Implantation von Herzschrittmachern

Departement Medizin, Kardiologie, Brauerstrasse 15, Postfach 834, CH-8401 Winterthur, www.ksw.ch
Definitiver und provisorischer Herzschrittmacher
Wie funktioniert die elektrische Eigenaktivität des Herzens?
Bei einer gesunden Herzreizleitung entsteht der Strom, der für die Aktivierung des Herzmuskels notwendig ist,
im so genannten Sinusknoten (am Übergang obere Hohlvene/rechte Herzvorkammer) und wird über die
Vorkammer in den so genannten AV-Konten geleitet, von wo er dann in die rechte und die linke
Herzhauptkammer verteilt wird.
Störungen der Reizbildung oder Reizleitung können sowohl im Sinus- als auch im AV-Knoten auftreten. Der
Sinusknoten selber kann zu wenige Impulse abgeben (Syndrom des kranken Sinusknotens) oder es können in
den AV-Knoten gelangende Impulse nur unregelmässig an die Hauptkammern weitergeleitet werden (AVBlockierungen). Dies führt zu einer der jeweiligen körperlichen Aktivität nicht angepassten Herzfrequenz mit
Beschwerden wie Luftnot, Schwindel oder sogar Ohnmachtsanfällen.
Departement Medizin, Kardiologie, Brauerstrasse 15, Postfach 834, CH-8401 Winterthur, www.ksw.ch
Wer benötigt einen definitiven Herzschrittmacher?
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Patienten mit höhergradigen Formen eines AV-Blocks
Patienten mit ungenügendem Anstieg der Herzfrequenz bei Belastung
Patienten mit kurzzeitig oder völlig fehlender Sinusknotenaktivität (Asystolie)
Patienten mit sehr langsam auf die Hauptkammer übergeleitetem Vorhofflimmern
Diese Aufstellung ist natürlich nicht abschliessend, sondern es sind nur die wichtigsten Gründe erwähnt. Im
Einzelfall muss immer der Arzt unter Berücksichtigung der Herzrhythmusstörung selbst, der subjektiven
Beschwerden und des Allgemeinbefindens des Patienten die Entscheidung für einen Herzschrittmacher in
Absprache mit dem Patienten treffen.
Wie funktioniert ein Herzschrittmacher?
Je nach zugrunde liegender Herzrhythmusstörung werden eine oder zwei Sonden benötigt, die in die Herzvorund in die Herzhauptkammer eingelegt werden. Sofern das Herz selber einen der jeweiligen Situation
angepassten Herzrhythmus zustande bringt, ist der Schrittmacher lediglich im Hintergrund aktiv und analysiert
den Rhythmus fortlaufend (Sensing). Fällt der Herzschlag unterhalb einer programmierten Herzfrequenz ab,
wird er solange aktiviert (Pacing), bis das Herz selber wieder einen angepassten Herzrhythmus hervorbringt.
Der Schrittmacher sollte so eingestellt werden, dass er dem eigenen Herzrhythmus den Vorrang gibt, weil dies
in der Regel zu einer besseren Füllung des Herzens und damit zu einer besseren Pumpleistung führt.
Moderne Schrittmacher sind zudem mit einem Sensor ausgerüstet, der auf eine körperliche Belastung mit
einem technisch ermittelten Anstieg der Herzfrequenz reagiert (frequenz-adaptive Systeme), wenn die
natürliche Reizbildung nicht mehr dazu in der Lage ist (chronotrope Inkompetenz).
Wie wird ein definitiver Schrittmacher implantiert?
Der Schrittmacher wird in örtlicher Betäubung verbunden mit der Gabe intravenöser Schmerz- und
Beruhigungsmittel implantiert. Im Bereiche des rechten oder linken Brustmuskels wird ein ca. sechs Zentimeter
langer Schnitt gesetzt und eine Vene frei präpariert, über welche die Sonde(n) unter Röntgendurchleuchtung in
die rechte Hauptkammer und allenfalls in die rechte Vorkammer vorgeschoben werden. Nach Verankerung der
Sonden im Myokard und ausgiebiger Prüfung einer optimalen Sondenlage durch ein Messgerät, welches die
Amplitude des herzeigenen Rhythmus bzw. die notwendige Stromstärke für eine erfolgreiche Stimulation des
Herzens misst, werden die Sonden am Brustmuskel festgenäht und an den Schrittmacher angeschlossen. Der
Schrittmacher wird entweder unter die Haut (subkutan) oder unter den Muskel (subpectoral) eingepflanzt.
Danach wird der Hautschnitt wieder schichtweise verschlossen, wobei resorbierbares oder nicht-resorbierbares
Nahtmaterial, welches dann eine spätere Fadenentfernung notwendig macht, verwendet werden kann. Nach
der Operation wird mit einem Röntgenbild die korrekte Lage der Sonden und des Schrittmachers dokumentiert.
Darauf erfolgt die definitive Programmierung entsprechend den individuellen Bedürfnissen des Patienten.
Während zwei Wochen sollte der betroffene Arm geschont werden, um ein einwandfreies Einwachsen des
Schrittmachers und der Sonden zu gewährleisten.
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Welches sind mögliche Komplikationen
Im Bereiche der Operationswunde kann es zu einem Bluterguss (Hämatom), sehr selten auch zu einer Infektion
der Wunde kommen. In Ausnahmefällen kann das Einführen der Sonde(n) zu einer Verletzung von Gefässen,
einer Herzklappe oder der Herzmuskelwand selbst, eventuell mit Blutaustritt in den Herzbeutel, führen. Falls
dies zu einer Beeinträchtigung der Herzfunktion führt, muss das Blut abgezogen werden. Wenn die Vene nicht
frei präpariert sondern durch Punktion mittels Nadel punktiert wird, kann dabei die Lunge verletzt werden, was
zu einem Luftaustritt zwischen Rippenfell und Lungenfell führen kann (Pneumothorax). Je nach klinischer
Situation muss diese Luft unter Sog mit einem Schlauch entfernt werden.
Wie erfolgt die Nachsorge
In regelmässigen Abständen muss der Schrittmacher kontrolliert werden. Dies erfolgt mit einem speziellen
Programmiergerät und einem auf die Haut aufgelegten Abfragekopf (Telemetriekopf). Dabei kann die
Batteriespannung und das Herzfrequenzverhalten abgefragt werden. Der Herzschrittmacher dabei wird auf
seine korrekte Funktionsweise überprüft (Pacing und Sensing), wobei gegebenenfalls Anpassungen an der
Programmierung vorgenommen werden können. Diese Kontrolle dauert normalerweise weniger als eine halbe
Stunde.
Der provisorische Herzschrittmacher
Wer benötigt einen provisorischen Herzschrittmacher
Patienten mit akuten Herzleiden und Bradykardien (langsamer Rhythmus) die nur lediglich als Folge der
Akuterkrankung auftreten (z.B. akuter Herzinfarkt mit vorübergehendem AV-Block), können provisorisch mit
einem Schrittmacher versorgt werden. Weiter können Patienten, die einen definitiven Schrittmacher benötigen,
der aber zu diesem Zeitpunkt aus zeitlichen oder logistischen Gründen nicht eingepflanzt werden kann, zur
Überbrückung mit einem provisorischen Schrittmacher versorgt werden. Gelegentlich wird auch ein
provisorischer Schrittmacher bei Patienten eingelegt, bei denen der Narkosearzt den Verdacht hegt, dass
während einer Operation kurzzeitig schwere Bradykardien auftreten könnten. Aus ähnlicher Erfahrung erhalten
alle Patienten, die am Herzen operiert wurden, für einige Tage einen provisorischen Schrittmacher, damit
allfällige langsame Herzrhythmusstörungen, die nach einer Herzoperation häufig auftreten, behandelt werden
können.
Wie wird ein provisorischer Herzschrittmacher eingelegt
Nach Desinfektion und örtlicher Betäubung wird entweder am Hals oder unterhalb des Schlüsselbeines eine
Vene punktiert, über die eine Sonde in die rechte Herzhauptkammer gelegt werden kann. Diese Sonde wird
dann an den externen Schrittmacher angeschlossen. Dieses Gerät hat etwa die Grösse eines kleinen
Taschentuchs, kann vom Arzt programmiert werden und wird am Patientenbett befestigt.
Bei den Patienten, die einen provisorischen Schrittmacher nach einer Herzoperation erhalten, werden noch
während der Narkose zwei kleine Elektroden aussen auf die rechte Herzvor- und die Herzhauptkammer
aufgebracht (epikardiales System). Dann werden sie durch die Haut geführt und an den Schrittmacher
angeschlossen. Wenn sie nicht mehr gebraucht werden, können sie einfach und schmerzlos gezogen werden.