- ReTTop e.V.
Werbung
09.12.2014 Herzschrittmacher & Defibrillator Schrittmacherfehlfunktion Dirk Walther 03. Dezember 2014 HELIOS Kreiskrankenhaus Gotha Implantationen • In Deutschland leben momentan ca. 50.000 Patienten mit einem ICD und ca. 450.000 Patienten mit einem HSM • Jährlich werden ca. 18.000 ICD und 90.000 HSM implantiert bzw. ausgewechselt • Primär- und Sekundärprävention erweitern den Patientenkreis Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 1 1 09.12.2014 Der Herzschrittmacher Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 2 09.12.2014 3 zu langsam Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 2 09.12.2014 Schutz vor dem plötzlichen Herztod: der Defibrillator Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 4 Bestandteile eines Herzschrittmachers Sonden = isolierte Kabel mit Elektroden an den Spitzen Schrittmacheraggregat Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 5 3 09.12.2014 Moderne Herzschrittmacher 13 cm 3 21 g > 10 Jahre Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 6 09.12.2014 7 Aufgaben des Schrittmachers • Verhinderung von Herzstillstand • Frequenzanhebung bei Bradykardie • Verbesserung der Hämodynamik • Wiederherstellung der normalen AVSequenz Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 4 09.12.2014 Schrittmachertypen ► Einkammer-Schrittmacher ist an einer Sonde angeschlossen: • in der Regel in der Spitze der rechten Herzkammer VVI-R oder AAI-R ► Zweikammer-Schrittmacher ist an zwei Sonden angeschlossen: • eine im rechten Vorhof • eine in der rechten Herzkammer DDD-R Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 8 09.12.2014 9 2 Kammer Schrittmacher Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 5 09.12.2014 Reizleitungssystem Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 10 09.12.2014 11 Sinusknoten- Syndrom 7,5 s Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 6 09.12.2014 Sinusknotensyndrom 1s SA-Block Atriale Stimulation Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 12 09.12.2014 13 Bradyarrhythmie Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 7 09.12.2014 Vorhofflimmern Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 14 09.12.2014 15 AV-Block III. Grades Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 8 09.12.2014 DDD-Schrittmacher EKG Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 16 09.12.2014 17 DDD-Schrittmacher EKG Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 9 09.12.2014 Internat. Schrittmachercode 1. Buchstabe 2. Buchstabe 3. Buchstabe 4. Buchstabe 5. Buchstabe Stimulierte Kammer Ort der Stimulation Steuernde Kammer Ort der Wahrnehmung Betriebsart Art der Wahrnehmung Programmierbarkeit Frequenzadaption Antitachyarrhythmie Funktionen 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine 0 Keine A Atrium A Atrium T Getriggert P Einfachprogrammierbar P Pacing = Stimulation V Ventrikel V Ventrikel I Inhibiert M Multiprogrammierbar S Shock = Defribrillation D Doppelt (A + V) D Doppelt (A + V) D Doppelt (T + I) C Communication = Telemetrie D Doppelt (P + S) R Rate modulation = Frequenzadaptation Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 18 Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers Jeder Schrittmacherpatient sollte die Anzeichen einer Infektion kennen: ► Haut über dem Schrittmacher gespannt, Schrittmachertasche mit Flüssigkeit gefüllt und gerötet ► Allgemeine Infektionszeichen: Fieber und Schüttelfrost Diese Infektionen können in den ersten 14 Tagen, aber auch innerhalb des ersten Jahres zu einem späteren Zeitpunkt auftreten Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 19 10 09.12.2014 Taschenperforation eines Schrittmachers Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 20 Rhythmuskurve während einer Episode des Plötzlichen Herztodes 6:02 AM 6:05 AM 6:07 AM 6:11 AM Quelle: Josephson, ME Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 21 11 09.12.2014 Was kann ein Defibrillator? ► überwacht den Herzrhythmus kontinuierlich, wie ein Langzeit-EKG ► gibt – wenn er eine gefährliche Herzrhythmusstörung erkennt – einen Elektroschock von 8-12 ms ab, der den normalen Herzrhythmus wiederherstellt ► zeichnet alle Herzrhythmusstörungen auf und speichert sie ► neuere Geräte können sich bei Geräte- und Sondendefekten selbst überwachen ► die Schockabgabe wird für jeden Patienten individuell programmiert Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion Schrittmacher Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 22 09.12.2014 23 Defibrillator 12 09.12.2014 Moderne ICD- Systeme Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 24 Für welche Patienten? Primärprophylaxe ► Patienten mit koronarer Herzkrankheit und deutlich eingeschränkter Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer (meist nach mehreren Herzinfarkten) Auswurffraktion der linken Herzkammer unter 30-35% Diese Empfehlung gilt nicht innerhalb der ersten Monate nach einem Herzinfarkt, sondern erst später, wenn der Zustand chronisch geworden ist ► Patienten, deren Leistungsfähigkeit der linken Herzkammer nicht durch Herzinfarkt, sondern durch andere Herzerkrankungen eingeschränkt ist, allerdings erst, wenn die Behandlung der Grunderkrankung nicht zu einer Verbesserung der Herzleistung geführt hat Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 25 13 09.12.2014 Für welche Patienten? Sekundärprophylaxe ► ► Patienten, die eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung überlebt haben Patienten, bei denen anhaltende Rhythmusstörungen in den Herzkammern, z. B. anhaltende Kammertachykardie zu Blutdruckabfall, Minderdurchblutung des Gehirns mit Benommenheit (Präsynkope) oder Bewusstlosigkeit (Synkope) führen Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 26 Der Defibrillator: unterschiedliche Modelle ► Einkammer-Defibrillator: erkennt schnelle Herzrhythmusstörungen, stimuliert das Herz, gibt elektrische Schocks ab, die Schrittmacherfunktion schützt den Patienten vor einem zu langsamen Herzrhythmus Kammerflimmern wird durch einen Schock beendet. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 27 14 09.12.2014 1 Kammer Defibrillator Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 28 Der Defibrillator: unterschiedliche Modelle ► Zweikammer-Defibrillator für Patienten mit Vorhofflimmern. Er erspart unnötige Schockabgaben, weil er Vorhofflimmern zuverlässiger von Kammerflimmern unterscheiden kann als das Einkammer-System ► Dreikammer-Defibrillator für Patienten mit Herzschwäche. Er kann unter bestimmten Voraussetzungen die Auswurfleistung des Herzens verbessern Zweikammer-Defibrillator Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 29 15 09.12.2014 3 Kammer Defibrillator Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 31 16 09.12.2014 Defi -Test Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 32 Störquellen im Alltag? Fernsehgerät, Radio, Stereoanlage, Funkkopfhöhrer... Küchengeräte: Toaster, Mixer, Wasserkocher, elektr. Messer, ... Mikrowellenherd ! Induktionsherd ! Mobiltelefone (D-Netz) Haushaltsgeräte: Waschmaschine, Staubsauger, Geschirrspüler... ! Diebstahlsicherungsanlagen Rasierapparat, Haartrockner, elektr. Zahnbürste ... ! Funkanlagen ! Heimwerker- und Gartengeräte ! Heizdecken ! Starke Permanentmagnete Telefon, auch "schnurloses“ Heizdecken, ... Reisen (Schiff, Flugzeug, Bahn u. Auto) Fahrstuhl, Rolltreppe GPS Polizeiradar * Handgeräte: Mindestabstand weitgehend von 25 - 30 cm zum Implantat einhalten! problemlos ! mögliche Störquellen Alle Geräte sollten in einem technisch einwandfreien Zustand sein! Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 33 17 09.12.2014 Störquellen bei Arbeit und Beruf? Elektrische Schreibmaschine, Computer, Fax- u. Kopiergerät, ... X Sendeanlagen X Industrieanlagen mir großen Magnetfeldern bzw. großem Stromverbrauch X Elektroschweißgeräte Drehbänke, Ständerbohrmaschine, ... (Wechsel- bzw. Drehstrommotoren) Dr.Dirk Walther ! Elektrowerkzeuge, z.B. Handbohrmaschine (Mindestabstand: 25 - 30 cm ) ! Verbrennungsmotor bzw. Zündspule, Zündverteiler, Zündkabel weitgehend problemlos ! mögliche Störquelle X möglichst meiden Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 34 Medizintechnische Störquellen? • Unbedenklich sind1: - alle Arten des Ultraschalls, - Gleichströme (z. B. Iontophorese, Stangerbad), - alle Arten der apparativen Massage (ausgenommen Reizstrom), - alle Arten der Thermotherapie (ausgenommen HF-Wärmeth.), - alle Arten der Phototherapie, - Laserlicht. 1 Irnich W: Herzschrittmacher - Störmöglichkeiten durch medizintechnische Behandlungsverfahren. Dt. Ärzteblatt 89, Heft 37, 11. Sept. 92: 36 -39 Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 35 18 09.12.2014 Medizintechnische Störquellen? • Risikobehaftet sind: - Defibrillation - Hochfrequenz-Wärmetherapie - Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS, Reizstrom) - Kernspintomographie - Lithotripsie - Elektrokauterisierung - Hyperbare Sauerstofftherapie - Bestrahlung Risiko-Nutzen-Abwägung vor Anwendung Funktionskontrolle nach der Anwendung Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 36 09.12.2014 37 Vielen Dank! HELIOS Kliniken www.helios-kliniken.de Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 19 09.12.2014 Erster externer Schrittmacher (1932) 1932 Albert S. Hyman Erste externe Stimulation des Herzens bei Patienten mit Asystolie - Transthorakal gestochene Stimulationsnadel - Erzeugung eines Induktionsstrom durch Drehen der Handkurbel Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 38 Transvenöser, externer HSM (1958) 1958 S. Furman und G. Robinson Furman und Robinson greifen die Methode der transvenösen intrakardialen Stimulation auf und entwickeln sie weiter. Die Abbildung zeigt Seymour Furmans ersten Patienten mit einem extrakorporalen, transvenösen Schrittmachersystem. Der Stimulationskatheter konnte 13 Wochen belassen werden. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 39 20 09.12.2014 Erster implantierbarer HSM (1958) • Erster implantierbarer Schrittmacher von Elmquist und Senning (1958) • 2 Transistoren • Stimulation mit 2 Volt; 1,5 ms) • Starrfrequent 80 ppm • Epimyokardiale Stimulation • Laufzeit 1 Woche • Epoxidharz: 55 mm Ø, 16 mm dick Schaltung des ersten implantierbaren Herzschrittmachers, der aus zwei Transistoren und zwei extern aufladbaren Nickel-Kadmium Akkumulator bestand. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 40 Die Pioniere Senning und Elmquist Dr.Dirk Walther Dr. Rune Elmquist Dr. Ake Senning Ingenieur bei SiemensElema baute den ersten Herzschrittmacher. Herzchirurg am Karolinska Hospital in Solna, war der erste SM-Implanteur. Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 41 21 09.12.2014 Erster Herzschrittmacherpatient (1958) 8. Oktober 1958 Implantation des 1. Herzschrittmachers durch Rune Elmquist und Ake Senning im Karolinska Hospital in Solna/Schweden bei dem Patienten Arne Larsson wegen MAS-Anfälle bei AV-Block III. Arne Larsson und sein erster Schrittmacher Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 42 Größenwandel Größenwandel der implantierbaren Herzschrittmacher im Laufe der Zeit (seit 1963) Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 43 22 09.12.2014 Aufbau eines modernen Schrittmachers Konnektor Block Hybrid LiJ - Batterie Titangehäuse Die Dimensionen moderner Schrittmacher werden überwiegend durch die Größe der Batterie bestimmt. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 44 09.12.2014 45 Ziel der Schrittmachertherapie ► Das Einsetzen eines Herzschrittmachers beseitigt den langsamen Herzschlag und die dadurch bedingten Beschwerden ► Der Patient wird von Schwindelattacken und vor einem anhaltenden möglicherweise lebensbedrohlichen Herzstillstand bewahrt Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 23 09.12.2014 Komplikationen beim Einsetzen des Schrittmachers Komplikationen sind selten: ► Die Sonde, die den Impuls zum Herzen leitet, kann verrutschen. Dann ist oft ein weiterer Eingriff nötig ► Bluterguss im Bereich der Schrittmachertasche ► Zusammenfall der Lunge bei Legen der Sonde - Pneumothorax ► Schrittmacher- oder Sondeninfektion, dann muss das gesamte Schrittmachersystem sofort entfernt werden. Antibiotikagaben genügen nicht Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 46 09.12.2014 47 Leben mit einem Schrittmacher ►Regelmäßige Kontrollen zur Überprüfung von • Ladestand der Batterie • Schrittmacherspeicher • Schrittmachereinstellung ►Kontrollen 1-3 Monate nach Einsetzen des Schrittmachers, danach alle 6-12 Monate ►Störeinflüsse selten Den Sonderdruck Störeinflüsse auf Herzschrittmacher können Sie bei der Deutschen Herzstiftung anfordern. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 24 09.12.2014 Geschichte • 1974 - erste Testung eines Defibrillators bei einem Hund, Kammerflimmern wurde extern ausgelöste und erfolgreich therapiert • am 4. Februar 1980 implantierte Michel Mirowski einem Menschen erfolgreich den ersten automatischen Defibrillator im Johns Hopkins Hospital in Baltimore • 1984 - erste Defibrillatorimplantation in Deutschland • seit 2002 mit Madit II Studie breite Anwendung in der Primärprophylaxe • 2009 - erster subcutaner Defibrillator Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 48 Komplikationen ► ► ► Schwere Komplikation: Infektionen (in 2% der Fälle) Bei Verdacht einer Infektion von Elektrodensystem/Generator sollte der Patient umgehend das Zentrum aufsuchen, das den Defibrillator eingesetzt hat. Eine Infektion kann nach Tagen, Wochen, auch später noch nach Jahren auftreten Wie kann der Patient eine Infektion erkennen? • Rötungen und Schwellungen in dem Bereich, in dem der Defibrillator eingesetzt wurde • Erhöhte Temperatur Antibiotika genügen nicht. Das gesamte Defibrillatorsystem muss entfernt werden! Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 49 25 09.12.2014 Komplikationen ► ► ► Dr.Dirk Walther Defekte des Elektrodensystems betreffen etwa 5%-10% der Patienten (Verschiebung der Elektroden, Verlagerung der Sonden, Kabelbrüche usw.). Diese Defekte zeigen sich in häufigen Entladungen oder Ausbleiben des Elektroschocks. Sofortige Einweisung ins Krankenhaus nötig Ein Defekt des Elektrodensystems muss unverzüglich durch eine Operation beseitigt werden. Neuere Defibrillatoren sind mit einem Warnton ausgestattet. Telemedizinisch überwachte Geräte können Elektrodenbrüche selbst erkennen Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 50 Unnötige Entladungen ► ► ► ► Dr.Dirk Walther Unnötige Entladungen belasten den Patienten und begünstigen Herzrhythmusstörungen. Sie werden ausgelöst durch: • Defekte des Elektrodensystems • Herzrhythmusstörungen (z. B. Vorhofflimmern, Vorhofflattern) Patient und Arzt sollten auf Veränderungen des Herzrhythmus achten Die Zahl unnötiger Schocks kann deutlich reduziert werden durch neue Programmierverfahren (Studie MADIT-RIT, 2012) Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 51 26 09.12.2014 Der Defibrillator: Wechselwirkungen mit Medikamenten ► Zwischen Medikamenten und Defibrillator gibt es keine Wechselwirkungen Ausnahme: Amiodaron (z. B. in Cordarex, Amiohexal) ► Dr.Dirk Walther Wenn Defi-Träger Amiodaron verordnet bekommen, muss ihr Gerät neu programmiert werden, damit Kammerflimmern zuverlässig beendet werden kann Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 52 Wann muss der Patient mit Defibrillator zur Kontrolle? Engmaschige Kontrolle: alle 3 Monate, bei telemetrischer Überwachung alle 6 Monate Der Patient sollte die Klinik aufsuchen ► nach der ersten Schockabgabe ► wenn sich der Patient nach einer Schockabgabe nicht wohlfühlt ► wenn mehr als 2 Schocks innerhalb 24 Stunden aufgetreten sind ► Bei Erwärmung, Rötung oder Schwellung im Bereich, in dem der Defi eingesetzt ist ► Wenn der Herzrhythmus sich ändert, z.B. in Vorhofflimmern umspringt (erhöhtes Risiko für unnötige Schocks) Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 53 27 09.12.2014 Leben mit dem Defibrillator Psychische Probleme: ► Die meisten Patienten kommen mit dem Defibrillator gut zurecht ► eine Minderheit hat große Probleme, Angst- und Panikstörungen ► ► für alle Defi-Patienten wichtig: • Gespräch mit dem behandelnden Defi-Spezialisten • Einbeziehung des Partners/ der Angehörigen in die Gespräche • Entspannungstechniken • Selbsthilfegruppen Bei Panikstörungen: Psychotherapie (Verhaltenstherapie) Je ausgeprägter die Beschwerden, umso besser sind sie zu behandeln. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 54 09.12.2014 55 Aktuell, umfassend und verständlich informiert Sie die Broschüre Aus dem Takt – Herzrhythmusstörungen heute Expertenratgeber mit Beiträgen von Kardiologen, Herzchirurgen und einem Psychokardiologen herausgegeben von: Deutsche Herzstiftung Vogtstraße 50 60322 Frankfurt am Main Telefon 069 955128-0 Die Broschüre ist gegen Einsendung von 3 Euro in Briefmarken (für Mitglieder kostenlos) erhältlich. Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 28 09.12.2014 Tag der offenen Tür anlässlich der Herzwoche 2014 der Deutschen Herzstiftung e.V. „ Aus dem Takt – Herzrhythmusstörungen“ Vorträge: 10:15 bis 11:00 Uhr Diagnostik und Bedeutung von Herzrhythmusstörungen Dr.med. F.Warzok, Niedergelassener Kardiologe Gotha 11:00 bis 11:45 Uhr Wie werden Herzrhythmusstörungen behandelt? Ulrich Poschmann, leitender Oberarzt Kardiologie 11.15-12:15 Uhr Herzschrittmacher und Defibrillator – Wann hilft was? Dr.med. D.Walther, leitender Oberarzt Kardiologie Ab 12:15 Uhr Besichtigung & Diskussion in der Funktionsdiagnostik mit Demonstration Herzschrittmacher, Herzkatheter, EKG, Echokardiographie, Erste Hilfe-Wiederbelebung und vieles mehr Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 56 Wann wird ein Herzschrittmacher eingesetzt? ► Bei krankhaft langsamen Herzschlägen • unter 40 Schläge/Minute • Pausen über 5 Sekunden ► Wenn der langsame Herzrhythmus Beschwerden macht • Schwindelgefühl • kurze Bewusstlosigkeit Langzeit-EKG mit einer Pause von etwa 3,5 Sekunden, bevor der nächste Herzschlag wieder einsetzt Dr.Dirk Walther Schrittmacher, Defibrillator & Schrittmacherfehlfunktion 09.12.2014 57 29
