Prof. Dr. Martin Möckel

Forum Herz
Notärztliche Versorgung beim ACS
Univ.-Prof. Dr. Martin Möckel, FESC, FAHA
Dept. of Cardiology, Division of Emergency Medicine
Agenda
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Fallvignette I
Präklinische Therapie beim STEMI
(Diagnostische) Qualität der Notarztversorgung
Fallvignette II
(Prä)klinische Therapie beim NSTEMI
Zusammenfassung und Schlussfolgerungen
54 Jahre, männlich
Rettungsdienst - Notarztwagen
Notarztwagen - Herzkatheter
Klinik - Rehabilitation
Empfehlungen beim STEMI
ATLANTIC
Eine Studie zum „Preloading“ beim STEMI
• Ticagrelor reduziert kardiovaskuläre Todesfälle, Herzinfarkte und
Schlaganfälle im Vergleich zu Clopidogrel beim ACS in der PLATOStudie[Wallentin 2009]; die Subgruppe der STEMI-Patienten profitiert
ebenfalls[Steg 2010]
• Bislang gab es keine Studien, die explizit die prähospitale Gabe von
Ticagrelor randomisiert untersucht haben[Montalescot 2013]
• Primäres Studienziel war daher die Bestimmung des optimalen
Timings der Medikation mit Ticagrelor bei Patienten mit STEMI vor
PCI
• Zusätzliche Substudie zur Thrombozytenhemmung
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Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515–522; Steg PG et al. Circulation 2010;122:2131–2141;
Wallentin L et al. N Engl J Med 2009;361:1045–1057
Studiendesign, ATLANTIC: STEMI auf dem Weg zur Akut-PCI
N=1770 (n=1862*)
Schriftliche Einwilligung im NAW
Symptome des AMI mehr als 30 min aber kürzer als 6 h
Neue, anhaltende ST-Streckenhebungen ≥1 mm in zwei oder mehr gleichsinnigen EKG-Ableitungen
Randomisiert, doppel-blind
Ticagrelor
180 mg loading dose
Pre-hospital
Placebo
loading dose
Placebo
loading dose
In-hospital
Ticagrelor
180 mg loading dose
Primary objective
≥70% ST-segment elevation
resolution pre-PCI
OR
TIMI flow grade 3 of MI culprit
vessel at initial angiography
Ticagrelor 90 mg/bid 30 days
*Consented and randomized
Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515–522
Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
• Primäres Ziel der ATLANTIC-Studie:
“To assess the efficacy of pre-hospital administration of ticagrelor
compared to an in-hospital administration by comparing percentage
of patients not achieving the co-primary endpoints”
≥70% ST-segment elevation resolution pre-PCI, between
pre-hospital assessment and in-hospital assessment
TIMI flow grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography
Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:515–522; Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print;]
Keine ST-Streckenhebung ≥70% und kein TIMI 3 Fluss im Infarktgefäß
•Pre-PCI†
– Pre-hospital n=744
– In-hospital n=777
•Post-PCI‡
– Pre-hospital n=763
– In-hospital n=775
P=NS
Pre-hospital
In-hospital
P=NS
Pre-PCI
Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Post-PCI
Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Definitive akute Stent Thrombose innerhalb von 30 Tagen
Ticagrelor pre-hospital
Ticagrelor in-hospital
Event rate (KM %)
2
1
Ticagrelor pre-hospital 2/906 (0.2%) vs
ticagrelor in-hospital 11/952 (1.2%)
OR 0.19 (95% CI 0.04, 0.86), P=0.02
0
0
2
24 h
P=0.008
4
6
8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30
Time (days)
30 days
P=0.02
Montalescot G et al. N Engl J Med September 1, 2014 [Epub ahead of print; DOI: 10.1056/NEJMoa1407024]
Prozeduren
Wie gut ist die Diagnose des Notarztes?
Patient characteristics in
pre-hospital medical care
Johann Frick, Anna Slagman, Julia Searle, Clara Thomas, Judith Mahlig,
Tobias Lindner, Martin Möckel
Division of Emergency Medicine and Chest Pain Units (CVK, CCM),
Charité - Universitätsmedizin Berlin
Johann Frick, Anna Slagman, Julia Searle, Clara Thomas, Judith Mahlig, Tobias Lindner, Martin Möckel
Division of Emergency Medicine and Chest Pain Units(CVK, CCM), Charité - Universitätsmedizin Berlin
Results - Comparison of main hospital diagnoses with suspected diagnoses of
patients who presented to the ED via physician-staffed ambulances
Figure 1: Comparison of main hospital diagnosis with
suspected diagnosis n=170
concordant
similar
discordant
Reasons for discordance
• Suspected diagnosis was a symptom
of the main diagnosis n=6 (3.5%)
• Misinterpretation of a symptom n=19
(11.2%)
• Different terms for the same diagnosis
n=14 (8.2%)
• Wrong prehospital diagnosis n=10
(5.9%) – none with ACS
44 Jahre, männlich
• Seit mehreren Tagen rezidivierende AP
• Typ 1 Diabetes mellitus
• Chronische Niereninsuffizienz bei
V.a. diabetische Nephropathie
• Aktuell Vorstellung in der Notaufnahme wegen
Mischintoxikation in fraglich suizidaler Absicht mit
Ibuprofen, Pipamperon (sedierendes
Neuroleptikum), Viagra, Alkohol
• Vitalzeichen normal, Patient somnolent
Erstes EKG
Labor
*
Verlauf (1)
• Intensivüberwachung
• Patient kardiopulmonal stabil, keine AP mehr;
Kreatinin 132µmol/L (1,5mg/dL)
• Kontaktaufnahme Charité: ASS, Heparin, Loading
Ticagrelor 180mg; Verlegung zur invasiven
Diagnostik sobald wie möglich
• Weitere Medikation: Insulinperfusor
• Verlegung am Folgetag geplant
Herzkatheter
• Normale Pumpfunktion
• Schwere diffuse 3-Gefäß-KHK
Verlauf (2)
• Herzteam: Entscheidung zur dringlichen OP am
Folgetag; Ticagrelor pausiert
• Intensivüberwachung, psychiatrisches Konsil:
• Erfolgreiche OP; aus dem Bericht:
Bei guter Bluttrockenheit Sternumverschluß mit Drahtcerclagen.
• Unkomplizierter weiterer Verlauf; Rückverlegung
zuweisendes Krankenhaus, stationäre ReHa
Empfehlungen beim NSTE-ACS
Keine konkrete Empfehlung zum Timing auf dem Notarztwagen
Kumulative Ereignisraten (CV Tod und spontaner AMI) nach vordefinierten
Grenzen von hs-TnT bei Patineten mit NSTE-ACS
Clopidogrel vs. Ticagrelor
Clopidogrel vs. Ticagrelor
PLATO-Substudie: Wallentin L et al.
Circulation. 2014;129:293-303
Copyright © American Heart Association, Inc. All rights reserved.
PLATO-Substudie, Varenhorst et al. JACC 2012, 60:1623-30
Tod durch Blutung
Tod durch Infektion
• Das Notarztwesen in Deutschland ist gut etabliert und von
hoher fachlicher und organisatorischer Qualität
• Die Erstversorgung des STEMI ist eine Domäne des
Notarztes mit einem Focus auf dem schnellen und sicheren
Transport
• Die präklinische Pharmakotherapie enthält heute häufig
auch bereits einen zweiten Plättchenhemmer
(Ticagrelor, Prasugrel)
• Für das Outcome des Patienten ist der intersektorale
Behandlungspfad besonders bedeutsam
1910
http://notfallmedizin.charite.de