Antithrombozytentherapie bei ACS in Brasilien Dr. Ribiero: In

Antithrombozytentherapie bei ACS in Brasilien
Dr. Ribiero: In Brasilien ist es im Moment so, dass wir als Thrombozytenhemmer
derzeit 600 mg Clopidogrel als Sättigungsdosis und anschließend eine Erhaltungsdosis
von 75 mg verschreiben. Patienten mit PCI erhalten gemäß des DES Euro-Standards
Clopidogrel plus Aspirin für bis zu 1 Jahr. Trotz der Tatsache, dass wir nicht über
genügend Daten verfügen, um darüber eine endgültige Schlussfolgerung zu ziehen,
geht die Diskussion zurzeit darüber, dass bei einem Patienten mit akutem
Koronarsyndrom mit oder ohne PCI er es ein Jahr lang erhält. Es ist sehr wichtig, den
PCI-Patienten in der stabilen Lage zu vergleichen. Vielleicht würden 6 Monate auch
ausreichen, dafür liegen aber keine zuverlässigen Daten vor. Momentan gilt also, dass
es bei PCI-Patienten trotz akutem Koronarsyndrom oder bei einem stabilen Patienten
bis zu einem Jahr verabreicht wird.
Wenn ich mich strikt an das Minimum halte, verschreibe ich für einen Monat Clopidogrel
plus Aspirin und danach nur Aspirin. Bezüglich der Clopidogrel-Resistenz wird
empfohlen, vor der PCI oder auch sonst zu testen, wie wirksam das Medikament ist. Auf
dem internationalen Markt gibt es dafür bekanntlich viele Optionen; aber in Wirklichkeit
stehen hier in Brasilien nicht alle allen Patienten zur Verfügung. Bei einigen wenigen
Patienten habe ich die Möglichkeit, sie zu nutzen, doch aufgrund der Kosten können sie
nicht routinemäßig eingesetzt werden. Ich denke, aufgrund der Informationsfülle in der
Literatur, ist es eine Problematik mit hohem Stellenwert. Vielleicht kann eine neue
Entwicklung neuer Medikamenten dieses Problem lösen, ohne dass viele Tests
durchgeführt werden müssen, um diese Patienten zu identifizieren.
Als Alternative, um diesen Patiententyp mit akutem Koronarsyndrom oder nach PCI zu
behandeln, werden dafür die neuen Medikamenten Prasugrel und Ticagrelor auch bald
in Brasilien zu haben sein. In Bezug auf Prasugrel hat sich TRITON als eine sehr
wichtige Studie erwiesen, die trotz Anstieg einiger Ereignisse einen gewissen Rückgang
in Stentthrombose und anderen Komplikationen zeigte. Wenn ich an die neuen
Medikamente denke, bin ich mit den Ergebnissen und Informationen zu Ticagrelor eher
zufrieden, da Ticagrelor wie wir wissen kein Prodrug ist, und, falls es notwendig sein
sollte, dass der Patient dieses Medikament wegen einer Operation oder aus anderen
Gründen absetzen muss, stellt das kein großes Problem dar, man muss nicht so lange
warten. Meiner Meinung nach kann das Problem der Clopidogrel-Resistenz ganz oder
teilweise gelöst werden, wenn uns in diesem Szenario neue Medikamente zur
Verfügung stehen würden, und, wie ich schon sagte, Ticagrelor wäre dafür in naher
Zukunft ein guter Anwärter.
Wenn man an den Nutzen von beispielsweise Ticagrelor und der PLATO-Studie denkt,
waren einige kleine Unterschiede in der Mortalität zu verzeichnen. Bei einer großen
Anzahl von Patienten ergibt sich immer ein signifikanter P-Wert, da es sich um einen
geringen Unterschied in Mortalität handelt. Diese Mortalität ist meiner Meinung nach
von großer Bedeutung, da es in der täglichen Praxis das Hauptziel darstellt, allerdings
behagt mir das Risiko der Blutungskomplikationen, dieser schweren
Blutungskomplikationen überhaupt nicht. Es wird häufiger an andere Dinge gedacht.
Schwere Blutungskomplikationen, das ist für Patient und Familie sehr, sehr
problematisch.
Wenn man sich die Ergebnisse der PLATO-Studie mal ganz genau anschaut, wird man
mit einer schlechten Nachricht konfrontiert, nämlich der im Vergleich zu Clopidogrel
erhöhten Anzahl an Ticagrelor-Patienten mit Dyspnoe. Wenn ich mich recht erinnere, ist
eine definitive Antwort noch nicht gefunden, doch ist das bei diesem Präparat eine
Anwendungsgrenze und zwar für Patienten mit bekannter Herzinsuffizienz, wegen
diesem Anstieg an Dyspnoe.