2014_Maaser_Infektionen bei CED (567,6 KiB)
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Infektiöse Komplikationen bei CED Christian Maaser Klinikum Lüneburg [email protected] Risikofaktoren für opportunistische Infektionen bei CED OR p Wert Keine Medikation 1,0 5-ASA 1,0 0,94 Kortikosteroide 3,3 <0,001 AZA/6-MP 3,8 <0,001 MTX 4,0 0,26 Infliximab 4,4 0,03 2 oder 3 (CS,AZA,MTX,IFX) 14,5 <0,001 Alter >50 LJ 3,0 <0,05 Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Altersabhängiges Risiko schwerer Infektionen unter anti-TNF-Therapie Cottone M et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011 Bhushan A et al. Gastroenterology Abstract 2010 DGVS Leitlinie Colitis ulcerosa 2011 Kasuistik 1: 46jähriger Patient Pancolitis ulcerosa, ED 2007, Steroid-abhängiger, Azathioprin-refraktärer Verlauf, Infliximab seit Herbst 2008, seitdem klinisch und laborchemische Remission • März 2010: Fieber, Husten, allgemeine Schwäche, Temp. bis 37,8°C • Leuko 13,5/nl CRP 28 mg/l • Rö-Thorax: Infiltrat links, suprahilär Weitergehende Diagnostik? • • • • • Blutgase Thorax-CT Sputum (mit Ziehl–Neelsen Färbung). Blutkultur Serologische Marker für Legionella, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae • Spezifische Urin-Antigene u.a. für Legionella und Streptococcus pneumoniae Wie sollte der Patient behandelt werden? S3 Leitlinie „Ambulant erworbene Pneumonie“ Betalaktam mit/ohne Makrolid: - Amoxicillin/Clavulansäure - Sultamicillin Alternativ: Fluorchinolone - Levofloxacin - Moxifloxacin Was sollte mit der CED-Medikation passieren? Die Regel • Immunmodulatorische Therapie während der Infektion pausieren • Wann kann die immunsuppressive Therapie wieder gestartet werden? • Abhängig von Art der Infektion • Abhängig von Schwere der Infektion • Erst wenn die Infektion unter Kontrolle ist Kasuistik 2 Patient B.P., 52 J., langjähriger M. Crohn, anti-TNF und Aza Leichte Dyspnoe, schlapp, trockener Husten, 38,2°C Auskultation unauffällig Labor: Leukos 13,2 Tsd./µl, CRP 3,8 mg/dl, LDH 411 U/l Therapie: Cotrimoxazol über 21 Tage Viget N et al. Gut 2008 Pneumocystis jiroveci DGVS Leitlinie Colitis ulcerosa 2011 Fortsetzung Kasuistik 1 • Infliximab pausiert • antibiotische Therapie eingeleitet • 2 Wochen später keine Verbesserung des Röntgen-Thorax, jedoch klinisch kein Fieber, weiterhin Husten, keine Symptome einer aktiven Colitis ulcerosa • weitere Diagnostik/Therapie oder Abwarten? TCT: pneumonisches Infiltrat, vergrösserte mediastinale LKs Quelle ECCO • Wenn Erstantibiose nicht wirkt: – Bronchoskopie mit BAL diskutieren • Mycobacteria, Nocardia, Histoplasma, Cryptococcus sp., Aspergillus sp. und Pneumocystis jiroveci • Bronchoskopie: - Kulturen einschliesslich Ziehl-Färbung negativ; - PE aus links-apikalem Segment akute nekrotisierende, nicht maligne granulomatöse Läsion Diagnose: aktive TBC Wie kann die weitere CED Therapie erfolgen? • 5-ASA, Azathioprin, Methotrexat und Steroide scheinen nicht beendet werden zu müssen, vorausgesetzt multiresistente TB ist ausgeschlossen (EL4, RG D) Rahier et al. J Crohns Colitis 2009 Kann eine anti-TNF Therapie nach einer TBC erfolgen? • Wiederaufnahme der Therapie nicht empfohlen – Fehlende prospektive Daten • Für den Fall, dass der Benefit einer anti-TNF Therapie als hoch eingeschätzt wird: – Anti-TNF Therapie frühestens 2 Monate nach Beginn der TBCBehandlung beginnen • Dabei sicherstellen: – Klinisch und radiologisch keine Zeichen einer aktiven TB – TBC Testung negativ • Engmaschiges Monitoring Rahier et al. J Crohns Colitis 2009 Mariette X, Salmon D. Ann Rheum Dis. 2003. Was ist zu tun … • Patient W.R. 48 J. M. Crohn Listeriensepsis • Ileosigmoidostomie 1980 • Seit 1978 mehrfache perianale Abszessspaltungen • Seit längerem perianale Fistelfadendrainagen Aktuell: - Ausgeprägt symptomatisches Fistelsystem - Langjährige Azathioprintherapie Zuweisung mit Frage: anti-TNF Therapie? Quantiferontest positiv, Röntgen-Thorax unauffällig Tuberkulose-Diagnostik und Therapie nach DGVS-Leitlinie • Ausschluss latente Tuberkulose vor Immunsuppression: Anamnese + Röntgen-Thorax + immunologisches Testverfahren • Latente Tuberkulose: anti-TNF-α-Therapie frühestens 4 Wochen nach Beginn der latenten Tuberkulose-Therapie. Strenge Indikationsstellung für die anti-TNF-α-AK DGVS Leitlinie Colitis ulcerosa 2011 Diagnostische Testung für latente Tuberkulose neben Röntgen-Thorax PPD TST IFN Gamma Release assay Schlechte Reproduzierbarkeit Hohe Sensitivität bei nicht immunkompromitierten Patienten Geringere Sensitivität bei immunsuppremierten Patienten Nur 1 Patientenbesuch Falsch positiv bei geimpften Patienten Durch Impfung nicht beeinflusst Falsch positiv bei Patienten infiziert mit nicht-tuberkulösen Mykobakterien Durch nicht-tuberkulösen Mykobakterien nicht beeinflusst Hohe Kosten Validität unter Immunsuppression? Effektivität der Pneumokokkenimpfung bei CED? Pneumokokken Polysaccharid A B C Patienten CED IS+Biologika CED keine IS Gesunde Kontrollen Impfantwort 40% 80% 85% Melmed GY Am J Gastro 2010 Legionella pneumophila • Rechtzeitige Diagnose !! Nocardia CED – Fieber mit milder respiratorischer Symptomatik Fieber, Kurzatmigkeit, (produktiver) Husten, Pleuritis • Röntgen Thorax, BGA Rö-Thorax unauffällig, BGA auffällig Thorax-CT • Falls Rö-Thorax/TCT V.a. Pneumonie: Atypische Erreger, u.a. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia sp., Coxiella burnetii und Legionellen, und Tuberkulose bedenken • Frühzeitig: Bronchoskopie mit BAL (Mycobakterien, Nocardia, Histoplasmosis, Cryptocococcosis, Aspergillosis, P. jeroveci) Was ist zu tun bei … C.K. 52a Colitis Crohn, ED 8. LJ Z.n. Kolonsegmentresektion 06/2009 Immunsuppressive Therapie mit Azathioprin 20.7.10 stationäre Aufnahme bei seit 14 d bestehenden Fieberschüben bis 40°C, Belastungseinschränkung Hb 10,5 g/dl, Leukos 2,81/nl, CRP 64,2 mg/l (<5), Na 123 mmol/l, gGT 116 U/l, GOT 137 U/l, LDH 756 U/l Rö-Thorax: streifige Zeichnungsvermehrung li basal vereinbar mit Infiltraten CMV DNA PCR positiv Ganciclovir CMV-Diagnostik und Therapie nach DGVS-Leitlinie • • • • kein validierter Algorithmus zur Diagnose einer CMV-Erkrankung klinische Symptome + mind. einer der folgenden Parameter = Indikation für antivirale Therapie: a) positive CMV-PCR im Blut mit signifikanter Viruslast b) positive Immunhistologie bzw. c) klassische Histologie („Eulenaugenzellen“). Akuttherapie bis zum Nachweis einer negativen CMV-PCR im Blut, jedoch für mindestens 14 Tage Bei nachgewiesener CMV-Erkrankung sollte bei Wiedereinführung bzw. Fortführung oder Intensivierung der immunsuppressiven Therapie eine Rezidivprophylaxe durchgeführt werden. Diese Therapie schließt sich der Akuttherapie an und sollte für 4 –8 Wochen durchgeführt werden DGVS Leitlinie Colitis ulcerosa 2011 Was ist zu tun … • 19. SSW, seit Beginn der Schwangerschaft krampfartige blutige Diarrhoen, auswärts V.a. EM Colitis ulcerosa, zunächst gutes Ansprechen auf Prednisolon, im Rahmen Reduktion akt. erneuter Schub mit unzureichendem Ansprechen auf Steroiddosissteigerung • CRP 36 mg/l, Leukos 10,0/nl; echoarme Darmwandverbreiterung mit Schwerpunkt C. trans. • Sigmo: Bild einer pseudomembranösen Kolitis mit Schwerpunkt C. trans./C. desc. C. diff. Toxin positiv C. diff. Erkrankung: 3fach erhöhtes Risiko bei mit Prednisolon behandelten CED-Patienten (RR 3,4; 95% CI, 1,9-6,1) Schneeweiss S et al. Aliment Pharmacol Ther 2009 Was ist zu tun … • M. Crohn mit oral, gastralem und segmentalem Dünndarmbefall, ED 2001 • Z.n. Ileocoalresektion, Z.n. 2maliger Ballondilatation Dünndarm • Anti-TNF Therapie seit 03/2009 aufgrund entzündlicher, symptomatischer Stenosierung seitdem klinisch Remission Frühjahr 2011: Südafrikareise mit Besuch KrügerNationalpark möglich? schwere faciale Herpes simplex Infektion ECCO Statement Ol 4B: Herpes simplex Infektion • Screening auf latente HSV-Infektion oder Prophylaxe vor Einleitung Immunsuppression nicht notwendig • HSV-Infektion in Vorgeschichte ist keine KI gegen eine Immunsuppression • Bei wiederkehrendem Lippen- oder Genitalbefall sollte orale antivirale Therapie überlegt werden. • Bei schwerer HSV Erkrankung Einleitung einer antiviralen Therapie und Pausierung der Immunsuppression. Was ist zu tun … • 23jährige Studentin • Morbus Crohn des Colons, ED 2006 - Verdacht auf Sigma-Rektum-Fistel - Zustand nach zweimaliger Fistel-OP 2006 - Azathioprinbehandlung seit 06/2010 • Vorstellung 09/2010: klinisch ohne wesentliche Beschwerden, endoskopisch hochgradige, deutlich floride, nicht passierbare Stenose C. asc. Therapieoptionen? In 4 Wochen Aufnahme Auslandsstudium in St. Petersburg Therapieoptionen? Tuberkulose-Diagnostik und Therapie nach DGVS-Leitlinie • Im Verlauf Wiederholung nach Risikokontakten u.a. Auslandsaufenthalten in Endemiegebieten DGVS Leitlinie Colitis ulcerosa 2011 Verhaltensmassnahmen unter immunsuppressiver Therapie nach DGVS-Leitlinie Einhaltung einer speziellen Nahrungsmittelhygiene empfohlen u. a. Meiden von Rohmilch, Rohmilchkäse, rohen Eiern, Tartar, rohem Fisch und Meeresfrüchten v. a. in Phasen einer intensiven Immunsuppression und verstärkt auf Reisen im Ausland DGVS Leitlinie Colitis ulcerosa 2011 Opportunistische Infektion Mayo Klinik 01/98 –12/03 Organismus Infektionslokalisation Anzahl an Patienten (n=100) Herpes zoster Gürtelrose 28 Candida albicans Ösophagus, perianal, Blut 26 Herpes simplex Ösophagus, Gesicht, Extremitäten 18 Cytomegalievirus Lunge, Leber, Darm, Blut 12 EBV Leber, Pharynx, Blut, Darm 8 Histoplasma capsulatum Lunge, dissiminiert 2 Blastomyces dermatitidis Lunge 1 Streptococcus Blut 1 E. coli Peritoneum 1 Mycobacterium marinum Extremitäten 1 M. fortuitum Katheter 1 Cryptococcus neoformans Lunge 1 M. gordonae Lunge 1 Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Teach your patient Know your patient Examine your patient Screen your patient Treat your patient Monitor your patient (keep a close link) Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
