Klinische Anatomie der Nasennebenhöhlen - RWTH
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CME Weiterbildung · Zertifizierte Fortbildung HNO 2009 · 57:1039–1052 DOI 10.1007/s00106-009-2005-1 Online publiziert: 17. September 2009 © Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion A. Neumann, Neuss A. Prescher Institut für Molekulare und Zelluläre Anatomie der RWTH Aachen, Prosektur, Aachen Klinische Anatomie der Nasennebenhöhlen Systematik, Topographie und wichtige Variationen Zusammenfassung CME.springer.de – Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort­bil­dungs­ beitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften­abonne­ ment ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. Weitere Informationen zu CME.Tickets finden Sie auf CME.springer.de. Registrierung/Anmeldung Haben Sie sich bereits mit Ihrer Abo­nnement­ nummer bei CME.springer.de registriert? Dann genügt zur Anmeldung und Teilnahme die An­gabe Ihrer persönlichen Zugangsdaten. Zur erstmaligen Registrierung folgen Sie bitte den Hinweisen auf CME.springer.de. Zertifizierte Qualität Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord­rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte­kammern anerkennungsfähig. Fol­gende Maßnahmen dienen der Qualitäts­ sicherung aller Fortbildungseinheiten auf CME.springer.de: Langfristige Themenplanung durch erfahrene Herausgeber, renommierte Autoren, unabhängiger Be­gut­achtungsprozess, Erstellung der CME-Fragen nach Empfehlung des IMPP mit Vorabtestung durch ein ausgewähltes Board von Fachärzten. Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße 17 69121 Heidelberg E-Mail: [email protected] CME.springer.de Die exakte Kenntnis der komplizierten systematischen Anatomie und Topographie der Nasennebenhöhlen ist die unabdingbare Voraussetzung für ein erfolgreiches Operieren in diesem Bereich. Dabei sind die engen Nachbarschaftsbeziehungen zu wichtigen Strukturen (Gefäßen, Nerven, angrenzenden Räumen) zu beachten. Eine besondere Rolle kommt den anatomischen Landmarken zu, die insbesondere beim endoskopischen Vorgehen eine sichere Orientierung gestatten. Die souveräne Kenntnis dieser für den Operationserfolg und die Vermeidung von Komplikationen entscheidend wichtigen Architektur kann nur durch intensives eigenständiges Präparieren erworben werden [4], wenn die theoretischen Vorstellungen der verschiedenen Strukturen und Regionen vorhanden sind und auf eine entsprechende, klar definierte Nomenklatur zurückgegriffen werden kann. Eine besondere Rolle spielen auch die häufigen anatomischen Varianten, die zu komplizierten und gefährlichen Abänderungen der regelhaften Anatomie führen können. Sie müssen dem Operateur unbedingt geläufig sein. Schlüsselwörter Anatomie · Nasennebenhöhlen · Varianten · Topographie · Landmarken Clinical anatomy of the paranasal sinuses. Descriptive anatomy, topography and important variations Abstract Detailed knowledge of the complicated anatomy and topography of the paranasal sinuses is an essential requirement for successful surgery in this region. The topographical relationship to essential neighbouring structures (vessels, nerves and spaces) must be borne in mind. Typical landmarks play a particularly important role, especially for reliable orientation in endoscopic procedures. Therefore, it must be stressed that detailed anatomical knowledge of the complicated nasal and paranasal architecture is very important for the success of nasal and paranasal surgery, as well as for the avoidance of serious complications. However, this knowledge can only be acquired by performing numerous dissections of the nasal and paranasal system [4] once a good theoretical grasp of the various structures, regions and their nomenclature has been gained. Common anatomical variations, which may lead to complicated and hazardous changes in normal anatomy, are also of particular importance and the surgeon must be familiar with these variations. Keywords Anatomy · Paranasal sinuses · Variants · Topography · Landmarks HNO 10 · 2009 | 1039 Bei den paranasalen Sinus handelt es sich um anatomische Strukturen, die in 3-facher Hinsicht außerordentlich bemerkenswert sind: Sie beanspruchen wegen ihrer häufigen Erkrankungen ein erhebliches praktisches Interesse. Es handelt sich um komplizierte räumliche Strukturen mit versteckter Lage. Sie zeichnen sich durch eine ganz beachtliche anatomische Variationsbreite aus. Zielsetzung des vorliegenden Aufsatzes ist die Vermittlung der systematischen und topographischen Grundlagen, zumal die in Frage stehenden Gebiete in der anatomischen Ausbildung i. d. R. defizitär vermittelt werden. Sinus paranasales Die Funktion der paranasalen Sinus ist bis heute nicht befriedigend geklärt Beim Menschen umfassen die paranasalen Sinus die Sinus ethmoidales, die Sinus frontales, die Sinus maxillares und die Sinus sphenoidales. In der vergleichenden Anatomie werden noch weitere Sinus beschrieben, z. B. der Sinus palatinus und der Sinus lacrimalis. Die Funktion der paranasalen Sinus ist bis heute nicht befriedigend geklärt. Als erster entwickelte Hippokrates von Kos (etwa 400 v. Chr.) die Ansicht, dass vom Gehirn produziertes schleimiges Sekret durch die Nebenhöhlen in die Nase abgeleitet würde. Die moderne Physiologie führt verschiedene Hypothesen an, die in . Tab. 1 zusammengestellt sind. Neuerdings werden die paranasalen Sinus auch mit einer hohen Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) in Verbindung gebracht, die neben verschiedenen anderen physiologischen Wirkungen auch der Infektabwehr dienen soll [1, 3]. Siebbeinlabyrinth Das Siebbeinlabyrinth stellt den kompliziertesten Anteil der paranasalen Sinus dar – nicht nur wegen der außerordentlich komplexen räumlichen Verhältnisse, sondern auch wegen der unübersichtlichen Nomenklatur, die sehr reich an Synonymen und unterschiedlichen Definitionen ist. Stammberger et al. [22] referieren die ersten Ergebnisse einer internationalen Expertenkommission zu diesem Thema. Topographie 7 Lamina papyracea 7 Rhinobasis Beim Siebbeinlabyrinth handelt es sich um eine Ansammlung zahlreicher pneumatisierter Zellen, die beidseits der oberen Partie der Nasenhöhle gelegen sind und die die mediale Wand der Orbita bilden (. Abb. 1a, . Abb. 4a). Der Abschluss zur Orbita wird von der pergamentdünnen 7 Lamina papyracea (s. Lamina orbitalis ossis ethmoidalis), gebildet. Diese dünne knöcherne Struktur erhält aber eine erhebliche Festigkeit dadurch, dass sie von medial her durch die Wände der Ethmoidalzellen unterstützt wird (. Abb. 1a, . Abb. 4a). In manchen Fällen weist die Lamina papyracea knöcherne Dehiszenzen auf, die dann nur durch die Periorbita verschlossen werden. Dorsal grenzt das Siebbeinlabyrinth an die Keilbeinhöhle, ventral an das Stirnbein und das Nasenbein, kranial an die vordere Schädelgrube, wo es einen Teil der 7 Rhinobasis bildet (. Abb. 1b), und kaudal an die Kieferhöhle und Nasenhöhle. Als Rhinobasis werden diejenigen Anteile der Schädelbasis bezeichnet, die an pneumatische Räume der Nase und der Nasennebenhöhlen grenzen [25]. Gemäß dieser Definition ist die Ausdehnung der Rhinobasis individuell sehr verschieden und kann sich sowohl auf die vordere als auch auf die mittlere Schädelgrube erstrecken. Grundlamelle Die Anheftungszone der Muschel wird als Grundlamelle bezeichnet 7 Lamina conchalis 1040 | HNO 10 · 2009 Zum weiteren Verständnis des Siebbeinkomplexes ist jetzt die Morphologie der mittleren Nasenmuschel wichtig: Prinzipiell wird die Anheftungszone der Muschel als Grundlamelle bezeichnet. An dieser Grundlamelle werden 3 Abschnitte unterschieden (. Abb. 1c): Fder vordere Abschnitt ist vertikal gestellt, Fder mittlere frontal und Fder posteriore horizontal. Diese Abschnitte haben eine topographisch recht konstante Befestigung an knöchernen Strukturen der lateralen Nasenwand. Der erste Abschnitt befestigt sich an der lateralen Kante der Lamina cribrosa, die deshalb auch als 7 Lamina conchalis bezeichnet wird. Der mittlere Abschnitt an der Lami- CME Abb. 1 8 a Lamina papyracea ossis et­hmoidalis mehrfach gefenst­ert­. 1 Foramen et­hmoidale ant­erius, 2 Foramen et­hmoidale post­erius, 3 Os lacrimale und Fossa sacci lacrimalis. Man beacht­e die Sept­en zwischen den eröffnet­en Cellulae et­hmoidales. b Diaphanie des Siebbeinkomplexes. 1: Crist­a galli, 2 Foramen caecum, 3 Planum sphenoidale, 4 Sulcus praechiasmat­is, 5: Canalis opt­icus. * Siebbeindach, das vom Os front­ale gebildet­ wird. c Horizont­alschnit­t­ durch den Siebbeinkomplex. Die Grundlamelle der mit­t­leren Muschel ist­ punktiert,weiße Punktierung vorderer, vert­ikaler Abschnit­t­, rote Punktierung mit­t­lerer, front­aler Abschnit­t­, verstreute schwarze Punkte hint­erer, horizont­aler Abschnit­t­, der das Dach des mit­t­leren Nasengangs bildet­. Weißer Stern Vorderes Siebbein, schwarzer Stern hint­eres Siebbein. d Lat­erale Nasenhöhlenwand. Der Pfeil zeigt­ auf eine deut­liche Furche der mit­t­leren Nasenmuschel. * Concha nasalis suprema. e Typische Concha bullosa. Man beacht­e den abgerundet­en Muschelkopf und die muldenförmige At­rophie der lat­eralen Nasenhöhlenwand. f Lat­erale Nasenhöhlenwand nach Ent­fernung der mit­t­leren Muschel. 1 Bulla et­hmoidalis, 2 Processus uncinat­us, 3 vordere Nasenfont­anellen (Zuckerkandl), 4 hint­ere Nasenfont­anelle, 5 Foramen sphenopalat­inum, 6 Sinus sphenoidalis. Der rote Draht liegt­ im Duct­us nasofront­alis (Recessus front­alis) und Infundibulum et­hmoidale. g Lat­erale Nasenhöhlenwand nach Ent­fernung der mit­t­leren Muschel. 1 Bulla et­hmoidalis, 2 Processus uncinat­us, 3 Infundibulum et­hmoidale, 4 Recessus suprabullaris, 5 Recessus ret­robullaris, 6 Foramen sphenopalat­inum, 7 Crist­a et­hmoidalis. * Sinus sphenoidalis. h Siebbeindach im diaphanoskopischen Bild. Pfeil A. et­hmoidalis ant­erior innerhalb einer knöchernen St­rebe. Verlauf schräg von hint­en nach vorn na papyracea und der dorsale ebenfalls an der Lamina papyracea und auch noch an der medialen Wand der Kieferhöhle. Der hintere Muschelabschnitt bildet gleichzeitig das Dach des mittleren Nasengangs. Die Befestigungslinie der Grundlamelle der mittleren Muschel wird als Einteilungskriterium für den Siebbeinkomplex benutzt. Diejenigen Anteile, die vor der Linie liegen, werden als vorderes Siebbein bezeichnet, diejenigen dahinter als hinteres Siebbein (. Abb. 1c). Entsprechend münden die vorderen Zellen vor und unter der Grundlamelle, die hinteren oberhalb und hinter derselben. Mittlere Siebbeinzellen sollten nicht mehr beschrieben werden, da es hierfür keine entwicklungsgeschichtliche oder anatomische Begründung gibt[22]. Wichtig ist darüber hinaus, dass der mittlere, frontal gestellte Anteil der Grundlamelle durch Zellen des vorderen Siebbeins nach hinten oder aber durch solche des hinteren Siebbeins nach vorn ausgebeult und deformiert werden kann. Durch diese Variationen können die topographischen Verhältnisse des Siebbeins stark abgewandelt und kompliziert werden. Laterale Nasenhöhlenwand Von der lateralen Nasenhöhlenwand springen 3 7 Muscheln in die Nasenhaupthöhle vor: Concha nasalis inferior, media und superior (. Abb. 1d). In manchen Fällen, 17% nach Lang u. Sakals [14], findet sich auch noch eine Concha nasalis suprema (. Abb. 1d). Die Grundlage der unteren Muschel bildet ein eigenständiger Knochen, das Os maxilloturbinale s. conchale inferius. Die mittlere, obere und oberste Muschel gehören zum Os ethmoidale, weshalb die mittlere auch als untere Sieb- Die Befest­igungslinie der Grundlamelle der mit­t­leren Muschel wird als Eint­eilungskrit­erium für den Siebbeinkomplex benut­zt­ Mit­t­lere Siebbeinzellen sollt­en nicht­ mehr beschrieben werden, da es hierfür keine ent­wicklungsgeschicht­liche oder anat­omische Begründung gibt­ 7 Muscheln HNO 10 · 2009 | 1041 Abb. 2 8 a Der Processus uncinat­us (rot) inseriert­ an der Lamina papyracea (Typ A). Dadurch mündet­ die St­irnhöhle in den mit­t­leren Nasengang. b Der Processus uncinat­us (rot) inseriert­ an der lat­eralen Kant­e der Lamina cribrosa (Typ B1). Die St­irnhöhle mündet­ in das Infundibulum et­hmoidale. Es best­eht­ ein Recessus t­erminalis. c Der Processus uncinat­us (rot) inseriert­ an der Grundlamelle der mit­t­leren Muschel (Typ B2). Mündung der St­irnhöhle ebenfalls in das Infundibulum et­hmoidale und Bildung eines Recessus t­erminalis Abb. 3 8 a Horizont­alschnit­t­ durch den Siebbeinkomplex. Der rote Stern markiert­ eine Onodi-Grünwald-Zelle, die neben dem Sinus sphenoidalis (weißer Stern) liegt­. Pfeil Boden des Canalis opt­icus. b Lat­erale Nasenhöhlenwand, Pfeil eröffnet­e Aggerzelle unmit­t­elbar vor dem Ansat­z der mit­t­leren Muschel c Von lat­eral eröffnet­er Sinus maxillaris, * infraorbit­ale Zellen (v.-Haller-Zellen), Pfeil Fissura pt­erygomaxillaris als Eingang in die Fossa pt­erygopalat­ina An der Concha nasalis media manifest­ieren sich verschiedene anat­omische Variant­en 1042 | HNO 10 · 2009 beinmuschel, die obere als mittlere und die oberste als obere Siebbeinmuschel bezeichnet wird. An der Concha nasalis media manifestieren sich verschiedene anatomische Varianten: F Concha bullosa: Bei der Concha bullosa handelt es sich um eine pneumatische Höhle innerhalb des Muschelkopfes der mittleren Muschel, die in etwa % der Fälle (nach Leunig et al. [1] in ,%!) beobachtet wird (. Abb. 1e). Beim Vorliegen einer Concha bullosa ist das vordere Ende der mittleren Muschel abgerundet, ansonsten schmal. Der Hohlraum mündet lateral auf Höhe des Kieferhöhlenostiums in den mittleren Nasengang. Die Concha bullosa kann bei entsprechender Größe die Nasenhaupthöhle vollständig verlegen und den endonasalen Zugang behindern, sodass eine laterale Teilresektion notwendig wird. CME Abb. 4 8 a Siebbein, Keros Typ I. Pfeile zeigen die flache Fossa olfact­oria, die seit­lich nur von einer angedeut­et­en Lamella lat­eralis begrenzt­ wird; Pfeilspitze pergament­dünne Lamina papyracea. b Siebbein, Keros Typ III, sog. t­iefst­ehendes Siebbein. Die Pfeile markieren die fragile Lamella lat­eralis F Eingerollte mittlere Muschel: Im mittleren und hinteren Drittel kann durch Einrollen des unteren, freien Muschelrands nach lateral ein sog. Muschelsinus gebildet werden []. F Invers gekrümmte mittlere Muschel. Hierbei ist die konvexe Krümmung der Muschel nach außen gerichtet, und die zum Septum gerichtete Fläche erscheint deutlich konkav. Es wird in einer größeren Serie eine Häufigkeit von ,% angegeben [1]. F Gefurchte mittlere Muschel: Die mittlere Muschel weist eine Längsfurche auf (. Abb. 1d), die tief in den Muschelkörper einschneiden kann. In selteneren Fällen kann diese Furche ein schwalbenschwanzartiges hinteres Ende der mittleren Muschel bedingen [1]. Der obere Anteil der gefurchten mittleren Muschel darf nicht mit der Concha nasalis superior verwechselt werden. F Lobulusbildung: In manchen Fällen wird am vorderen Ende ein lappiger Vorsprung gefunden, der bei Feten häufiger vorkommt als bei Erwachsenen [1]. Das olfaktorische Epithel befindet sich nur im Bereich der oberen Muschel und der korrespondierenden Fläche des Septum nasi. In manchen Fällen greift es auch noch auf den Ansatzbereich der mittleren Muschel über. Die Regio olfactoria nimmt im Bereich der Muschel und des Septums einer Nasenseite je etwa 150 mm2 ein. Die laterale Wand der Nasenhöhle weist 2 besondere Strukturen des Siebbeinlabyrinths auf (. Abb. 1f), die von der mittleren Muschel bedeckt werden: die prominente 7 Bulla ethmoidalis, eine besonders große vordere Siebbeinzelle, und den hakenförmigen Fortsatz, den 7 Processus uncinatus. Diese beiden Strukturen begrenzen den Hiatus semilunaris, der in das Infundibulum ethmoidale führt. Der Processus uncinatus (. Abb. 1f, g) wurde erstmals 1790 von Johann Friedrich Blumenbach beim Menschen beschrieben und wird seinem Namen völlig gerecht. Es handelt sich um eine sagittal gestellte, sehr zarte, Knochenplatte, die einen hinteren konkaven und einen vorderen konvexen Rand aufweist. Dorsal besteht häufig eine Verbindung mit der Lamina perpendicularis des Gaumenbeins und dem Processus ethmoidalis der unteren Muschel, während der Vorderrand bis zum Os lacrimale oder auch bis zur Schädelbasis reichen kann. Je nach Insertionsverhalten des Processus uncinatus ergeben sich unterschiedliche topographische Verhältnisse (. Abb. 2a–c). Befestigt er sich wie beim Typ A an der Lamina papyracea, so mündet die Stirnhöhle in den mittleren Nasengang. Befestigt er sich wie beim Typ B1 an der lateralen Kante der Lamina cribrosa oder wie beim Typ B2 etwas unterhalb an der mittleren Muschel, so endet der Recessus frontalis blind und wird somit zum Recessus terminalis. Die Stirnhöhle mündet in diesen Fällen in das Infundibulum ethmoidale. Im Bereich seiner vorderen Anheftungszone können sich knöcherne Dehiszenzen befinden, die die Grundlage der 7 vorderen Nasenfontanellen (Zuckerkandl-Fontanellen) im mittleren Nasengang bilden (. Abb. 1f, g). Manchmal ist der Processus uncinatus deutlich nach medial ausgebogen, sodass er sogar die laterale Wand der mittleren Muschel berühren kann. Diese Erscheinung zeigt an, dass es sich beim Processus uncinatus einmal um eine Nebenmuschel gehandelt hat. Die typische Variante wurde von Kaufmann 1890 als 7 „gedoppelte mittlere Muschel“ bezeichnet. Der Processus uncinatus kann auch nach lateral ausgebogen sein, und in 8,8% der Fälle ist er pneumatisiert [15]. 7 Bulla ethmoidalis 7 Processus uncinatus 7 Vordere Nasenfontanellen 7 „Gedoppelte mittlere Muschel“ HNO 10 · 2009 | 1043 7 Torus ethmoidalis 7 Recessus suprabullaris 7 Recessus retrobullaris Das Infundibulum ethmoidale wird lateral von der Lamina papyracea begrenzt 7 Recessus terminalis Der Begriff Bulla ethmoidalis (. Abb. 1f, g) wurde Tab. 1 Mögliche Funktionen des paranasalen Sinus 1893 von Emil Zuckerkandl [26] in die Anatomie eingeführt. Die Bulla ethmoidalis stellt die konstanteste und Strukturelle Funktion größte Zelle des vorderen Siebbeins dar und sitzt der - Gewichtsreduktion Lamina papyracea breitbasig auf. In seltenen Fällen ist - Harmonisierung der Schädelarchitektur die Bulla nicht pneumatisiert, dadurch entsteht dann ei- Vergrößerung der Schädeloberfläche für ne knöcherne Vorwölbung, die als 7 Torus ethmoidaMuskelansätze lis s. lateralis bezeichnet wird. Der Begriff „Torus bulla- Stabilitätserhöhung ris“ sollte nicht mehr verwendet werden, da er eine con- Ersatz für funktionslosen Knochen tradictio in adjecto darstellt. Wichtig ist, wie die Bulla Physiologische Funktion nach kranial gestaltet ist: Erreicht sie hier die Schädel- Klimatisierung der Atemluft basis (. Abb. 1f), so bildet sie die hintere Begrenzung - Geruchsstoffreservoir des Recessus frontalis. Erreicht sie bei geringer Ausdeh- Resonanzraum nung die Schädelbasis nicht, so bildet sich ein mit dem - Thermische Isolation der Cavitas cranii Recessus frontalis kommunizierender Raum aus, der als - Produktion von Stickstoffmonoxid (NO) 7 Recessus suprabullaris bezeichnet wird (. Abb. 1g). Keine Funktion Verschmilzt die dorsale Wand der Bulla nicht mit dem - Funktionslose evolutionäre Überreste mittleren Abschnitt der Grundlamelle der mittleren - Ehemalige Förderung der SchwimmfähigNasenmuschel, so besteht ein 7 Recessus retrobullakeit von Primaten („aquatic ape theory“) ris (. Abb. 1g). Zwischen der Bulla ethmoidalis und dem ProcesTab. 2 Akzessorische Siebbeinzellen sus uncinatus liegt der Hiatus semilunaris, in der al- Cellulae lacrimales s. terminales ten Grünwald-Nomenklatur auch als Hiatus semiluna- Cellulae sphenoethmoidales ris inferior bezeichnet. Es handelt sich um einen meis(Onodi-Grünwald) tens sagittal ausgerichteten zweidimensionalen Spalt, - Aggerzellen der die Eingangsebene in das Infundibulum ethmoi- Cellulae frontoethmoidales dale darstellt. Das Infundibulum ethmoidale wird late- Cellulae (s. bullae) frontales ral von der Lamina papyracea begrenzt, ventral manch- Cellulae interfrontales mal auch vom Os lacrimale oder dem Processus fron- Cellulae supraorbitales talis maxillae. Es liegt lateral des Processus uncinatus - Cellulae infraorbitales (v. Haller) und grenzt dorsal an die Bulla ethmoidalis. Der kleine Raum ist wie ein umgekehrtes Orangensegment [22] konfiguriert und somit kaudal eng und kranial weit. Am Übergang des mittleren zum hinteren Drittel mündet das Ostium der Kieferhöhle ein. Das Infundibulum ethmoidale setzt sich nach oben ohne exakte Grenze in den Recessus frontalis fort. Endet dieser Recessus blind, weil der Processus uncinatus an der Lamina papyracea ansetzt (Typ A), so wird er 7 Recessus terminalis genannt (. Abb. 2a). Bei Insertion des Hakenfortsatzes an der lateralen Kante der Lamina cribrosa (Typ B1) oder an der mittleren Muschel (Typ B2) setzt er sich in die Ausführungsstruktur der Stirnhöhle fort (. Abb. 2b, c). Akzessorische Siebbeinzellen 7 Cellulae lacrimales 7 Cellulae sphenoethmoidales 1044 | HNO 10 · 2009 Bei ausgeprägter Pneumatisation kann das Siebbeinlabyrinth verschiedene akzessorische Zellen ausbilden (. Tab. 2). Die 7 Cellulae lacrimales liegen im Os lacrimale und kommen in ~30% der Fälle [13] vor. Sie liegen unmittelbar medial des Saccus lacrimalis und müssen bei der endonasalen Rhinostomie abgetragen werden. Von ganz besonderer Bedeutung sind die 7 Cellulae sphenoethmoidales (Onodi-GrünwaldZellen; . Abb. 3a), die hinteren Siebbeinzellen, die sich seitlich am Sinus sphenoidalis vorbeischieben oder den Sinus auch überlagern können. Diese Zellen weisen eine enge topographische Beziehung zum N. opticus auf, den sie in manchen Fällen auch vollständig einschließen können. In diesen Fällen ist die Gefahr der iatrogenen Nervenverletzung sehr groß. Wegen der engen Lagebeziehung des N. opticus zum Siebbein besteht allerdings auch die Möglichkeit, den Canalis opticus endonasal zu dekomprimieren und zu enttrümmern. Von den Cellulae sphenoethmoidales aus kann auch der Processus clinoideus anterior pneumatisiert werden. In großen Serien werden die Onodi-Grünwald-Zellen mit einer Häufigkeit von 8,4% gefunden [15]. CME Abb. 5 8 a Sinus front­alis. * Sept­um int­erfront­ale, Pfeile Sept­ula. b Horizont­alschnit­t­ durch den Sinus front­alis, * int­erfront­ale Zelle, Pfeil pneumat­isiert­e Crist­a galli. c Gleicher Schnit­t­ wie in b. Siebbeindach und Crist­a galli abgeklappt­, schwarzer Stern int­erfront­ale Zelle, weißer Stern pneumat­isiert­e Crist­a galli, Pfeile Crist­ae olfact­oriae. d Einblick in das Infundibulum front­ale (Killian), schwarzer Stern Sept­um int­erfront­ale, weißer Stern Fossa sacci lacrimalis und Duct­us nasolacrimalis. e Lat­erale Nasenhöhlenwand, 1 Foramen sphenopalat­inum, 2 Crist­a et­hmoidalis, Pfeil Recessus front­alis zum Duct­us nasofront­alis eingeengt­. f Eröffnung des Sinus front­alis von vorn, 1 Recessus supraorbit­alis, 2 Sept­um int­erfront­ale, 3 Sept­ula, Sterne Bullae front­ales. g Horizont­alschnit­t­ durch den Sinus front­alis, Pfeil Sept­um int­erfront­ale, * front­oet­hmoidale Zelle Typ 4 nach Kuhn Im Bereich des Agger nasi, also unmittelbar vor dem Ansatz der mittleren Nasenmuschel, können eine oder mehrere 7 Aggerzellen vorkommen (. Abb. 3b). Der Aggerzelle, die in 80% der Fälle [15] vorkommt, liegt der Ductus nasolacrimalis lateral eng an. Hier kann es zu unbeabsichtigten Verletzungen des Saccus lacrimalis oder des Ductus nasolacrimalis kommen. Auch kann hier eine Dacryozystorhinostomie angelegt werden. Die Cellulae frontoethmoidales werden nach Kuhn[12] eingeteilt. Bei der Kuhn-Typ-1-Zelle handelt es sich um eine Zelle im Recessus frontalis oberhalb des Agger nasi. Bei den Kuhn-Typ-2-Zellen kommen 2 oder mehrere Zellen im Recessus frontalis oberhalb des Agger nasi vor. Bei der fronthoethmoidalen Zelle vom Typ Kuhn 3 besteht eine stark pneumatisierte Zelle oberhalb des Agger nasi, die sich in den Boden des Sinus frontalis ausdehnt. Beim Typ Kuhn 4 befindet sich eine isolierte Zelle im Sinus frontalis (. Abb. 5g). Diese Kuhn-Typ-4-Zellen müssen von den 7 Cellulae frontales (. Abb. 5f) abgegrenzt werden. Die Cellulae oder Bullae frontales – der Begriff geht auf Zuckerkandl 1893 [26] zurück – stellen in die Stirnhöhle vorgeschobene Siebbeinzellen dar, die in etwa 20% der Fälle vorkommen. Für die Diagnose der Cellula frontalis ist wichtig, dass die Hinterwand direkt an die Schädelbasis grenzt bzw. von der Schädelbasis gebildet wird. Ist dies nicht der Fall, so liegt eine Kuhn-Typ-3- oder -4-Zelle vor. Bei der interfrontalen Zelle handelt es sich um eine Zelle im Septum interfrontale (. Abb. 5b, c), die sich bis in die Crista galli erstrecken kann. Bei den Cellulae supraorbitales handelt es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lateral in das Orbitadach erstrecken. Diese Zellen liegen hinter dem Recessus supraorbitalis des Sinus frontalis und können in manchen Fällen mit ihm kommunizieren. Praktisch wichtig sind auch die infraorbitale Zellen (v.-Haller-Zellen; . Abb. 3c), die medial unter dem Orbitaboden gelegen sind und von Albrecht v. Haller 1743 erstmalig beschrieben wurden. Die Ausräumung der v.-Haller-Zellen kann zu einer Orbitaverletzung führen, wenn der Orbitaboden nicht sicher identifiziert wird. Außerdem kann eine enge Beziehung zum Canalis infraorbitalis bestehen, sodass der N. infraorbitalis gefährdet ist. Die Häufigkeit der infraorbitalen Zellen wird mit 7 Aggerzellen Die Cellulae front­oet­hmoidales werden nach Kuhn einget­eilt­ 7 Cellulae frontales Bei den Cellulae supraorbit­ales handelt­ es sich um Zellen des vorderen Siebbeins, die sich nach lat­eral in das Orbit­adach erst­recken HNO 10 · 2009 | 1045 16% [15] angegeben. Übersehene Zellen können zur Quelle einer hartnäckigen mukopurulenten Sekretion werden [24]. Gefäßverläufe im Os ethmoidale Das Siebbeinlabyrinth wird von der A. ethmoidalis anterior und posterior durchzogen 7 A. meningea anterior 7 Retrobulbäres Hämatom Das Siebbeinlabyrinth wird von der A. ethmoidalis anterior und posterior durchzogen. Beide Gefäße sind Äste der A. ophthalmica und gehören daher zum Stromgebiet der A. carotis interna. Die Gefäße treten an gleichnamigen Foramina (. Abb. 1a) auf der medialen Wand der Orbita in Kanäle, den Canalis orbitocranialis und den Canalis orbitoethmoideus, ein. Der Canalis orbitocranialis führt die A. ethmoidalis anterior in die Schädelhöhle und mündet im vorderen Drittel der Lamella lateralis oberhalb der Lamina cribrosa aus (. Abb. 7d). Die A. ethmoidalis anterior gibt dann die 7 A. meningea anterior ab und zieht durch das Foramen cribroethmoidale der Lamina cribrosa in die Nasenhöhle. Die A. ethmoidalis anterior liegt in einem knöchernen Kanal, der das Siebbein schräg von hinten nach vorn durchsetzt (. Abb. 1h) und oftmals auch Dehiszenzen aufweist. Der Kanal liegt oberhalb der Bulla ethmoidalis, und seine Lage ist von der Siebbeinkonfiguration abhängig: Beim Typ Keros I liegt er direkt am Siebbeindach, beim Typ Keros III durchzieht er das Siebbein eher frei. Wird die A. ethmoidalis anterior unüberlegt durchtrennt, oftmals nach vorheriger Anspannung, so kann sie sich in die Orbita retrahieren und ein 7 retrobulbäres Hämatom verursachen, das den Visus des Patienten akut bedroht. Der Canalis orbitoethmoideus mündet ebenfalls in der Schädelhöhle, und zwar an der hinteren lateralen Ecke der Lamina cribrosa. Die Öffnung ist oft unter einer Knochenabdeckung versteckt. Die A. ethmoidalis posterior versorgt hier die Dura mater des Planum sphenoidale. Ansonsten werden hinteren Siebbeinzellen, Sinus sphenoidalis und Teile der Nasenhöhle vaskularisiert. Siebbeintypen Der Typ Keros I ist durch eine sehr flache Fossa olfactoria von 1–3 mm Tiefe gekennzeichnet 7 „Gefährliches Siebbein“ Je nach Niveauunterschied zwischen Lamina cribrosa und lateralem Siebbeindach werden unterschiedliche Siebbeinformen beschrieben, die von Keros [10] eingeteilt worden sind. Der Typ Keros I (. Abb. 4a) ist durch eine sehr flache Fossa olfactoria (1–3 mm) gekennzeichnet, die dadurch praktisch keine laterale Wand besitzt. Der Typ Keros II zeigt eine Tiefe von 4–7 mm und der Typ III, das sog. tiefstehende Siebbein, 8–16 mm(. Abb. 4b). Die Vulnerabilität der zarten, lateralen Wand der Fossa olfactoria, der Lamella lateralis, nimmt von Typ I zu Typ III kontinuierlich zu, sodass der Typ III auch als 7 „gefährliches Siebbein“ bezeichnet wird. Nach den Untersuchungen von Schmidt [20] steht die Lamina cribrosa in 52,9% der Fälle rechts tiefer, in 29,9% der Fälle links tiefer, und nur in 17,2% sind symmetrische Verhältnisse anzutreffen. Auch muss noch erwähnt werden, dass die Lamina cribrosa nur sehr selten wirklich horizontal eingestellt ist. Sie zeigt i. d. R. unterschiedlich ausgeprägte Neigungen und ist etwas zur Nasenhöhle hin durchgebogen [20]. Das immer problemlos feststellbare Nasion stellt eine gute Landmarke für die Höhenlokalisation der Lamina cribrosa dar: Die Siebbeinplatte liegt meistens ~8 mm tiefer [20]. Ostiomeatale Einheit Der in der HNO-Heilkunde verwendete Begriff „ostiomeatale Einheit“ ist nicht exakt definiert. Nach Hosemann [9] versteht man darunter das lateral der vorderen 2 Drittel der mittleren Muschel gelegene Gebiet. Es umfasst folgende anatomische Strukturen: Bulla ethmoidalis, Processus uncinatus, Hiatus semilunaris, Recessus frontalis und das Ostium der Kieferhöhle. Sinus frontalis 7 Recessus supraorbitalis 1046 | HNO 10 · 2009 Beim Sinus frontalis handelt es sich um eine paarige, variabel ausgebildete Höhlenbildung in der Squama ossis frontalis. Es kommen Hypoplasien und Aplasien vor, wobei interessanterweise deutliche ethnische Unterschiede bestehen. Bei Eskimos sollen in immerhin 52% der Fälle keine Sinus frontales ausgebildet sein [13]. Dass der linke Sinus meistens größer ist als der rechte, ist nach Gerber [5] schon lange bekannt, ebenso, dass Männer i. d. R. größere Sinus aufweisen als Frauen. Bei starker Pneumatisation kann sich der Sinus frontalis auch mit einem 7 Recessus supraorbitalis in das Orbitaldach ausdehnen, sodass es zur Ausbildung eines gedoppelten Orbitadachs kommt (. Abb. 5a). Hin und wie- CME der können im Orbitaldach atrophisch bedingte Dehiszenzen auftreten, die für die Ausbreitung von Entzündungen in die Orbita von Bedeutung sind. Neben diesem Ausbreitungsweg spielen jedoch noch venöse Anastomosen der Sinusvenen zu den Orbitavenen eine entscheidende Rolle. Das Septum sinuum frontalium (s. interfrontale) steht nur in seltenen Fällen genau in der Mediansagittalen, meistens ist es asymmetrisch ausgeprägt. In etwa 1% kommt eine Lochbildung innerhalb des Septums vor, die als 7 Foramen interfrontale bezeichnet wird [5]. Im Bereich dieser Lochbildung kann die Schleimhaut ebenfalls dehiszent sein, sodass beide Sinus miteinander kommunizieren. Im Sinus frontalis befinden sich oft kleine, unvollständige Septenbildungen, die Septula (. Abb. 5a, f). Erstreckt sich der Sinus frontalis so weit nach dorsal, dass sich die vordere Kante der Fossa olfactoria in das Sinuslumen vorbuckelt, so ist die anatomische Situation entstanden, die Boenninghaus [2] als „gefährliches Stirnbein“ bezeichnet hat (. Abb. 5b, c). Die vorspringende, fragile Kante der Fossa olfactoria wird als Crista olfactoria bezeichnet. Bei ihrer Abtragung wird unweigerlich das Endokranium eröffnet. Besteht ein „gefährliches Stirnbein“, so ist häufig auch die Crista galli pneumatisiert und weist einen Recessus cristae galli (. Abb. 5b, c) auf. Die Pneumatisation kann von der Stirnhöhle, aber auch von Siebbeinzellen ihren Ausgang nehmen. Eine besonders wichtige Struktur ist das noch im Sinus frontalis gelegene 7 Infundibulum frontale (Killian; . Abb. 5d), das zur Ausführungsöffnung des Sinus frontalis führt. Die Ausführungsöffnung drainiert den Sinus frontalis je nach Ansatztyp des Processus uncinatus entweder in den mittleren Nasengang oder in den Recessus frontalis des Infundibulum ethmoidale. Lang [13] unterscheidet 2 topographische Situationen: Er beschreibt einen 7 Ductus nasofrontalis (80% der Fälle; . Abb. 5e), wenn eine über 3 mm lange Ausführungsstrecke vorliegt, und ein Ostium frontale (20%) bei kürzerer Verlaufsstrecke. Wichtig ist, dass der Ductus nasofrontalis keine eigenständige Struktur ist, sondern nur eine eingeengte, tubulär erscheinende Partie des Recessus frontalis darstellt. Durch Bullae frontales (. Abb. 5f) oder Kuhn-Typ-3- bzw. -4-Zellen (. Abb. 5g) kann das Infundibulum frontale stark eingeengt und kompliziert gestaltet werden. Im Orbitaldach können atrophisch bedingte Dehiszenzen auftreten 7 Foramen interfrontale Die vorspringende, fragile Kante der Fossa olfactoria wird als Crista olfactoria bezeichnet 7 Infundibulum frontale 7 Ductus nasofrontalis Sinus maxillaris Der Sinus maxillaris, nach der klassischen Darstellung des praktischen Arztes Nathanael Highmore aus dem Jahre 1651 auch als 7 Highmore-Höhle bezeichnet, stellt den größten und konstantesten paranasalen Sinus dar. Er füllt den Körper der Maxilla aus, und sein Dach bildet den oft papierdünnen Boden der Orbita (. Abb. 6a). Dieser Boden ist nur medial strebenartig verdickt, sodass er die schwächste Partie der knöchernen Orbita darstellt. Hierdurch erklärt sich die von Lang 1889 erstmals beschriebene„Blow-out-Fraktur“ der Orbita, bei der auch orbitales Fett und Muskelstrukturen in die Kieferhöhle prolabieren können. Für das Zustandekommen der Fraktur werden heute 2 Mechanismen diskutiert: Fdie Hydraulic-pressure-Hypothese und Fdie Buckling-force-Hypothese [11]. Kurz gesagt, nimmt die Hydraulic-pressure-Hypothese eine kurzfristige Druckerhöhung in der Orbita an, die zum Herausplatzen der schwächsten Partie, eben des Orbitabodens, führt. Die Bucklingforce-Hypothese geht von einer Verformung des Orbitaeingangs und einer dadurch bedingten Krafteinleitung in den Orbitaboden aus. Der mediale Anteil der dorsalen Wand des Tuber maxillae grenzt direkt an die Fossa pterygopalatina, der laterale an die Fossa infratemporalis. Diese topographische Beziehung macht man sich beim 7 transmaxillären Zugang zur Fossa pterygopalatina zu Nutze, z. B. bei der Unterbindung der A. sphenopalatina. Wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die A. sphenopalatina meistens schon in der Fossa pterygopalatina in mehrere Äste zerfällt und dann schon aufgeteilt durch das Foramen sphenopalatinum in die Nasenhöhle eintritt [21]. Das Foramen sphenopalatinum liegt in unmittelbarer Verlängerung der Crista ethmoidalis, die somit eine wichtige Landmarke darstellt, wobei jedoch auch hier typische Variationen beobachtet werden [17, 23]. Je nach Pneumatisationsgrad können am Sinus maxillaris unterschiedliche Recessus unterschieden werden, die in . Tab. 3 zusammengestellt sind. Der Boden des Sinus maxillaris grenzt direkt an den Alveolarfortsatz, und bei ausgedehnter Pneumatisation können die Wurzeln des 2. Prämolaren und des 1. und 2. Molaren kuppenförmig in den Sinus ragen und für Mund-Antrum-Fisteln bei Zahnextraktionen oder für die Ausbreitung von pathologischen Prozessen verantwortlich sein. Septierungen des Sinus maxillaris kommen sowohl als hori- 7 Highmore-Höhle Bei der „Blow-out-Fraktur“ der Orbita können auch orbitales Fett und Muskelstrukturen in die Kieferhöhle prolabieren 7 Transmaxillärer Zugang Je nach Pneumatisationsgrad können am Sinus maxillaris unterschiedliche Recessus unterschieden werden HNO 10 · 2009 | 1047 Abb. 6 8 a Durch Sagit­t­alschnit­t­ eröffnet­er Sinus maxillaris. 1 Tuber maxillae, 2 Orbit­aboden, 3 Processus pt­erygoideus, * Foramen sphenopalat­inum in der Tiefe der Fossa pt­erygopalat­ina. b Sinus maxillaris, von medial eröffnet­, 1 front­ales Sept­um, 2 Canalis infraorbit­alis, 3 Recessus infraorbit­alis, * Recessus zygomat­icus (Reschreit­er). c Horizont­alschnit­t­ durch den Gesicht­schädel, schwarze Pfeile Underwood-Sept­en, weißer Pfeil Recessus zygomat­icus (Reschreit­er). d Diaphanie des Gesicht­schädels, schwarzer Pfeil Canalis infraorbit­alis, weiße Pfeile knöcherne Sulci für die Nn. alveolares superiores ant­eriores. e Sinus maxillaris, von vorn gefenst­ert­, 1 Lat­erale Nasenhöhlenwand, st­ark zur Seit­e verlagert­, schwarzer Stern Sinus maxillaris, weißer Stern unt­erer Nasengang Im Dach des Sinus maxillaris liegt­ der Sulcus infraorbit­alis, der nach vent­ral in den Canalis infraorbit­alis übergeht­ 7 P lexus dentalis superior zontales Septum als auch als frontales Septum(. Abb. 6b) vor. Häufig werden Teilsepten am Boden beobachtet (. Abb. 6c), die als Underwood-Septen bezeichnet werden. Im Dach des Sinus maxillaris liegt der Sulcus infraorbitalis, der nach ventral in den Canalis infraorbitalis übergeht. Im Canalis infraorbitalis liegt die A. infraorbitalis mit dem N. infraorbitalis. Eine Begleitvene fehlt an dieser Stelle. Von den infraorbitalen Leitungsbahnen zweigen sich die arteriellen (Aa. alveolares superiores media und anteriores) und nervale Äste (Rr. alveolares superiores medius und anteriores) ab, die submukös in zarten knöchernen Sulci (. Abb. 6d) abwärts zum 7 Plexus dentalis superior ziehen. Zerstörungen dieser Bahnen, insbesondere der Nerven, können zu Sensibilitätsstörungen der Zähne und des Zahnfleisches führen [19]. Hin und wieder ist die laterale Wand der Nasenhaupthöhle weit nach lateral verlagert, sodass der Sinus maxillaris stark eingeengt wird ([7], . Abb. 6e). Sinus sphenoidalis In 1–1,5% der Fälle best­eht­ eine komplet­t­e Aplasie des Sinus sphenoidalis Beim Sinus sphenoidalis kommt die enorme Variationsbreite durch die unterschiedlichen Grade der Pneumatisation zustande, wobei nach Hardy [8] 3 Typen unterschieden werden (. Abb. 7a–c): F konchaler Typ (%), F präsellärer Typ (11%) und F sellärer Typ (%). In 1–1,5% der Fälle besteht eine komplette Aplasie des Sinus sphenoidalis ([6], . Abb. 7d). Der bilateral angelegte Sinus sphenoidalis wird durch ein Septum sinuum sphenoidalium unterteilt, wobei aber eine symmetrische Unterteilung eher selten ist. Meistens zeigt das Septum eine deutliche Asymmetrie und unterteilt die Kavität in unterschiedlich große Abschnitte. Neben dem primären Septum können auch immer wieder sekundäre Septen und Teilsepten beobachtet werden, die zu einer komplizierten räumlichen Untergliederung des Sinus sphenoidalis führen. Transversale Septen kommen jedoch nicht vor, sondern werden durch den Sinus sphenoidalis überlagernde hintere Siebbeinzellen nur vorgetäuscht. Bei ausgedehnter Pneumatisation kann sich der Sinus sogar bis in die Pars basilaris des Os occipitale erstrecken, in seltenen Fällen bis zum Vorderrand des Foramen occipitale magnum. 1048 | HNO 10 · 2009 CME Abb. 7 8 a Mediansagittalschnitt. 1 Foramen sphenopalatinum, 2 Crista ethmoidalis, * Sella turcica, Pfeil Sinus sphenoidalis, konchaler Typ. b Mediansagittalschnitt, 1 Sinus sphenoidalis, präsellärer Typ, 2 Foramen sphenopalatinum (zweigeteilt), 3 pneumatisierte Crista galli, 4 Bulla frontalis, Hinterwand wird von Schädelbasis gebildet, * Sella turcica. c Mediansagittalschnitt, Sinus sphenoidalis, sellärer Typ, * Sella turcica. d Mediansagittalschnitt, Agenesie des Sinus sphenoidalis, * Sella turcica, schwarzer Pfeil Recessus sphenoethmoidalis, weißer Pfeil Foramen sphenopalatinum, Pfeilspitze Ausmündung des Canalis orbitocranialis im vorderen Drittel der Lamella lateralis oberhalb der Lamina cribrosa. e Mediansagittalschnitt, 1 Prominentia arteriae carotidis. 2 Prominentia nervi optici, 3 Recessus lateralis superior, * Sella turcica. f Frontalschnitt durch Sinus sphenoidalis, 1 Processus clinoideus anterior (angeschnitten), 2 Foramen rotundum, 3 Canalis pterygoideus, 4 Apertura sinus sphenoidalis, 5 Vomer, 6 Recessus lateralis inferior, weißer Stern Fissura orbitalis superior, schwarzer Stern Wurzel des Processus pterygoideus. g Frontalschnitt durch den Sinus sphenoidalis, 1 Foramen rotundum, 2 Vomer, 3 Septum sinuum sphenoidalium, 4 Fossa pterygoidea, weißer Stern Recessus lateralis inferior, Pfeile septenartig vorspringender Canalis pterygoideus In diesen Fällen ist die begrenzende Knochenlamelle zum Endokranium hin sehr dünn, sodass leicht eine Perforation mit Verletzung wichtiger Strukturen (z. B. A. basilaris, N. abducens, Hirnstamm, Eröffnung basaler Zisternen) möglich ist. Durch ausgedehnte Pneumatisation kommt es zur Ausbildung von unterschiedlichen Rezessus (. Tab. 4). Außerdem erreicht der Sinus die großen Strukturen der Nachbarschaft, die sich als deutliche Vorwölbungen in das Sinuslumen zu erkennen geben. Im Dachbereich kann man die 7 Prominentia arteriae carotidis(. Abb. 7e) ebenso sehen wie die 7 Prominentia nervi optici s. Tuberculum opticum (Killian; . Abb. 7e). Laterokaudal kann sich auch die Prominentia n. maxillaris vorbuckeln. Häufig bestehen im Bereich der Prominentiae knöcherne Dehiszenzen, sodass die wichtigen, am Keilbein- 7 Prominentia arteriae carotidis 7 Prominentia nervi optici HNO 10 · 2009 | 1049 7 Canalis pterygoideus Die „gefährlichen“ Strukturen liegen alle an der lateralen Wand des Sinus sphenoidalis 7 Recessus sphenoethmoidalis körper vorbeilaufenden Strukturen ungeschützt direkt Tab. 3 Recessus des Sinus maxillaris unter der Schleimhaut liegen. Im Bereich des Sinusbo- Recessus infraorbitalis dens besteht eine enge topographische Beziehung zum - Recessus palatinus 7 Canalis pterygoideus(Vidianus; . Abb. 7f) und sei- Recessus zygomaticus (Reschreiter) nem Inhalt. Dieser Kanal kann septenartig in das Sinus- Recessus prälacrimalis lumen vorspringen (. Abb. 7g), wobei der knöcherne - Recessus ossis palatini Grat auch dehiszent sein kann, sodass der Kanalinhalt - Recessus alveolaris (N. canalis pterygoidei, A. canalis pterygoidei) direkt unter der Schleimhaut liegt. Es wird offensichtlich, dass Tab. 4 Recessus des Sinus sphenoidalis die „gefährlichen“ Strukturen alle an der lateralen Wand - Recessus septalis des Sinus sphenoidalis liegen. Daraus ist die wichtige - Recessus ethmoidalis strenge Orientierung an der Mittellinie abzuleiten. Nur - Recessus lateralis superior/inferior in sehr seltenen Fällen [18] finden sich Aa. carotides - Recessus palatinus internae, die sich mit starken Schlingenbildungen in - Recessus pterygoideus die Sella turcica hereinschieben („kissing carotis“) und - Recessus posterior dann direkt auf dem Keilbeinhöhlendach liegen. - Recessus posterior superior Die Öffnungen des Sinus sphenoidalis münden in den 7 Recessus sphenoethmoidalis, sind rundlich oder oval gestaltet und liegen im Bereich der meistens sehr dünnen Vorderwand deutlich über dem Niveau des Sinusbodens. Unterhalb der Keilbeinhöhlenöffnungen ziehen die septalen Äste der A. sphenopalatina (Rr. septales posteriores) über den Keilbeinkörper zum Septum nasi. Diese Gefäße können bei zu weiter Eröffnung der Keilbeinhöhle nach kaudal durchtrennt werden und eine stärkere Blutung veranlassen. In der Regel verlaufen diese Arterien unterhalb des Niveaus des hinteren Endes der mittleren Muschel, die somit eine gute Landmarke zur Vermeidung einer Blutung darstellt. Korrespondierender Autor Prof. Dr. A. Prescher Institut für Molekulare und Zelluläre Anatomie der RWTH Aachen, Prosektur Wendlingweg 2, 52074 Aachen [email protected] Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Baur X, Barbinova L (2007) Messung von exhaliertem Stickstoffmonoxid: Klinischer Einsatz bei Atemwegserkrankungen. Dtsch Ärztebl 104:A790–A-796 2. Boenninghaus G (1913) Die Operationen an den Nebenhöhlen der Nase. In: Katz L, Preysing H, Blumenfeld F (Hrsg) Handbuch der speziellen Chirurgie des Ohres und der oberen Luftwege, Bd 3, 1. Aufl. C Kabitzsch, Würzburg 3. 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Die A. sphenopalatina... zerfällt immer erst in der ­Nasenhöhle in ihre Endäste. zieht durch das Foramen sphenopalatinum. kann bei Erweiterung des ­natürlichen Kieferhöhlen­ ostiums nach dorsal verletzt werden. gibt Rr. septales posteriores ab, die über die Vorderfläche des Keilbeinkörpers ziehen. kann mit der Crista ethmoidalis als Landmarke lokalisiert ­werden. Welche Aussage ist falsch? Der Processus uncinatus... kann pneumatisiert sein. kann sowohl nach medial als auch nach lateral ausgebogen sein. befestigt sich manchmal an der Lamina cribrosa und manchmal an der Lamina ­papyracea. begrenzt die Zuckerkandl­Fontanellen von kranial. ist für die Ausmündung des ­Sinus frontalis belanglos. Welche Aussage zum Sinus sphenoidalis trifft zu? Der lateralen Wand liegen an: A. carotis interna, N. maxillaris und N. canalis pterygoidei. Er kann eine enge Beziehung zur Prominentia nervi optici ­haben. Horizontale Septen kommen neben asymmetrischen ­sagittalen häufig vor. Er fehlt nie. Im Boden verläuft der N. petrosus profundus. Welche Aussage trifft nicht zu? Die A. ethmoidalis anterior... kann ein retrobulbäres ­Hämatom verursachen. liegt oberhalb der Bulla ­ethmoidalis. ist in ihrer Lage vom ­Siebbeintyp abhängig. gibt die A. meningea anterior ab. tritt im hinteren Drittel der ­Lamella lateralis aus. Welche Aussage trifft nicht zu? Die Wurzeln des 1. und 2. ­Molaren können in den Sinus maxillaris ragen. Die Rhinobasis ist auf die ­vordere Schädelgrube ­beschränkt. Der Canalis infraorbitalis ­enthält nur A. und N. infraorbitalis, jedoch keine Vene. Die Nn. alveolares superiores anteriores verlaufen in der ­Vorderwand des Sinus ­maxillaris. Das Epithel der Sinus paranasales produziert Stickstoff­ monoxid (NO). Welche Aussage trifft zu? Aggerzellen entsprechen KuhnTyp-1-Zellen. Aggerzellen haben eine enge Lagebeziehung zur A. ethmoidalis anterior. Kuhn-Typ-3-Zellen liegen in der Crista galli. Bullae frontales entsprechen Typ-4-Zellen nach Kuhn. Die prominente Crista ­olfactoria charakterisiert das „gefährliche Stirnbein“. Hinweis für Leser aus Österreich Gemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die auf CME.springer.de erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt. Welche Aussage zur Lamina cribrosa trifft nicht zu? Sie kann mit dem Processus uncinatus in Verbindung ­stehen. Sie fügt sich in die Incisura ethmoidalis des Os frontale ein. Sie besitzt ein eigenständiges Foramen für die A. ethmoidalis anterior. Die vordere Kante kann die Crista olfactoria bilden. Sie erstreckt sich nach lateral unter das Siebbeindach. Welche Aussage trifft nicht zu? Die Grundlamelle der mittleren Muschel... liegt in 3 unterschiedlichen Ebenen. befestigt sich nur an der ­Lamina papyracea. kann durch Siebbeinzellen ­„deformiert“ werden. überdacht dorsal den ­mittleren Nasengang. hat Beziehung zur Lamina ­cribrosa. k ann am Boden sichelförmige flache Septen enthalten. kann mit einem Recessus ­infraorbitalis den Canalis ­infraorbitalis umfassen. kann sich bis in das Jochbein erstrecken. kann durch Zuckerkandl­Fontanellen akzessorische ­Öffnungen in den unteren ­Nasengang haben. Diese Fortbildungseinheit ist 12 Monate auf CME.springer.de verfügbar. Den genauen Einsendeschluss erfahren Sie unter CME.springer.de Welche Aussage ist falsch? Das Infundibulum ­ethmoidale... ist kaudal schmäler als kranial. wird lateral von der Lamina ­papyracea begrenzt. liegt lateral des Processus ­uncinatus. liegt auch lateral der ­Aggerzelle. nimmt am Übergang vom mittleren zum hinteren Drittel das Kieferhöhlenostium auf. Welche Aussage ist falsch? Der Sinus maxillaris... kann als Zugang zur Fossa ­pterygopalatina verwendet werden. D Mitmachen, weiterbilden und CME-Punkte sichern durch die Beantwortung der Fragen im Internet unter CME.springer.de HNO 10 · 2009 | 1051
