MRSA-Diektnachweis - Aktion Saubere Hände
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Mikrobiologische Untersuchungen bei multiresistenten Erregern Axel Kola Institut für Hygiene und Umweltmedizin Charité Universitätsmedizin Berlin Letalität bei Bakteriämien MRSA vs. MSSA OR: 1.93 (CI 95: 1.54-2.42; p < .001) Clin Infect Dis. (2003) 36:1433 Letalität bei Bakteriämien VRE vs. VSE OR 2.52 (1.87 – 3.39) ESBL vs. nicht-ESBL RR 1.85 (1.39 – 2.47) DiazGranados CA et al., CID (2005) 41: 327 Schwaber MJ (2007) JAC 60: 913 Klinische Auswirkungen der Antibiotikaresistenz Letalität [%] 100 Bakteriämie 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Ibrahim Leibovici 2000 1998 Pneumonie adäquate Therapie nichtadäquate Therapie Luna 1997 Rello 1997 Ibrahim (2000) Chest 118: 146. Leibovici (1998) J Intern Med 244: 379. Luna (1997) Chest 111: 676. Rello (1997) Am J Respir Crit Care Med 156: 196. Angst vor resistenten Erregern Resistente Erreger R Gabe von Breitbandantibiotika Induktion resistenter Stämme • Mutation • Gentransfer Einfuhr resistenter Stämme • verlegte Patienten • Verbreitung in Bevölkerung • kolonisiertes Personal R Verbreitung resistenter Stämme • Transmissionen Selektion resistenter Stämme • aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Med 29: 1. Einfuhr resistenter Stämme • verlegte Patienten • Verbreitung in Bevölkerung • kolonisiertes Personal Hygienemaßnahmen Verbreitung resistenter Stämme • Transmissionen Induktion resistenter Stämme • Mutation • Gentransfer Rationale Antibiotikatherapie Selektion resistenter Stämme • aus Normalflora Nach: Bonten (2003) Intensive Care Med 29: 1. Untersuchungen auf multiresistente Erreger • Klinische Indikation (bei Infektionsverdacht) Antibiogramm, gezielte Therapie • Aufnahmescreening Isolierung, Sanierung • Screening bei Kontaktpatienten Untersuchungen auf multiresistente Erreger Klinische Indikation (bei Infektionsverdacht) Kultureller Nachweis 24 – 48 Stunden bei 37°C Untersuchungen auf multiresistente Erreger Klinische Indikation (bei Infektionsverdacht) Antibiogramm: Weitere 24 h Screening-Untersuchungen Mit resistenten Erregern kolonisierte Patienten, die durch klinische Materialien auffällig werden nach: Crnich CJ et al., Respiratory Care 2005; 50: 813-38 Infektion Kolonisation „Search and destroy“ • Auffinden aller kolonisierten Patienten • Kontaktisolation (Handschuhe, Kittel, Einzelzimmer) • Wenn möglich: Dekolonisation MRSA-Screening Welche Patienten sollen untersucht werden? 1. 2. 3. 4. MRSA-Anamnese Verlegung aus Einrichtung / Region m. hoher MRSA-Prävalenz Kontakt zu MRSA-Trägern Zwei der folgenden Riskofaktoren • Chronische Pflegebedürftigkeit • Liegende Katheter • Hautulcus / Gangrän/ chron. Wunde / tiefe Weichteilinfektion • Brandverletzung Kommission f. Krankenhaushygiene u. Infektionsprävention, Epid. Bull. 46 / 2004 MRSA-Screening Welche Patienten sollen untersucht werden? • schlechte Compliance • hohe Inzidenz • hohes Risiko (ITS) Screening aller Neuaufnahmen empfehlenswert (evtl. wöchentliche Wiederholungen) Muto et al., 2003, ICHE 5: 362. MRSA-Screening: Welche Abstrichorte sollen untersucht werden? Sensitivität verschiedener Abstrichorte (%) Nase 64,2 Nase + Wunde 100 Perineum 56,2 Nase + Perineum 93,4 Haut 38 Nase + Rachen 85,6 Axilla 25 Nase, Rachen, Perineum 98,3 Urin 22 Stuhl 18,7 Rachen 14,7 Kunori (2002) J Hosp Infect 51:189. French (2009) Clin Microbiol Inf 15s7: 10. Direktnachweis aus Patientenmaterial Kultureller Nachweis: Universelles Nährmedium Selektives Nährmedium Columbia-Agar Chromagar MRSA-Diektnachweis: Kultur, Selektivmedien CHROMagarMRSA, MRSASelect MRSA ID 62 % 59 % 80 % Spezifität* (nach 24h) 97.9 % 99,3 % 99,5 % PPW 79,1 % 90,9 % 94,4 % NPW 95,3 % 94,9 % 97,5 % Sensitivität* (nach 24h) sonstiges ORSAB Für weitere Tests Überimpfung erforderlich Einsatz von Cefoxitin: empfindlicherer Nachweis von MRSA, Kulturen direkt in weiteren Tests einsetzbar * Perry et al, J Clin Microbiol (2004) 42: 4519. MRSA-Diektnachweis: chromogene Medien Van Hal (2007) J Clin Microbiol 45: 2486 MRSA-Diektnachweis: chromogene Medien MRSA ID CHROMagarMRSA J Clin Microbiol 41: 5695 MRSA-Diektnachweis: chromogene Medien Bestätigungs-Tests: • Clumping-Factor-Agglutination - zellgebundenen Koagulase - Protein A - Kapselpolysaccharide • Agglutination des Penicillinbindenden Protein 2a MRSA-Diektnachweis: chromogene Medien • Sensitivität? Anreicherung? • Bebrütungszeit: 16? 18? 20? 24? 48? • S. aureus-Agglutination direkt ab Platte? • Resistenzprüfung direkt ab Platte? • PBP2a-Agglutination direkt ab Platte? MRSA-Diektnachweis: selektive Flüssigkultur • Erhöhte Sensitivität? • Keine Einzelkolonien • Keine Bestätigungstest möglich • Abimpfung erforderlich MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis von mecA 1. Nachweis von mecA 2. Differenzierung S. aureus / KNS (coa, femA, femB, 16S rDNA, hsp60 etc.) SCCmec Problem: MSSA + MR-KNS in derselben Probe MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region (mec right extremity junction) MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region (mec right extremity junction) SCCmec mec complex MREJ orfX S. aureus-spezifisch Huletsky et al., CID (2005) 40: 976. Cuny et al., Clin Microbiol Infect (2005) 11: 834. MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region Vergleich zum kulturellen Nachweis Sensitivität: Spezifität: PPV: NPV: 70 – 100 % 53 – 99% 47 – 95 % 73 – 100 % Nachweisgrenze: 103 KBE / ml (102 / Tupfer) Malhotra-Kunar (2008) J Clin Microbiol 46: 1577 MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region Vergleich zum kulturellen Nachweis Kultur PCR Dauer 24 – 72 h 2–6h Kosten 1,50 Euro (negativ) 8,00 Euro (positiv) 15 – 30 Euro Malhotra-Kunar (2008) J Clin Microbiol 46: 1577 French (2009) CMI 15s7: 275 MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region SCCmec mec complex MREJ orfX S. aureus-spezifisch Huletsky et al., CID (2005) 40: 976. Cuny et al., Clin Microbiol Infect (2005) 11: 834. MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region SCCmec MREJ orfX S. aureus-spezifisch Huletsky et al., CID (2005) 40: 976. Cuny et al., Clin Microbiol Infect (2005) 11: 834. MRSA-Direktnachweis: PCR: Nachweis der MREJ-Region Probleme: • Falsch-positiver Nachweis bei Verlust von mecA • DNA-Nachweis nach Sanierung • Falsch-positive Koagulase-neg. Staphylokokken → parallel Kultur anlegen MRSA: PCR-Direktnachweis Vergleich PCR-Nachweis : kultureller Nachweis Endpunkt: Neu erworbene MRSA-Fälle / 1 000 Patiententage Taconelli (2009) Lancet Infect Dis 9: 546 Vergleich PCR-Nachweis : kultureller Nachweis Zeit bis zum Ergebnis Taconelli (2009) Lancet Infect Dis 9: 546 VRE - Screening Welche Patienten sollen untersucht werden? • Bekannte Besiedlung (Träger) bei Aufnahme • Kontaktpatienten • Ausbruch Welche Abstrichorte sollen untersucht werden? • Rektalabstrich • evtl. Urin • evtl. Wundabstrich VRE - Screening Selektivmedien: Enterococcosel-Agar mit Vancomycin Chromogene Medien E. faecalis / E. faecium Kultur: 24 – 48 h, + Bestätigung / Resistenztestung (weitere 24 - 48 h) - Screening AcquiredVRE resistances Intrinsic resistance VanA VanB VanD VanE VanG VanC MIC Vancomycin (V) 32 - 1000 µg/ml 4 - 1000 µg/ml >64 µg/ml 16 16 2 - 32 µg/ml MIC Teicoplanin (T) 4 - 512 µg/ml 0,5 - 1 µg/ml 0,25 - 64 µg/ml 0,5 0,5 0,5 - 1 µg/ml Expression inducible inducible constitutive inducible inducible constitutive/inducible Localisation plasmid / chromosome chromosome / plasmid chromosome chromosome chromosome chromosome Tn1546 Tn1547/Tn1549 (?) (?) (?) (?) Conjugative transfer +/- +/- - - + - Ligase gene vanA vanB vanD vanE vanG vanC D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Lac D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Ser D-Ala-D-Ser Phenotype Mobile element Ligase product Species E. faecium, E. faecalis, E. durans, E. casseliflavus, E. avium, E. mundtii, E. hirae E. faecium, E. faecalis E. faecium (E. faecalis) E. gallinarum: E. faecalis E. faecalis C-1 E. casseliflavus/ E. flavescens: C-2/C-3 VRE – Screening vanA / vanB - PCR Bestätigung: Konventionell (ca. 6 h) Screening GeneXpert (70 min) Multiresistente Gram-negative Erreger: • beta-Lactamasen - Extended spectrum beta-Lactamasen (ESBL) - Carbapenemasen - … • Veränderte DNA-Gyrase, Methylasen, Aufnahme- / Transportmechanismen … bei Enterobakterien, P. aeruginosa, Acinetobacter etc. Multiresistente Gram-negative Erreger mögliche Definition: Witte W, Mielke M (2003) Bundesgesundheitsbl 46: 881 Multiresistente Gram-negative Erreger mögliche Definition: 1. Nur eine der folgenden Substanzklassen wirksam: - Penicilline - Cephalosporine - Carbapeneme - Fluochinolone 2. ESBL bakterizid Screening auf multiresistente Gram-negative Erreger Welche Patienten sollen untersucht werden? • Bekannte Besiedlung (Träger) bei Aufnahme • Kontaktpatienten • Ausbruch Welche Abstrichorte sollen untersucht werden? • Rektalabstrich • evtl. Urin • evtl. Wundabstrich Screening auf multiresistente Gram-negative Erreger Kultureller Nachweis Kultur: 24 – 48 h, + Bestätigung / Resistenztestung (weitere 24 - 48 h) Screening auf ESBL / MBL Chromogene Medien Kultur: 18 – 24 h, + Bestätigung / Resistenztestung PCR-Nachweise von ESBL / MBL Dallenne (2010) JAC 65: 490 PCR-Nachweise von ESBL / MBL www.hyplex.de PCR-Nachweise von ESBL / MBL • Keine Direktnachweise aus Patientenmaterial > Kultur erforderlich • Vielzahl von ESBL / MBL > Speziallabore RRRRR! Kosteneffektivität Kosten für Infektionen Kosten für die Prävention Number needed to treat (NNT): 1 / (1-RR) x I0 Zusätzliche Kosten für MRSA-Infektionen Studie Art der Studie Art der MRSAInfektionen Zusätzliche Kosten Chaix, 1999 Fall-Kontrollstudie, 27 Intensiv-Patienten verschiedene 9 275 $ Kim, 2001 Abschätzung, 20 Patienten verschiedene 14 360 $ Engemann, 2003 Fall-Kontroll-Studie Wundinfektionen 13 901 $ Kopp, 2004 Fall-Kontroll-Studie, 36 Patienten verschiedene 3 713 $ Inzidenz der MRSA-Fälle MRSA-Inzidenz (pro 100 Patienten) 25. Perzentil Median 75. Perzentil Alle MRSA-Fälle 0,34 0,96 2,01 Auf Station erworben 0,1 0,24 0,51 Davon Infektionen (36%) 0,04 0,09 0,18 ITS-KISS 01/2003 bis 12/2009 (n = 345) Reduktion nosokomialer MRSA-Infektionen Inzidenzdichte der monatlichen nosokomialen MRSA Infektionen Nosokomiale MRSA Infektionen pro 1000 Pat.tage Aufnahmescreening 2006 2002 Chaberny IF (2008) JAC 62: 1422 Reduktion nosokomialer MRSA-Infektionen Inzidenzdichte der monatlichen nosokomialen MRSA Infektionen Nosokomiale MRSA Infektionen pro 1000 Pat.tage Aufnahmescreening - 57 % 2002 2006 Chaberny IF (2008) JAC 62: 1422 Kosteneffektivität in Abhängigkeit von Inzidenz u. Reduktion nosokomialer Infektionen MRSA-Inzidenz / 100 Patienten Erworbene Nosokomiale Infektionen 25. Perzentil Median 75. Perzentil 0,04 0,09 0,18 Bei 50 % Reduktion und 10.000 € / nosokomialer Infektion NNT = 1 / (1 - 0,5) x I0 5000 2222 1111 Kosteneffektivität / Abstrich * 2,00 € 4,50 € 9,00 € Bei 75 % Reduktion und 10.000 € / nosokomialer Infektion NNT = 1 / (1 - 0,25) x I0 3333 1481 740 Kosteneffektivität / Abstrich * 3,00 € 6,75 € 13,50 € * incl. Folgekosten
