MRSA - Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Lübeck
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MRE - Multiresistente Erreger Epidemiologie, Pathogenese 49. Treffen QHL 36 Geriatrie-Team Dr.med. Bettina Tiemer Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Lübeck Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Die wichtigsten multiresistenten Erreger (MRE) • • • • MRSA VRE ESBL Multiresitente Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. (z.B. Imipenem reistent) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Wahrnehmung von MRSA in der Öffentlichkeit Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Staphylococcus aureus • grampositive Haufenkokken – • wachsen auf Blutagar gold-gelb – • • (Staphylos gr.= Traube) (lat. aureum=gold)) Kolonisationskeim gehört zur normalen Flora von Haut und Schleimhaut • bevorzugte Lokalisation: Nasenvorhof, Rachen, Perineum, Axilla, Leistenbeuge,Stirn, Multiresistente Erreger • ca. 30% gesunde Keimträger • ca. 60% intermittierende Keimträger (Schnupfen) • medizinisches Personal: 50 – 60% ständige Keimträger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Staphylococcus aureus-Infektionen • • • • • • • • • wichtigster „Eitererreger“ Furunkel, Karbunkel Pyodermie Sinusitis, Otitis media Mastitis Abszess, Empyem Osteomyelitis Pneumonie Sepsis, Endokarditis Multiresistente Erreger • Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Toxin-vermittelte Erkrankungen (Lebensmittelvergiftung, exfoliative Dermatitis, Toxisches Schock Syndrom) Dr.med. Bettina Tiemer Staphylococus aureus-Therapie • Staphylokokken-wirksames Penicillin – z.B. Staphylex (Oxacillin) • oder Cephalosporin – z.B. Panoral (Cefaclor) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus • Methicillin-/Oxacillin-Resistenz • Genort – mecA-Gen (Scc mec-Elemente I-V) • Genprodukt – verändertes PBP2 (Penicillinbindendes Protein, PBP2a´) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer MRSA • Oxacillinresistenz gilt für alle ßLaktamantibiotika o Penicilline o Cephalosporine o Carbapeneme Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Therapie von MRSA-Infektionen Nur Infektion, nicht aber Besiedlung ist Indikation zur Therapie mit: • 1.Wahl: Vancomycin i.v. – – • kein (belegter) Vorteil von Kombinationen – • (Dosierung 10-15mg/kg alle 8-12h, nicht mehr als 2g), Talspiegel cave: Niereninsuffizienz) (+ Gentamicin, + Rifampicin) Linezolid nur bei − Haut- Weichteilinfektionen − Pneumonie • Daptomycin Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis keine deutsche Leitlinie Dr.med. Bettina Tiemer Studien belegen die Folgen einer MRSA-Infektion z.B.: • Liegedauer 10 Tage länger • 7 % höhere Mortalität • Kostensteigerung ca. 8000 Euro / Fall o (Tagestherapiekosten!) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Begriffsbestimmungen zu MRSA MRSA bei Haustieren Pferde, Schweine, Hunde Katzen MRSA beim Menschen hospital acquired MRSA (ha MRSA) nosokomialer MRSA Multiresistente Erreger community acquired MRSA (ca MRSA) (PVL) Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer haMRSA Typisierung phänotypisch molekularbiologisch • Resistenzmuster • Multilocussequenzierung – Norddeutscher Epidemiestamm – Berliner Epidemiestamm – Barnimer Epidemiestamm Multiresistente Erreger – ST 246 – ST 45 – ST 22 Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Auftreten und Verbreitung epidemischer MRSA in deutschen Krankenhäusern im Jahr 2005 • wenige Epidemiestämme werden durch Verlegung von Patienten (MRSA) in und zwischen den Krankenhäusern verbreitet Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Ausbreitung von MRSA MRSA-Reservoir Infizierter Patient Kolonisierter Patient Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis MRSA-Reservoir Besiedelte Umgebung Besiedeltes Personal Dr.med. Bettina Tiemer MRSA-Situation in Europa/Deutschland Anteil MRSA Infektionen an / MRSAS. aureus Patienten 1990 1.7 % 4 000 2000 15 – 20 % 16 000 jährlicher Anstieg um 6% Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer MRSA bei uns im Labor 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 7% 18 % 35 % 30 % 20 % 46 % 57 % 62 % Anteil von MRSA an S.aureus in % 70 2009 60 2008 50 2007 40 2004 30 2005 20 10 2003 2006 2002 0 Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Gründe für die Zunahme von MRSA • Selektionsdruck durch Antibiotika • insuffiziente Hygienemaßnahmen – Isolierung – Händedesinfektion • keine Durchführung von aktivem Screening kolonisierter Patienten (Kosten im häuslichen Bereich?) • Sanierungsdauer länger als stationärer Aufenthalt • klonale Ausbreitung epidemischer MRSA zwischen den Krankenhäusern Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-& Praxishygiene der AWMF (2009) MRSA 2 ESBL-bildende Keime Einzelisolierung + +2 +2 Wenn möglich Kohortenislierung möglich +1 +2 +2 bei gleichem ESBL-Befall Schutzkittel (Einmalkittel) + + + Handschuhe + + + Mund-Nasen-Schutz + Händedesinfektion + Screening 1 VRE Bei nasaler/endotrachealer Besiedlung, ausgedehnten Wundinfektionen + + Risiko-adaptiertes Screening Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werden Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Risikobasiertes Screening (2004) Patienten mit bekannter MRSA-Anamnese Verlegung aus Regionen/Einrichtungen mit bekannter hoher MRSAPrävalenz Patienten, die Kontakt zu MRSA-Trägern hatten (im gleichen Zimmer) Patienten, die mindestens 2 der nachfolgenden Risikofaktoren aufweisen: – – – – – chronische Pflegebedürftigkeit Liegende Katheter (z.B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde) Dialysepflichtigkeit Hautulcus/Gangrän/chronische Wunde/tiefe Weichteilinfektion Brandverletzung Screening Multiresistente Erreger 1. Abstrich von Nase (re+li)/Rachen und ggfs. 2. Abstrich von vorhandenen Wunden Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Screening und dann? MRSA-Nachweis positiv (ICD-10: U 80.0): Hygienemßnahmen laut Empfehlung (einschl. Isolierung) MRSA-Nachweis negativ: Standardhygiene RKI: Empfehlung zur Prävention und Kontrolle von Methicillinresistenten Staphylococcus-aureus-Stämmen in Krankenhäusern und anderen medizinischen Einrichtungen (1999) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Sanierung nach RKI • Einzelzimmer oder Kohortenisolierung • 3-5 Tage 3xtgl. Mupirocin (Turixin) Nasensalbe • (Mundspülungen, mit Octenidinhydrochlorid, Chlorhexidinglukonat) • (mind. 3d, 5d?) Ganzkörperwaschung mit antiseptisch wirkenden Seifen und Lösungen (Octenidin-, Polyhexanidbasis)(incl. Haare) • tgl. Wechsel von Bettwäsche, Leibwäsche und Pflegeutensilien • Aufhebung der Sanierung, wenn frühestens 3 (2) Tage nach Abschluß der Behandlung an 3 aufeinanderfolgenden Tagen MRSA-negative Abstriche den Sanierungserfolg bestätigen Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Enterokokken • grampositive Kettenkokken • 35 verschiedene Spezies • E. faecalis – (90% aller Krankenhausinfektionen) • E. faecium – (10% aller Krankenhausinfektionen) – – – – E.casselliflavus E. gallinarum E. hirae E. durans Multiresistente Erreger Natürlicher Standort Darmtrakt und angrenzende Schleimhäute Infektionen HWI Wundinfekte, Sepsis Endokarditis Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Enterokokken Therapie • Cephalosporin“lücke“ – Intrinsische Resistenz – (auch gegenüber PenicillinG, Aminoglykosiden Clindamycin, Cotrimoxazol, Tetrazykline) • Ampicillin – Therapie der Wahl bei E.faecalis – 90% der KH-Isolate von E.faecium sind resistent • Vancomycin – Therapie der Wahl bei Infektionen mit E. faecium • NEU: Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Vancomycin-resistente Enterokokken • Glykopeptidresistenz 6 verschiedene Genotypen – VanA (Vanco+Teico) • plasmidisch – VanB (nur Vanco) • chromosomal – VanC (1,2) intrinsisch – VanD – VanE • Glykopeptidresistenz meist mit Ampicillinresistenz vergesellschaftet • Gencluster vor allem von E.faecium erworben + Pathogenitätsfaktoren (esp, hyl,) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer VRE Therapie Nur Infektion, nicht aber Besiedlung ist Indikation zur Therapie mit: • Linezolid • Daptomycin • Tigecyclin Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Epidemiologie der VRE (E. faecium) VRE Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis 2009/ alle ITS 2009/ LGPR 10% 0.3% Dr.med. Bettina Tiemer VRE von der Besiedlung zur Infektion • Konkurrenzverhältnisse in der Darmflora – Alle AB, die die anaerobe Flora unterdrücken, begünstigen Enterokokken – Ebenso AB, gegen die Enterokokken von vornherein eine verminderte Empfindlichkeit haben – Immunsuppression (z.B. gestörte Darmbarriere durch z.B. Zytostatika) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer VRE Hygienemaßnahmen • keine offizielle Richtlinie (RKI) • Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-& Praxishygiene) der AWMF (2009) – „Maßnahmen beim Auftreten multiresistenter Erreger (MRE)“ • keine Kohortenisolierung mit MRSA, da Plasmidtransfer des Van-Gen möglich Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-& Praxishygiene der AWMF (2009) MRSA 2 ESBL-bildende Keime Einzelisolierung + +2 +2 Wenn möglich Kohortenislierung möglich +1 +2 +2 bei gleichem ESBL-Befall Schutzkittel (Einmalkittel) + + + Handschuhe + + + Mund-Nasen-Schutz + Händedesinfektion + Screening 1 VRE bei nasaler/endotrachealer Besiedlung, ausgedehnten Wundinfektionen + + Risiko-adaptiertes Screening Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werden Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer ESBL-bildende Bakterien ESBL = extended-sprectrum beta-lactamase • Enterobacteriaceae – – – – – – – Escherichia coli Klebsiella pneumoniae (Klebsiella oxytoca) Proteus mirabilis (Proteus vulgaris) Citrobacter sp. Enterobacter Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis • ß-Laktame – Penicilline • (auch Pip+Tazobactam) – Cephalosporine • (auch Cefotaxim, Cetriaxon) Dr.med. Bettina Tiemer ESBL Plasmid-codiert • Austausch zwischen verwandten Spezies möglich! •z.Zt. > 150 verschiedene ESBLVarianten bekannt –aus 9 „Familien“: –TEM, SHV, CTX- M, PER, VEB, GES, TLA, BES, OXA •ESBL-mit anderen Resistenzgenen vergesellschaftet (Aminoglykoside, Chinolone) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer ESBL-Bildner • Klinik entspricht der Klinik der Erreger – – – – – • Übertragung durch HWI Intraabdominelle Infektionen Pneumonie Sepsis Selten HautWeichteilinfektionen – direkten und indirekten Kontakt mit Stuhl, – infizierten Wunden, – erregerhaltigen Sekreten, – kontaminierte Hände, – kontaminierte Gegenstände – (Aerosole beim Absaugen?) – natürlicher Standort: • Darmflora • Harnwege • (selten Respirationstrakt, Haut) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Therapie der Infektion durch ESBL-Bildner Nur Infektion, nicht aber Besiedlung ist Indikation zur Therapie mit: • Carbapenemen (Imipenem) • Colistin • Tigecyclin • (lt. Antibiogramm HWI mit Chinolonen, Cotrimoxozol?) Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer ESBL-Bildner Epidemiologie % Anteil von ESBL-E.coli an allen E.coli-Isolaten der LGPL 6 5 4 3 2 1 0 2006 2007 2008 2009 Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-& Praxishygiene der AWMF (2009) MRSA 2 ESBL-bildende Keime Einzelisolierung + +2 +2 Wenn möglich Kohortenislierung möglich +1 +2 +2 bei gleichem ESBL-Befall Schutzkittel (Einmalkittel) + + + Handschuhe + + + Mund-Nasen-Schutz + Bei nasaler/endotrachealer Besiedlung, ausgedehnten Wundinfektionen Händedesinfektion + + Screening 1 VRE + Risiko-adaptiertes Screening Patienten, die sich in unterschiedlichen Stadien der Sanierung befinden, dürfen nicht kohortiert werden zwingend auf Stationen, auf denen besonders infektionsgefährdete Patienten versorgt werden Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Leitlinie Arbeitskreis Krankenhaus-& Praxishygiene der AWMF (2009) Aufhebung der Maßnahmen Nach 3 negativen Abstrichbefunden an aufeinanderfolgenden Tagen MRSA Wunde Nase und Rachen primäre Nachweisstelle VRE Wunde rektal perineal ggfs. Nase bei Befall ESBL nicht erwähnt Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer FORDERUNGEN Weltweiter Anstieg von MRE ist besorgniserregend! • kritischer Umgang mit Antibiotikaverordnungen • konsequente Isolierung der Patienten (Krankenhaus, ambulanter Bereich?) • Schlüsselstellung: Händedesinfektion • Surveillance-Programme Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer Prävention durch Netzwerke Seit 11.12.2009 MRSA (MRE)(MRE)-Netzwerk der Stadt Lübeck Multiresistente Erreger Laborärztliche Gemeinschaftspraxis Dr.med. Bettina Tiemer
