Gynäkologische Tumoren - Klinik für Strahlentherapie und

Strahlentherapie
Gynäkologischer Tumoren
des Beckens
A. Liebmann
Gynäkologische Tumoren des Beckens
• Endometrium-Ca
• Zervix-Ca
• Vaginal-Ca
• Vulva-Ca
• Ovarial-Ca
Strahlentherapie
Endometriumkarzinom
Endometrium-Ca - TNM 2010
T-Stadium
N-Stadium
 Tis
 T1a
 N1
regionäre LK befallen
(einschließlich inguinal,
paraaortal)
 M1
Fernmetastasen
 T1b
 T2
Carcinoma in situ
begrenzt auf Endometrium
(ehem. T1a) oder
 ½ Myometrium (ehem. T1b)
> ½ Myometrium (ehem. T1c)
Stroma der Zervix
(ehem. T2a / T2b)
 T3a
Uterusserosa od. Adnexe
(od. Tm-zellen im Ascites)
 T3b Vagina
 T3c1 Metastasen in Becken-LK
 T3c2 Metastasen in paraaortalen LK
 T4
SH von Harnblase / Darm
TNM
2010
L-C Horn et al.,
Der Pathologe (2010)
Endometrium-Ca
Uterus - Normalbefund
(T2w, saggital)
Endometriumkarzinom Stadium I a
(erhaltene hypointense Übergangszone; NB:
signalarme intramurale Leiomyome, T2w,
saggital)
Zentralbl. Gynäkol. (2002) 124:27-31.
Endometrium-Ca
Endometriumkarzinom Stadium I b (> ½ Myometrium infiltriert)
links:
T2w, saggital: fehlende Differenzierbarkeit zwischen Karzinom und Myometrium.
Mitte:
T1w, Gd, saggital: Darstellung der tiefen myometranen Infiltration
rechts: entsprechende Korrelation zum Operationspräparat (rechts).
Zentralbl. Gynäkol. (2002) 124:27-31.
Endometrium-Ca
Endometriumkarzinom Stadium II
links: T2w, saggital: Abgrenzung des histologisch gesicherten Endometriumkarzinoms ist
aufgrund der Isointensität zum übrigen Myometrium nicht möglich.
rechts: T1w, Gd, saggital: gute Abgrenzung des Endometriumkarzinoms mit Infiltration in
die äußere Schicht des Myometriums und Infiltration der Zervix.
Zentralbl. Gynäkol. (2002) 124:27-31.
Endometrium-Ca - Prognose
5-Jahres-ÜLZ in Abhängigkeit von Histologie und Stadium
Histologie
alle Stad.
Stad. I
Stad. II
Stad. III
Stad. IV
endometrioid
79,9 %
88,5 %
79,6 %
60,6 %
19,2 %
adenosquamös
79,1 %
89,7 %
68,3 %
66,7 %
15,9 %
muzinös
72,9 %
89,9 %
62,5 %
53,3 %
25,0 %
serös-papillär
54,3 %
72,0 %
61,2 %
39,0 %
9,4 %
klarzellig
63,2 %
79,6 %
65,1 %
57,7 %
-
Typ-1-Karzinome
Typ-2-Karzinome
High risk  BT spielt dort untergeordnete Rolle
Endometrium-Ca - Prognose
Häufigkeit von LK-Metastasen
Invasionstiefe
pelvine LKM
paraaortale LKM
auf Endometrium
beschränkt
<1%
< 0,5 %
inneres Drittel
3,5 %
3,5 % (?)
mittleres Drittel
17,6 %
5,9 %
äußeres Drittel
42,4 %
30,3 %
G1
2,2 %
1,1 %
G2
11,4 %
6,8 %
G3
26,8 %
24,4 %
Boronow et al. (1997) Gynecol. Oncol. 66:179-189.
Endometrium-Ca
- Rezidivhäufigkeit Stadium I + II
Rezidivfreies Intervall bei Patienten mit
positiven Risikofaktoren:
___ keine
___ Zervixbefall
___ pos. Lavage
----- pos. pelvine LK
--▪-- Gefäßeinbruch
----- pos. paraaortale LK
Morrow et al. (1991) Gynecol. Oncol. 37:51-54.
Endometrium-Ca – adjuvante Radiatio
 alleinige adjuvante BT:
ab
pT1a (Infiltration Myometrium) G2
pT1b pN0 G1-2 L0 V0
 6 x 5 Gy (2x /W) oder 4 x 7,5 Gy (1x/W) bis GD 30 Gy
 bezogen auf SH-Dicke (5 mm)
 Bestr.-Länge = 1/3 Vaginal-Länge (3-4 cm) oder Stumpfnarbe
 pN0 setzt eine systematische LNE voraus
 Kombination EBRT & BT:
ab
pT1b Nx
≥ pT3 pN0 G1-2 L0 V0
seröse und klarzellige Ca immer
 BT 4 x 5 Gy (1x/W) oder 2 x 7,5 Gy (1x/W)
 EBRT (kl. Becken) 50,4 Gy (ED 1,8 Gy, 5x/W)
Endometrium-Ca – adjuvante Radiatio  Leitlinie S2k
2008
wann ist eine
adjuvante Radiatio
indiziert ?
Endometrium-Ca – adjuvante Radiatio  Leitlinie S2k
 alleinige adjuvante BT:
ab
2008
pT1a (Infiltration Myometrium) G2
pT1b pN0 G1-2 L0 V0
Endometrium-Ca – adjuvante Radiatio  Leitlinie S2k
2008
Endometrium-Ca – adjuvante Radiatio
 alleinige adjuvante BT:
ab
pT1a (Infiltration Myometrium) G2, (fak. G1)
pT1b pN0 G1-2 L0 V0
 6 x 5 Gy (2x /W) oder 4 x 7,5 Gy (1x/W) bis GD 30 Gy
 bezogen auf SH-Dicke (5 mm)
 proximales Scheidenstumpfdrittel oder Scheidenstumpfnarbe
 pN0 setzt eine systematische LNE voraus
 Kombination EBRT & BT:
ab
pT1b Nx
≥ pT3 pN0 G1-2 L0 V0
seröse und klarzellige Ca immer
 BT 4 x 5 Gy (1x/W) oder 2 x 7,5 Gy (1x/W)
 EBRT (kl. Becken) 50,4 Gy (ED 1,8 Gy, 5x/W)
Endometrium-Ca - Brachytherapie
Punktquelle
(1mm x 3mm, 192Ir) am Ende eines dünnen,
flexiblen Führungsdrahtes
Afterloader führt den Führungsdraht & Quelle
durch die eingebrachten Katheter oder
Applikatoren in das geplante Volumen
dwell position
= berechnete Standposition; Quelle kann in
2,5 mm-Schritten bewegt werden
dwell time
= berechnete Standzeit der Quelle an der
entsprechenden dwell position; Realisierung
einer konformalen Dosisverteilung (Möglichkeit
der Optimierung der Dosisverteilung)
192Ir – HDR - Afterloader
Endometrium-Ca - Brachytherapie
dwell position / dwell time
Punktquelle
(1mm x 3mm, 192Ir)
192Ir – HDR - Afterloader
Brachytherapie Applikatoren
Scheidenstumpf-Applikatoren
Stift-Applikatoren
Endometrium-Ca - Brachytherapie
CTV: Stumpfnarbe
(Bestrahlungslänge: ~ 1cm)
Dosierung:
ED:
GD:
CTV: prox. Scheidenstumpf
(Bestrahlungslänge: ~ 3-5 cm)
5,0-7,5 Gy (in 2-5 mm Gewebetiefe) 1x/Woche
15-30 Gy (~ 40 Gy am Vaginalepithel)
Endometrium-Ca - Brachytherapie
Endometrium-Ca – kombinierte adjuvante
Radiatio
5-6 Wochen EBRT
- ZV: - Uterusloge
- Scheidenstumpf
- LAG
- ED: 1,6-2,0 Gy (5x/W)
- GD: 45-50 Gy
Planungszielvolumen (PTV):
Uterusloge, proximaler
Scheidenstumpf, lokoregionäre
LAG
Endometrium-Ca.
pTb pNx G2 L0 V0
(isozentrische 4-F-T, 0°/180° +
90°/270°, 10 MV Photonen)
HDR-Brachytherapie
- ZV: Scheidenstumpf
- ED: 5,0-7,5 Gy (1x/W)
- GD: 15-20 Gy
Endometrium-Ca – Ergebnisse adjuvante Therapie
Stadium
Anzahl (n)
Lokale Kontrolle
(5 Jahre)
5-J-ÜLZ
Sorbe et al. (1990)
I
404
96 %
92 %
Pernot et al. (1994)
I-II
117
93 % (10 J.)
65 % (10 J.)
Thomas et al. (1991)
I, II
159
98 %
Knocke et al. (1998)
I-II
511
96 %
Grigsby et al. (1991)
I
858
IIa
IIb
51
91 %
91 %
Ia, Ib, G1/2
Ic, G3
92
41
100 %
97 %
Greven et al. (1990)
I, G3
49
88 %
Kucera et al. (1990)
I, low risk
I, high risk
376
229
Autor
Reisinger et al. (1992)
Piver et al. (1990)
84 %
86 %
46 %
73 %
91 %
87 %
Endometrium-Ca
- primäre Brachytherapie
 medizinisch inoperable Patientinnen
 PTV:
Uterus & proximales 1/3 der Vagina
 Dosierung:
Fraktionen)
ED:
5,0-8,0 Gy (6-8
(auf die Uterus einschließende Isodose)
GD:
35-50 Gy
(bis 65-70 Gy unter Einbeziehung der Teletherapie)
 Stift-Applikator
Stad. I, kleiner Uterus
 Heyman-Packmethode
Stad. I, grosser Uterus
(ersatzweise Mehrkanalapplikatoren mit fixer
Geometrie)
 Planung:
- orthogonale konventionelle Rö.-Aufnahmen
- oder CT-gestützt mit 3D-Rekonstruktion
Endometrium-Ca
- primäre Brachytherapie
Vaginalzylinder
mit zentralem
Stift und
5 NormanSimonApplikatoren
Isodosenplan für Stift-Applikator (60 mm)
Röntgenverifikation mit
Dummies in
den NormanSimon-Appl. zur
Bestrahlungsplanung bei
Uteruspackung
Endometrium-Ca
- primäre kombinierte Therapie
5 Wochen EBRT
- ZV: - Uterus
- prox. 1/3 Vagina
- LAG
- ED: 1,8-2,0 Gy (5x/W)
- GD: 45-50 Gy
30
mm
HDR-Brachytherapie
- ZV: Uterus/(prox. Vagina)
- ED: 5,0-7,0 Gy (1x/W)
- GD: 25-30 Gy
Strahlentherapie
Zervixkarzinom
Zervix-Ca - TNM 2010
 Tis
 T1
Carcinoma in situ
begrenzt auf Uterus
T1a
T1a1
T1a2
T1b
T1b1
T1b2
 T2
nur durch Mikroskopie
 3mm tief,  7mm breit
 5mm tief,  7mm breit
sichtbarer Tm T1a2
 4 cm breit
> 4 cm breit
jenseits des Uterus, nicht
bis BW u./o. unt. 1/3 Vagina
T2a1 Parametrium frei, Tm  4 cm
T2a2 Parametrium frei, Tm > 4 cm
T2b Parametrium befallen
 T3
Ausdehnung unteres 1/3
Vagina, Beckenwand,
Hydronephrose
T3a unt. 1/3 Vagina, nicht BW
T3b dito+BW, Hydronephrose
 T4
SH von Harnblase oder Rektum
(bioptisch gesichert), Befall
außerhalb des kleinen Beckens
 N1
regionale LK-Metastasen
(parazervikal, parametran,
hypogastrisch, iliakal intern
und extern, präsakral)
 M1
Fernmetastasen
TNM
2010
L-C Horn et al.,
Der Pathologe (2010)
Zervix-Ca – Bildmorphologie (MRT)
Zervix-Ca - Histologie
gering verhorntes
Plattenepithel-Ca, G2
(HE x50)
nicht verhorntes
Plattenepithel-Ca, G3
(HE x50)
80 %
Zervixkarzinom pT1b1:
Pfeile = Grenze zwischen Tumor und nicht
tumorös veränderten Zervixgewebe.
Mehr als 2/3 der Zervix sind tumorös
infiltriert (= ungünstiges
Prognosekriterium).
5–15 %
Adeno-Ca, G2
v. endozervikalen Typ
(HE x50)
Zervix-Ca - Therapieoptionen
FIGO-Stadium
primäre Therapieoption
Bemerkung
IB
II A
(II B)
Operation
adjuvante
Radio-Chemo-Therapie
bei vorliegenden Risikofaktoren:
- Tumor > 4 cm
- ≥ 1/3 Stromainvasion
- Gefäßinvasion
- Lymphangiosis
- Lymphknotenbefall
- ausgedehnter parametraner
Befall
II B
III A
III B
IV A
primäre
Radio-Chemo-Therapie
(gegebenenfalls neoadjuvanter
Therapieansatz)
Zervix-Ca - Indikationsstellung
Therapieansatz
notwendige Befunde
adjuvant
 Histologie
 histopathologische Untersuchung (OP-Präparat)
 OP-Bericht
 bildgebende Untersuchungen zum Staging
primär
 Histologie
 OP-Bericht
 bildgebende Untersuchungen zum Staging:
 MRT Becken
 CT Abdomen
 Thorax-Diagnostik ( Rö-Thorax, CT-Thorax)
 Vaginalsonographie
 Rektoskopie
 Zystoskopie
Zervix-Ca – kombinierte EBRT (IMRT) / Brachytherapie
Primäre kombinierte perkutane /
intracavitäre Radio(Chemo)Therapie
perkutane IMRT (6 W.)
- ZV: - Zervix-Tm
- Uterus, prox. Vagina
- LAG
- ED: 1,8-2,0 Gy (5x/W)
-GD: 50-50,4 Gy
HDR-Brachytherapie
- ZV: Zervix-Tm, Portio
- ED: 7,5 Gy (1x/W)
- GD: 30 Gy
Zervix-Ca - Brachytherapie
Ring-Stift-Applikatoren in verschiedenen Größen zur intrakavitären
Brachytherapie (links) sowie deren Isodosenverläufe (rechts)
Zervix-Ca - Brachytherapie
Zervix-Ca – Brachytherapie – MRT
günstige Tm-Topographie
gestützt
Standard
tumor
modifiziert
Zervix-Ca – Brachytherapie – MRT
gestützt
Ungünstige Tm-Topographie (asymmetrische Tm-Ausdehnung)
60 Gy Isodose
HR-CTV
85Gy Isodose
75Gy Isodose
.
Standard
.
A
A
Tumor
HR-CTV
85Gy Isodose
Nadeln
60 Gy Isodose
75Gy isodose
modifiziert
Zervix-Ca – erwartetes
Therapieansprechen
vor RT
30 Gy
3 Monate post RT
Bessere Verträglichkeit
durch schonende
Bestrahlungstechniken bei gynäkologischen Tumoren
Hauptziel
lokale Tumorkontrolle
Steigt mit applizierter Dosis
Aber: Toxizität für Normalgewebe
Warum 3D-konformal ?
von links anterolateral
3D-Rekonstruktion der Lagebeziehungen
des Bestrahlungsvolumens
von oben
Ziel ist die bestmögliche
Schonung von Risikostrukturen
Evolution 1: „opponierende“ Technik
• konventionelle Anpassung 2-dimensional
(Rö-Durchleuchtung)
• Zweidimensional angepaßt
• 2-Felder-Technik (0°/180°)
Evolution 2: 4-Felder-“Box“-Technik
• CT-Planung
• 3D-konformal
• 4-Felder-Technik (0°/90°/180°/270°)
Evolution 2 – 3D konformale RT in Rückenlage
transversal
3D-konformale
Erfassung
sagittal
Evolution 2 – 3D konformale RT in Bauchlage
transversal
verbesserte
Darmschonung
durch Bauchlage
sagittal
Geht es noch besser ?
von links anterolateral
3D-Rekonstruktion der Lagebeziehungen
des Bestrahlungsvolumens
von oben
Ziel ist die bestmögliche
Schonung von Risikostrukturen
Evolution 3 – IMRT-Technik
• CT-Planung
• 3D-Konformal
• IMRT-Technik
Intensitätsmodulierte Radiotherapie
(IMRT)
 spezielle Form der Strahlentherapie, bei der die Intensität der
Strahlendosis innerhalb des Bestrahlungsfeldes "moduliert",
d.h. dem Gewebe angepasst werden kann
durch
Bestrahlung
einer
Vielzahl
kleiner Felder aus unterschiedlichen
Einstrahlrichtungen werden irreguläre
Strahlintensitäten generiert
Dosis-Volumen-Histogramm (DVH)
Zervix-Ca – Radio-Chemo-Therapie
1999
Zervix-Ca - Vergleich RT vs. R-Ch-T
Autor
Keys et al.
Pat.
(n)
FIGOStadium
RCTGruppe
Kontrollgruppe
RT
0.54
83%
74%
526
IIB - IVA
RT + CDDP
RT + HU
0.61
66%
48%
386
IB2 - IVA
RT + CDDP
+ 5-FU
RT
0.52
73%
58%
368
IIB - IVA
RT + CDDP
+ 5-FU
RT + HU
0.72
61%
50%
243
IA2 – IIA
(post-OP)
RT + CDDP
+ 5-FU
RT
0.50
81%
71%
253
IB - IVA
RT + CDDP
RT
0.90
62%
58%
3656
IB - IVA
RT + ChT
RT
0.71
52%
40%
2141
IB - IVA
RT + ChT
RT
0.74
(1999)
Peters et al.
(2000)
Pearcey et al.
(2002)
Green et al.
(2001)
Lukka et al.
(2002)
RT
RT + CDDP
(1999)
Whitney et al.
RCT
IB2
(1999)
Morris et al.
OSV
(3 / 4 Jahre)
369
(1999)
Rose et al.
Relatives Tmbedingtes
Sterberisiko
(RT – Radiotherapie; CDDP – Cisplatin; 5-FU - 5-Fluorouracil; HU – Hydroxyurea)
Zervix-Ca – primäre Radio-Chemo-Therapie
Woche
1
2

Brachytherapie
perkutane
Radiatio
ChemoTherapie
3
4

5

6

     
Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
Cisplatin
40 mg/m²
1 x / Woche
40 mg/m²
1 x / Woche
40 mg/m²
1 x / Woche
40 mg/m²
1 x / Woche
40 mg/m²
1 x / Woche
40 mg/m²
1 x / Woche
Zeitlicher Ablauf der primären Radio-Chemo-Therapie:
Behandlungszeitraum 5½ -6½ Wochen
parallele Chemotherapie mit Cisplatin einmal wöchentlich
Bestrahlung normalfraktioniert bis zu einer GD von 50,4 Gy () + 4 x Afterloading
Einzeldosis 7,5 Gy () bzw. gegebenenfalls perkutaner Boostbestrahlung
Zervix-Ca – adjuvante Radio-Chemo-Therapie
Woche
perkutane
Radiatio
ChemoTherapie
1
2
3
4
5
6
     
Cisplatin
Cisplatin
20 mg/m²
Tag 1-5
20 mg/m²
Tag 1-5
5-FU
5-FU
600 mg/m²
Tag 1-5
600 mg/m²
Tag 1-5
Zeitlicher Ablauf der adjuvanten Radio-Chemo-Therapie:
Behandlungszeitraum 5½ Wochen
parallele Chemotherapie mit Cisplatin / 5-Fluorouracil in der 1. und 5. Bestrahlungswoche
Bestrahlung normalfraktioniert bis zu einer GD von 50,4 Gy ()
Zum Schluß: