7. Das Glaukom
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7. Das Glaukom Um die kugelige Form des Augapfels zu bewahren, muss im Auge ein konstanter Druck aufrechterhalten werden. Das wird durch die fortlaufende Bildung von Kammerwasser erreicht. Das Kammerwasser wird vom Ziliarkörper gebildet und in die Hinterkammer abgegeben, fließt dann durch die Öffnung der Iris (Pupille) in die Vorderkammer und über das Trabekelmaschenwerk, das im Kammerwinkel liegt, ab. Beim gesunden Auge befinden sich Kammerwasserbildung und – abfluss im Gleichgewicht. Der dadurch entstehende konstante Augeninnendruck liegt zwischen 10 und 21 mm Hg (mm Quecksilber-Säule). Das Glaukom (grüner Star) ist äußerlich nicht erkennbar. Definition Der Begriff „Glaukom“ ist der Oberbegriff für eine Krankheitsgruppe, die durch Schädigung des Sehnervs, zunehmenden Gesichtsfeldverlust und Erblindungsgefahr in Folge eines relativ erhöhten Augeninnendrucks gekennzeichnet ist. Die erste erfolgreiche Operation eines Glaukompatienten durch den Berliner Augenarzt Albrecht von Graffe gehört zu den Meilensteinen auf dem Weg zur modernen Augenheilkunde. Der im Jahre 1852 erst 24-jährige hatte in der Nähe der heutigen Charité eine Augenklinik gegründet, die er mit zunächst nur zwei Betten betrieb. Während dieser Zeit dachte er unablässig über das resignierende Urteil des damals weltbekannten Pariser Ophthalmologen Julius Sichel nach, der die Unheilbarkeit des Glaukoms beschworen und zur allgemeinen Lehrmeinung erhoben hatte. Graffe überlegte, ob er dem erhöhten Augendruck nicht doch irgendwie beikommen könnte. Nach zahlreichen Labor-Experimenten trennte er erstmalig aus der Iris eines Patienten ein winziges tortenförmiges Stück heraus und ermöglichte so den Abfluss des angestauten Kammerwassers, was zu einer erfolgreichen Senkung des Augendrucks führte. Zahlreiche derartige Eingriffe bei anderen Betroffenen verliefen mit ebenso gutem Ergebnis. Das ermutigte ihn, seine Methode im Jahre 1857 unter dem Namen „Iridektomie“ auf dem ersten internationalen Ophthalmologenkongress in Brüssel vorzustellen. Seine Pioniertat wurde damals mit stürmischem Applaus bedacht und die Anzahl seiner Klinikbetten wuchs rasch auf über 100. 98 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom Obwohl eine operative Behandlung des Glaukoms auch heutzutage noch notwendig werden kann, wird eine medikamentöse Therapie vorgezogen. Reversibel ist die Erkrankung nicht. Inzwischen gibt es jedoch verschiedene Medikamente, die das Glaukom kontrollieren und dadurch das Augenlicht erhalten können. Für die Druckerhöhung im Auge können vielfältige Ursachen verantwortlich sein. Deshalb ist das Glaukom eigentlich keine separate Einzelerkrankung, sondern vielmehr ein Ausdruck einer ganzen Erkrankungsgruppe. Der normale Augeninnendruck ist erheblich größer als der Druck in den meisten anderen Geweben des Organismus. Er ist erforderlich, um die kugelige Form des Augapfels aufrecht zu erhalten, eine Wölbung der Hornhaut zu gewährleisten und einen gleich bleibenden Abstand zwischen Hornhaut, Iris und Linse zu sichern. Um den dafür nötigen Druck von ca. 15-16 mmHg aufzubauen, werden in den Ziliarzotten des Auges in jeder Minute etwa 2-6 µl Flüssigkeit gebildet (ca. 3-9 ml / Tag) und in die hintere Augenkammer abgegeben. Von dort gelangt das „Kammerwasser“ durch die Pupille in die vordere Augenkammer. Auf diesem Weg muss der so genannte Pupillenwiderstand (erster physiologischer Widerstand (1)) überwunden werden: Da die Iris sich sehr nah vor der Linse befindet, wird in der hinteren Augenkammer solange ein Druck aufgebaut, bis die Iris etwas mehr Abstand gewinnt und das Kammerwasser stoßweise in die Vorderkammer fließen kann. Das Gesamtvolumen der hinteren und vorderen Augenkammer beträgt etwa 0,4 bis 0,5 ml. Das gesamte Kammerwasser wird also durchschnittlich innerhalb von ein bis zwei Stunden komplett erneuert. In der Vorderkammer spannt das Kammerwasser die Hornhaut (Cornea) und fließt dann über den so genannten Kammerwinkel ab. Hier passiert die Flüssigkeit eine schwammartige Gewebsstruktur, die gleichsam wie ein dichter Filter das verzögerte Ableiten des Kammerwassers in den Schlemmschen Kanal gestattet. Dieses so genannte Trabekelmaschenwerk ist der zweite physiologische Widerstand (2), den das Kammerwasser überwinden muss. (1) (2) Kammerwinkel Einleitung Anatomie Optik Fließrichtung des Kammerwassers Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 99 Danach gelangt es über zahlreiche Sammelkanäle größtenteils in die angrenzenden Blutgefäße der Lederhaut, genau genommen in die episkleralen Venen. Bei gesunden Augen befindet sich die Kammerwasserbildung und der -abfluss in einem physiologischen Gleichgewicht. Der dabei aufgebaute Druck liegt meist zwischen 10 bis 21 mmHg. Wichtige Merkmale für das Glaukom sind: der relativ erhöhte Augeninnendruck, die Schädigung des Sehnervs (Nervus opticus), der Gesichtsfeldverlust. Ausgehend von diesen Merkmalen unterscheidet man zwei verschiedene Arten des Glaukom. Vom sekundären Glaukom wird gesprochen, wenn die oben genannten Erscheinungen als Folge einer anderen Grunderkrankung bzw. medikamentenbedingt auftreten. Ist dies nicht der Fall liegt ein primäres Glaukom vor. Wie in den folgenden Abschnitten gezeigt wird, führen im Wesentlichen zwei Prozesse zu einem erhöhten Augeninnendruck: Eine vermehrte Produktion von Kammerwasser aus letztlich unbekannten Gründen oder, was sicherlich die Hauptursache des Glaukoms darstellt, ein gestörter Abfluss des Kammerwassers. Nach anatomischen Kriterien kann man auch entsprechend den detaillierten Ursachen dieser Abfluss-Störungen das Offenwinkelglaukom, das Engwinkelglaukom und das Winkelblockglaukom unterscheiden. Offenwinkelglaukome und Engwinkelglaukome sind weit häufiger und verlaufen meist chronisch und unbemerkt, während die selteneren Winkelblockglaukome zum schmerzhaften Glaukomanfall führen können, bei dem unbehandelt innerhalb kurzer Zeit eine akute Erblindung droht. 100 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 7.1 Epidemiologie Das Glaukom ist nach dem Diabetes mellitus die zweithäufigste Erblindungsursache in den Industrieländern. Etwa jeder fünfte Blinde hat durch ein Glaukom sein Augenlicht verloren. Etwa 6-8 Prozent aller Erwachsenen im Alter über 45 Jahren haben einen erhöhten Augeninnendruck. Das Erkrankungsrisiko steigt mit zunehmendem Alter an. In Deutschland leben etwa acht Millionen Menschen mit dem Risiko, ein Glaukom zu entwickeln. 800.000 sind bereits daran erkrankt. Neben dem Alter zählen erbliche Vorbelastung, Gefäßerkrankungen und eine ausgeprägte Kurzsichtigkeit zu den Risikofaktoren. Ein regelmäßiger Besuch beim Augenarzt ist deshalb vor allem für ältere Menschen unbedingt empfehlenswert. Das Glaukom bringt keine Schmerzen mit sich. Es entwickelt sich schleichend. Die regelmäßige Vorsorgeuntersuchung wird bereits ab dem 40. Lebensjahr empfohlen. Zusammenfassung: Das Glaukom ist keine seltene Krankheit. Etwa 8 Millionen Menschen gelten in Deutschland als gefährdet. 800.000 haben bereits ein Glaukom. Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, ein Glaukom zu entwickeln. Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 101 7.2 Diagnose Physiologische Grundlagen Verschiedene Ursachen können zu einer Störung des Kammerwasser – Gleichgewichtes führen, das sich dann auf einem pathologisch höheren Druckniveau wieder einstellt. Der dann herrschende Druck ist jedoch bereits so hoch, dass eine Schädigung des Sehnervs, vor allem seines intra-tubulären Teils an der Eintrittsstelle in das Auge, der so genannte Sehnervenkopf (Papille), die Folge ist. Physiologisch bedingt weist die Papille eine geringfügige Einbuchtung auf, die sich bei länger bestehendem erhöhten Augeninnendruck und dem damit verbundenen Untergang von Nervengewebe jedoch zunehmend vergrößert. Diese Vergrößerung ist die beginnende Zerstörung des Sehnervenkopfes. Weil alle retinalen Nervenfasern in den Sehnervenkopf münden, führt ihre Zerstörung zu Signalausfällen aus bestimmten Netzhautabschnitten. Es kommt zu partiellen, bei Fortschreiten des Glaukoms zu totalen Gesichtsfeldausfällen. Die Veränderungen des Sehnervenkopfes selbst und die Gesichtsfeldausfälle (beim Glaukom von außen nach innen) sind neben der direkten Messung des Augeninnendrucks die wichtigsten Methoden der Glaukom-Diagnostik. Ermittlung der Papillenexkavation (Einbuchtung des Sehnervenkopfes) zur Diagnose des Glaukoms Die augenärztliche Untersuchung mit der Spaltlampe und zusätzlicher Lupe ermöglicht eine Beurteilung des Sehnervenkopfes (Papille), die meist auch fotografisch dokumentiert wird. Ein randscharfer Sehnervenkopf mit vitaler Färbung, normal verlaufenden Blutgefäßen und nur geringfügiger zentraler Einbuchtung (Exkavation) weist auf einen normalen Sehnervenkopf hin. Farbarme, stark vergrößerte unregelmäßige zentrale Einbuchtungen mit am Rand der Einbuchtung abknickenden Gefäßen sind ein deutliches Indiz für ein Glaukom. 102 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom Gesichtsfeldbestimmung Der Zelluntergang am Sehnerv bedingt einen mit der Zeit zunehmenden Gesichtsfeldausfall. Das Gesichtsfeld wird definiert als der Bereich, den die betreffende Person vertikal und horizontal wahrnehmen kann, während der Blick auf einen geradeaus gerichteten Punkt fixiert ist. Unterscheiden muss man dabei das zentrale und das periphere Gesichtsfeld. Bei Gesunden ist das scharf abgebildete, zentrale Gesichtsfeld ein Kegel mit ca. 30 Grad Öffnungswinkel. Das für die räumliche Orientierung bedeutsame periphere Gesichtsfeld eines Auges erstreckt sich über 90 Grad zur temporalen Seite (Richtung Schläfe) hin, seitlich in Richtung Nase sind es 60 Grad, da durch die Nase ein Teil des Gesichtfeldes verdeckt wird. Nach unten werden 70 Grad und nach oben hin wiederum 60 Grad visuell abgedeckt. Eine etwaige Gesichtsfeldeinschränkung lässt sich relativ einfach feststellen. Der Augenarzt verwendet dazu zum Beispiel das Perimeter, mit dessen Hilfe Lichtsignale von verschiedenen Richtungen in das Sehfeld des Untersuchten gebracht werden. Der Untersuchte schaut dabei konsequent nach vorn. Die Position der Testobjekte bei seitlichem Erscheinen wird als Kreisdiagramm dargestellt und ermöglicht eine genaue Analyse des Gesichtsfeldes. Es gibt auch eine sehr einfache Methode in groben Zügen zu prüfen, ob das Gesichtsfeld bereits eingeschränkt ist: den Daumentest. Dabei werden die seitlich ausgestreckten Arme nach vorn aufeinander zu bewegt, während der Blick konsequent nach vorn gerichtet ist. Das Sichtbarwerden der Daumen markiert den äußeren Rand des Gesichtsfelds. Grobe Bestimmung des Gesichtsfeldes Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 103 Die Messung des Augeninnendrucks Natürlich kann ein zu hoher intraokularer Druck direkt bestimmt werden. Eine erste Orientierung hat der Augenarzt bereits durch die Abtastung (Palpation) des Auges. Ist der Augapfel eindrückbar, wird der Druck wahrscheinlich unter 20 mmHg liegen. Ein steinharter Augapfel weist auf einen Druck über 60 mmHg hin. Letzteres erfordert sofortige Behandlungsmaßnahmen, weil sehr wahrscheinlich bereits ein so genannter Glaukomanfall vorliegt. Die Eindrückbarkeit der Hornhaut ist das Messprinzip der meisten apparativen Messmethoden. Am weitesten verbreitet ist die Applanationstonometrie, bei der die für das Abflachen der Hornhaut (Applanation) mit einem kleinen Kunststoffstift erforderliche Kraft direkt Aufschluss über den herrschenden Augendruck gibt. Modernere Methoden gestatten sogar eine berührungslose Augendruckmessung. Die Messung erfolgt hierbei über die unbedenkliche Applanation der Hornhaut durch einen kurzen Luftstrahl, der direkt auf das Auge gerichtet ist. Im Zweifelsfall stellt die Kontakt-Applanationstonometrie mittels einen kleinen Kunststoffstiftes allerdings die genauere Messmethode dar. Gonioskopie Glaukome sind häufig durch Störungen im Abfluss des Kammerwassers bedingt. Der Abfluss des Kammerwassers findet über den Kammerwinkel statt. Je nach Ursache wird zwischen Offenwinkelglaukom, Engwinkelglaukom und Winkelblockglaukom unterschieden. Die Einteilung der Glaukome entsprechend der Struktur des Kammerwinkels hat für die Einnahme von Medikamenten durch den Betroffenen unter Umständen eine erhebliche Bedeutung. Bei direktem Blick in das Auge ist der Kammerwinkel verdeckt. Er kann jedoch mit Hilfe eines Gonioskops (Kontaktglas) betrachtet werden. Dies wird über eine Spiegeleinrichtung innerhalb des Gonioskops nach Aufsetzen des Instruments auf die Hornhaut ermöglicht. Zusammenfassung: Die wichtigsten Methoden in der Glaukomdiagnostik sind die Beurteilung der Papillenexkavation (Einbuchtung des Sehnervenkopfes), die Gesichtsfeldprüfung, die Bestimmung des Augeninnendrucks und die gonioskopische Ermittlung des Kammerwinkels. 104 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 7.3 Symptome Das Glaukom geht meist mit einem relativ erhöhten Augeninnendruck und einer Gesichtsfeldeinschränkung einher. Bei der Mehrzahl der Betroffenen verläuft die Frühphase der Erkrankung ohne subjektive Beschwerden. Nach oft jahrelanger Erkrankungsdauer treten manchmal unspezifische Symptome, wie Kopfschmerzen, Augenbrennen und verschleiertes Sehen auf. Es können auch Farbsäume um Lichtquellen auftreten. Die gravierende Einschränkung des Gesichtsfeldes entwickelt sich über einen recht langen Zeitraum und wird daher subjektiv oft nicht rechtzeitig wahrgenommen, so dass selbst ein nur noch „tunnelartiges Erkennen“ der Umwelt vom Betroffenen kaum bemerkt wird. Dieser Schaden ist irreparabel. Ohne augenärztliche Behandlung führt das Glaukom zur Erblindung. Im Falle eines akuten Glaukomanfalls, der durch eine plötzliche Abflussblockade ausgelöst wird, steigt der Augeninnendruck innerhalb kürzester Zeit auf das Mehrfache seines Normalwertes. Eine Pupillenerweiterung kann der Auslöser sein, etwa während einer stressbedingten Angstreaktion, oder auch eine medikamentenbedingte Mydriasis (Erweiterung der Pupille). Hierbei treten sofort starke Schmerzen auf, die sich auf die Schläfe, den Hinterkopf und die Kieferregion projizieren. Übelkeit, Erbrechen und Sehstörungen folgen. Wegen dieser scheinbar unspezifischen Symptomatik wird ein Glaukomanfall manchmal nicht gleich erkannt. Da der Augendruck bei einem akuten Glaukomanfall pro Minute um 1-2 % steigen kann und meist irreversible Sehnervenschäden verursacht, ist dies ein Notfall, der sofortiger augenärztlicher Intervention bedarf. Zusammenfassung: Das Glaukom verursacht gravierende Augenschäden, entwickelt sich aber über viele Jahre hinweg scheinbar symptomlos. Unbehandelt führt das Glaukom zur Erblindung. Ein akuter Glaukomanfall geht mit einer dramatischen Symptomatik einher, die jedoch nicht immer gleich ursächlich richtig zugeordnet wird. Der akute Glaukomanfall ist ein Notfall! Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 105 7.4 Ursachen Das Glaukom kann unterschiedliche Ursachen haben. Vier Problemfelder sind jedoch oft damit verbunden: Erhöhter Augeninnendruck, Einwirkung Freier Radikale, Durchblutungsstörungen und Neurodegeneration. Häufig wird das Glaukom in Zusammenhang mit einem erhöhten Augeninnendruck festgestellt. Durch einen erhöhten Augeninnendruck wird die Versorgung des Auges mit Nährstoffen eingeschränkt. Durch diese sogenannte Ischämie (Minderdurchblutung) sterben u. a. Nervenzellen ab, wodurch wiederum benachbarte Zellen in Mitleidenschaft gezogen werden. Daher ist neben der Senkung des Augeninnendrucks eine Verbesserung der Durchblutung des Auges sowie ein Schutz der Zellen, z. B. durch Radikalfänger (Antioxidantien), sehr wichtig. normaler Kammerwinkel Eine gute Durchblutung ist Voraussetzung für die optimale Versorgung des Auges mit allen wichtigen Nährstoffen. Liegt eine Durchblutungsstörung vor, können Sauerstoff und wichtige Nährstoffe, wie z. B. Antioxidantien, das Auge nicht mehr in ausreichender Menge erreichen. Es entsteht ein Ungleichgewicht zwischen Freien Radikalen und Antioxidantien (sogenannter oxidativer Stress), das den Ablauf zellschädigender Prozesse beschleunigt. Beim Glaukom sterben u. a. Nervenzellen ab. Gelingt es, den Untergang dieser Nervenzellen (Neurodegeneration) zu verhindern oder zumindest zu verlangsamen, so trägt dies dazu bei, das Gesichtsfeld zu stabilisieren. Bei der Betrachtung der Ursachen muss man primäre und sekundäre Glaukome unterscheiden. Das sekundäre Glaukom kann einerseits als Folge anderer Erkrankungen, Traumata, Entzündungen oder Tumoren auftreten. Andererseits wird es verursacht durch Verlegungen des Trabekelmaschenwerkes – einem feinmaschigen, schwammartigen Verdichtungsring aus Bindegewebe, den die Tränenflüssigkeit vor Austritt in den Schlemm-Kanal passieren muss. Ebenfalls kann ein sekundäres Glaukom medikamentös bedingt sein. Der Großteil aller Glaukome ist jedoch primärer Natur, d. h. der erhöhte Augeninnendruck wurde nicht durch andere Erkrankungen verursacht. Prinzipiell kommen dann zwei mögliche Ursachen in Betracht. Entweder ist die Kammerwasserproduktion erhöht oder aber der Kammerwasserabfluss ist gestört. Fast ausnahmslos ist letzteres der Fall. Der gestörte Kammerwasserabfluss kann z. B. durch eine Verengung der Abflußwege auftreten. Dadurch erhöht sich der Pupillendurchflusswiderstand. Kleine Augendurchmesser, eine große Linse, die altersbedingte Zunahme des Linsenvolumens und eine osmotische Linsenquellung bei Diabetikern können eine ursächliche Rolle spielen. 106 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom Die meisten Glaukome werden jedoch durch Abflussbehinderungen des Trabekelmaschenwerks verursacht. Ist dabei der eigentliche Zugang des Kammerwassers bis an das Trabekelmaschenwerk noch ungehindert möglich – dies ist bei einem „offenen“ Kammerwinkel der Fall – handelt es sich um ein Offenwinkelglaukom. Offenwinkelglaukom 90 Prozent aller Glaukome gehören zu dieser Kategorie. Die Ursache eines Offenwinkelglaukoms ist unbekannt. Beim Offenwinkelglaukom ist der Kammerwinkel zwar offen, aber es ergibt sich eine Abfluss-Störung durch Veränderungen der schwammigen Struktur des Trabekelmaschenwerkes – etwa vergleichbar mit einem verstopften Sieb. Dadurch ist der Abflusswiderstand im Trabekelmaschenwerk deutlich erhöht. Engwinkelglaukom Behindert die Iris hingegen das Trabekelmaschenwerk – der Kammerwinkel ist dann verengt – handelt es sich um ein Engwinkelglaukom. Bei Verengung des Kammerwinkels durch die Iris kann das Kammerwasser nur mit gedrosselter Geschwindigkeit abfließen. Winkelblockglaukom Auch kann mit fortschreitendem Alter die Linsendicke zunehmen. Dadurch drückt die Linse gegen die Iris und der Kammerwinkel kann verengt (Engwinkelglaukom) oder im Extremfall sogar verschlossen werden (Winkelblockglaukom). Hierbei verdeckt die Iris das Trabekelmaschenwerk (der Kammerwinkel ist dann geschlossen) und ein Winkelblockglaukom liegt vor. Dies führt zu einer Abflussblockade. Zusammenfassung: Das Glaukom wird fast ausnahmslos durch einen gestörten Kammerwasserabfluss verursacht. Je nachdem, ob der Kammerwinkel dabei anatomisch offen, verengt oder geschlossen ist, wird zwischen Offenwinkel-, Engwinkel- und Winkelblockglaukom unterschieden. Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 107 7.5 Therapie Der therapeutische Ansatz bei der Behandlung des Glaukoms richtet sich primär auf die Absenkung des erhöhten intraokularen Drucks. Hierfür kommen eine Reduktion der Kammerwasserproduktion oder eine Verbesserung des Kammerwasserabflusses in Frage. Daneben treten in der modernen Glaukomtherapie zunehmend ganzheitliche Ansätze in den Blickpunkt. Diese beziehen zusätzlich nutritive Aspekte (Nahrunsergänzung, bzw. ergänzende bilanzierte Diäten) ein, die auf die Verbesserung der Durchblutung des Sehnervenkopfes und der Retina sowie auf Neuroprotektion und Verhinderung von oxidativem Stress abzielen. In Deutschland besteht die Therapie meistens aus einer medikamentösen Beeinflussung von Produktion und / oder Abfluss des Kammerwassers. Bei therapieresistenten Glaukomen oder dem Glaukom-Anfall kann jedoch auch eine Operation notwendig sein. Liegt ein Offenwinkelglaukom vor, kann das Trabekelmaschenwerk mit einem Argon-Laser erreicht werden. Hier werden etwa 100 kleinste Laserherde gesetzt, die narbig ausheilen und dabei zu einer Gewebszusammenziehung führen. Dadurch weitet sich das Trabekelmaschenwerk etwas auf, wird durchlässiger und der Kammerwasserabfluss verbessert sich. Beim Engwinkelglaukom erfolgt ein chirurgischer Eingriff, der auf unterschiedlichste Weise einen Abfluss des Kammerwassers ermöglicht. Die medikamentöse Therapie vermag sowohl den Kammerwasserabfluss günstig zu beeinflussen, als auch die Kammerwasserproduktion zu drosseln: Reduktion der Kammerwasserproduktion: Betablocker Carboanhydrase-Hemmer Verbesserung des Kammerwasserabflusses: α-2-Sympathomimetika direkte Parasympathomimetika Prostaglandine Wirkprinzip der Betablocker Betablocker gelten als „first line“ in der Glaukom-Therapie. Durch die jahrzehntelange Erfahrung ist das Nebenwirkungsprofil bekannt und gibt Arzt und Patient Sicherheit in der Anwendung. Betablocker blockieren die Noradrenalinwirkung an den Betarezeptoren. Dadurch werden wichtige Vorstufen im biochemischen Geschehen der Zelle unterdrückt. Insbesondere verringert sich die Produktion von cAMP in den Ziliarkörperzotten, die für die Produktion des Kammerwassers ausschlaggebend sind. Die Augeninndrucksenkung erfolgt letztendlich durch eine Reduktion der Kammerwasserproduktion. 108 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom Wirkprinzip der Carboanhydrase-Hemmer Die Carboanhydrase ist ein wichtiger Biokatalysator bei der Produktion des Kammerwassers. Ihre Hemmung reduziert folglich die Kammerwassersekretion ursächlich. Bevor der Augendruck jedoch merklich sinkt, müssen mehr als 99 Prozent des Enzyms gehemmt werden. Wirkprinzip der Sympathomimetika α-2-Sympathomimetika stimulieren zum einen die α-2-Rezeptoren, die den Abfluss des Kammerwassers direkt verbessern. Die stimulierten β-2-Rezeptoren unterdrücken zum zweiten die Noradrenalinfreisetzung. Dies verringert die Stimulation der α-Rezeptoren, drosselt damit die Produktion von cAMP in den Ziliarkörperzotten und damit auch die Kammerwasserproduktion. Das bereits seit den 1960er Jahren eingesetzte Clonidin sowie Apraclonidin und Brimonidin gehören zu dieser Substanzgruppe. Wirkprinzip der direkten Parasympathomimetika Parasympathomimetika erregen das parasympathische Nervensystem und führen daher zu einer Erhöhung des Muskeltonus (Spannungszustand) des Musculus sphincter pupillae (Pupillenverenger). Dadurch verengt sich die Pupille dauerhaft, wodurch die Iris gewissermaßen aus dem Kammerwinkel herausgezogen wird und das Trabekelmaschenwerk wieder frei gibt. Der Abfluss wird somit erleichtert. Zu dieser Substanzklasse gehören Carbachol sowie das in der Glaukomtherapie lang bewährte Pilocarpin, das allerdings eine vorübergehende Kurzsichtigkeit und – vor allem bei jüngeren Menschen – eine Störung des Sehens bei Dunkelheit mit sich bringt und daher meist nur bei älteren Menschen eingesetzt wird. Wirkprinzip der Prostaglandine Prostaglandine wirken wahrscheinlich durch eine Stimulierung der so genannten Prostanoid-FB-Rezeptoren, über eine Kontraktion des Ziliarmuskels sowie über eine Durchlässigkeitserhöhung des Gewebes. Beide genannten Faktoren begünstigen den Kammerwasserabfluss. Mikronährstoffe Neue Ansätze zur Glaukombehandlung beruhen auf der Versorgung bzw. der Erhaltung von retinalen Ganglienzellen und anderen Komponenten des Sehnerves durch einen die Therapie begleitenden Einsatz von Mikronährstoffen. Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 109 Der Entstehung des Glaukoms liegt ein multifaktorielles Geschehen zugrunde. Untersuchungen belegen, dass es zu einer massiven Durchblutungsstörung an der Netzhaut und am Sehnerv kommt. Sie geht einher mit dem allmählichen Untergang von Nervenzellen, also einer ausgeprägten Neurodegeneration. Beide Prozesse werden von oxidativen Vorgängen begleitet, die vornehmlich durch die vermehrte Bildung freier Radikale gefördert werden. Durch eine die Therapie begleitende gezielte Supplementation mit Mikronährstoffen, die die Durchblutung und die Funktion der Netzhaut unterstützen, sowie antioxidative Eigenschaften aufweisen, kann die medikamentöse Glaukombehandlung optimal ergänzt werden. Neuroprotektion mit Vitaminen und Liponsäure Liponsäure, eine körpereigene Substanz, ist in der Lage auf direktem Wege Vitamin C und indirekt Vitamin E zu regenerieren. Untersuchungen dokumentieren unter Gabe von Liponsäure einen Schutz von Ganglienzellen und die Vermeidung eines Durchblutungsbzw. Sauerstoffmangels an den Nervenzellen der Netzhaut (Retinaneuronen). Auch die Vitamine des B-Komplexes unterstützen die Nervenzellen. Vitamin B1 spielt eine zentrale Rolle bei der Energieversorgung der Nerven und Muskeln. Die neuroprotektiven Effekte des ungewöhnlich komplex strukturierten Vitamin B12 sind bekannt. In einer über 5 Jahre dauernden Langzeituntersuchung zeigten sich bei GlaukomPatienten unter Gabe von 1.500 µg/d Vitamin B12 überzeugende Resultate: Die Supplementation führte sowohl im Rahmen der Prä-/Post-Analyse als auch im Vergleich zur nur medikamentös behandelten Kontrollgruppe zu deutlichen Verbesserungen des Gesichtsfeldes, wobei sich mehr Verbesserungen und weniger Verschlechterungen als ohne Vitamin B12-Ergänzung ergaben. Die biologischen Membranen des Organismus oxidieren unter dem Einfluss bestimmter, äußerst aggressiver Stoffe (den freien Radikalen) schnell (etwa wie ein aufgeschnittener Apfel, der braun wird). Freie Radikale werden im Rahmen des physiologischen Stoffwechsels ständig im Körper gebildet, können jedoch durch körpereigene Radikalfänger (Antioxidantien) inaktiviert werden und verursachen normalerweise keine Probleme. Überwiegen im Körper jedoch schädigende, oxidative Prozesse durch das vermehrte Vorhandensein freier Radikale, handelt es sich um einen Fall von „oxidativem Stress“. Gründe für das Auftreten können z. B. Erkrankungen wie Diabetes mellitus sein, aber auch eine vitalstoffarme Ernährung. 110 Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom Freie Radikale spielen auch bei der Glaukomentstehung eine bedeutende Rolle. Die Retina ist für freie Radikale besonders anfällig. Die Außensegmente der Photorezeptoren bestehen zu mehr als zwei Dritteln aus ungesättigten Fettsäuren, die leicht oxidiert werden können. Zu den körpereigenen Schutzmechanismen gegen freie Radikale gehören z. b. die Liponsäure sowie über die Nahrung zugeführte Antioxidantien. Hierbei sind die wichtigsten essenziellen Nährstoffe mit antioxidativer Wirkung die Vitamine E und C. Im Kammerwasser übernimmt vor allem Ascorbinsäure den Schutz vor oxidativem Stress. Die Konzentration dieses Vitamins ist hier 20- bis 35-mal höher als im Blut. Das antioxidative Zusammenspiel der Vitamine C und E mit der Liponsäure unterstützt das beeinträchtigte antioxidative Schutzsystem des Auges. Mit zunehmendem Alter nimmt die Konzentration von antioxidativen Enzyme im Auge ab. Die Enzymaktivität lässt auch zusätzlich bei erhöhtem Augeninnendruck nach. Vielfältige Hinweise zeigen, dass bei Glaukom oxidativer Stress auch im Blut vorliegt. Daher ist eine zusätzliche Zufuhr an Antioxidantien sinnvoll. Sekundäre Pflanzenstoffe, wie z. B. Anthocyane, sind effektive Radikalfänger. Anthocyane sind wasserlösliche natürliche Farbstoffe, die Früchten eine blaue, rote oder violette Färbung verleihen. Diese Gruppe von Pflanzenbestandteilen können zudem den Gefäßtonus verbessern und daher die Mikrozirkulation stabilisieren. Außerdem wirken Anthocyane Kollagen stabilisierend. Letzteres hat positive Wirkungen auf die Funktionsfähigkeit des Trabekelmaschenwerks und begünstigt die Normalisierung des Augeninnendrucks. Eine kombinierte Verabreichung der erwähnten Substanzen gestattet eine umfassende Unterstützung der Glaukombehandlung, weil sie unterschiedliche Wirkmechanismen gleichzeitig aktiviert und der multifaktoriellen Entstehung des Glaukoms gerecht wird. Zusammenfassung: Die Therapie des Glaukoms zielt primär auf die Senkung des intraokularen Drucks. Dazu wird entweder die Kammerwasserproduktion gedrosselt oder der Abfluss verbessert. Für beide Therapieoptionen steht eine Vielzahl von Medikamenten zur Verfügung. Neben der Augeninnendrucktherapie kann eine gezielte Supplementation mit Mikronährstoffen das glaukomatöse Auge ernährungsphysiologisch unterstützen. Einleitung Anatomie Optik Trockenes Auge Gereiztes Auge Allergisches Auge AMD Glaukom 111
