Antithrombozytentherapie bei ACS in den Niederlanden Dr. de

Antithrombozytentherapie bei ACS in den Niederlanden
Dr. de Winter: Wenn man sich den derzeitigen Stand in den Niederlanden anschaut,
denke ich, dass bei einem ST-Hebungsinfarkt die meisten Patienten medikamentös mit
Aspirin, Clopidogrel und Heparin-IV behandelt werden. Aufgrund des niederländischen
Gesundheitssystems werden die meisten dieser Patienten vor Ort durch die Sanitäter
triagiert. Die verabreichen auf dem Weg ins Katheterlabor intravenös die Medikamente
Aspirin und Heparin und geben dann Clopidogrel.
Gewöhnlich werden Patienten mit ACS ohne ST-Hebung nicht im Rettungswagen
triagiert, sondern auf die Intensivstation, in die Ambulanz oder in sogenannten Chest
Pain Units aufgenommen. Diese Patienten werden üblicherweise medikamentös
stabilisiert und für eine bestimmte Zeit, meist ein paar Stunden, in Bezug auf klinischen
Zustand, serielle EKGs und die medikamentöse Therapie überwacht. Die meisten
Kliniken in Holland verabreichen ebenfalls Aspirin IV, Heparin in irgendeiner Form entweder ein unfraktioniertes oder niedermolekulares Heparin - sowie Clopidogrel in
einer Sättigungsdosis von 600 mg gefolgt von 75 mg pro Tag.
Hier in den Niederlanden wurde die ICTUS-Studie, eine multizentrische Studie mit
1.200 Patienten, durchgeführt mit der Fragestellung frühe invasive
Behandlungsstrategie - d. h. so schnell wie möglich Angiografie und
Revaskularisierung, je nach Koronaranatomie - oder selektive invasive Strategie, wo
der Patient zunächst medikamentös stabilisiert wird und dann, je nachdem, ob eine
refraktäre Angina oder ein positiver Belastungstest vorliegt, wird ein Angiogramm mit
Revaskularisierung durchgeführt. Die Frage war, ob eine frühe invasive Strategie der
selektiven invasiven Strategie überlegen ist. Das Ergebnis der ICTUS war im Grunde
genommen, dass wir, weder kurz- noch langzeitig, ein Unterschied feststellen konnten.
Es gab in der Mortalität keinen Unterschied und tatsächlich gab es schon früh einen
leichten Anstieg an periprozedural bezogenen akuten Myokardinfarkten in der Gruppe
mit der frühen invasiven Strategie.
Diese Studie fand vor dem Hintergrund einer optimierten medikamentösen Therapie
statt, die zurzeit der koronaren Intervention bei allen Patienten aus Aspirin, Heparin und
Glycoprotein IIb/IIIa-Hemmung bestand. Während der Studie wurde hier Clopidogrel auf
den Markt gebracht, daher verwendeten wir ab diesem Zeitpunkt vor den perkutanen
Interventionen dieses Medikament.
Wir haben kürzlich eine gepoolte Analyse der Ergebnisse der ICTUS-Studie sowie der
FRISC-2 und der RITA-3-Studie, der schwedischen und englischen Studie, beide mit
einem Langzeit-Followup, durchgeführt. Dabei konzentrierten wir uns auf die 5-JahresErgebnisse Mortalität oder nicht tödlicher akuter Myokardinfarkt. Wir erstellten eine
gepoolte Per-Patient-Datenbank mit über 5.000 Patienten und tatsächlich ergaben die
Ergebnisse dieser Metaanalyse, dass, unabhängig davon, ob das Risiko beim Patienten
hoch, intermediär oder geringfügig war, die frühe invasive Therapie einen Nutzen
brachte.
Kurz gesagt, was wir hier in den Niederlanden herausfanden, war, dass bei der
gepoolten Analyse der drei großen europäischen Studien mit Langzeit-Followup im
Grunde kein Unterschied zwischen früher invasiver und selektiver invasiver Behandlung
festzustellen war. Wir fanden heraus, dass eine frühe invasive Strategie hinsichtlich Tod
durch Myokardinfarkt innerhalb von 5 Jahren überlegen war. Ich denke, was hier in den
Niederlanden und auch anderswo passiert, ist, dass, da es keinen Unterschied gibt, es
so viel praktischer ist, diese Patienten ins Katheterlabor zu schicken, ein Angiogramm
zu machen und, falls möglich und indiziert, eine Revaskularisierung vorzunehmen.
Wenn man sich die derzeitigen Studien zum P2Y12-Rezeptorantagonisten anschaut,
denke ich, dass die Ergebnisse der TRITON-Studie von großer Bedeutung sind. Seit
September letzten Jahres steht uns hier in den Niederlanden Prasugrel zur Verfügung,
das nun so langsam Fuß fasst.
Eine der wichtigsten Lektionen, die wir aus der TRITON-Studie gelernt haben, ist, dass
eine intensivere und effektivere Thrombozytenaggregationshemmung bei Patienten mit
akutem Koronarsyndrom wirksam ist. Wenn man sich das Ergebnis Prasugrel im
Vergleich zu Clopidogrel anschaut, ist zu beobachten, dass die Thrombozytenhemmung
effektiver und das klinische Ergebnis nach 1 Jahr Followup besser ist, doch ist auch das
Aufkommen von Stentthrombosen bei einer wirksameren Thrombozytenhemmung
niedriger. Meiner Meinung nach ist eine antithrombotische Therapie bei ACS wichtig,
doch ich denke auch, dass der Schwerpunkt auf der antithrombozytären Therapie
liegen sollte. Natürlich gibt es Probleme mit Clopidogrel hinsichtlich Bioverfügbarkeit,
dem Metabolismus und dem Problem des genetischen Einflusses bei der
Metabolisierung von Clopidogrel. Wenn ich an all die möglichen Quellen ineffektiver
oder wenig effektiver Thrombozytenhemmung mit Clopidogrel denke, wird der Einsatz
von Prasugrel echt attraktiv.
Nehmen Sie die Ergebnisse der PLATO-Studie, in meinen Augen sind die wirklich
beeindruckend. Auch das Ergebnis des klinischen Nutzens von Ticagrelor ist
eindrucksvoll. Die Reduzierung der Stentthrombose ist vorhanden. Natürlich ist das
Medikament in Europa zurzeit noch nicht auf dem Markt und wir wissen nicht, wie lange
das noch dauern kann. Es gab einige Diskussionen, ob, falls wir zu einer anderen Form
der antithrombozytären Therapie wechseln, wir auf die Zulassung von Ticagrelor in
Europa warten und nicht auf Prasugrel umstellen sollten. Ich denke, dass der
Hauptgrund dafür ist, dass Patienten mit akutem Koronarsyndrom derzeit nicht nur
durch den Kardiologen, sondern von einer Vielzahl von Betreuern behandelt werden.
Zunächst ist da der Allgemeinmediziner, dann der Rettungsdienst, dann kommen sie in
die Notaufnahme, vom Non-PCI-Center zum PCI-Center, sie werden vom CCUKardiologen behandelt und vom Interventionskardiologen. Dafür müssen ganz klare
Protokolle erstellt werden, wo jeder genau weiß, welche Art von Medikament in welcher
Dosis zu verabreichen ist. Wenn Sie sich anschauen, wie Patienten mit akutem
Koronarsyndrom behandelt werden, können wir nicht zu viel zu schnell ändern. Das ist
einer der Gründe, warum wir, wenn wir in Erwägung ziehen, von einer Kombination aus
Aspirin und Clopidogrel zu Aspirin und einem potenteren antithrombozytären Wirkstoff
zu wechseln, darauf achten müssen, das nicht zu häufig zu tun.