Akutes Koronarsyndrom
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ACS/akuter Infarkt Konkretes Vorgehen bis zur Herzkatheteruntersuchung Definition/Klinik ACS • Instabile Angina Pectoris – Ruhe-Angina mit mehr als 20 min. Dauer – Neu aufgetretene Angina welche die körperliche Leistungs – fähigkeit einschränkt – Zunehmende Angina Pectoris • NSTEMI • STEMI Kontinuum des ACS - Spontanverlauf und Definition stabile KHK instabile Angina pectoris KHK Jahre Myokardinfarkt ACS Monate Tage Stunden Diagnostik • • • • Anamnese EKG Biochemische Parameter Andere... Anamnese und klinischer Befund • • • • Leitsymptom akuter Thoraxschmerz Ruhe-AP > 20min. Dauer prognostisch bedeutsam Nitro (+) ? Atypische AP bei <40 und >75Jahre, Diabetiker und Frauen • RF und frühere koronare Ereignisse • Klinische Untersuchung wenig spezifisch, gibt Anhalt für nichtkardiale Ursache EKG • 12-Kanal EKG innerhalb von 10min. • Vergleich mit „Vor-EKG“ • ST-Senkung in mehr als zwei Ableitung mit hohem prognostischen Stellenwert • LSB und SM nur eingeschränkte Verwertbarkeit • „Normales EKG“ kein Ausschluß für ACS Quantitative T-wave analysis predicts 1 year prognosis and benefit from early invasive treatment in the FRISC II study population. Jacobsen MD, Wagner GS, Holmvang L, Kontny F, Wallentin L, Husted S, Swahn E, Stahle E, Steffensen R, Clemmensen P. Eur Heart J. 2005 Jan;26(2):103-4. Biochemische Marker • Troponin; CK, CK/MB • „falsch positives Troponin“: Vielfaches des AMI-Grenzwertes – Crea >2,5 mg/dl, Myokarditis, Lungenembolie, dekompensierte Herzinsuffizienz, Hypertensive Krise, Contusio cordis, Trasplantatatabstoßung 30 25 • Kombination aus NT-Pro-BNP und CreaClearance als bester prognostischer Marker für 1-Jahresletalität. James SK et. Al. N-terminal pro-brain natriuretic peptide and other risk markers for 20 kardiales Troponin T 15 10 CK-MB 5 0 Myoglobin 0 12 24 36 48 Stunden 60 72 6 8 Tage Abb. 3. Diagnostik des ACS: Neben der Symptomatik und dem EKG stellt die Bestimmung der Laborparameter eine wesentliche Säule in der Daignostik von Patienten mit ACS dar. Zwanzig Minuten nach Beginn einer myokardischämie kommt es zur zellulären Desintegration mit beginnender Freisetzung von Markern ins Blut nach nach weiterenartery sechs disease: stunden a the separate prediction of mortality and subsequent myocardial infarction in patients withund unstable coronary zum irreversivlen Tod von Kardiomyozyten. Global Utilization of Strategies To Open occluded arteries (GUSTO)-IV substudy Circulation. 2003 Jul 22;108(3):275-81. Akuttherapie im Krankenhaus • Ziel: – Erreichen von Beschwerdefreiheit – Verhinderung von Komplikationen • Voraussetzung: – Richtige Diagnose und Risikostratefizierung Risikopatienten • • • • • Troponin T oder I positiv ST-Senkung (>0,1mV) Hämodynamische Instabilität Rhythmusinstabilität Diabetes mellitus TIMI risk score • • • • • • • Alter > 65 Jahre Bekannte KHK, oder mindestens drei Risikofaktoren Bekannte 50%ige Koronarstenose ST-Strecken Veränderung im Aufnahme-EKG Zwei oder mehr Episoden von AP während der letzten 24h Erhöhtes Troponin oder CK/CK-MB Einnahme von ASS während der letzten sieben Tage The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. Antman EM; Cohen M; Bernink PJ; McCabe CH; Horacek T; Papuchis G; Mautner B; Corbalan R; Radley D; Braunwald E JAMA 2000 Aug 16;284(7):835-42. Therapieziele • Erhalt der linskventrikulären Funktion – „time is myocard!“ • Verhinderung eines weiteren Thrombuswachstums • Komplette und stabile Wiedereröffnung des Koronargefäßes IAP/NSTEMI NSTEMI STEMI PCI vs. Fibrinolyse (STEMI) ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST-Elevation myocardial infarction, 2004 PCI-Arten bei STEMI PCI primary facilitated Zeitintervall Strategie Studien < 12 h Lyse / PCI <3h> PCI / Transfer LIMI, PRAGUE-1,-2, DANAMI-2, Air-PAMI, C-PORT Lyse SIAM-III, CAPITAL-AMI, PRAGUE-1, SPEED, PACT, BRAVE (ASSENT-4, FINESSE) GP IIb/IIIa ADMIRAL, TIGER-PA, BRIDGING < 12 h rescue > 60 min n. Lyse Schock immer “LyseVersager“ RESCUE I, II, REACT SHOCK, SMASH Therapie des ACS (IAP/NSTEMI) • O2 über Nasensonde/Maske (4–8 l/ min) • Glyceroltrinitrat 0,4–0,8 mg s. l., evtl. wiederholt u. U. Infusion 1–6 mg/h bei schwerer Linksherzinsuffizienz/(Cave RR <90 mmHg und/oder höhergradiger AV Block) • Morphin 3–5 mg i. v., ggf. wiederholt bis Schmerzfreiheit • Bei vagaler Reaktion Atropin 0,5 mg i. v., ggf. wiederholt • Bei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika (z. B. Metoclopramid i.v.) • langwirksamer ß-Blocker (z. B. Metoprolol 5 mg langsam i. v.) CaAntagonisten bei KI für ß-Blocker (Verapamil oder Diltiazem) • ASS (500mg i. v.) • Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U, oder: Enoxaparin 30 mg i. v.+1 mg/kg s. c. Begleittherapie PCI • • • • ASS Clopidogrel/Ticlopidin Heparin Glykoprotein IIb/IIIa Antagonisten Antithrombotische Begleittherapie Vorbehandlung bei geplanter PCI bei.... Stabiler AP 300mg Clopidogrel 6h vor PCI IAP/NSTEMI STEMI Ad hoc PCI bei stabiler AP Sofortige Gabe von 600mg Clopidogrel p.o. ASS und Clopidogrel immer als Kombination! Clopidogrel additiv für 3-4 Wochen nach einfacher Stentimplantation. Clopidogrel additiv für 6-12 Monate nach DES. Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847 Beachtung der Kontraindikationen; Cave bei CABG! Heparine Schlechte Steuerbarkeit des unfraktionierten Heparins (UFH) variable Proteinbindung und Inaktivierung, häufige Kontrollen der aPTT oder ACT nötig Niedermolekulare Heparine (LMWH) haben trotz s.c. Applikation konstantere Wirkung keine Laborkontrollen nötig Enoxaparin vermutlich beste Substanz und besser als UFH (30mg ivBolus, dann 2xtgl 1mg/kg sc. für 8 Tage) Bei frühzeitiger Koronarintervention: – Keine Überlegenheit von NM-Heparinen Empfehlungen für GP IIb/IIIa Antagonisten als Begleittherapie bei PCI Medikation Indikation Abciximab, Eptifibatid, Tirofiban bei stabiler KHK Komplexe Läsionen, Gefäßverschluß/Dissektion, sichtbarer Thrombus, no/slow reflow Abciximab, Eptifibatid, bei IAP/NSTEMI Kurz vor PCI bei Risikopatienten Tirofiban, Eptifibatid bei IAP/NSTEMI Vorbehandlung bei diagnostischer Angiographie und möglicher PCI während der nächsten 48h bei Hochrisiko-Patienten Abciximab bei IAP/NSTEMI Hochrisiko-Patienten mit bekanntem Koronarstatus 24h vor geplanter PCI Abciximab bei STEMI Alle Patienten vor PCI Guidelines for percutaneous Coronary Interventions, Eur Heart J 26: 804-847 Platelet GpIIb/IIIa Inhibition: Major Intervention Trials 30 Day Death, MI, or Urgent Revascularization Trial N EPIC 2099 EPILOG Odds Ratio & 95% CI Placebo IIb/IIIa 12.8% 8.3% 2792 11.7% 5.3% EPISTENT* 1603 10.8% 5.3% 11.2% 5.8% CAPTURE 1252 15.4% 11.3% IMPACT II 4010 11.4% 9.5% 10.5% 6.8% 10.5% 8.0% RAPPORT ESPRIT 489 2064 RESTORE 2139 *Stent arms only 0 IIb/IIIa Better 1 Placebo Better 2 Zusammenfassung • Akut 600mg Clopidogrel, elektiv 300mg als „loadingdose“. • ASS und Clopidogrel immer kombiniert. • Heparin 70 U/kg i. v., max. 5000 U • GP IIb/IIIa Antagonisten nicht als Standardmedikament • Bei IAP/NSTEMI GP IIb/IIIa bei Risikopatienten und geplanter PCI • Bei STEMI beste Daten für Abciximab und Stenting
