische Dosierung 15 bis 45 mg z.N.
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Doxepin
• Zugelassen für: Depressionen, Angstsyndrome, Unruhe,
funktionelle Organbeschwerden und gegen
Entzugserscheinungen bei Alkohol-, Arzneimittel- oder
Drogenabhängigkeit
• Wirkt sedierend und entspannend
• Hat ein mögliches Abhängigkeitspotential: im
Beipackzettel unter Nebenwirkungen sind akute
Entzugssymptome mit Schlafstörungen, Übelkeit,
Kopfschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Schwindel und
Gereiztheit aufgeführt, vor Missbrauch wird gewarnt!
• Therapeutische Höchstdosierung ambulant 150 mg, bei
Missbrauch vielfach höher
Seroquel (Quetiapin)
• Zugelassen für: Schizophrene, manische Episoden,
schwere Depression
• Wirkt sedierend und entspannend
• Hat ein mögliches Abhängigkeitspotential: im
Beipackzettel unter Nebenwirkungen sind akute
Entzugssymptome mit Schlafstörungen, Übelkeit,
Kopfschmerzen, Durchfall, Erbrechen, Schwindel und
Gereiztheit aufgeführt
• Therapeutische Höchstdosierung bei Schizophrenie und
Manie 800 mg, bei schwerer Depression 600 mg, bei
Missbrauch vielfach höher
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17.03.2014
Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik
Freiolsheim
1. Bei noch entzugsbedingten Symptomen in der Regel
als Empfehlung aus der Entgiftung. Noch ein bis zwei
Wochen ausschleichend Antidepressiva Doxepin (z.B.
Aponal), Antiepileptika Carbamazepin (z.B. Tegretal)
und niederpotente Neuroleptika (z.B. Promethazin /
Atosil, alternativ Melperon, Dominal). Neben dieser
„klassischen“ Medikation inzwischen Seroquel,
Remergil, bis vor Kurzem auch Lyrica!
Lyrica (Pregabalin)
• Zugelassen für: neuropathische Schmerzen, Epilepsie
und generalisierte Angststörung
• Wirkt sedierend und entspannend
• Hat ein Abhängigkeitspotential wie Benzodiazepine,
Alkohol, Barbiturate
• Erste Warnhinweise 2011 im Ärzteblatt veröffentlicht
• Therapeutische Höchstdosierung 600 mg, bei
Missbrauch bis zu 7500 mg/Tag
• Entzugssymptome 6 Std. nach letzter Einnahme
• Entzug dauert bis zu 2 Wochen
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Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik
Freiolsheim
2. Bei persistierenden Schlafstörungen zunächst für ein
bis zwei Wochen niederpotente Neuroleptika (s.o.) mit
Tendenz zur Umstellung auf pflanzliche Medikation
(Baldrian o.ä.) mit Absetzversuchen.
3. Nach Überprüfung der aktuellen Indikation Übernahme
von ambulant oder stationär angesetzten
Antidepressiva und Neuroleptika bei schon länger
bekannten und behandelten Depressionen, Angst-/
Zwangsstörungen oder Psychosen. Regelmäßige
Rücksprache mit dem Patienten wegen evt.
Dosisanpassung / Reduktion / Umstellung oder
Ausschleichen (Intervalle der Rücksprache abhängig
vom Krankheitsbild: von täglich bis dreiwöchentlich)
Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik
Freiolsheim
4. In der Rehaklinik angesetzte Antidepressiva bei neu
aufgetretener oder schon früher bestehender und
bisher nicht medikamentös behandelter mittelschwerer
bis schwerer Depression sowie ausgeprägter Angstund Zwangssymptomatik (z.B. Remergil, Cipramil,
Zoloft, Johanneskraut). Überprüfung wie bei Punkt 3.
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17.03.2014
Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik
Freiolsheim
5. Medikation bei eingehend diagnostiziertem ADHS im
Erwachsenenalter
Strattera = Atomoxetin
„normales“ Rezept. Gehört in die Gruppe der
Antidepressiva. Bisher keine Hinweise für
Abhängigkeitspotential, jedoch für Nebenwirkungen i.S.
von Nieren-, Leber-, Herzschäden etc.
Hat Zulassung für ADHS bei Kindern und Erwachsenen
Bei ADHS + (Depressionen oder Angststörungen)
alternativ Antidepressiva (off Label)
Reboxetin (Zieldosis 4 – 8 mg)
Venaflaxin (Zieldosis 150 – 300 mg)
Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik
Freiolsheim
6. In der Rehaklinik angesetzte Neuroleptika bei
präpsychotischer Symptomatik: hochdosierte
Neuroleptika wie Zyprexa / Risperdal erfordern tägliche
Rücksprache zur Dosisanpassung in der ersten Woche.
Danach zweimal wöchentlich, nach Stabilisierung der
Symptomatik Rücksprache wöchentlich.
In der Rehaklinik für wenige Tage angesetzte
niederpotente Neuroleptika in Krisensituationen bei
bekannter Selbstverletzungstendenzen,
Fremdaggressivität und Essstörungen mit täglicher
Überprüfung der Medikation
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17.03.2014
Einsatz von Psychopharmaka in der Rehaklinik
Freiolsheim
7. In der Rehaklinik angesetzte Antidepressiva bei neu
aufgetretenen depressiven Symptomen im Rahmen
von Nebenwirkungen der Hepatitis oder HIVBehandlung. Bis zum Wirkungseintritt der
Antidepressiva ca. zwei bis drei Wochen Antidepressiva
überlappend mit niederpotenten Neuroleptika.
Rücksprache und Dosisanpassung wie Punkt 3.
Mögliche positive Wechselwirkungen von
Psychopharmakamedikation und Psychotherapie
1. Medikamente erhöhen die Compliance und
Erfolgsaussichten für VT: Bei starker Depression oder
Angstsymptomatik schafft eine rasche medikamentöse
Symptomreduktion die notwendigen Voraussetzungen
für psychotherapeutische Therapie
2. VT erhöht die Compliance für psychopharmakologische
Behandlung und Akzeptanz möglicher Nebenwirkungen,
kompensiert negative Absetzeffekte und ist hilfreich zur
langfristigen Stabilisierung.
3. Beide wirken auf unterschiedliche Aspekte der Störung,
sprechen die neurobiologische und psychologische
Ebene an (Komplementärwirkung).
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17.03.2014
Am Tag X erhielten von 61 Patienten 12 Patienten
Psychopharmaka
Name
Fr. J.K.
Hr. M.K.
Hr. J.L.
Fr. K.L.
Fr. S.M.
Fr. N.O.
Hr. D.P.
Fr. S.R.
Hr. D.R.
Fr. D.Sch.
Hr. M.Sch.
Fr. Ch.W.
Diagnose
Depression
Impulsive Persönlichkeit
Entzugssymptome
Entzugssymptome
PTBS
Borderline
Drogeninduzierte Psychose
Borderline
Impulsive Persönlichkeit
Anpassungsstörung
Drogeninduzierte Psychose
Bulimie
Medikament
Paroxetin
Atosil
Remergil
Remergil
Fluoxetin
Risperdal
Seroquel
Seroquel
Seroquel, Atosil
Remergil, Melperon
Zyprexa, Melperon
Fluoxetin
• Am Tag X erhielten von 61 Patienten 3
verhaltensauffällige Patienten mit
Selbstverletzungstendenzen (Fr. S.H., Fr. M.B., Fr. S.L.)
keine Psychopharmaka
• Zusätzlich wurden bei zwei Patienten mit Erfolg
Antidepressiva abgesetzt (Fr. M.B., Hr. D.W.)
• Es gibt kein Konsens über den Umgang mit
Psychopharmaka in Entwöhnungseinrichtungen
Fallbeispiel Frau M.G.
Fallbeispiel „cleanes Paar“ im Vorgespräch
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Fallbeispiel Frau Ch. W.
Eigenanamnese: Die Patientin durchlief bisher circa 10
stationäre Entgiftungen. Epileptische Anfälle seien nicht
aufgetreten. Bei Alkoholentzügen habe sie mehrmals eine
delirante Symptomatik erlebt. Haldol sei als Behandlung
notwendig gewesen. Die Patientin gibt zwei Suizidversuche
an, letztmalig im Dezember 2011 mit Alkohol und
Schlaftabletten. I.v. Suchtmittelkonsum wird verneint,
ansonsten „alles ausprobiert“.
Ab dem 14. Lebensjahr habe sich Anorexie, Adipositas und
Bulimie „abgewechselt“. Im 17. Lebensjahr sei sie für neun
Wochen in der Filderklinik zur Behandlung der Anorexie
stationär gewesen. Eine chronische Pankreatitis sei auch
bekannt.
Fallbeispiel Frau Ch. W.
Gegenwärtige Therapie:
Vor Therapiebeginn war die Patientin zur stationären
Entgiftung im Zentrum für Psychiatrie Emmendingen. Es
bestand eine medikamentöse Behandlung mit Abilify 15 mg
Tbl. 0-0-1. Diese Behandlung bestehe seit einer Entgiftung
im Juli 2012. Zu diesem Zeitpunkt hätten starke
Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen bestanden.
Diese Medikation habe geholfen. Zum Aufnahmezeitpunkt
bei uns beklagte die Patientin noch Oberbauchschmerzen
bei bekannter chronischer Pankreatitis und
Zahnschmerzen (aktuell Zahnbehandlung).
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17.03.2014
Fallbeispiel Frau Ch. W.
Behandlungsverlauf allgemein-medizinisch:
Die Oberbauchschmerzen klangen unter symptomatischer
Behandlung im weiteren Verlauf ab. Die Zahnsanierung
wurde fortgesetzt und beendet. Nachdem wiederholt in
Krisensituationen schwere Schlafstörungen auftraten,
psychophysische Überlastung beklagt wurde und die
Bulimie-Symptomatik sich deutlich verschlechterte, wurde
Abilify ausgeschlissen und die Behandlung mit Fluoxetin
begonnen. Mit 40 mg täglich konnte eine gute
psychophysische Stabilität erreicht werden. Ein
Absetzversuch der Medikation führte zur
Stimmungsverschlechterung und Zunahme der Reizbarkeit,
so dass Fluoxetin mit 40 mg täglich weiter verordnet wurde.
Weitere ernsthafte interkurrente Erkrankungen traten nicht
auf.
Fallbeispiel Frau Ch. W.
Behandlungsergebnis allgemein-medizinisch:
Zum Entlassungszeitpunkt war die Patientin
beschwerdefrei. Mit ihrer „Essstörung kämpfe sie drei Mal
am Tag“. Ihr Gewicht halte sie konstant.
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Fallbeispiel Herr G. R.
Behandlungsverlauf allgemein-medizinisch:
Der Patient kam aus der Entgiftung mit einer Psychopharmakamedikation (Seroquel) die in höherer Dosierung als vorstationär
gegeben wurde. Bei der psychiatrischen Exploration konnten keine
Hinweise für aktuelle oder in der Vorgeschichte bestandene
psychotische bzw. maniforme Störung gefunden werden. Die
geschilderten Symptome der depressiven Erkrankung entsprachen
nicht unseren Verhaltensbeobachtungen. Wir planten die Medikation
auszuschleichen. Der Patient zeigte erhebliche Wiederstände
dagegen, so konnte dies nur in kleinen Schritten vorgenommen
werden. Er wurde jedoch vorher aufgrund eines Opiatrückfalls
disziplinarisch entlassen. Die Medikation erscheint uns bei
gleichzeitigem Konsum obsolet, rückblickend ist hier von einem
langjährigen Psychopharmaka-Missbrauch auszugehen. Die zum
Entlassungszeitpunkt gegebene Medikation soll deshalb aus unserer
Sicht bei vorliegendem Suchtmittelkonsum und
Medikamentenmissbrauch nicht verordnet werden.
14 Wochen Beobachtungszeit vom 01.07.-01.10.2013
Von 51 Aufnahmen
19 mit Psychopharmaka
18 aus Entgiftung
1 aus JVA
3 abgebrochen
3 disziplinarisch entlassen
abgebrochen
32 ohne Psychopharmaka
9 aus der JVA
15 aus Entgiftung
1 abgebrochen
1 disziplinarisch entlassen
8 direkt von zuhause 1 abgebrochen
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17.03.2014
14 Wochen Beobachtungszeit vom 01.07.-01.10.2013
Von den 19 Patienten mit Psychopharmaka
haben 3 eine lange psychiatrische Vorgeschichte/
Zweitdiagnose Psychose bzw. impulsive Persönlichkeit
(Medikation wurde beibehalten/leicht reduziert)
16 Patienten bekamen in der Entgiftung erstmals
Psychopharmaka zur Bekämpfung der
Entzugssymptomatik davon erhielten (bei uns
ausschleichend)
8 Patienten Seroquel 2 disziplinarisch entlassen
2 abgebrochen
5 Antidepressiva (Doxepin, Mirtazepin, Trimipramin)
1 disziplinarisch entlassen
2 abgebrochen
3 niederpotente Neuroleptika (Atosil, Melperon, Dominal)
Problematische Medikation bei abhängigen Patienten
1. Ritalin = Medikinet = Methylphenidat adult
Achtung BTM-Rezept!
Nebenwirkungen im Sinne von Nieren-, Leber-, Herzschäden
In der Regel Kontraindiziert bei Abhängigkeitserkrankungen
2. Lyrica
3. Seroquel ?
4. Remergil ?
5. Citalopram ?? - Zugelassen bei depressiven
Erkrankungen und (Cipramil) Panikstörung mit und
ohne Agoraphobie.
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Problematische Medikation bei abhängigen Patienten
Suchtpotential schon lange bekannt bei:
Benzodiazepine Ängste, Schlafstörungen Diazepam
Muskelverspannungen
Musaril
Epilepsie
Rivotril
(PharMonStudie 2012)
Hypnotika
Schlafstörungen
Zopiclon (Ximovan)
Zolpidem (Stilnox)
(PharMonStudie 2012
„Z-Drogen“)
Problematische Medikation bei abhängigen Patienten
Welche Medikamente machen hoch abhängig?
3000 Wirkstoffe werden in Deutschland in
Fertigarzneimitteln verarbeitet, davon ist ein kleiner Teil
psychoaktiv und abhängig machend ohne ein
Psychopharmaka zu sein:
• Schmerzmittel
• Hustenstiller
• Narkotika (z.B. Ketanest)
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Problematische Medikation bei abhängigen Patienten
Beispiele für rezeptpflichtige, opioidhaltige Medikamente
Beispiele für als problematisch eingestufte
Kombinationsschmerzmittel
Handelsname
Inhaltsstoffe
Neuralgin
Koffein, ASS, Paracetamol
Thomapyrin
Koffein, ASS, Paracetamol
Aspirin forte
Koffein, ASS
Doppel-Spalt compact
Koffein, ASS
Quadronal comp
Koffein, Paracetamol
Voltaren plus
Kodein, Diclofenac
Gelonida
Kodein, Paracetamol
Dolviran N
Kodein, ASS
Gelonida NA Zäpfchen
Kodein, ASS, Paracetamol
Risiken und Nebenwirkungen
Missbrauchs- und
Abhängigkeitsgefahr
Nierenschädigungen
Dauerkopfschmerz/Entzugsschmerzen
Schwindel
Leberschädigungen
Magen-Darm-Beschwerden
(Geschwüre, Blutungen)
Schweißausbrüche
Zusätzlich bei kodeinhaltigen
Mitteln:
Euphorie
Schlafstörungen
Sehstörungen
Mundkontraktion
Verstopfung
Zusätzlich bei koffeinhaltigen
Mitteln:
Zittern
Reizbarkeit
Schlaflosigkeit
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Problematische Medikation bei abhängigen Patienten
Andere Opioide als Hustenstiller:
1. rezeptpflichtig Capval (Noscapin)
2. rezeptfreier Hustenstiller
Silomat kapseln, Wick Husten-Sirup und Wick MediNait
(Dextromethophan)
unproblematisch dagegen Silomat Saft/Tropfen!
Andere problematische Schmerzmittel:
1. rezeptpflichtig Valoron = Tilidin plus (Naloxon + Tilidin)
Opiat-Antagonist + Opioid!
2. Ibuprofen ??
rezeptfrei (200/400 mg)
rezeptpflichtig (400/600/800 mg)
Rote Liste Kapitel 39
Entwöhnungsmittel / Mittel zur Behandlung von
Suchterkrankungen
1. Bei Alkoholabhängigkeit
Naltrexon 50 mg (Adaprent ®) Opiat-Antagonist
Lebensgefahr bei Opiatrückfall wegen Rezeptorblokade!
Dosis1x1 tbl/tag (Kosten 5€/Tag)
Acamposat (Campral ®)
Dosis 3x2 tbl/tag (Kosten 3€/Tag)
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Rote Liste Kapitel 39
Entwöhnungsmittel / Mittel zur Behandlung von
Suchterkrankungen
2. Bei Opialabhängigkeit
Naltrexon 50 mg (Nemexin ®) Opiat-Antagonist
Lebensgefahr bei Rückfall wegen Rezeptorblokade!
Kosten 5€/Tag
Btm Buprenophin (Subutex ®)
Btm Buprenophin + Naltrexon (Suboxone ®)
zum Schutz vor i.v. Konsum
Btm Methadon (Eptadon flüssig ®) Razemat aus 2 Isomeren
(levo+dextromethadon) spiegelbildliche Moleküle
Btm Levomethadon (L-Polamidon) ist das wirksame Molekül
deshalb halbe Dosierung!
Rote Liste Kapitel 39
Entwöhnungsmittel / Mittel zur Behandlung von
Suchterkrankungen
3. Bei Nikotinabhängigkeit
Nikotin Pflaster, Spray, Lutschtabletten (Nicorette ®)
Vereniclin Tabletten (Champix ®) 2x1 tbl/Tag
Bupropion Tabletten (Zyban ®) 2x1 tbl/Tag
Bei allen sind die Kosten 3-4€/Tag
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