Säugling mit Atemnot
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Conflict of Interest Neugeborenes mit respiratorischer Insuffizienz • keiner Christian Fohringer Alarmierung Notfallort in der Nähe von Sankt Pölten – Sankt Pölten (Stadt) • September 2013 • Ländliches Umfeld • NAW St. Pölten • Mehrfamilienhaus • Alarmierung zu „Säugling mit Atemnot“ • Hebamme vor Ort • Patient im Kinderzimmer auf Wickelkommode, wenig Platz und Licht • Anfahrtszeit 12 Minuten 0 1,25 2,5 3,75 km 1 von 1 Situation vor Ort • weibliches Neugeborenes • Spontangeburt 39+4 im LK St. Pölten • APGAR 9-9-10 • 7. postpartaler Tag Patientenbeurteilung • A: Atemwege frei • B: AF 65, massive Einziehungen - hohe Atemarbeit, SpO2 65%. Auskultation unauffällig • C: Haut marmoriert und zyanotisch, HF 170, Rekap-Zeit ca 5 Sekunden, RR technisch nicht messbar • D: geringer Muskeltonus, wehrt sich nicht gegen Massnahmen Anamnese Erstmassnahmen Parallel zur Anamnese: • • Seit KH-Entlassung „gesund“, bisher keine Probleme Seit Vorabend zunehmende Trinkschwäche, heute morgen Atemnot, mehrfach beim Stillen „verschluckt“ • Basis-Monitoring • Sauerstoff über Maske -> keine Besserung • Aufgrund schlechter Rahmenbedingungen Entscheidung zur weiteren Versorgung im NAW NIV / CPAP Therapieversuche/Optionen • Weinmann Medumat Transport • Assistierte Beatmung? keine Synchronisation • Beatmungsmaske Gr 1, manuelle Fixierung • Intubation / Narkose? Apnoe - Toleranz? • • NIV / CPAP? PEEP: 5, ASB: 5, FiO2 1,0 -> Trigger bei AF 60 zu langsam - keine Synchronisation • Zugang? • CPAP: PEEP 7 -> rasche Besserung der Zyanose, SpO2 90%, schrittweise FiO2 Reduktion auf 0,5 keine Synchronisation Zugang • Venenpunktion vs Intraossärzugang • Erfolgreiche Punktion am Kopf mit Neoflom • Aufwendige Sicherung der Kanüle • IV Bolus 60ml Sterofundin Iso Weiterer Verlauf • Deutlich verminderte Atemarbeit • HF 150/min, AF 45/min, SpO2 90% • Haut wird rosig (bzw. weniger zyanotisch) • beginnt sich gegen Massnahmen (CPAP) zu wehren • Temperaturmanagement mit Tüchern/Windel Transport • Lagerung auf Kinderrückhaltesystem • Optimierung Monitoring • Voranmeldung Neo-Intensiv LK St. Pölten • Transportzeit 16min • Keine Begleitpersonen KH-Aufnahme • Intermittierend CPAP • pH 6,99; Laktat 15mmol; pCO2 47mmHg • Echo: Kritische Aortenisthmusstenose, muskulärer VSD • Intubation, Prostaglandin-Therapie • Transferierung nach Linz Notfälle im Kindes- und Jugendalter Monatsschr Kinderheilkd 2015 · 163:352–360 DOI 10.1007/s00112-014-3312-5 Online publiziert: 20. Februar 2015 © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2015 P. Jung1 · C. Härtel1 · A. Heilmann2 · G. Grüning3 · S. Brenner2 1 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universität Lübeck 2 Klinik und Poliklinik für Kinder- und Jugendmedizin, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden 3 Klinik für Kinder- und Jugendmedizin, Allgemeines Krankenhaus Celle Redaktion Quelle: www.kinderherzzentrum-kiel.de O. Heinzel, Tübingen F. Hoffmann, München T. Nicolai, München Sekundär verfallendes Neugeborenes Entscheidend in der Neugeborenenversorgung sind die rasche Erkennung des Notfalls und die entsprechende Einleitung der Akutmaßnahmen. Hierzu benötigt der betreuende Pädiater umfassende Kenntnisse, um auch bei der häufig unspezifischen klinischen Symptomatik fulminante Verläufe vermeiden zu können. Wichtige Informationen Fall 1: „early-onset sepsis“ Notfälle im Kindes- und Jugendalter Vorgeschichte Monatsschr Kinderheilkd 2015 · 163:352–360 Tab. 1 Ursächliche Erkrankungen, die sekundär zur Zustandsverschlechterung eines Neugeborenen führen können Ursachen Infektion Kritischer Herzfehler (ductusabhängig) Metabolische Störung Häufigkeit 8/1000 2/1000 0,05–0,5/1000 Pulmonale Erkrankung z. B. Spannungspneumothorax Intoxikation Neurologische Störungen „Sudden unexpected postnatal collapse“ (SUPC) 0,4/1000 Zusätzliche Hinweise/Diagnostik Fieber (Inzidenz einer bakteriellen Infektion: 15–20%) Tachypnoe, seltener Dyspnoe Fehlende Pulse/Pulsdefizit Trinkschwäche/Schwitzen Zeitliche Latenz (Cave: Ductus) Familienanamnese (Konsanguinität?) Zeitliche Latenz (Cave: Intoxikation) und Progredienz Dehydratation Neurologische Auffälligkeiten Neurologische Zustandsverschlechterung Plötzliche Atemnot/Zyanose Seitendifferentes Atemgeräusch Anamnese: Sectio? ANS? CPAP Anamnese der Mutter Drogen? Schmerzmittel? Antidepressiva? Krampfanfall? Stoffwechseldefekt? Familienanamnese? Umstände der fulminanten Verschlechterung? Diagnostik Blutkultur, Diff.-BB, CRP, IL-6/8, Blutgase, BZ Blutdruckmessung an allen Extremitäten (richtige Manschettengröße wählen) Pulsoxymetrie (prä- und postduktal) Echokardiographie Thoraxröntgen Blutgasanalyse (Acidose?) BZ Laktat, Ammoniak(NH3), Bilirubin Lampe des Laryngoskops, Kaltlicht Thoraxröntgen Finnegan-Score, Screening (Mekonium, Urin der Mutter) Sonographie, MRT (Sinusvenenthrombose, Blutung?) Meningitis (Liquor) Stoffwechselscreening Hypomagnesiämie, BZ, Ca2+, Mg2+, Blutgasanalyse, Laktat, NH3 EEG, EKG, Schädelsonographie ANS Atemnotsyndrom des Neugeborenen, BZ Blutzucker, CPAP „continuous positive airway pressure“ (kontinuierliche Überdruckbeatmung), CRP C-reaktives Protein, Diff.BB Differenzialblutbild, EEG Elektroenzephalographie, EKG Elektrokardiographie, IL Interleukin, MRT Magnetresonanztomographie. gene kommen in erster Linie Erreger des weiblichen Urogenitaltrakts in Betracht, insbesondere Gruppe-B-Streptokokken (GBS; 42–50%) und Escherichia coli (18– 29%; [11, 14, 17]). Late-onset sepsis wird durch Pathogene verursacht, die frühzei- festgelegt und in regelmäßigen Abständen aktualisiert werden. räusch feststellen. Leistenpulse sind beidseits schwach palpabel. Leitsatz 2. Wie in jeder Notfallsituation müssen auch bei sekundärer Zustandsverschlechterung eines Neugeborenen [Normwerte für Atemfrequenz 40–50/ min, Herzfrequenz 100–160/min, Blutdruck 65–75/40–50 mmHg (als Anhalts- Das spontan geborene, 12 h alte weibliche Neugeborene der gesunden Mutter fällt der betreuenden Hebamme durch eine zunehmende Atemstörung (Tachydyspnoe mit Atemfrequenz von 70/min, blaues Munddreieck) und ein gräuliches Hautkolorit auf. Es wird umgehend das Team der Neugeborenenstation informiert. Das Neugeborene wirkt schlapp und lethargisch, sodass eine rasche Übernahme auf die Neugeborenenintensivstation unter dem Verdacht einer „Sepsis“ erfolgt. Die zügige Evaluation des verfallenden Neugeborenen sollte sich auf die unmittelbar notwendigen Maßnahmen konzentrieren. Diese beinhalten eine klinische Untersuchung, eine Blutentnahme zur Sicherung einer möglichen Infektion und Beurteilung des metabolischen Status/ Elektrolythaushalts sowie entsprechende therapeutische Maßnahmen gemäß ABC-Schema (A: „airway“, B: „breathing“, C: „circulation“), einschließlich Volumenzufuhr, Antibiotika etc. Parallel müssen wichtige Informationen aus der Vorgeschichte erfragt werden, da sie unmittelbare Konsequenzen für die Behandlung haben. Diese umfassen: F mütterliche Anamnese: pränatale Labortests und Ultraschalluntersuchungen (intrauterine Wachstumsverzögerung, Makrosomie, Hydrops, anatomische Auffälligkeiten); mütterliche mikrobiologische Abstrichuntersuchungen, Ergebnis des Gruppe-BStreptokokken-Screenings (Konsequenz: Antibiotikagabe); Erkrankungen und Komplikationen der Schwangerschaft, z. B. Amnioninfektionssyndrom, genitale Herpeseffloreszenzen, Gestationsdiabetes (nachfolgend Blutzuckerkontrollen gemäß der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften, AWMF, [19]); Drogenabusus oder Medikation während der Schwangerschaft, insbesondere Benzodiazepine, Opiate, Antidepressiva (Drogenscreening aus Urin der Mut- ter/Mekonium des Kindes); Eigenanamnese, Familienanamnese (Stoffwechselerkrankungen, Konsanguinität, Fehl- oder Totgeburtenneigung), F Geburtsanamnese: Gestationsalter, Geburtsmodus, mekonium-/bluthaltiges Fruchtwasser, Plazentalösung, Zeitpunkt des Blasensprungs und ggf. Komplikationen, F unmittelbare Perinatalperiode: postnatale Anpassung, Trinkverhalten, Körpergewichtsverlauf, ggf. Ergebnisse des Stoffwechselscreenings, Zeitpunkt und Umstände der klinischen Verschlechterung. Differentialdiagnosen D Führende Differenzialdiagnose bei sekundärer Zustandsverschlechterung des Neugeborenen ist bis zum Beweis des Gegenteils die Sepsis. Je nach Alter des Neugeborenen bei BeZustandsbild eines „sekundär verfallenden ginn der klinischen Symptomatik wird gemäß internationaler Definition in „earNeugeborenen“: ly-onset sepsis“ (EOS; Lebenstage 0 bis •Leitsatz Infektion / early 1. Die Aufmerksamkeit primä- onset rer Bezugspersonen (Eltern, Hebamme, Kinderkrankenschwester) ist entscheifür das frühzeitige Erkennen eines •dend kritisch kranken Kindes sowie für die rasche Einleitung der Diagnostik und Stabilisierung des Kindes. sepsis? 7) und „late-onset sepsis“ (LOS; Lebenstage 8 bis 90) unterschieden. Es bleibt jedoch anzumerken, dass sich die EOS ausschließlich in den ersten 72 Lebensstunden manifestiert, in der überwiegenden Mehrzahl in den ersten 24 Lebensstunden. Die „gefühlte“ Definition des Übergangs von EOS zu LOS nach 72 Lebensstunden entspricht eher der Dynamik der Kolonisation der Haut (und des Darms) mit Erregern des LOS-Spektrums. Ein wesentlicher Unterschied zwischen EOS und LOS besteht dementsprechend im Erregerspektrum. Als ursächliche EOS-Patho- Kritischer Herzfehler (Ductusabhängig)? • • 352 | • Aspiration? Stoffwechseldefekt? Monatsschrift Kinderheilkunde 4 · 2015 Intox? Pneu/Spannungspneu? …? Fazit Quelle: www.kinderherzzentrum-kiel.de • Basismassnahmen! • richtiges Equipment - Maske, Respirator! • Platz im Fahrzeug
