Vaskuläre Interventionen - Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin
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09.06.2016 Inhalt 1. Der trans-femorale Zugang als Grundlage für perkutane, vaskuläre Eingriffe Vaskuläre Interventionen 2. Gefäßeröffnende Verfahren – Am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit OA PD Dr. Jan P. Goltz 3. Teil: Gefäßverschließende Verfahren Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck – Embolisationsverfahren Interventionelle Radiologie Lernziele 2 Warum der transfemorale Gefäßzugang? • Gut erreichbarer (oberflächlicher) und „versorgbarer“ Zugangsweg • Der transfemorale Gefäßzugang für vaskuläre Interventionen: technisches Vorgehen, Komplikationen vom Ende her denken: wie bekomme ich das „Loch“ zu? • Interventionell-radiologische Therapie der peripheren AVK: Indikationen, Technik, Ergebnisse & Komplikationen Kompression des Gefäßes gegen den Femurkopf – cave: Blutung! • Interventionell-radiologische Intervention von traumatischen, iatrogenen und tumor-assoziierten Blutungen Interventionelle Radiologie 09.06.2016 09.06.2016 3 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 4 1 09.06.2016 Anatomie • • Anatomie • A. fem. com. als Zielgefäß für die Punktion! IVAN (von Innen: Vene – Arterie – Nerv) • Interventionelle Radiologie 09.06.2016 5 Die Punktion erfolgt unterhalb des Leistenbandes (sonst keine Deckung und Gefahr der retroperitonealen Blutung!) Die Punktion erfolgt oberhalb der Femoralbifurkation (sonst kein Wiederlager zum abdrücken, Gefahr einer AV-Fistel!) Interventionelle Radiologie Punktion • Cave: Draht nur „unter Sicht“ schieben (d.h. unter Röntgenkontrolle!) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 8 • (lebensbedrohliche) Blutung / Nachblutung • Infektion • Dissektion • Periphere Embolie • AV-Fistel • Pseudoaneurysma • Punktion unter Palpation, fluoroskopischer oder sonografischer Führung Hohlnadel, Führungsdraht, Schleuse (=Seldinger Technik) 6 Komplikationen • Sterile Bedingungen, Lokalanästhesie • 09.06.2016 09.06.2016 7 Interventionelle Radiologie 2 09.06.2016 Komplikationen Komplikationen • (lebensbedrohliche) Blutung / Nachblutung • Infektion • Dissektion • Periphere Embolie • AV-Fistel • Pseudoaneurysma Interventionelle Radiologie • (lebensbedrohliche) Blutung / Nachblutung • Infektion • Dissektion • Periphere Embolie • AV-Fistel • Pseudoaneurysma 09.06.2016 9 Interventionelle Radiologie Alternative Zugänge 09.06.2016 10 Inhalt • Transradial/-brachial/-axillär 1. Grundlagen für perkutane, vaskuläre Eingriffe • Retrograd (Intervention Beinstrombahn) 2. Gefäßeröffnende Verfahren – Am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit Transpopliteal 3. Teil: Gefäßverschließende Verfahren Transpedal Interventionelle Radiologie – Embolisationsverfahren 09.06.2016 11 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 12 3 09.06.2016 pAVK: Definition – Prävalenz - Prognose pAVK – Symptome und Einteilung • Fortgeschrittene Atherosklerose führt zu Durchblutungseinschränkung mit Ischämie der (überwiegend) unteren Extremität (Okklusionen, Stenosen) • Durchblutungsstörung führt initial zur Claudicatio intermittens (ischämiebedingter Muskelschmerz) • Prävalenz: 3-10%, >70 Jahre: 15-20% • Ruheschmerz oder Ulzerationen im späteren Stadium (= kritische Ischämie) • 25% der Pat. versterben innerhalb von 5 Jahren an einem kardiovaskulären Ereignis Interventionelle Radiologie 09.06.2016 13 Interventionelle Radiologie Therapie der pAVK 09.06.2016 14 Therapie der pAVK • Entschluss über Methode zur Revaskularisierung (operativ vs. endovaskulär) sollte multi-, bzw. interdisziplinär erfolgen • Konservative Therapie im Stadium IIa • Entscheidungshilfe: • Invasive Therapie sinnvoll ab Stadium IIb („LifestyleIntervention“) • Absolute Indikation zur invasiven Behandlung Stadium III und IV (kritische Ischämie, „CLI“) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 15 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 16 4 09.06.2016 Läsions-Charakterisierung (TASC) Behandlungsempfehlung (TASC-2) • In Abhängigkeit folgender Faktoren wird in TASC A-D eingeteilt • TASC A Endovaskuläre Therapie • Wo ist die Läsion? Aorta, Becken-, Oberschenkel- oder Kniearterie? • TASC B Endovaskulär > Chirurgie • TASC C Chirurgie (>) Endovaskulär (Komorbiditäten beachten!) • Was für eine Läsion? Stenose oder Verschluss • TASC D Chirurgie (Ausnahmen möglich) • Länge, Anzahl u. Kalzifizierung der Läsion(en) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 17 Realität hat TASC-Leitlinie eingeholt … Interventionelle Radiologie 09.06.2016 18 Intervent-radiol. Therapie der pAVK • Minimal-invasive Therapie, meinst in Lokalanästhesie • Aufklärung 24h vor dem (elektiven) Eingriff • Pat. nüchtern, i.v.-Zugang, aktuelle Laborwerte (Kreatinin, Thrombozyten, PTT und INR/Quick) • Punktion AFC mit maximaler steriler Barriere und in Seldinger-Technik, Platzieren einer Schleuse Interventionelle Radiologie 09.06.2016 19 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 20 5 09.06.2016 Perkutane Transluminale Angioplastie Perkutane Transluminale Angioplastie • KM-Applikation Angiogramm zur Lokalisation der Läsion & Planung • KM-Applikation Angiogramm zur Lokalisation der Läsion & Planung • Drahtgestütztes Vorführen eines PTA-Ballons • Inflation des Ballons – „Aufdehnung“ • Ggf. weitere Maßnahmen (z.B. Stentgraft in Stent) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 21 Interventionelle Radiologie Perkutane Transluminale Angioplastie 09.06.2016 22 09.06.2016 24 Stentimplantation • KM-Applikation Angiogramm zur Lokalisation der Läsion & Planung • Indikationen für Stent Flusslimitierende Dissektion Akut elastisches Recoil Persistierende Stenose • Drahtgestütztes Vorführen eines PTA-Ballons • Bedeutung für den Patienten: • Inflation des Ballons – „Aufdehnung“ lebenslange Antikoagulation • KM-Injektion zur Kontrolle Interventionelle Radiologie 09.06.2016 23 Interventionelle Radiologie 6 09.06.2016 Fall: 59-jähriger Raucher mit Hypertonie MR-Angiografie (MRA) • Hausarzt: Claudicatio intermittens rechts (Gehstrecke ca. 100 m). • Bisher Ø kardio-vaskuläres Ereignis • Leistenpuls re. im Seitenvergleich schwächer • ABI 0,6 rechts und 1,0 links • Diagnose? Charakterisierung der Läsion MRAngiografie Interventionelle Radiologie 09.06.2016 25 Interventionelle Radiologie Einordnung / Klassifizierung der Läsion 09.06.2016 26 09.06.2016 28 Endovaskuläre Therapie • Retrograde Punktion der A. femoralis communis bds. • Angiografie • Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) • Stentimplantation • Abschlussangiografie Interventionell-radiologische Interventionelle Radiologie Therapie von Gefäßerkrankungen 09.06.2016 27 Interventionelle Radiologie 7 09.06.2016 Fall: 88-jährige Diabetikerin, CLI Angiografie & endovaskuläre Therapie • Herzinsuffizienz, Z.n. 3-fach ACVB, SM, Diabetes mellitus, Hypertonie, Nephropathie • Klinischer Untersuchungsbefund: Ulkus am Großzeh rechts (seit 3 Wochen) • Nächtlicher Ruheschmerz im rechten Bein • ABI=1,4 rechts und 1,5 links • Angiografie • Interdisziplinärer Entschluss zur endovaskulären Therapie aufgrund der Komorbiditäten Interventionelle Radiologie 09.06.2016 29 Interventionelle Radiologie Minimal-invasiv & modern - aber gefahrlos? 30 Take Home - pAVK • „Volkskrankheit“; unbehandelt schlechte Prognose • Leiste: Gefäßverletzung mit Blutung (Schock, Notfall-OP, Tod), AV-Fistel und Pseudoaneurysma • Claudicatio (IIb!) Kritische Ischämie (Fontaine) • Thromb-embolischer Gefäßverschluss • „ABI“ als einfacher, effektiver u. günstiger Test • Allergische Reaktion, Infektion • Radiologisch-bilgebende Modalitäten sind FKDS, CTA, MRA und DSA Läsionsdetektion u. -charakterisierung • Nierenfunktionsstörungen • TASC-Empfehlungen (chirurgisch vs. endovaskulär) • Komplikationsrate: ~ 4,3% (PTA, Oberschenkel) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 09.06.2016 31 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 32 8 09.06.2016 Take Home - pAVK Inhalt • Die optimale Therapie erhält der Patient durch interdisziplinäre Diskussion und Entschlüsse 1. Grundlagen für perkutane, vaskuläre Eingriffe 2. Gefäßeröffnende Verfahren • Endovaskuläre/interventionell-radiologische Therapie nutzt Seldinger-Technik als Gefäßzugang – Am Beispiel der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit • Standardverfahren der endovaskulären Behandlung ist die PTA, ggf. mit Stentimplantation 3. Teil: Gefäßverschließende Verfahren – Embolisationsverfahren • Auch interventionell-radiologische Verfahren haben Komplikationen (~4,3% für Oberschenkel-PTA) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 33 Gefäßverschließende Verfahren Interventionelle Radiologie 09.06.2016 34 Embolisation - Behandlungsoptionen • Temporär mit Gelfoam/Gelatine-Partikeln • Werden als „Embolisation“ bezeichnet • Notfallindikationen mit Blutungen Trauma (Verkehrsunfall) Iatrogene Verletzung (z.B. Blutung nach Biopsie) Postoperative Folge (z.B. Arrosionsblutung nach Abszeß) Tumor-/Entzündungsassoziierte Blutung (z.B. Ulcusblutung) • Dauerhaft mit Coils (Platinspiralen) • Elektive Indikationen Gefäßmißbildungen (z.B. pulmonale AV-Fistel) Vor Tumor-/Metastasenresektion (↓ intra-op. Blutverlust) Uterusmyomembolisation Pfortaderembolisation (vor erweiterter Hemihepatektomie) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 • Dauerhaft mit Polyvinylalkoholpartikeln 35 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 36 9 09.06.2016 Beispiel 1: Coilembolisation bei pulmonaler AVM Beispiel 1: Coilembolisation bei pulmonaler AVM • Arterio-venöse Malformation • Pathologischer „Kurzschluss“ zwischen Arterie und Vene • Häufig asymptomatisch • Gefahren – Rechts-Links Shunt mit Hypoxämie – Embolie und Bakterien passieren pulmonalen „Filter“ mit der Gefahr neurologischer Komplikationen (Apoplex, Hirnabszeß) – Hämoptysen, Hämatothorax Interventionelle Radiologie 09.06.2016 37 Beispiel 2: Uterusarterienembolisation (UAE) • 34-jährige Patienten mit Röntgenaufnahme Thorax wg. Infekt der oberen Atemwege • Zufallsbefund: Rundherd linkes Unterfeld • Computertomografie: einfache pulmonale AVM linker Unterlappen • Prophylaktische Coilembolisation indiziert • Rechts transfemoraler Zugang • Sondieren des rechten Vorhofs/Kammer/Pulmonalarterie Interventionelle Radiologie 09.06.2016 38 Theoretisches Konzept der UAE • Häufigste gutartige Raumforderung des Uterus • Uterusmyome sind hypervaskularisierte Neubildungen der Gebärmutter • Symptome: Druckgefühl, Schmerz, Miktionsbeschwerden & Blutungen (sekundäre Anämie) • Verschluss der zuführenden Gefäße induziert eine Infarzierung des Tumors • Neben der medikamentösen & operativen Therapie hat sich die Embolisation der A. uterina als minimal-invasive Behandlungsoption etabliert • Tumorvolumen ↓ • Symptome ↓ Interventionelle Radiologie 09.06.2016 39 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 40 10 09.06.2016 Anatomie - UAE Embolisation • Arterielle Versorgung des Uterusmyoms über die A. uterina, selten A. ovarica • A. uterina ist ein Ast des anterioren Gefäßbündels der A. iliaca interna, Varianten sind beschrieben • Horizontal verlaufenden Segment der A. uterina ist das Ziel für Katheterposition (distal der zervix-, vagina- und blasenwandversorgenden Gefäße) Interventionelle Radiologie 09.06.2016 41 MRT-Kontrolle nach UAE Interventionelle Radiologie Interventionelle Radiologie 09.06.2016 42 Weitere endovaskuläre Optionen 09.06.2016 43 Interventionelle Radiologie 09.06.2016 44 11 09.06.2016 Take home points - Embolisation Embolisation als minimal-invasives Verfahren zur Behandlung Blutungen Missbildungen Tumoren An Zentren der Maximalversorgung integraler Bestandteil der Notfallversorgung Interventionelle Radiologie 09.06.2016 45 12
